【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

陽虛之證，或見便秘，尿少，口渴，脈數等，常有人認為是陽虛的假像。

其實這些症狀對於真寒證來說，確實為假，可稱之為真寒假熱，但將其視之為陽虛的假像則不可。

因為所謂假像，應是與疾病本質相反的表現，而這些症狀則仍是陽虛本質的反映。

如陽虛生寒，陰寒凝結，腸道失卻溫煦而活動遲緩不運，故可導致腹部冷痛而大便秘；

命門火衰，氣化無權，不能蒸騰津液，泌別尿濁，故可見尿少而浮腫；

陽虛衛表不固可致自汗，但陽虛蒸化無力則常致無汗或少汗；

陽虛氣血不榮，多見面色淡白，而陽虛血行瘀滯，則色見紫暗；

心陽不振，鼓動乏力，虛陽浮動，則常見脈數而無力；

面色泛紅如妝則是陰盛於下，虛陽浮越於上的表現……。

由於這些症狀正是從另一角度揭示了陽虛的本質，所以在辨證時切不可將這些症狀視作假像而予以捨棄。

對陽虛所表現的兩重性症狀，只要從陽氣的不同作用機制去認識，則並不難理解。

陽虛症狀既然有兩重性，既可是此，又可是彼，臨床如何掌握？

首先是「陽虛則寒」，說明陽虛應是久病體虛，以經常畏冷肢涼為主要表現。

其次陽虛的「一般」症狀往往同時出現，而其「特殊」症狀則常不會同時存在，因此只要全面分析，並不難抓住疾病的本質。

再次，從這些「特殊」症狀，亦可區分其實質。

如口雖渴但欲熱飲而飲亦不多，大便雖秘而便質並不乾燥，脈雖數而必然無力，雖面紅如妝而下肢必然厥冷等，這與實熱證、陰虛證等，自不相同。

 

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【醫論醫話】

七、對表證病位的理解辨表裡本指判斷疾病的病位是在表或在裡。

表證的概念在八綱中其外延比較清楚，而裡證的外延則很廣。

我們應把裡證作為一個負概念，就是除外表證者都是裡證，即「非表即裡」之謂。

然而對表證的病位並不能簡單地理解為表證就是皮毛、膚腠、經絡的病變。

雖然從解剖上說，「表」一般是指皮毛、肌腠等組織結構。

但我們絕不能將解剖上的體表與辨證的表證等同起來，否則就會把一切皮膚上的瘡癤、瘙癢、皮下水腫、斑疹、肌膚甲錯、皮膚發黃等，統統都認為是表證。

而把一切皮膚肌腠等處未發現明顯病理改變的病變，都會當成是裡證。

這樣，表證、裡證就不必醫生根據病情去辨，只要進行解剖觀察就行了。

其實，中醫學所指的病位，其本質是一種理論上的抽象，不能作機械地理解。

如脾氣下陷不等於脾臟下陷，肝氣鬱結不等於肝臟實質有病。

 

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【醫論醫話】

因此，對於表證的概念，可以認為「表證是六淫、疫癘等邪氣經皮毛、口鼻侵入機體，正氣（衛氣）抗邪所現輕淺證候的概括。

表證主要見於外感病初起階段。

這樣便對表證的邪正關係、病程、病位、證候等作了較為全面地概括。

然而，這仍然只是給表證下了一個形式化的抽象定義。

這個定義並無益於對表證的認識。

因此中醫還要通過症狀描述來確定表證的內涵。

就是說是否為表證，一定要以臨床表現為依據，即應有新起惡寒發熱、頭身疼痛、脈浮等表證特徵性證候。

皮膚肌腠等部位的病變，若無表證的特徵性表現，仍不得稱為表證；

內臟的某些病變，若有表證的特徵性證候時，仍當診斷為表證。

有表證的特徵性證候，再加上有感受外邪等起因，一般便可作出表證的診斷，所以表證是一個概念很清楚的證。

當代中醫關於表證的概念與實際已很一致。

現代西醫承認表證事實，但至今沒有很滿意的病理解釋，故表證的病理是很值得研究的課題。

 

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【醫論醫話】

表證的確切病位到底在何處？

一般認為表證主要包括六經辨證中的太陽病證和衛氣營血辨證中的衛分證。

關於太陽病證的病位，眾說紛紜，很不統一。

有指膀胱者，有認為在肺者，有認為是心肺者。

肺主衛氣而統一身之表，其位最高，開竅於鼻，故無論邪氣從外經皮毛而入，或是從上經口鼻而入，其直接病位一般都應歸屬於肺。

表證的病位元歸屬於肺的認識，對於溫病衛分證的臟腑定位來說，諸家的認識較為一致，如葉天士《外感溫熱篇》說：「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。

肺主氣屬衛……」「邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。

對於表證的辨證，一般認為新起惡寒發熱並見是辨別表證的主要依據，並且有「有一分惡寒，便有一分表證」之說。

但臨床也有惡寒發熱並見不屬表證者，當引起注意。

如瘟疫等邪所致急性傳染病，在高熱的同時，往往伴有惡寒，甚至寒戰。

然此種發熱惡寒，絕非表證，而是裡熱熾盛，氣機鬱閉，陽氣不得宣達所致。

正如《寒溫條辨》所說：「在溫病，邪熱內攻，凡見表證，皆裡證鬱結，浮越於外也。

雖有表證，實無表邪。

八、邪氣出入與證候轉化的關係邪氣出入，實際指表邪入裡和裡邪出表兩種情況。

邪氣的出入進退，對疾病的輕重轉歸有著必然的影響，與證候的轉化也有密切關係。

 

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【醫論醫話】

表邪入裡，是指先出現表證，隨著邪氣的深入，而後出現裡證，且表證消失，即表證轉化為裡證。

常見於外感病的發展過程中，是疾病向縱深發展的反映。

如外感初起，出現惡寒發熱、頭痛、脈浮、苔薄白等表證，若因失治或誤治等，可致病邪在表不解，正不勝邪，病邪就會由皮毛、經絡內傳臟腑，這時表證的表現就會隨裡證的產生而消失，出現高熱、面赤、口渴、煩躁、舌紅苔黃、脈洪數等一派裡實熱證的表現。

此時之治，就不需辛溫解表，而是應清瀉裡熱。

 

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【醫論醫話】

由此可以看出，表邪入裡與證候轉化，是因果相連，同步進行，密不可分的。

證候的轉化，是病邪由表入裡的具體反映，也是表邪入裡的必然結果。

這一認識無論理論上或實踐上均能得到證實。

然而，嚴格來說，表邪入裡與證候轉化屬於兩個不同範疇的概念。

但正因其二者同步進行，密為一體，所以言表邪入裡，實際也寓表證轉化為裡證。

言表證轉化為裡證，也含表邪入裡。

似乎二者分與不分無關緊要，所以在有的中醫書籍中則稱「表邪入裡」為「表證入裡」。

但是這種合二為一的提法，無論從邏輯學角度或數學角度來看，均為不妥。

它不僅容易在概念上產生混亂，而且也容易造成對表裡兩綱關係的認識產生誤解。

即既然有「表證入裡」，也肯定會有「裡證出表」，這種聯想必然帶來不必要的麻煩。

 

tan2818

【醫論醫話】

裡證能否轉出為表證？

這與對表裡及表證、裡證概念的理解有關。

從理論上說，裡證並不是不可以轉出為表證。

如宋本《傷寒論》１８７條言太陰轉為陽明；

３２２條言少陰轉為陽明；

３７９條言厥陰轉為少陽，都是三陰轉出陽明或少陽。

溫病學家葉天士也說「入營猶可透熱轉氣」，認為營分證可以通過透熱而轉出於氣分。

實際上，裡邪出表，決定著病情的輕重轉歸。

如裡邪達表，邪從外解，病情減輕，疾病向愈。

 

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【醫論醫話】

但裡邪達表並不意味著先患裡證，隨著邪氣外達，表證出現而裡證消失，即並非裡證轉化成了表證。

裡證轉為表證，臨床上很難舉出這樣的實例。

就《中醫診斷學》各版教材對此問題闡釋所列舉的例子來看，裡證內熱煩躁，咳逆胸悶，繼而汗出熱解，或見斑疹透露；

或麻疹患兒疹毒內陷，這時加強護理，準確治療，因勢利導，托邪外出，可使疹毒外透，疹點再現，熱退喘平。

但是，例中汗出、斑疹外透等表現，僅僅能反映病邪外透，由裡達表，邪有出路，隨著上述症狀的出現，使部分邪氣從肌表外解，所以病情也隨之減輕。

裡邪出表，只是說病邪有了向外透達的趨勢，即病邪由較深的層次轉出於較淺的層次，而並不是說由裡證轉變成了表證。

這裡所說的「表證」，則是指具有惡寒發熱，頭身疼痛，脈浮苔薄白等表證特徵性表現的證候。

故不能將「裡邪達表」稱之為「裡證出表」。

這一點明代張景岳早有告誡：「……自表而入者，方得謂之表證，若由內以及外，便非表證矣。

所以，「裡證（邪）出表」雖然提法上與「表證入裡」相對應，但「表邪入裡」之「裡」，不僅反映著病邪由淺入深，也寓意了表證已經轉化為裡證。

而「裡證（邪）出表」的「表」，只反映著機體驅邪外出的途徑，切不可誤認為是裡證轉化為表證的簡稱。

臨床上有本為裡證，然後又出現了表證，甚至表證比裡證的證候更為明顯，這屬於舊病合併新感，或者是表裡同病，也並不是裡證轉變成了表證。

 

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【醫論醫話】

九、「表虛證」質疑自宋以降，習將太陽傷寒稱為表實證，太陽中風稱作表虛證。

從實質上看，辨證時所說的「表」，主要是指病位在外，並含有病程較短等含義在內；

「虛」是指疾病的性質屬虛。

而一般所指的「虛證」，在概念上是「精氣奪則虛」，諸如氣虛、血虛、陰虛、陽虛之類。

把太陽中風證稱作表虛證的臨床依據，主要是「汗出」（以及脈緩等），汗出是症狀、是現象，是否就是本質、就是虛證呢？

顯然不能這樣簡單地理解，否則大汗出之陽明白虎湯證、然汗出之承氣湯證，也就不是實證而屬於虛證了。

 

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【醫論醫話】

前人之所以將太陽中風證稱為表虛證，分析其原因大約有二：一是言膚表處於疏鬆狀態，而不是毛竅閉伏；

二是與傷寒麻黃湯證表實的概念相對比而言。

然而，太陽中風證雖衛表疏鬆而有汗，病人體質亦可能較弱，所引起的邪正相爭可能不如麻黃湯證劇烈。

但若將其病理本質視作虛證，則是欠妥的。

因其畢竟是感受外界風寒之邪為主，仍屬「邪氣盛則實」的範疇。

故桂枝湯一般歸屬於發表之劑，而不列入補虛之劑。

臨床上，除了把太陽中風證稱為表虛證外，還把玉屏風散、牡蠣散等所主治的汗出、惡風、易感風邪、脈浮弱等，亦說成是表虛證。

在這裡，虛的本質是對的，但對「表」的概念卻不能作「表證」理解。

因為這種汗出等症，一則從本質上看不是因為感受外邪而引起的、衛陽抗邪於表的表證證候，二則其病理本質並不僅僅是「體表」的病變，而是由於內在陽氣等不足，以致不能固護膚表，不能耐禦外邪。

雖病變的關鍵症狀是「汗出」，病變反映的場所主要是在「表」，然而將其稱為表虛證，則不僅與感受外邪所引起的表證的概念上容易造成紊亂，且使人忽視病變在裡的病理本質。

那麼，既有體虛，又感外邪，形成頭痛身疼，汗出惡風，脈浮緩等症，即所謂體虛外感，是否可稱為「表虛證」呢？

這種稱謂固然無明顯錯誤，但是病情總有一方為主，若是以虛為主，則其證應歸屬於虛證，其治以補虛為主；

若是以外感為主，則屬於表證範疇，其治當以解表為主。

 

tan2818

【醫論醫話】

總之，雖從理論上說，八綱中表裡寒熱虛實之間，其證候可以任意組合存在。

但以上所說的兩種「表虛證」，在概念上都有不夠嚴謹之處，容易造成誤解。

故前者宜稱作風寒表疏證，或太陽中風證，或風中衛表證。

後者宜稱為裡虛表疏證，或氣虛表疏證之類，而不可籠統地使用表虛證的概念。

 

tan2818

【醫論醫話】

十、從「陽加於陰謂之汗」理解汗的機理《素問?陰陽別論》指出：「陽加於陰謂之汗。

《臨證指南醫案?汗》說：「陽加於陰謂之汗。

由是推之，是陽熱加於陰，津散於外而為汗也。

吳瑭亦說：「汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也。

……故汗之為物，以陽氣為運用，以陰精為材料。

所以，無論生理性或病理性的汗之有無、多少，都應從陰陽盛衰及其相互關係是否協調來加以理解。

汗受體內陰陽相互作用的影響，汗的分泌與調節主要由衛氣主持。

汗又有調節體溫，保持機體陰液與陽氣的平衡，排出廢物與邪氣的作用。

體內陰陽基本平衡時，一般無明顯汗出；

體內陽氣偏旺則汗出可以散熱；

外界氣溫低時，肌腠閉伏而無汗出，以保持熱能。

 

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【醫論醫話】

在病理情況下，陽氣虧虛不能固護衛表，腠理不密，則常自汗出；

陽氣虛而無力蒸騰陰液，津液不能氣化成汗，則又為無汗或少汗；

陰液津血不足，汗無化源，常為無汗而皮膚乾燥；

陰虛火旺或內熱，蒸迫津液外泄，則常見盜汗；

裡熱熾盛，逼津外泄，故汗多；

寒邪外束，膚表固密，故無汗；

風邪外襲，營衛失調，則汗自出；

經絡瘀滯，陰陽氣機升降受阻，津液不布，可為半身汗出；

濕濁內蘊，陽熱薰蒸，則汗出不徹或頭額汗出；

病情危重時，陰陽離決，常以「絕汗」為審證要點。

總之，理解了「陽加於陰謂之汗」，便可加深對汗出是否正常及其病理機制的認識。

 

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【醫論醫話】

十一、論「心移熱於小腸」之非「心移熱於小腸」之說，不知出於何人何書？

大約是根據心與小腸相表裡的道理，認為心有熱可傳於小腸，而為心與小腸俱熱。

症見心煩，口舌生瘡，口渴，小便短赤，甚或淋瀝澀痛、尿血，舌尖紅，脈數等。

治宜導赤清心。

其實臟腑間移熱的論述，出於《素問?氣厥論》，但書中並無心移熱於小腸之說，而是稱「心移熱於肺」，「胞移熱於膀胱」，「膀胱移熱於小腸」。

這裡應引起重視的是「胞移熱於膀胱」之說。

 

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【醫論醫話】

以往對於「胞」的解釋，吳昆、張景岳認為是指精室與女子胞。

馬蒔、王安道等則認為是膀胱之中又有一胞。

考「胞」字，《內經》有多種含義，其一為指心包絡，如《素問?痿論》「悲哀太甚，則胞絡絕」，此「胞絡」當為心包絡。

心包可代心受邪。

心有熱即心包絡有熱，心包絡有熱，則可通過手厥陰心主之脈歷絡三焦而下移於膀胱。

《素問?氣厥論》原文說：「胞移熱於膀胱，則癃溺血。

癃是指小便困難，甚至閉塞不通。

心（心包絡）移熱於膀胱而在下見小便困難、溺赤甚或帶血，這與所謂「心移熱於小腸」的表現相似。

清?程國彭認為「心主血，心氣熱，則遺熱於膀胱，陰血妄行而溺血焉。

《古今醫案按》曰：「經謂胞移熱於膀胱則溺血。

故溺血……宜導赤散加梔、芩、淡竹葉……」便是其證。

另一方面，《素問?氣厥論》稱「膀胱移熱於小腸，鬲腸不便，上為口糜。

說明小腸熱當為腸鬲塞而不大便，上則口瘡糜爛。

同時小腸與小便並無直接關係，因而把小便困難、尿赤澀痛、尿血等歸屬於小腸熱也有不妥。

總之，「心移熱於小腸」當是「心包移熱於膀胱」，將心包移熱於膀胱，膀胱移熱於小腸，簡化為心移熱於小腸，省略膀胱這個中間環節是不對的。

 

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【醫論醫話】

十二、內風證的病機不只是四種內風證是由於體內陰陽氣血失調，而並非感受外邪所致。

其證候具有眩暈、麻木、震顫、抽搐等特點。

一般認為，導致內風證的病機有肝陽上亢、熱極生風、血虛動風、陰虛動風四種。

其實引起內風證的原因尚有陽虛動風、氣虛動風、氣厥動風、痰迷動風等。

比如小兒慢驚風，症見手足徐徐抽動，神疲面黃，嗜睡露睛，食少腹脹，大便清冷，四肢不溫甚或厥逆，舌淡脈弱等，此種動風，辨證屬於脾腎陽氣虧虛所致，故為陽虛或氣虛動風證。

又如癇病發作，突然昏仆，口吐涎沫，四肢抽搐，辨證多屬風痰內擾所致，因而常稱「風癇」，此種抽搐屬於痰迷動風的表現。

「氣厥」又名鬱厥，是指因精神刺激，情志不舒，氣機鬱閉，導致突然昏厥，或見四肢抽搐、咬牙口噤等症，此種抽搐則應屬氣厥動風。

 

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【醫論醫話】

十三、腸道濕熱證的證候特點腸道濕熱證主要見於痢疾、腹瀉等病證中，與其他部位的濕熱證相比，由於病理特點的不同，其證候也有許多特殊之處。

腸道的病變以大便泄瀉或便秘為主要表現。

腸道濕熱證除有舌紅苔黃膩，脈滑數或濡數等症外，其大便的改變一般見泄瀉，但其便質、便次等則因病種不同而有差別。

可以是瀉勢急迫，便稀如水，可以為便溏不爽，或便如黃糜而腥臭，或下痢赤白有黏凍，並有裡急後重。

腸道濕熱證的病理特點之一是由於瀉痢易傷陰津，故常為熱盛而濕不太明顯。

高熱、渴飲、尿短黃等症突出，而非身熱不揚、渴不欲飲。

其特點之二是病情易變，導致傷津亡陽而表現為西醫所說的失水、酸中毒、休克等病變，正如《紅爐點雪?火病泄瀉》所說：「泄瀉一症，為亡陰脫液之肇端。

濕熱泄瀉與濕熱痢疾的病因雖均為濕熱，病位均在腸道，但病理不全相同：濕熱泄瀉常因暑濕熱邪侵襲腸道（多以小腸病變為主），導致腸道氣機紊亂，清濁相干，故以瀉勢急迫、便質如水為主要表現，其治宜在清利濕熱的同時，應注意升清降濁，分利小便。

若濕熱蘊結腸道，濕熱與食濁糟粕相雜而腐敗，則見便質如黃糜而腥臭，其治除清利濕熱以外，尚應消食導滯。

濕熱痢疾係濕熱疫毒內侵，壅阻腸道（多以大腸病變為主），與氣血搏結而致腸道氣滯血瘀，故見下痢膿血、裡急後重等症，治應在清利濕熱的同時，注意理氣活血。

 

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【經驗方】

一、滋陰柔筋湯 組成：熟地２０克、生地２０克、白芍２０克、麥冬１２克、地骨皮１０克、知母１０克、當歸１２克、桑枝１２克、忍冬藤２０克、桑寄生１２克。

功效：滋陰降火，養血柔筋。

主治：痹（類風濕性關節炎）及風濕行痹，或溫病之後肢體痿廢，證屬陰虛血燥，筋失濡養，經氣不利者。

方解：方中熟地、生地、白芍可以補血滋陰，麥冬、地骨皮、知母能滋陰涼血、清熱除煩，當歸補血和血，白芍、當歸相配又能柔肝調經止痛，桑枝、忍冬藤有清熱祛風通絡之功，引諸藥入於肢節，配以桑寄生且能補肝腎、強筋骨，同時能使滋柔之品不礙氣機。

諸藥相伍，可起滋陰降火，養血柔筋之效。

但需守方不變，一般宜服３０～５０劑，方能鞏固療效。

 

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【經驗方】

二、二白健胃湯 組成：白朮１０克、白芍１５克、蒲公英１５克、茯苓１０克、陳皮６克、鬱金１０克、沙參１２克、甘草６克。

功效：補脾健胃，調肝理滯。

主治：慢性胃脘痛、脅痛，如胃瘍（胃及十二指腸潰瘍）、胃痞胃脹（慢性胃炎）、肝著（慢性肝炎）等。

以肝胃不和、氣虛夾滯為適應證。

方解：白朮、茯苓重在補益脾胃之氣，且化濕濁，配以沙參養胃生津；

白芍重在柔肝止痛，養血斂陰，配以陳皮、鬱金疏肝健脾，理氣化瘀；

加用蒲公英，意在清熱解毒，消散癰瘍。

故諸藥相伍可起調補肝脾的作用，通用於肝脾不和所致的諸種病理改變。

（鄒克揚編）

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全篇完！