【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

（一）辨病勢的意義與內容中醫學歷來重視病勢的辨別。

早在《內經》中就強調要知病情的標本緩急，掌握病變的傳變規律。

如《素問?玉機真臟論》說：「五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝。

說明疾病的傳變是有一定的趨勢的。

《神農本草經?序錄》中更明確提出「病勢已過，病將難全」，說明診斷和治療，都應把握疾病的趨勢。

《難經》的作者，不僅在五十三難中提出了五臟之間「次傳」、「間臟」的傳變觀點，並且在七十七難中提出了「所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣」的著名論斷。

「勢」有趨勢、情勢、形勢、氣勢之義。

朱氏指出，所謂「病勢」是指病情的輕重緩急與病證演變發展的動態趨勢。

辨病勢的內容，一般可分為三個方面。

 

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【臨證特色】

一是病情緩急之勢，即情勢。

如陽證病勢較急，陰證病勢多緩；

火熱疫毒，其性急迫，為病一般較急劇；

寒濕之邪，其性氤氳黏滯，故為病一般勢較緩；

一般虛證的病勢較緩，亡脫閉厥之證則多勢急而危重。

吳鞠通《溫病條辨?上焦篇》說「濕溫較諸溫，病勢雖緩而實重，……病勢不甚顯張」，說明病勢的緩急與病情的輕重，雖有密切關係，勢急者多病重，勢緩者病較輕。

但二者並不完全相等，因病勢的緩急，一般是由邪正力量的相互作用而決定的。

邪正俱盛，鬥爭激烈，其病勢常顯亢奮、急迫，但並不等於病情危重，故「三陽病」常可自愈而無死證。

反之，邪雖不甚，但正氣大虧，其病勢一般消沉、平靜，但並不等於病無險境，邪氣隱蔽，正氣不支，治療往往難獲顯效，故脈微細、但欲寐的少陰病，反多危證、死證。

 

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【臨證特色】

二是疾病的演變之勢，即趨勢。

如表邪不解，一般傳變入裡而變成裡證；

熱在氣分不除，可以深入營分、血分；

熱盛陽亢，勢必耗傷陰液；

大吐大汗，劇嘔暴瀉，不僅有亡陰之勢，且有亡陽之慮；

溫熱病傳變的順傳、逆傳，六經病證的循經傳、越經傳、表裡傳；

以及《金匱要略》中所謂「欲作奔豚」、「欲作剛痙」、「欲作風水」等等，都是指疾病隨著病程的演變，使「證」發生變化，從而形成各種疾病的不同發展演變趨勢。

 

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【臨證特色】

三是證候的動態之勢，即證勢。

如脾氣下陷、肝陽上亢、肝胃氣逆、寒濕下注、濕熱薰蒸、腎氣不固、虛陽浮越、陽氣欲脫、衛陽不固、瘡毒內陷、疔瘡走黃、風火上擾、腑氣不降、熱毒內閉；

陽明經證為熱勢彌溫而充斥內外，陽明腑證係邪熱與糟粕搏結於內等等，都是證候的動態之勢。

即證候在病位與病機上具有向上、向下、向內、向外等特殊的動態形式。

證候的動態之勢，在病位上雖未脫離臟腑、上下、內外等部位概念，但向上者不等於病位在上，向外者不等於病位在表，而是提示病勢處於升降出入的運動狀態。

證候的動態之勢，一般是由病性所決定的，如氣陷、不固的本質一般是氣虛，陽浮、亡陽的本質主要是陽虛，內閉之證常由痰熱瘀毒阻滯所致，風火上炎、水濕下趨，則又與病邪的性質有關。

因此，證候的動態之勢，是由病性所決定，反映在病位上的特殊形式。

 

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【臨證特色】

（二）因勢制宜治則及運用朱氏指出，病與證、方與藥均存在著「勢」。

辨別病勢，對於治療具有重要的指導意義，即根據病勢而採取「因勢制宜」的治療原則。

「因勢制宜」就是指審度病勢變化，從動態的角度主動地治療疾病，以提高療效，加速病癒。

《史記?孫子吳起列傳》所謂「善戰者，因其勢而利導之」，《孟子?公孫醜》所說「雖有智慧，不如乘勢」，《素問?至真要大論》「病有盛衰，治有緩急」，《金匱要略》「上工治未病……見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」。

吳鞠通認為「治外感如將，治內傷如相」、「治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權」，周學海主張「順乎病之勢而利導之」和「矯乎病之勢而挽回之」。

薑春華氏提出的「截斷扭轉」治療思想等等，都是「因勢制宜」的光輝論斷。

朱氏說：儘早祛除病邪，以阻止病邪深入，遏制對機體不利的病勢；

調動機體的抗病能力，利用或造就有利的病勢，使疾病向愈，這就是「因勢制宜」的主要目的。

區分發病的緩急之勢，可及時進行截斷扭轉；

針對證候的動態之勢，可採用順勢或逆勢之法，這就是「因勢制宜」的基本方法。

瞭解病情的緩急之勢，不僅可估計疾病的預後，並且可確定治則的標本緩急。

新病暴病或病情惡化，病勢變化快者，治貴急速。

如溫病逆傳心包，急宜「三寶」清心開竅。

慢性病或急性病恢復期，病勢平穩，治宜緩緩圖功。

如症積日久，正虛瘀滯，治當扶正破瘀，不可輕投峻猛之品。

把握疾病的演變之勢，可以洞察病情全局，獲得診療的主動權，阻斷病勢的發展。

「發於機先」、「先安未受邪之地」、「透營轉氣」、「逆流挽舟」等，都有截斷或扭轉病勢發展之義。

認識證候的動態之勢，有利於選用「因勢利導」，或治其「氣反」的方法。

凡證勢體現正氣祛邪愈病的生理病理反應者，應順其勢而利導之，痰食停聚欲吐者可行湧吐法，體若燔炭者可汗出而散等。

凡證勢屬於邪盛正弱，與正常氣化之升降出入相逆而不利於機體陰陽氣機之恢復者，宜逆其勢而挽回之，如納氣平喘、補氣升陽、回陽固脫之類。

 

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【臨證特色】

三、突出臟腑特性，闡發氣機升降（一）臟腑特性的概念與意義繆希雍《神農本草經疏》說：「補瀉繫於苦欲，苦欲因於臟性。

李中梓《醫宗必讀?五臟苦欲補瀉論》亦說：「夫五臟者，違其性則苦，逐其性則欲。

可見臟腑是有特性的，如「肝喜條達」、「肺性肅降」、「六腑以通為用」等，皆屬臟腑特性之謂。

朱氏指出，所謂臟腑特性，是對每一臟腑的生理活動、病理變化等從整體上所作的高度抽象。

如《素問?五臟別論》所謂：「五臟者，藏精氣而不瀉，故滿而不能實也；

六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。

在這裡，「藏精氣而不瀉」、「傳化物而不藏」是對五臟六腑各自功能的概括，而「滿而不能實」、「實而不能滿」便是對五臟六腑各自特性的概括。

臟腑各自的特性主要包括：肺性肅降；

脾性主升，喜燥惡濕；

肝氣升發，性喜條達；

腎性潛藏；

心性喜動主明；

六腑以通為用，以降為順等。

臟腑特性雖與臟腑功能密切相關。

但兩者並不等同，不能混而為一。

臟腑特性所涉及的內容較之臟腑功能更為廣泛，概括性更高。

每一臟腑的特性，一般是根據古代哲學觀點（如陰陽五行），臟器的形質，解剖位置，生理功能，氣化狀態（如氣機的升降出入），病變特點，治則用藥，與自然界的關係等內容，進行有機地綜合，並予高度抽象而提出來的。

中醫對臟腑功能的認識，如五臟藏精氣，六腑傳化物，心主神明，脾主運化，肝主疏泄等，固然也是高度的概括，但較之臟腑特性則仍是比較具體的。

故對臟腑特性的理解，較之掌握臟腑功能更為困難。

 

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【臨證特色】

正是由於特性是以臟腑為單位，綜合了有關諸因素所作的高度抽象。

所以對於認識臟腑學說的本質，理解臟腑的病機和臟腑病證的治療等，有更大的指導意義。

如六腑以通為用，以降為順的生理特性，真實地概括了六腑生理活動的總趨勢，從而說明「不通」、「失降」就是六腑病理變化的總機制。

這對於近代對「急腹症」的認識和治療具有突破性的指導作用，短短數語，使不少「急腹症」患者免除了手術之苦和死亡的厄運。

因此，正確認識臟腑的特性，並據臟腑特性理論指導臨床診療，如治濕當知理脾，治肝多用疏肝理氣等。

 

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【臨證特色】

（二）氣機升降的病理與診療朱氏指出，氣機升降理論是中醫學對於物質運動基本形式的認識基礎上建立起來的。

氣機升降是生命存在的基本特徵。

各臟器具有不同的氣機升降表現。

氣機升降失常的病變範圍極為廣泛，其性質有升降不及、太過、反作的不同；

氣機升降涉及到病因病機、治療藥物等各方面。

因此，氣機升降不僅從「動」的角度具體指明了機體生理活動、病理變化的基本表現形式，並且貫穿於中醫病因學、病理學、治療學、方藥學等整個學術體系之中。

各種致病因素可以導致人體氣機升降的失常。

如六淫外襲，則可出現「寒氣入經而稽遲，泣而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而痛」（《素問?舉痛論》）。

「穢濕著裡，氣機不宣」，「三焦濕鬱，升降失司」（《溫病條辨》）。

「因於暑，汗煩則喘喝」（《素問?生氣通天論》）等氣機逆亂的病理變化。

同時，由於六淫之邪的自身性質有輕揚重濁、陰陽升降的不同，故在侵犯人體致病時，有寒濕傷人，下先受之；

風火傷人，上先受之；

寒令氣收；

暑令氣泄；

風火上擾；

濕性下注等不同特點。

七情致病尤能影響氣機的升降。

如《素問?舉痛論》所謂「怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……，驚則氣亂……，思則氣結。

足以說明情志活動對氣機升降的影響。

至於痰飲瘀血等，它們既是氣機升降失常的病理產物，反過來又能阻礙氣機的通暢，而互為因果。

 

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【臨證特色】

朱氏認為，病理上的虛實盛衰與氣機升降的太過和不及在概念上不完全相同。

前者主要是從「量」的多少而衡量病變中的邪正關係，後者主要是從「動」的反常趨勢來談疾病中陰陽氣血順逆變化的病理特點。

如陽氣虧虛，一般是指體內熱能不足，能量減少，機能活動減退所致的一系列病變。

而清氣下陷是指精微物質未能升發輸布反而隨糟粕下泄，或內臟不能維持固定於一定位置而下垂等病理現象。

當然，氣虛與氣陷、陽虛與陽浮等從本質上來說不能截然分開。

「量」的多少必表現為一定的不同升降形式，而「動」的趨勢必然以物質的「量」作為基礎。

因此，升降太過並非全是實證，升降不及亦非全是虛證。

例如眩暈耳鳴，既可因肝腎精血不能上承之虛，又可因肝陽上亢、痰濁上蒙之實。

癃閉便秘，既可因腑氣不通，肺失肅降之實，又可因脾氣下陷，命門火衰之虛。

故臨床時必須全面分析，既要注意疾病的虛實補瀉，又要注意調理氣機升降。

 

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【臨證特色】

根據氣機升降的理論，中醫學中也指出了藥物升降浮沉的特性。

升降浮沉是藥物作用於人體的趨向性能。

這種性能是由各種藥物所固有的性味、質地和它在治療中對氣機升降所造成的影響而決定的。

臨床上可針對病位和病勢的趨向，而選用升降浮沉不同特性的藥物，以糾正人體氣機升降的失調。

大體凡味屬辛甘、氣屬溫熱、質地較輕的藥物，其藥理作用大多趨向升浮，分別具有升陽、發表、散寒、行氣等功能，一般用於治療氣機鬱閉、病勢下趨之類病證。

凡味屬辛酸、氣屬寒涼、質地沉重的藥物，其藥理作用大多趨向沉降，分別具有潛陽、降逆、收斂、瀉下等功能，一般用於治療病勢上亢，氣機失降，滑瀉不固之類病證。

如參、耆、升、柴之升提，龍、牡、石決、代赭之重鎮；

諸「花」之升，諸「子」之降；

牛膝之引藥下行，桔梗之載藥上行……都與氣機升降密切相關。

李時珍說：「酸鹹無升，甘辛無降，寒無浮，熱無降，其性然也。

而升者引之以鹹寒，則沉而直達下焦；

沉而引之以酒，則浮而上至巔頂。

此非窺天地之奧而造化之權不能至此。

一物之中，有根升梢降，生升熟降，是升降之物，亦在人也。

這是對藥性升降及其臨床運用的很好概括。

 

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【臨證特色】

由於氣機升降失調是病理變化的主要內容，故許多治療法則都是針對氣機病變的趨勢而提出來的。

《內經》中首先提出了「病在上，取之下；

病在下，取之上；

病在中，傍取之」和「高者抑之，下者舉之」的治療原則。

例如用釜底抽薪法治療肺熱壅盛，氣機宣降失常的喘咳；

針刺素、人中可升血壓以治休克；

艾灸足底湧泉能治血湧於上的鼻衄等。

溫病學家吳鞠通根據「治病必求其本」的原則，提出了「病始於下，而盛於上者，先治其下，後治其上；

病始於上，而盛於下者，先治其上，後治其下」的具體法則。

唐容川在治療血證時指出：「上者抑之，必使氣不上奔，斯血不上溢，降其肺氣，順其胃氣，納其腎氣；

氣下則血下，血止而氣亦平復。

上與下，既代表了病變部位，又體現著氣機升降順逆的機轉，決定著所應採用的治法和處方用藥。

而治療目的就是「疏其氣血，令其調達，而致和平」（《素問?至真要大論》），即使氣機升降復其常態。

 

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【名案評析】

一、引火歸原平風眩案１９７３年仲夏，在株州市遇市委組織部幹部歐陽，時年剛逾４０，知余以醫見長，有一疾相求治。

訴患高血壓已５年，治無顯效，近半年來並增心悸等症，胸部透視見左心室已擴大，西醫診斷為「動脈硬化、高心病」。

其人面色紅潤，頭額汗出溱溱，而身反著長衣長褲，詰其故，知其但頭汗出，齊頸而還，身體無汗，下肢清冷。

切其脈，寸關弦而兩尺弱，望其舌，略顯紅胖，苔無異樣。

再問其周身之苦，謂頭痛且暈，頭重腳輕，胸悶心悸，小便清長，夜尿且多，咽乾少津，睡眠不寧，腰部酸痛。

綜析諸症，余之見識已定，提筆處方：熟地２０克、山茱萸１０克、懷牛膝１０克、枸杞１０克、白芍１２克、石決明１５克、炙甘草６克。

患者可算「久病成良醫」，曰：此類藥服之多矣，其效平平。

 

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【名案評析】

余曰：且慢！

尚有二味「引」藥，或許未曾用過。

問：是何藥？

答：附片１０克、上肉桂３克。

聽罷此言，患者搖手不已，曰：血壓如此之高，又值暑熱之季，服此大熱大辛之品，豈非火上加油？

余曰：醫操大命，怎敢孟浪，若非識得其中癥結，斷不可毅然用之，請君細聽剖析。

面紅頭汗，咽乾少津，舌紅血壓高，上部似為「火候」，但身無汗，下肢涼，尿清長，果有火乎？

此乃命門火衰，虛陽上浮，下真寒而上假熱也，中醫喻曰「龍火飛騰」，治當「引火歸原」，附桂為其關鍵藥物，如《醫方論》曾說：「附桂八味為治腎命虛寒之正藥，亦導龍歸海之妙法。

君若不信，可試服之。

藥至５劑，患者頭暈有增無減，又進５劑，暈痛皆緩，再測血壓，幾近正常。

患者甚怪之，特來詢問，為何頭暈甚而血壓反降？

曰：此乃龍歸於海也，蓋血壓高固可頭暈，久之則習以為常，今氣血下趨，上實頓減，故頭暈反甚耳，血壓幾近正常可為其證，彼方深信之。

原方去石決明，續服１０劑，患者血壓穩定在正常範圍，諸症若失。

 

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【名案評析】

［評析］方中既有石決明之重鎮，又有懷牛膝之下引，山茱萸、白芍既可起收斂陽氣之功，又可制附片、肉桂之辛烈溫燥，附片、肉桂能大補元陽，引火歸原，使浮游之火自熄，而熟地、枸杞能補腎滋陰，意在從陰中求陽，全方共奏滋腎壯火，引鎮浮陽之效。

 

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【名案評析】

二、平肝瀉火制躁狂案１９７５年盛夏，農民易某，年過五旬，患頭痛，煩躁如狂。

詢其病史，謂平日性情頗為急躁，有左側偏頭痛史已３年，１月前經西醫診斷為「繼發性青光眼」，建議行左眼摘除術，患者勉強同意。

豈知手術之後，頭痛不減，反增煩躁如狂，見醫生則高聲罵詈，咎之於手術傷害。

轉診於縣、省醫院，經眼科檢查，手術並無異常，用西藥治之無效。

無奈回故里，求治於中醫。

現自覺周身發熱，頭痛陣作，煩躁不眠，口苦而乾，小便短黃，大便乾而難下，診見其面色暗紅，脈弦而數，舌紅苔薄黃。

余暗思之，此本肝火上升頭痛，平肝瀉火必對證，以《銀海精微》瀉肝散加減投之，藥用：大黃１２克（後下）、芒硝１０克（衝）、黃芩１０克、龍膽草１０克、知母１０克、玄參１２克、龍骨１５克、牛膝１０克、白芍１２克。

藥進２劑，患者大便得瀉，獲熟睡而諸症頓減。

繼以調肝理氣為治，不１０日而痊癒。

 

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【名案評析】

［評析］患者平素性情急躁而見頭痛，又有面赤口苦等症，當為鬱怒化火，肝火上炎所致。

然苦於醫者只見頭痛，而不知致痛之由，不治其本而將眼球摘除，真正是「見頭醫頭」之舉，豈能去其因而愈其病。

若早服瀉火平肝之品，或許能既止頭痛，而又免手術之苦。

今以膽草、黃芩直折肝火，並以硝、黃導下腑實，使邪有出路，再加龍骨之潛降，白芍之柔斂，牛膝之下引，不愁亢盛之陽氣不下趨，知母、玄參則能滋陰清熱，固護津液，諸藥相伍而見效甚捷。

 

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【名案評析】

三、滋陰柔筋療行痹案余某某，女，３９歲，工人。

患者於１９７０年開始關節疼痛，經斷續治療，尚能堅持工作。

１９７３年１１月疼痛加重，曾在湖北、湖南等地治療，病不見輕。

１９７４年８月又因關節痛劇，活動受限，不能行走，生活不能自理，診為類風濕性關節炎收入本院治療。

入院後曾服祛風勝濕、活絡止痛之類中藥，以至保太松、強的松、馬錢子、白花蛇等，皆未獲效。

余診時見其關節遊走作痛，四肢為甚，凡疼痛之關節紅腫灼熱，局部喜涼，但遇冷又作疼，午後低熱，兩眼乾澀，口苦而乾，手足心燒，心煩寐差，食納減少，小便短黃，大便乾結，月經衍期、量少、色暗，上午面色萎黃，午後則兩顴發紅，舌質紅絳、津乏無苔，脈細而數。

指骨Ｘ線照片現骨質疏鬆。

血沉５８毫米／小時。

細詢病史，知１９７０年起病之前曾獻血１次，爾後又出現血尿２月餘，經Ｘ線照片診斷為泥沙樣尿路結石，服化石通淋類中藥後血尿消失，但腰疼不止，並逐漸發展至全身關節作疼。

據舌脈症狀，結合病史，診斷為陰虛血燥生風之行痹。

宜養血柔筋，滋陰降火。

以加減一陰煎治之：熟地２５克、生地３０克、白芍３０克、麥冬１２克、地骨皮１０克、知母１０克、當歸１２克、桑枝１５克、忍冬藤３０克、寄生１２克。

藥後痛減，乃謹守病機，加減共服５０劑，全身陰虛火旺證候消失，關節已不紅腫灼熱，僅偶有輕微作痛，行走活動等如常，血沉降至３毫米／小時，幾近痊癒而出院。

 

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【名案評析】

［評析］痹病一般認為是風寒濕邪外侵，以致氣血運行不暢所致，而本例按一般風濕治療之所以未能取效者，係審因求本未詳之故。

其病雖屬「行痹」範疇，但與外邪幾乎無關。

病始於失血，又加通利，更因累用祛風燥濕之品，以致肝腎陰虧，血虛化燥，筋骨失養，虛風內動，而成此證。

故採用滋陰養血、柔筋舒絡之法，堅持治療，終獲捷效。

據個人體會，類風濕關節炎一病，常具骨質疏鬆、關節強硬、畸形等病理特點，而腎主骨、肝主筋，故不能與肝腎無關。

且臨床所見確有許多患者具肝腎虧損之內因存在，尤其是病之晚期，肝腎精血虧虛之證更為突出，故往往不能按一般風濕治療。

若單純祛風燥濕，則反而有損肝腎。

因此，余常以補腎填精、養血柔筋為主，適當配以活絡止痛之藥。

陽虛者佐以溫陽，陰虛者佐以滋陰，其療效尚佳，且較鞏固。

 

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【名案評析】

四、意藥兼施愈奔豚案某日門診時，有夏姓者至。

謂：身患重病，巧遇故里人，可能得救矣。

余訴其暫休息，待下班後到我家中詳為診治。

訴患心臟病已半年，每發則氣從少腹上衝，心悸胸悶，難以得息，咽喉憋脹欲死，重時需舌下含藥、輸氧、注射針藥方可緩解。

住縣醫院已６月，診治無效。

昨到省醫院檢查，診為冠心病，讓其住院，但怕客死他鄉，故來中醫院一試，幸遇。

問其以往可有此病？

答：歷來體健，極少生病，誰知一病則為死證！

再細問其起病之由。

訴半年前之深夜，突接家鄉來電，告知我家失火，連及全莊，共燒毀４０多戶，令我速回。

知信後心急如焚，急坐單車往家趕，豈知行至半路即胸悶心痛，跌倒於地，昏不知人，被過路汽車司機送到縣醫院。

住院至今，時常發作。

又問其有無緩急之表現？

答：每想到燒我一家事小，殃及鄰里，何以見人，於是病即加重，發後速行救治，便可緩解。

有時知病將發，便上廁所努掙，亦可阻其發作。

察其面容、體態，診其舌脈，並未發現敗徵。

 

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【名案評析】

細聽其陳述，余心中漸明，見視已定。

曰：你年近６０，Ｘ線檢查見主動脈弓稍突出，心電圖略有改變，發時以胸悶心悸為主症，不能排除有心臟供血不足之可能。

但病情如此之「重」，據其發作之因機特點，則又非冠心病所能解釋。

問為何病？

曰：實為「心裡」有病，心臟之「病」只不過是借題發揮而已。

可解？

答：豈有冠心病心絞痛欲發，能因分散精神而緩解者？

更無努掙用力排便而使其不發之聞！

實為驚恐憂急，心因神鬱使然。

檢書給其視之：「奔豚病，從少腹起，上衝咽喉，發作欲死，復還止，皆從驚恐得之。

聽我所云，心中大服，訴所說正合其病，其有神醫，病得救也。

處以奔豚湯加減：當歸１０克、白芍１２克、川芎９克、半夏１０克、葛根１５克、黃芩１０克、甘李根皮３０克、瓜蔞１２克、鬱金１０克、甘草６克，不必住院，回家服藥。

並訴其調神移情、攝生保健之法，定可治癒。

患者欣喜而歸，歷一月其子來曰：家父病已近愈，每日可外出釣魚，未再服藥。

後得知，夏老之病未再發，壽８３歲無病而終。