【名老中醫經驗集】

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【濕溫病之辨證】

古人曾有「舍脈從症」之說，比較注重望診，如精神、神識、面色等。

尤其是望舌苔，這是溫病傳變的重要標誌。

膩苔均屬濕濁之邪內聚，白滑、白膩苔為偏重於飲濕。

若見黃膩苔，乃濕熱互重。

如濕從熱化，「苔」往往由白膩、黃膩轉化為黃燥膩或黃糙。

當見黃糙苔時為熱灼傷津，臨床證候可伴有口苦燥、喜飲、面紅煩熱等表現。

如熱邪深入營分，則濕已盡從熱化，熱熾傷津耗液，所以不見膩苔。

此時主要看舌質，多表現為舌質紅絳，光剝乾燥，並伴有唇燥渴飲，昏睡或譫語、煩躁等。

而濕熱病的辨證中，如屬「濕阻中焦，脾失健運」突出表現為有明顯的胃腸道症狀，如噁心、胸脘脹悶、不思納食、四肢沉重、困倦乏力、苔白膩、口淡等。

此屬於偏「濕重型」；

若有口苦乾，苔黃膩，或出現低熱者，為「濕熱互重」；

如見渾身重疼為濕與風的互蘊。

 

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【濕溫之治療】

邪在衛分或衛氣之間，這一階段表邪未解、濕濁尚存，熱為濕遏，未從熱化，故有畏寒，發熱不高，胸悶脘脹，苔白滑白膩等，治療應以清宣化濕為主。

《溫病條辨》三仁湯歷來是作為治療濕溫邪在衛分的主方。

但三仁湯的處方組成，以「宣化淡滲」為主。

僅從濕化熱清來考慮，而未顧及濕溫裡有濕蘊、外挾時邪這一面。

三仁湯無解表藥，臨床應用時宜增入苦辛清熱輕宣解表之黃芩、連翹、竹葉、蘇梗、大豆卷和芳香化濁之佩蘭，刪去通草、滑石。

處方如：黃芩、連翹、蘇梗、川朴、半夏、蔻仁、佩蘭、大豆卷、枳殼、陳皮、苡仁、竹葉、杏仁、大力子。

如邪漸向氣分發展，濕從熱化，出現舌苔黃膩，舌質偏紅，口苦乾等症，但尚未傷及津液。

應以辛涼宣化為主，酌佐清熱生津之品，慎防傷津。

上方去蘇梗、川朴、薑夏、蔻仁、杏仁，易入薄荷、花粉、鮮石斛、鮮蘆根。

若邪入氣分，舌苔轉為黃燥或糙，口苦乾喜飲明顯，這是濕邪已從熱化之標誌，但舌苔仍為膩燥，乃濕邪尚存，濕未盡從熱化，治療應在清熱生津之中酌佐化濕之品，使濕無逗留之弊。

 

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【經驗方】

連翹１５克、銀花３０克、知母１２克、炒黃芩１５克、陳皮９克、淡竹葉１５克、炒萊菔子１５克、鬱金１２克、佩蘭１２克、鮮蘆根３０克、鮮石斛３０克、天花粉１５克、大豆卷１２克。

煎劑：每日服二劑，分四次服。

適應證：濕溫證（邪入氣分）。

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【設或邪入營分，則濕已盡從熱化】

見舌質紅絳光剝而乾，無苔，渴飲無度，甚而出現昏睡，四肢蠕動等熱極肝風內動之象。

當以辛涼宣竅，養陰熄風為主。

方藥如：連翹、銀花、鬱金、羚羊角、竹葉、川貝、生石決明、制僵蠶、玄參、麥冬、鮮生地、鮮石斛、鮮蘆根、西洋參。

另予：安宮牛黃丸，早、晚各一粒（化服），或紫雪丹３～４克，一日二次（化服）。

若邪入血分，出現皮膚紫斑、齒衄、鼻衄等出血症狀，當治以清熱解毒，養陰涼血為主，方予犀角地黃湯加神犀丹，藥用犀角、鮮生地、丹皮、赤芍、玄參、麥冬、鮮石斛、鮮蘆根、鮮竹葉芯、鮮菖蒲、鬱金、連翹、銀花、西洋參、羚羊角、生石決明。

濕熱病之治療，分濕重型與濕熱互重型。

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【經驗方１】

製蒼朮１２克、川朴１２克、炒陳皮９克、藿香佩蘭各９克、炒苡仁３０克、薑夏９克、白蔻仁（杵衝）６克、炒枳殼１２克、煨草果９克、炒萊菔子１２克、葦皮苓１５克、生薑３片。

煎劑：每日一劑，早、晚分服。

適應證：濕熱病（濕重型）。

功用：芳香化濕，溫中健脾。

如有低熱加黃芩１２克、青蒿１２克、竹葉１２克。

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【經驗方２】

川連３克、吳萸１克、炒黃芩１２克、竹葉１２克、白蔻仁（研粉衝）４克、滑石１２克、佩蘭１２克、川朴１２克、苡仁３０克、炒萊菔子１２克、鮮蘆根３０克、炒陳皮９克、炒枳殼１２克、大豆卷１２克。

適應證：濕熱病（濕熱互重型）。

濕溫與濕熱病在治療中應注意：兩者均要慎用附、桂、乾薑等大溫大熱之劑，如苔有化燥之勢，蒼朮、草果亦不宜用。

有膩苔者，不拘黃膩、白膩，均不應用黃耆、白朮、熟地、首烏等養陰滋膩補劑以防留濕不化。

在飲食方面，忌甜食與油膩厚味，及其它冷飲等。

對於濕溫病應力爭在衛分或衛氣階段截斷，不使病邪傳變，權衡濕與熱之間孰輕孰重，結合病人體質，靈活辨證。

而對於濕熱病見有風濕互蘊或飲濕停聚較甚者，前者可加防風、羌活、白蒺藜、威靈仙等；

後者可適用生薑、吳萸，但用量宜輕微，生薑有散寒解表、止嘔健胃之功效，且溫而不燥，是治療濕熱病濕重型中的一味輔佐佳品。

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【二、暑溫與流行性乙型腦炎的治療經驗】

「暑溫」是夏季感受暑邪引起的一種急性熱病。

而流行性乙型腦炎的發病季節及其臨床證候，與暑溫均相類似，故被認為屬暑溫範疇。

暑溫之臨床主證為高熱、頭痛、項強、意識障礙，其主要特點是發病急驟，傳變迅速。

在病情演變過程中應當注意：

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【（１）容易逆傳】

因暑熱之邪傷人最速，極易內陷心營，擾亂神明，故古人有「暑係少陰（心），傳變最速」之說。

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【（２）易傷氣陰】

因暑為陽邪，易傷津灼液，且易耗氣，火與氣不兩立，即《內經》所謂：「壯火食氣。

故暑溫後期，常見氣陰兩虛。

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【（３）暑易夾濕】

由於暑令前期為雷雨季節，潮濕較重，故入伏後，暑邪每易挾濕。

暑溫臨床辨證，按葉天士衛、氣、營、血四個階段辨證。

 

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【１衛分證治】

暑邪犯表、肺衛失宣。

症見身熱、微惡風寒、頭痛、有輕度項強、嗜睡等，舌苔白而偏燥，或見微黃之膩苔，此乃邪正交爭，邪欲從衛入裡，治療當迅以祛邪外達，截斷傳經，慎防傳變。

治則：辛涼解表，宣透肺衛。

即內經所謂因其輕而揚之。

方劑以銀翹散加減。

藥用銀花、連翹、薄荷、大力子、炒豆豉、鬱金、鮮菖蒲、制僵蠶、佩蘭、黑梔、鮮蘆根、板藍根、鮮荷葉。

如有噁心，苔膩厚加川連、川朴。

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【２氣分證治】

暑溫在氣分階段，多見有高熱，不惡寒而惡熱，頭痛項強，汗多，渴喜冷飲，意識障礙（或有譫語），舌紅，苔黃而燥，脈大，滑數等症，此與葉天士所云「夏暑發自陽明」相符合。

 

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【治則】

清泄暑熱，宣竅生津。

以白虎湯為主，（生石膏６０克、知母１５克、六一散１２克、生苡仁３０克）加銀花、連翹、大青葉、鬱金、鮮菖蒲、葛根、制僵蠶、鮮石斛、鮮蘆根、紫雪丹３克。

若邪結胃腑，腑氣不行，則應通泄結熱，使腑氣通而邪熱下達，熱去津復。

古人有「傷寒下不厭遲，溫病下不厭早」之說，劉河間治溫熱病，初期即用表裡雙解之涼膈散，目的是不使邪熱稽留腸胃。

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【３營分證治】

古人有「暑易入心」之說，葉天士則說：「心主血屬營，故暑邪陷營，必然心主受擾，病情趨於危急。

證見高熱，入暮熱勢更甚，往往不省人事，或譫語躁動、項強、四肢抽搐、二便失禁。

環唇燥裂，舌淨而乾，脈象細數。

如邪在氣營之間而有氣分見症者，用洩氣透營法。

以白虎合銀翹，大劑辛寒清暑，使邪從營轉氣，藥用石膏、知母、銀花、連翹、黑梔、葛根、丹皮、玄參、麥冬、生地、鮮石斛、僵蠶、鮮菖蒲、鬱金、清炙地龍、羚羊角、蜈蚣、全蠍、紫雪丹、安宮牛黃丸。

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【４血分證治】

暑入血分，除具有營分見症外，並有斑疹及出血症狀，如吐血、衄血、便血等，但身熱不顯，常在３８℃左右，神識沉昏、直視、失語、抽搐、角弓反張，喉間痰聲轆轆，舌質乾而紫絳，脈細數等。

遵照葉天士「入血就恐耗血動血，直須涼血散血」之治則。

用犀角地黃合增液涼血解毒，滋陰救焚。

藥用：犀角、地黃、丹皮、赤芍、元參、麥冬、紫草、大青葉、銀花、鮮石斛、羚羊角、蜈蚣、全蠍、神犀丹、安宮牛黃丸。

紫雪丹、安宮牛黃丸、神犀丹的適應證：熱邪蘊結、高熱昏睡或煩躁、昏狂、痙厥、大便秘結者，用清熱解毒、宣竅鎮痙之紫雪丹；

熱邪熾盛，用清心瀉火作用較強的安宮牛黃丸；

邪入血分而見出血症狀者，用清熱解毒、養陰涼血之神犀丹。

流行性乙型腦炎屬急性熱病，發病病勢重，病情易於傳變，在兒童易留有後遺症，在成人中則死亡率較高。

診治中應及早發現，早期對症下藥。

服藥方法要改變一天一劑的常規服法，宜一天連服２～３劑，不斷進服，以截斷其傳變，勿使病邪深入，即葉天士「務在先安未受邪之地」及《吳醫匯講》「未厥防厥、未痙防痙、未閉防閉、未耗津防耗津」之意。

就是要求醫者用藥有預見性、針對性，膽大而心細。

至於恢復期，部分留有後遺症的病人，前期病情都較重，曾有高熱持續不退、角弓反張、四肢抽搐等症，其在後遺症中常有意識障礙，語言滯鈍不清楚，以及上、下肢一側不靈活，甚至偏癱，舌質多偏紅而燥，脈象細數，此即符合「熱病之後必然傷陰」之論斷。

治療從益氣養陰、活血通絡、熄風解痙著手，切忌附、桂、薑等溫性藥物，因溫病有「爐煙雖熄，灰中有火」之誡，慎防「死灰復燃」。

藥用：太子參、麥冬、天冬、北沙參、大生地、玄參、制玉竹、丹參、雞血藤、牛膝、鱉甲、龜板、葛根、鮮菖蒲、制遠志、石斛、甘草、赤芍、全蠍、蜈蚣、地龍。

至於當歸、黃耆應在出現氣血兩虧階段時用之。

 

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【三、冠心病證治體會《內經》】

「心痛者，胸中痛、脅支滿、脅下痛、膺背肩胛間痛、兩臂內痛」，描寫了心絞痛的部位；

「真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。

敍述了心肌梗塞時迴圈衰竭和預後的嚴重性。

目前把冠心病歸屬於「心痛」、「胸痹」、「心痹」範疇。

冠心病從整體上看，是發生在虛體基礎上的虛中夾實之證。

與年齡、病程均有一定關係，初起以偏實為多，久病以偏虛常見。

引起冠心病發作的病因，有因氣候突變驟冷，或潮濕悶熱而感受寒邪、濕邪，也有因「痰涎」、「飲食」、「情緒」等多種因素致病或誘發。

其病因雖不同，而疾病之發展趨勢「氣滯血瘀」則是共同的。

並導致了臟腑氣血失調，陰陽盛衰偏頗。

如因表邪引起陰陽偏盛的急證實證為陽盛傷陰而見熱證，陰盛傷陽而見寒證；

由於內傷、病久引起陰陽偏衰的久病虛證則表現為陽虛陰盛而見虛寒證，陰虛陽亢而見虛熱證。

針對「氣滯血瘀」的共同致病因素，治療以「理氣寬胸，活血行瘀」為方藥中之共性。

兼以化痰（濁）、通陽、益氣、養陰等根據臨床表現與不同體質，靈活辨治。

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【１理氣、寬胸、通陽】

張景岳有「血必由氣，氣行則血行，故凡欲治血，則或攻或補，皆當以調氣為先。

《金匱?胸痹心痛短氣病脈證治》篇以胸痹乃陽氣不足、痰阻氣滯，按溫中通陽、行氣豁痰立方。

其中治療上焦陽微、寒濁上逆的栝蔞薤白白酒湯、治痰濁上盛之栝蔞薤白半夏湯，及治氣機失運之枳實薤白桂枝湯，均著重於理氣、寬胸、通陽。

其中理氣通陽法又與治瘀相關聯，如仲景治瘀十八方中，用桂枝者達十方，桂枝辛溫入血，不僅善行血中寒滯，亦能取其辛散溫通，活血藥與通陽藥合用有相得益彰的作用。

故理氣與通陽藥是治療冠心病之要藥。

理氣藥如白檀香、降香、沉香、辛夷、神香蘇合丸；

寬胸藥如鬱金、枳殼、全瓜蔞、薤白、蘇梗；

通陽藥如桂心、桂枝、乾薑、吳茱萸、細辛、附片等。

 

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【２活血行瘀】

前人在活血行瘀方面有較多實踐經驗，如《金匱》婦科篇中有「紅藍花酒」治內臟疼痛；

《本草經》中提到川芎有治療心腹堅痛的作用；

南朝《名醫別錄》提及丹參能「去心腹痛疾」；

宋《太平惠民和劑局方》說蘇合香丸治療卒暴心痛；

元代《世醫得效方》並總結了蘇合香丸的治痛經驗。

目前實驗研究報導了活血化瘀藥有擴張血管、溶解血栓、改善冠脈迴圈，使心肌氧的供求達到平衡等方面的作用。

活血化瘀藥如：當歸、赤芍、丹參、蘇木、參三七、川芎、桃仁、紅花、毛冬青、蒲黃、五靈脂、玄胡索、三棱、莪朮等。

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【３扶正固本】

根據臨床表現，如見面色白光白、肢冷發麻、倦怠、胸悶、氣憋、胸痛、舌淡苔白或舌邊紫黯、舌下瘀筋明顯、脈象細澀等陽虛症狀為主的，用參附、四逆加桂枝（桂心）、吳茱萸、細辛、黃耆。

如見心煩、寐少或有烘熱、口乾、胸悶氣憋、胸痛、舌質偏紅、舌下瘀筋、脈弦細而數者，用生脈飲、玄參、黃精、生地、首烏等。

對陰陽兩虛者可用參附合生脈，桂枝、甘草、玄參、黃精、生地、黃耆等。

冠心病伴高血壓者，以陰虛陽亢為多見。

常用養陰熄風、活血通絡法為主。

藥用：首烏、生地、玄參、槐米、白芍藥、決明子、鉤藤、生石決明、夏枯草、丹參、川芎、赤芍、丹皮、炙地龍、炒牛膝、毛冬青、杜仲。

冠心病見有早搏、脈結代、偏陽虛者用參、附、桂、草、芍、石菖蒲、紅花、丹參、川芎、苦參、鬱金、益智仁，胸悶加瓜蔞、薤白，胸痛加理氣藥。

如脈急促偏心陰虛者用參、麥冬、五味子、炙甘草、丹參、制黃精、苦參、川芎、龍齒、炒棗仁、制遠志、鬱金，加減同上。

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【四、胃脘痛的治療用藥及其注意點】

《內經》「胃脘當心而痛」指出了胃脘痛的部位。

《難經》第四十九難「飲食勞倦則傷脾。

《脾胃論》「飲食不節，寒溫不適，脾胃乃傷」。

「六淫中以濕傷脾胃致病為最多見」，及《景岳全書》「胃脘痛證多由因食、因寒、因氣不順者，然因食、因寒亦無不皆關乎氣」等說明了胃脘痛發病與飲食、起居、勞倦、濕邪、七情等因素的關係。

這些因素互相影響，引起胃的氣機阻滯，乃至不通則痛。

胃脘痛始以寒熱夾雜，偏實者多，日久不愈，以偏寒與虛證為多。

胃脘痛按現代病理分型為「潰瘍病」、「肥厚性胃炎」、「萎縮性胃炎」。

中醫分型因病情有輕重、體質有強弱、病史有長短，各人經驗亦不一樣，故分型因人而異。

現就多年臨床實踐中的辨證施治作一簡介。