【名老中醫經驗集】

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【（５）腎虛水泛】

另外對部分高年腎虛出現畏寒、肢冷、面色白光白、水腫、舌淡、苔白脈細、舌下瘀筋明顯等脾腎陽虛，腎虛水泛患者，則常予溫補脾腎，活血利水。

以上為他在治療肺心病臨床辨治中的一些方法。

在急性發作期，以清為主，結合化痰，佐以活血，並注意患者稟賦體質，權衡虛實。

既顧其本，又不礙邪，寓補於清之中。

緩解期以益氣養陰，健脾補腎，扶正固本為主，佐以清熱活血，並始終抓住「血瘀」這個共性。

注重活血行瘀，達到改善心肺功能。

在肺心病的整個治療過程中，都貫穿著清熱、活血、補虛三法。

只是所處階段不同，各有側重。

他重視肺心病的防治，鼓勵病人鍛煉身體，增強人體的衛外功能，減少發病機會，逐步使肺功能得到改善，以匡藥力之不逮，並要求患者戒煙，減少因吸煙及與環境污染、化學劑接觸有關的致病因素。

宣導肺心病患者進行「冬病夏治」，注重緩解期的培本養正，堅持數年，不無益處。

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【二、老年病的證治經驗隨著我國人口平均壽命的日趨延長】

社會上老年人的日益增多，以及現代人對生命品質所提出的更高要求，大大地促進了對現代老年病的防治和抗衰老研究；

推動了對老年人生理病理特點、衰老原因及其本質的探索。

楊繼蓀認為，中醫在老年病的防治，抗衰老方面已積累了豐富的臨床實踐經驗，具有一定的優勢。

在他近十餘年臨床證治的患者中，老年人幾乎占絕大多數。

因而他對老年疾病的證治，在許多方面有著自己的獨特見解。

茲就其對老年病的臨床辨治特點作擇要介紹。

 

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【（一）體虛多瘀】

虛實挾雜與多病性《素問?上古天真論》說：「七八，……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。

八八，則齒發去」。

他說這反映了人進入老年期後，精氣逐漸虛衰，容顏形體改變，內臟機能衰退，而日顯衰老。

老年人由於「津」不能內及臟腑，外至皮毛，以「溫肌肉，充皮膚」，而出現毛髮稀淡，皮下脂肪減少，皮膚彈性減退；

「液」不能注入骨節、髓海以濡潤空竅，填精補髓則出現耳鳴、牙齒松落、骨質疏鬆、骨關節退行性變及記憶力減退、感覺遲鈍等現象，又因為老年人的氣血，陰陽逐日衰損或不足，均可影響臟腑的機能，並與之形成了一種不良迴圈。

如血液的循行是在「心主血」，「肺朝百肺」、「肝藏血、脾統血」等臟器的相互作用下進行的。

其中任何一臟的虛損均會引起血行失常。

脾虛則不能統攝，肝失疏泄可致氣血不和，特別是心肺氣虛，常可引起血行的瘀滯，故老年人可說是多虛多瘀之體。

近年來的現代科學實驗的研究亦支持這一論點。

如心臟起搏傳導系統的退行性變引起老年人的心率逐漸減慢、肺功能測定顯示老年人殘氣量增多導致胸廓逐漸增大，以及胃黏膜萎縮、胰腺細胞呈退行性變和血液流變學測定所示的血液凝滯度偏高等特點，均形成了老年人的常發病、多發病因素。

當前，老年人的疾病除腫瘤以外，以冠心病、高血壓病、慢性支氣管炎、萎縮性胃炎、糖尿病、中風等多見。

另外，在老年人的體檢中發現，單一臟器病變的人為數不多，幾乎都存在有兩種以上疾病，這又提示老年人有多病性的特點。

他認為老年人體虛多病，正氣不足以達邪，一些病理產物如痰濁、痰飲、濕熱、瘀血等容易蓄積於體內，呈現正虛邪實，虛實挾雜的局面。

造成多種病證的同時存在或相繼出現。

而老年人多病性的原因，除自身臟器整體功能的衰減外，還在於老年人對發熱、疼痛的敏感性降低、反應性差。

因自覺症狀輕微，往往不能及時發現疾病、病情拖延日重，逐漸影響他臟。

即使在就診時，老年人健忘，主訴不清，又容易遺漏某些疾病的早期徵兆。

所以對老年人的證治，應詳審細查，作一些必要的客觀檢查，以儘早發現疾病。

他曾治一白血球減少的患者，屢用升白血球藥物未效。

他詳細審問病史後，認為患者的白血球減少與慢性泄瀉有關，乃化源不足。

但患者已進溫補脾腎諸藥卻未取效。

他說：用溫補脾腎之法能培本去弱，取意較遠，未能及時固澀，應當抓住疾病本質，遠近相兼，整體與局部結合，既求火土合治，又要固澀去脫。

他在原培補脾腎基礎上增加固澀之法，佐以消積助運之品，僅加煨肉果、煨益智仁、炒山楂、雞金數味，連服２０餘劑，其久瀉止，血檢白血球亦隨之上升。

他說白血球減少，除血液科的必要檢查外，脾胃功能的正常與否是不容忽視的。

久治不愈者，還應作胃腸內窺鏡檢查。

此外，他認為目前老年人中因多種疾病長期聯合服用數種藥物所產生的副作用，導致了生活品質的下降及醫源性疾病，也是現代老年病中應當引起足夠重視的問題。

如長期服用各類降壓藥所致的血脂增高，增加冠心病的誘發因素、頭痛、味覺減退、肥胖等；

或長期用抗生素和其他多類藥物引起的胃腸道反應、肝功能異常、腎臟損害等，都宜引起充分警惕，盡可能避免或減少醫源性疾病的產生。

注意老年人各臟腑功能減退、病邪與藥物均易瀦留的特點，用藥要考慮周全，劑量相對宜輕，不要因用藥不當而使臨床表現更為復雜，招致治療上的難治性。

 

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【（二）調補活血】

疏補並施與靈活性老年病的形成多數呈相對緩進型。

如慢性支氣管炎、高血壓病、冠心病等多數從中年起病，延緩到老年期。

糖尿病、中風、頸椎病等疾病的形成，亦都有一個較長的潛在變化過程。

他針對老年人多虛、多瘀和多病性的特點，治療上考慮各臟腑間相互影響、干擾的因素。

不能只顧一臟不及其他，他強調整體綜合治療，主張以補虛理瘀法結合病證緩調取勝。

他這種主次分明、配合協調的辨治思路，體現在他對各類老年人常發病的證治中。

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【１原發性高血壓病】

在高血壓病「風」、「火」、「痰」、「虛」、「瘀」的病理特點中，老年人必有「虛」、「瘀」之共性，臨證以相兼併見為多。

即使屬有「肝火亢盛」、「痰濕壅盛」者，亦必考慮其雖有肝陽亢於上或陽亢風動之上盛之證，但「乙癸同源」，老年人多有腎陰虧於下，陰液日耗之下虛之候。

故對實證者亦不能一味以攻為主，當兼顧老年人多虛的特點。

老年人高血壓病中以原發性多見，然其他臟器亦多受損，如腎陰虧於下，不能滋養於心，心亦受累；

或陰虧於下，陽損於後，而致全身各臟器功能衰微，治療必須兼顧。

他在老年人高血壓病證治的處方中，常用生地、杜仲、桑寄生、首烏之類以顧其本。

他還從現代醫學角度分析：高血壓病的形成似與血脈失卻柔韌彈性及血液「黏」、「凝」，運行欠暢有關。

在治療上重視活血行瘀，改善老年人的血液高凝趨勢，使血行流暢。

因而，葛根、川芎、赤芍、丹參、桂枝、益母草，都是他治療高血壓病的常用藥物。

另外，他常提及，目前臨床上的高血壓病人，往往中西醫結合治療，特別要重視老年人的降壓幅度，不宜驟降過低，以引起血液不能上榮腦竅，內榮臟腑而出現其他症狀。

他對老年人的降壓治療主張微調緩降，讓患者有一個逐漸適應的過程，從根本上穩定血壓。

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【２冠心病與心律失常】

冠心病多為以偏虛為主的虛中夾實之證，在老年人常呈不典型性表現。

故當老年人有極度乏力、氣短、甚至昏厥時，應予高度重視，考慮有冠心病的可能。

冠心病早期因「寒」、「痰」、「飲」、「瘀」、「情緒」等致病因素導致「氣滯血瘀」的共同病理趨勢。

但在老年人則以氣虛、陰陽虛損為本，氣虛推動無力、正虛不能達邪，形成虛中夾痰、夾飲、夾瘀等症。

其辨治，亦當先別陰陽虛衰之偏頗，以益氣活血為常法，同時根據不同體質和誘發因素，分別予理氣、寬胸、通陽、化痰濁，靈活辨證施治。

在老年人「虛、瘀」之共性中，尋找解決不同矛盾之個性。

對於老年人的心律失常，臨床上更為多見的是由於心臟組織結構和功能變化引發的陣發性房顫、傳導阻滯和病態竇房結綜合徵。

他說：老年人的心率過慢，有生理與病理的綜合因素。

往往心、腎之陰陽已有不同程度的衰損，治療上兼顧心、腎，陰陽並調。

偏陽虛者重用參、附、桂；

偏陰虛者重用生地、麥冬、黃精、首烏；

而益心氣之參、耆為必用之君藥。

老年人脈結代皆是在心氣虛之基礎上發展而至。

此中「飲」、「痰」、「瘀」，均列為兼症，他以重補氣、育陰陽、適理瘀為治療之大法，兼顧痰濁、內飲。

他曾治一冠心房顫，日趨頻發二載的病人，經以上法調治，發作次數減少，每次發作時間縮短，後又調理數月，半年未發作。

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【３慢性支氣管炎、肺氣腫】

老年人慢性支氣管炎、肺氣腫在發作期階段，他認為不能過於拘泥老年之虛而妄用滋補，主張以治實為主，迅速大劑多次進藥以控制病情的發展。

因老年人應激能力低，耐受性差，如病重藥輕易致病情惡化、纏綿難愈。

在緩解期，則權衡虛實程度，重視氣血陰陽、臟腑功能的微調作用。

根據不同體質特點分別予「春夏養陽」，以防冬冷風寒之邪引動宿痰，「秋冬養陰」，以防秋燥溫熱之邪蘊結痰火。

並認為宜以柔潤為主、濁藥輕投、柔剛相濟之法長年調治。

如王旭高曰：「必須頻年累月不斷，倘一曝十寒，終無濟於事也」。

事實上，經連續數載「冬病夏治」與「冬令調治」且平時注意調攝者，其病情多較穩定，大大延緩了病情發展。

老年慢性氣管炎、肺氣腫病人如用冬蟲夏草這一平補陰陽，滋肺補腎，兼有化痰之功的調補之品，單味長服，亦能收到意外之功。

 

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【４萎縮性胃炎與胃源性泄瀉】

老年人的臟器都呈逐漸萎縮狀態，胃黏膜亦日趨萎縮，胃酸分泌明顯減少。

萎縮性胃炎在老年人患胃病中的比率較高，屬於胃炎中偏虛的類型。

他在該病的證治中，基本分為「陽虛型」與「陰陽兩虛型」。

中氣虛弱與夾瘀為二型之共同點。

中虛脾弱並有胃陰不足者，雖有舌淡，但多偏乾，口乾喜飲或胃中灼熱，大便偏乾；

而中氣虛餒，並有脾陽不振者，舌質淡胖、口淡、大便多爛；

甚則日行數次。

他對兩型的治療，皆以黃耆、黨參、甘草、烏梅、無花果、丹參等益氣扶中、酸甘化陰、活血養胃為基礎。

對胃陰不足者兼以養陰和中；

對脾陽不振者兼以溫中健脾。

若遇久泄者則從脾腎主治，適佐收澀之品。

萎縮性胃炎引起的胃源性泄瀉，純屬虛證，上見胃液虧少，下見腸液丟失，故宜用溫柔不燥而益脾腎之益智仁、菟絲子，對年高真火已衰者，則以血肉有情之品，如鹿角膠、黃明膠充精血、健脾胃，補其陽氣，填其虛損。

 

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【５糖尿病】

他認為糖尿病起因雖有素體稟賦、飲食不節、情志失調等幾種因素，但疾病的發生與發展，始則異、終則同。

老人消渴，屬腎虛者居多，「三消」症狀多不典型，而其腎虧、氣陰不足、陰陽兩虛之證候則常有所見。

他根據糖尿病陰虧陽亢、津涸熱淫，久則陰陽俱虛的病機，合三消為一，以陰陽別之。

簡分為「陰虛型」與「陰陽兩虛」型。

對老年患者的證治，取景岳：「善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭」之意，並在補腎之中兼顧三消，又按久病入血酌加活血藥。

對氣陰兩虛而見肺胃燥熱明顯者，在益氣養陰基礎上重用石膏、黃連清瀉肺胃之火。

然而，更常運用的還是生地、山萸肉、桑椹子、麥冬、淮山、黃耆、當歸之屬。

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【６醫源性病證】

老年人臟腑功能衰退、代謝緩慢、耐受力低，尤易產生各種醫源性病證。

他對前來診治的病人，因人而異地作一些必要的指導，其中以運用抗生素引起的納食減退、肢軟困倦、苔膩、噁心等反應最為常見。

他在清理原發病之基礎上，輔以化濕健脾，助運消積而獲效。

對有肝、腎功能異常或損害的患者，則在辨證施治基礎上分別予疏理肝膽、清泄祛濁，兼以扶正活血，順應其病因病機作適當調治，往往能取得一定效果。

的確，中醫對老年人因多病性需要中西醫結合治療，或因虛實挾雜需要整體調整，作為互相配合使用，發揮更大效益的一種治療手段，有其很大的優越性。

特別是治濕、療虛、祛瘀方面。

如濕蘊化熱、病勢纏綿不愈時，體現中醫長處的治濕療法是關鍵，濕不去則熱不清，濕去而熱孤，體溫順勢而下。

在老年人手術後，化療或抗嚴重感染期間，通常出現既有虛損挾瘀，又有濕阻的現象，這時的治濕可以作為其他療法的輔助先行療法，為補虛理瘀奠定基礎，以利於採取綜合整體治療。

 

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【７老年人溲便變化】

由於老年人臟腑功能減弱，腸道傳導無力，膀胱排空能力下降，常因便秘、小便失禁或滴瀝不盡而苦惱。

他根據《內經》「中氣不足，溲便為之變」及「腎司二便」、腎之陰、陽虛損皆可影響司二便開合之功能。

故常以重投黃耆、益氣滋腎或溫潤腎陽之法，使大便艱澀難下者得以潤通；

小溲失禁者得以固澀；

對老年前列腺肥大所致小溲滴瀝不盡者，佐以活血行瘀而使其排尿能力得以改善。

對腎陰虛者，他常在滋腎養陰藥中少佐肉桂以助膀胱氣化利小便之功，對腎陽虛極者，時入鹿角片等血肉有情之品補督脈之空虛，因督脈為「陽脈之海」，督脈充填，腎陽得助則利於腎司二便開合之功。

綜前所述，他以療虛損、理血瘀之法為主，證治老年人的各種疾患，對其他未作分述的病證，如以益氣活血通絡法治療缺血性中風；

以清熱利濕行瘀法治療老年男性易發病痛風；

以溫通活血法治療老年人骨質增生，退行性病變腰腿痛、頸椎病等，無不是在此基礎上變通而成。

另外，他還強調老年人雖有起病相對緩慢，適宜緩調微調圖功，但對老年溫病、老年傷寒，則宜儘早迅速控制，必要時採取中西醫結合方法，因老年人反應性、耐受性低，五液已涸，熱邪極易內陷心營、化燥動風，使原本各臟已虛之候，急轉直下，勉強維持的平衡狀態與已衰退的臟器功能遭到破壞而出現惡性循環，導致亡陰或陽脫。

故必須熟諳老年人的特點，靈活掌握辨證施治，他治療老年病證，貴在充分顧及老年人的生理病理特點，從根本上治療疾病，達到防治、康復、延年之目的。

 

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【名案評析】

一、黃疸類案（一）清熱泄濁、宣竅行瘀法治癒急黃某男，３０歲，初診：１９７７年９月。

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【主訴】

因發熱，全身出現黃疸５天住入省內某醫院，檢查後診斷：急性黃疸型肝炎（暴發型），經西醫治療三日，病情仍急進，急邀會診。

 

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【診查】

全身皮膚深度黃染，膚色晦黯，體溫３８℃，神沉嗜臥、胸悶、噁心、腹脹、口乾，喜飲不多，三天未進食，尿量少，色深黃，大便五日未下，苔微黃、根厚膩、口穢重、脈弦滑，肝功能檢查：黃疸指數２０８ｕ，硫酸鋅濁度１２ｕ，ＳＧＰＴ８００ｕ、Ａ／Ｇ＝１／１。

超聲檢查：有輕度少量腹水。

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【辨證】

熱毒偏盛、濕濁內蘊、邪入心包。

 

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【治法】

清熱解毒宣竅、化濕泄濁行瘀並施。

 

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【處方】

１安宮牛黃丸，上、下午各一粒化服。

２連翹１５克、銀花３０克、川連５克、茵陳３０克、黃芩１５克、虎杖３０克、製大黃９克、萊菔子１５克、川厚朴１２克、海金砂３０克、佩蘭１２克、雞內金１２克、滑石１５克、檳榔３０克（連殼打）。

用鮮蘆根６０克與鮮茅根１５０克煎湯代水煎藥及代水飲。

 

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【二診】

二天中連服煎藥三劑，體溫降至３７．３℃，噁心止，大便亦下，膩苔轉薄，稍思進食，神沉嗜臥消失，原方去安宮牛黃丸、去大黃、檳榔，加黑山梔續服五劑。

 

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【三診】

熱退盡，複查黃疸指數１００ｕ，ＳＧＰＴ６００ｕ。

 

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【處方】

黃芩１５克、黑山梔９克、虎杖根３０克、馬鞭草１５克、海金砂３０克、川厚朴１２克、雞內金９克、黃柏１２克、滑石１５克、竹葉１５克、鬱金１５克、佩蘭１２克、生苡仁３０克、鮮蘆根４０克。

服７天後複查黃疸指數３０ｕ，ＳＧＰＴ１００ｕ以下。

以後仍以清熱利濕健脾和胃之劑調理而愈，共服藥３５天，黃疸指數、ＳＧＰＴ及蛋白比率均轉至正常。