【名老中醫經驗集】

tan2818

【學術精華】

３分析古今辨證方法的實質：中醫學在長期的醫療實踐中，創立出了八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證以及辨病因（六淫、疫癘等）病性（氣、血、津液）等多種辨證歸類的方法。

此外，還有辨標本、順逆，辨體型氣質，以及方劑辨證、五行辨證等。

朱氏分析了各種辨證方法的特點及其相互關係，從中找出了規律性的認識。

 

tan2818

【學術精華】

八綱辨證是辨證的基本綱領。

表裡、寒熱、虛實、陰陽可以從總體上反映證候的部位和性質。

臟腑辨證、經絡辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證，是八綱中辨表裡病位的具體深化，即以辨別疾病現階段的病位元（包括層次）為綱，而以辨病因病性為具體內容。

其中臟腑辨證、經絡辨證的重點是從「空間」位置上辨別病變所在的臟腑、經絡，主要適用於內傷雜病；

六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證則主要是從「時間」上區分病情的不同階段、層次，主要適用於外感時病。

辨病因病性則是八綱中寒熱虛實辨證的具體深化，即以辨別病變現階段的具體病因病性為主要目的，自然也不能脫離臟腑、經絡等病位。

其中辨病因主要是討論六淫、蟲、食等邪氣的侵襲或停聚為病，與六經、衛氣營血、三焦等辨證的關係較為密切；

辨病性主要是分析氣、血、津液等正氣失常所表現的變化，與臟腑辨證的關係尤為密切。

總之，八綱是辨證的綱領；

辨病因病性是辨證的基礎與關鍵；

臟腑、六經、衛氣營血、三焦辨證等，是辨證方法在內傷雜病、外感時病中的具體運用。

朱氏通過對古今辨證學說的深入系統研究，取其精華，求其實質。

還將歷代醫家論著中與辨證具體相關的實質性內容進行歸納整理，提出辨證的核心主要為辨病位、辨病因病性以及辨病勢三個方面，從而抓住了辨證的關鍵，奠定了辨證規範化、辨證統一體系的基礎。

 

tan2818

【學術精華】

４辨病性的意義與內容：在辨證統一體系的建立中，朱氏特別強調辨病性的重要意義。

所謂病性，即病理變化的本質屬性。

辨證所確定的病性，是導致疾病當前證候的本質性原因，它與導致疾病發生的始因有別，後者如六淫外感、七情刺激、外傷等，屬於病因學、發病學的範疇，前者如氣虛、血瘀、痰濕等，屬於診斷、辨證學的範疇。

朱氏之所以特別重視辨病性，他認為一是由於病性是疾病當前的病理本質，因而是辨證的關鍵，對任何疾病的辨證都不可缺少。

二是由於病性是對疾病一定階段整體反應狀態的概括，是對邪正相互關係的綜合認識，因此具有整體、動態的特點。

三是對病性的認識，一般要對全身症狀、體徵以及體質、環境等進行綜合分析才能確定，所以準確地辨別病性，是辨證中最重要、最困難之處。

四是病性的辨別結果，直接關係到治療方法的落實，如寒者熱之、熱者寒之、氣虛則補氣、血瘀則化瘀等，所以辨病性是整個辨證論治過程中首要的環節。

 

tan2818

【學術精華】

朱氏發現，近代許多醫家都相繼提出了辨病性的概念，如方藥中《辨證論治研究七講》稱第一步為臟腑經絡定位，第二步即為定性，包括陰、陽、氣、血、表、裡、虛、實、風、火、濕、燥、寒、毒共１４項。

歐陽《證治概要》將辨證內容分為三型２１項，第一型為五氣為病共５項；

第二型為臟腑主病計１０項；

第三型為邪留發病有６項。

朱氏在７０年代研製「中醫辨證機」時，分為辨病位，共有１９項；

辨病因病性，含風、寒、痰、飲……，氣虛、血虛、陰虛、陽虛……，氣滯、血瘀等２０項；

辨病勢，包括氣陷、陽亢等７項。

《秦伯未醫文集》列「十四綱要辨證」，包括風、寒、暑、濕、燥、火、疫、痰、食、蟲、精、神、氣血。

黃柄山《中醫內傷性疾病辨證規律初探》（《中醫藥學報》１９８２年第１期）等文，認為虛證、實證是病證的核心，具體內容包括氣虛、氣滯、氣逆、血虛、血瘀、血熱、出血、陰虛、痰飲、濕邪、陰盛、陽盛、陽虛、陽亢，共為１４項。

張震《中醫辨證規範化》（《雲南中醫雜誌》１９８５年第４期），將辨證內容分為核心證候，包括虛、實、寒、熱、氣、血、陰、陽；

病位證候，包括心、肝等；

基礎證候，包括陰虛、氣虛、血虛、陽虛、氣滯、氣逆、血瘀、濕熱、痰濁等。

１９８４年４月衛生部在北京召開中醫證候規範化學術研討會，明確對「證」的初步定義為：證候是疾病本質的反映，在疾病發生發展的過程中，它以一組相關的脈症表現出來，能夠不同程度地揭示病位、病性、病因、病機，為治療提供依據，並指明方向。

上海中醫學院柯雪帆主編的《中醫辨證學》之第一章為病邪辨證，第二章為病性辨證……。

從上可知，各家的思路基本接近，都在於提出和確定辨證的基本內容，只是在具體專案上各有出入而已。

並可看出，辨「病性」的概念已經確定，其具體內容提到的約在３０項左右。

朱氏提出，對於每一病性專案的確定，應當各自有明確的內涵與外延，都應有特定的症狀、體徵及病因、環境等臨床資料，同時要有針對該病性的治療方法及相應的方藥。

 

tan2818

【學術精華】

５辨證基本內容的掌握：朱氏概括辨證基本內容可為辨病位元與辨病因病性兩個大的方面，其基本要素大約在５０項左右。

辨病位，即確定疾病現階段證候所在的位置，其中又可分為空間性位置和層次（時間）性位置。

大的病位概念有表證、裡證（以及半表半裡證），以及上、下。

心、心神（或稱腦、心包）、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、三焦，以及胞宮、精室、清竅、咽喉、口唇、齒齦、頭、鼻、目、肌膚、筋骨、經脈、經絡、胸膈、腦絡、脈絡等等，皆為空間病位概念。

層次性病位元如衛分、氣分、營分、血分，太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，上焦、中焦、下焦等，皆有淺深層次的含義。

 

tan2818

【學術精華】

辨證中涉及到的病因病性概念，可有籠統與具體之分。

虛、實，陰、陽，標、本等，屬於抽象的病性概念。

辨病因病性的具體內容主要有：風、寒、暑、濕、燥、火、熱、毒（疫癘），膿、痰、飲、水、食積、蟲積、石，氣滯、氣逆、氣閉、血瘀、血熱、血寒，氣虛、氣陷、氣不固、氣脫、血虛、血脫、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、陽亢、陽浮、津液虧虛、精虧、髓虧、營虧等等。

明確規定、充分把握每一辨證基本內容的概念和主要表現，並瞭解其相互間的一般組合關係，便抓住了辨證的實質，就可對各種疾病進行辨證診斷。

臨床上的疾病雖然千差萬別，但就疾病本質而言，都可用明確病位、審別病性的以上５０項左右具體內容（要素）加以辨別。

朱氏認為，臨床上通用而又比較完整、規範的證候名稱，一般是由病位與病因病性的具體內容相互組合而構成的。

如肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、心血虛證、瘀滯胸膈證、肝腎陰虛陽亢證、風寒表實證等。

凡規範的證名，必有病因病性，一般應有病位。

有時為了構成四字一句的證名語法習慣，亦常加上某些與病理有關的連接詞，如盛、熾、襲、困、阻、犯、虧、衰等。

至於心腎不交、陽明腑實、水不涵木等概念，其病變實質仍屬辨證基本內容的範疇。

 

tan2818

【學術精華】

６規範證名及證候歸類：由辨證基本內容組成的證，難以計數，因而需要有一些常用的規範證名，以適應於臨床辨證。

朱氏主編的中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語———證候部分》共收臨床常見證８００條。

這些證名以臟、腑、體病位為主進行歸類，但先列基本虛證類、基本實證類、虛實夾雜證類，以滿足病位元未能確定的情況下，允許基本證作為證名使用。

同時基本證還可作為兼夾證的形式加於規範證名之後，如痰熱壅肺兼氣滯證、脾腎陽虛兼血瘀證等，以滿足臨床的實際需要。

基本虛、實證之後，按病位元的臟器組織進行編排，最後將期、度、型等並非規範而慣用的證候名稱列於篇末，以備查用。

這樣，朱氏在研究中醫辨證及其基本規律的基礎，通過對症狀、體徵的整理，到明確辨證的５０項左右基本內容（要素），由辨證要素組成８００個規範證名，然後以病位的綱進行證候歸類，從而形成了完整的辨證體系。

這一體系具有綱領性強，靈活實用的特點。

 

tan2818

【學術精華】

（二）運用模糊數學，建立辨證診斷數學模型１模糊數學原理的運用：模糊數學是運用數學方法研究和處理具有「模糊性」現象的數學。

現實生活中充滿著模糊事物、模糊概念。

運用「模糊數學」的方法，有可能對現實世界中大量模糊現象及其復雜的模糊系統進行定量的刻畫和處理，從而在處理模糊現象方面，在模擬人腦對復雜事物作出精確判斷方面具有獨到之處。

 

tan2818

【學術精華】

中醫辨證學不可能用經典數學的方法建立起各種精確的微分方程。

統計數學的方法，也較難真實地反映中醫辨證學思想。

比如醫學診斷中常用的貝葉斯公式、最大似然法等，它們要求各個病證、各個症狀之間都互相獨立，這在實際上是不可能的。

其診斷的基本原理，是從既得的大量臨床資料統計中，根據已知各病證之各種症狀出現的頻率，作為對病情進行判斷的基礎，即根據事前概率，計算事後概率。

然而由於中醫學的靈活性，目前尚難找到可供處理的大量臨床資料。

同時中醫學對病情判斷所根據的資訊，本質上是「可能性」，而不是出現的頻率高低，如五更泄在臨床上出現的頻率並不高，但對脾腎陽虛證的診斷價值卻很大。

而脈弦緩、苔薄白等，在許多病證中都會出現，但在診斷上的區分意義卻不很大。

 

tan2818

【學術精華】

最近興起的模糊數學，卻比較接近中醫學認識事物的思維規律和處理資訊的過程。

模糊數學採用隸屬度的方法，確定相互關連的事物之間的隸屬關係，即建立隸屬函數。

隸屬函數是模糊數學促使模糊性向精確性轉化的具體表現。

模糊數學方法可以處理中醫診斷的模糊概念，因而已成為中醫學比較理想的數學工具。

朱氏率先把模糊數學應用於中醫診斷和辨證之中。

 

tan2818

【學術精華】

２特爾菲方法的引入：特爾菲方法是一種遠期發展直觀預測技術。

它以匿名方式經過有控制的幾輪函詢徵求專家們的意見，通過對每一輪專家意見的匯總、整理、回饋，使每一個專家有機會根據專家組的意見重新分析判斷，提出新的意見，經過多次反復，使專家們的意見趨向一致的一組程式。

朱氏首先注意到了這一直觀預測技術，認為中醫學可以借用特爾菲方法。

因為中醫診斷帶有很大的經驗成分，主要依據病人的自我感覺，常缺乏精確的定量標準。

如何把醫生的臨床經驗變成隸屬函數值？

即中醫診斷如何進行模糊定量，並通過模糊計量而達到模糊判別？

特爾菲方法便是一種比較理想的、進行模糊評估計量的方法。

它可以通過多輪反復徵詢、逐步修正，而集合多數專家的臨床經驗，使模糊的經驗變成為定量的資料。

通過研究和預測與某證或某病相關的因素、症狀或體徵，並給予分級的賦權值處理，從而可製定出病證診斷標準，為臨床診斷特別是電腦診療專家系統的研製服務。

 

tan2818

【學術精華】

３加權求和浮動閾值運算數學模型：朱氏在其研製的「中醫辨證論治電腦系統」中，根據辨證的思維原理，首先確定了每一症狀、體徵等對各辨證要素的貢獻度，然後根據具體疾病中各辨證要素的累加值而確定哪些辨證項目達到了診斷閾值，再將閾值以上要素組合成完整證名。

這一診斷過程，朱氏以數學方式加以表示，稱之為「加權求和浮動閾值運算」，從而建立了中醫辨證診斷的數學模型。

其公式如下：Ｍｊ＝∑Ｎｉ＝１ＡｊｉＸｉ≥Ｓ（±）式中：Ｍｊ代表辨證要素，Ａｊｉ代表各症狀對於各辨證要素的貢獻度，Ｘｉ代表各個症狀、體徵，Ｓ代表閾值，（±）代表閾值根據病情輕重及復雜程度而浮動。

這一公式可反映中醫辨證中的品質互變原理。

即運用模糊數學的截割理論，首先將每一模糊的病情資訊不加截割的進入公式，確定其對各辨證要素的貢獻度，以充分利用仲介過渡的資訊，使模糊定性變為模糊定量；

然後通過累加運算，並在一個適當的閾值上進行截割，作出非模糊的病位病性判斷，通過定量又回到了定性，從而可提高辨證的準確率。

 

tan2818

【學術精華】

４中醫診療專家系統的建立：所謂「專家系統」，是一個具有大量專門知識與經驗的程式系統。

它應用人工智慧技術，根據一個或多個人類專家提供的特殊知識、經驗進行推理判別，模擬人類專家做決定的過程，來解決那些需要專家決定的復雜問題。

簡言之，專家系統是一種電腦程式，它可以以專家的水準（有時超過專家）完成專門的、一般是困難的專業任務。

隨著學科間的相互滲透，電腦技術在中醫領域得到了一定的應用。

在中醫藥專家和工程技術人員的共同努力下，研製出了一批中醫專家診療系統。

這些診療系統在醫理設計、程式、選擇合理的數學模型以及確定相應的資料結構等方面進行了有益的嘗試，從而使一些名老中醫的寶貴經驗得以保存，代代沿革，並在臨床應用中取得了初步效果。

為了實現專家系統的多病種辨證論治，朱氏成功地研製出了「中醫辨證論治電腦系統」。

該系統是在研究中醫辨證論治思維原理和基本規律的基礎上，建立起完整的辨證論治統一體系，並用電腦技朮、模糊數學理論等研製成的全病域中醫辨證論治系統。

系統編制有６５０個病狀，１３０多個病種，４８項辨證基本要素，１５００個標準證名模式，演證名模式近５０００個，常用方劑２５０個，中藥６５０味，對病證有８種判斷處理方法。

「中醫辨證論治電腦系統」的最大特點是能對內、婦、兒等科多種疾病進行中醫診斷和治療，能比較真實地反映中醫辨證論治的思維過程。

 

tan2818

【學術精華】

（三）對專科特色辨證的研究１研究專科特色辨證的必要性：朱氏認為，中醫學對症、證的診斷，從整體上看，內、婦、兒等科對病的認識較為籠統，不夠深刻，對證的辨析則比較精確。

其他專科對疾病的診斷則較為具體，但對辨證卻相對不足，缺乏特徵性。

現有的八綱辨證、臟腑辨證、衛氣營血辨證、六經辨證等，主要適用於內婦兒科，特別是適用於內科疾病，對於其他專科辨證的特異性反映不夠。

為了滿足中醫臨床各科的實際需要，提高各專科防治疾病的水準，朱氏宣導建立具有專科特色的辨證論治體系。

這對於完善中醫辨證體系具有重要的實際意義和理論價值。

否則，中醫學的辨證論治不可能再有大的前進。

對於專科辨證的要求，應是在中醫辨證論治基本思想的指導下，實現專科辨證在形式上、內容上的具體化，反映具有各自特色的辨證論治基本規律。

在形式上要衝破局限於大內科辨證體系的格局，實現分專科辨證模式；

在內容上要使辨證要素（病位、病性、病勢等）具有各專科的臨床特點。

 

tan2818

【學術精華】

２五官辨證的特異性：五官的病證，雖均可歸屬於以五臟為中心的辨證框架之中，離不開陰陽氣血等中醫學理論體系，但證名中往往只提示所屬臟腑，而顯不出病在五官的特點。

籠統地稱為「肝火上炎證」、「風熱內擾證」等，病位不太確切。

與內、婦、兒科同用一名而實則有別，往往不能更準確地指導臨床治療用藥，從而影響療效。

因此，專科辨證主要應從病位上加以區別。

為此，中醫眼科根據《秘傳眼科龍木論》關於五輪學說的理論，首先提出了「五輪辨證」。

即以眼的五個輪位與五臟分屬的理論為依據，以「輪」辨病位為主的一種眼科辨證方法。

眼瞼屬脾為肉輪，兩眥屬心為血輪，白睛屬肺為氣輪，黑睛屬肝為風輪，瞳神屬腎為水輪。

其實五輪辨證早已存在，診察眼病時，可按其所屬的輪位推斷，如兩眥赤爛屬心經積熱；

白睛紅赤為肺經有熱；

白睛紅赤並見赤脈侵入黑睛，有星點翳膜者，為肝肺風熱熾盛等。

然而這種把輪位的病變直接歸屬於某臟或某經的辨證方法，雖指出了病位所在，但有時有些勉強。

例如角膜（黑睛）潰瘍等病變，常可因外傷所致，並不一定有肝臟或肝經的證候。

同時，這種病位仍顯得籠統，即證名中並未突出其病位在眼的特點，因而難以通過證名理解其確切病位，而常與臟腑或某經的其他證相混淆。

有鑒於此，眼科辨證既然可以通過輪位再推之於「臟（或經）」而命證名，其實不如直接以「目」或「輪」作為病位而命證名。

於是《中醫病證診斷療效標準》已有風火入目、風濕淩目等證名，明確指出其病位是在「目」。

由朱氏為主最新製定的《中醫臨床診療術語———證候部分》中，更有氣輪內熱證、肉輪血瘀證、風輪濕熱證、水輪陰虧證、血輪實熱證等，這實際上已建立起了獨具特色的眼科———「五輪辨證」體系，使病變的位置更為準確，不僅是指明了病位在目，而且可避免與臟腑病證的混淆。

在眼科五輪辨證的影響下，臨床醫家提出了獨具特色的耳鼻咽喉口齒科辨證內容，即直接以器官定病位，而一定程度上克服了以臟腑、經絡的劃分或歸屬定病位的局限性，提出了「耳竅辨證」、「鼻竅辨證」、「口齒辨證」等。

而有毒火犯耳證、風寒襲鼻證、氣滯痰凝咽喉證、濕熱蒸齒（齦）證、血瘀舌下證等證名。

 

tan2818

【學術精華】

五官科疾病的辨證，除應注意從病位上體現其準確以外，在辨病因病性上也要有各自的特點。

即這些證型可能有全身性的氣滯血瘀、陰虛火旺等證候，但也可能全身證候不明顯，而可有專科的特點，如鼻甲腫脹色淡白、白睛赤脈紫脹、眼底色暗晦而脈絡細澀、聲帶振動乏力、口腔肌膜腐潰等。

這樣辨病因病性的內容也就會更加具體，更具有針對性。

 

tan2818

【學術精華】

３專科特色辨證的要求與意義：建立五官辨證體系存在的問題是，五官具體證名與臟腑籠統證名容易混淆，即如何避免診斷上的歧義。

如肺胃熱（火）毒上攻咽喉，表現以咽喉紅腫疼痛，吞咽困難，甚至潰爛、化膿、口氣臭穢，壯熱口渴，舌紅苔黃，脈數有力等為常見症的證候，既可診斷為熱毒攻喉證，又可稱為胃（或肺）火上炎證。

因此應當明確，臨床診斷應當選用使辨證更為具體、準確的證名，而避免使用定位性籠統的證名。

此辨證內容的提出，完善了中醫的辨證體系，能較突出地反映出五官科的辨證特點，克服了以往將五官科疾病的證候籠統地稱為肝膽火旺、肝腎陰血虧虛、肺熱熾盛、腎精虧虛等諸如大內科的證名。

從而使臨床辨證用藥更為精確，如肝膽火旺證一般用黃芩、黃連、丹皮、梔子等味，而氣輪熱毒證則常用野菊花、千里光、青葙子等。

這是中醫臨床辨證的創新之舉，對於發展五官科的辨證和實現五官科辨證規範化具有重要意義。

 

tan2818

【學術精華】

朱氏認為，中醫專科亦可有獨立的辨證體系，關鍵的問題是要能根據各專科的特色和臨床實際，正確地確定各自的辨證要素，包括辨病因、辨病位、辨病性。

如皮膚的病變，既不宜因其病變在體表而稱為「表證」，也不能因為肺主皮毛而稱為肺的病證。

若明確將其病位定為「皮」、「膚」、「毛髮」、「肌膚」等，則能提出較為確切的證名，如風毒蘊膚證、蟲毒蘊膚證、溫毒蘊結肌膚證、瘀滯肌膚證、寒凝血澀肌膚證等。

這樣既體現了中醫辨證論治的實質精神，又具體明確了皮膚科疾病的病因、病位、病性等辨證要素。

若皮膚、肛腸、骨傷、外科等都能根據自己的臨床特點，逐步建立各自的辨證模式，提出各自具有特徵性的辨證內容，使臨床辨證更為具體、準確，則將是對中醫辨證學的創新發展。

 

tan2818

【學術精華】

二、區分症病證概念，開展病名規範研究朱氏認為，病名是中醫學的重要組成部分，是中醫診斷的主要內容。

中醫病名簡朴，病、症、證概念混淆，一病多名，或多病同名，病種不全，內涵外延不夠明確，尤其是內科疾病多以症狀或病類作為病名，從而影響了其在臨床上的應用價值，不能滿足當代中醫臨床診斷的實際需求。

因此，病名規範研究，是關係到中醫學術發展的重要課題。

朱氏對中醫病名規範研究，首先是從整體上確定病名規範的指導思想和應遵循的原則。

他通過長期探索，取得了豐碩的成果，主持製定了中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語———疾病部分》，對除骨傷科以外的臨床各科９３０種疾病提出了規範的病名及定義。

 

tan2818

【學術精華】

（一）嚴格區分病、證、症概念１疾病與病名的概念：朱氏對「疾病」所下的定義是：疾病是指在一定的致病因素（包括六淫、七情、遺傳、飲食營養、勞逸、外傷等等）的作用下，機體與環境的關係失調，機體內部的陰陽氣血發生紊亂，生理狀態被破壞，出現了機能或形態、神識活動等方面的異常變化，並反映為一定的症狀或體徵的邪正交爭的病理過程。

可見所謂「疾病」可以包括各種具體的病種以及證候、病狀、病因、病機等內容。

由於各種疾病的病因、病機、病狀、過程等各有不同，因而臨床上對各具特色的病種，應當賦予一個特定性的名稱，這就是「病名」。

如感冒、痢疾、消渴、痛經、紅絲疔、股骨骨折、凝脂翳、鼻淵、喉癌等等。

每一病名是對該疾病全過程的特點（如病因、病機、主要臨床表現等）與規律（如發病條件、演變趨勢、轉歸預後）所作出的病理性概括與抽象，是對該病變的本質性認識。