【名老中醫經驗集】

tan2818

【名案評析】

一、病態竇房結綜合徵案患者高某某，女，３７歲，１年前出現心慌，胸悶，無胸痛。

心電圖示：竇性心律不齊，竇性心動過緩。

經阿托品、６５４－２等藥治療，心律轉齊，心率維持在４５～５５次／分，仍然有胸悶、心悸、乏力、不寐等症狀出現，時或加重。

曾在我院及外院門診治療，服用中藥湯劑及復方丹參片等，效果不顯。

近１月來，自感喉中有球狀物，欲吐不能，欲咽不下，甚感苦楚，漸至胸悶心煩，多寐，善太息。

３天前因家事糾紛，怒後手足發涼，麻木，旋即不省人事，經針刺人中、內關等穴位後蘇醒，次日又作昏厥，數分鐘後蘇醒。

入院時症見：心悸，胸悶，頭暈乏力，咽中如有炙臠，口乾而苦，痰不易出，午後諸症尤為明顯，全身畏冷，小便清長。

查體：體溫、呼吸正常，血壓１０７／８０ｋＰａ，心率５０次／分，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，余未見明顯的陽性體徵，舌質暗，苔薄白，脈弦細。

心電圖未見缺血改變，阿托品試驗診斷為病態竇房結綜合徵、咽神經官能症。

 

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【名案評析】

中醫診斷：（１）心悸：心腎陽虛。

（２）梅核氣：肺陰不足，痰氣交阻。

西醫診斷：（１）病態竇房結綜合徵。

（２）咽神經官能症。

治療先擬潤肺化痰散結以緩其急，次視病情而再議治法。

投麥門冬湯加減：麥門冬１５克、半夏１０克、川貝１０克、桔梗１２克、枇杷葉１２克、天門冬１０克、西洋參１０克、生甘草１０克、大棗１２枚。

 

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【名案評析】

再診：甫進２劑，自感咽部痰已上移，有輕鬆感，痰易咯出。

６劑後咽部症狀大減，唯感胸悶乏力，心率有所下降，最慢時４２次／分，動則心悸，手足發涼，舌暗紅，苔薄白。

前投潤肺化痰，咽部症狀有所減輕，而心悸症狀反而加重，蓋因育陰而陽虛更甚之故，當溫陽育陰，心肺同治，以麻黃附子細辛湯化裁：麥門冬１５克、天門冬１０克、西洋參１０克、半夏１０克、桔梗１０克、枇杷葉１５克、川貝１０克、炙麻黃１０克、制附子（先煎）１２克、細辛３克、龍眼肉１２克。

 

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【名案評析】

三診：上方連進３劑，心悸胸悶大減，咽中異物感亦減輕，心率８０次／分，律齊。

６劑後，病情大為改善，唯痰少而黏，此為溫陽育陰之藥用量應適當調整之兆。

遂於上方中略加育陰之品，以監製溫陽之藥的燥性，又進１２劑後，胸悶心悸、咽中異物感等均消失，心率７０次／分，心電圖檢查正常，痊癒出院。

 

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【名案評析】

［評析］《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治第七》云：「火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。

顯然，麥門冬湯是針對肺胃津液虧損，虛火上炎，肺氣上逆之咽喉不利而設，它的主要功效是止逆下氣。

方中人參、甘草、粳米養胃益氣，使胃得養而氣能生津，津液充肺則虛火自斂，咳逆氣喘、咽喉不利諸症亦隨之而消。

本案中運用麥門冬湯，即考慮病人平素心煩易怒，木鬱化火，一方面木火刑金，耗傷肺氣；

另一方面，熱邪煎爍津液而為痰，痰氣互結，上逆咽喉而作梅核氣，故仿麥門冬湯法，以西洋參、麥門冬、天門冬益氣養陰；

以半夏、川貝、桔梗、枇杷葉下氣化痰散結，共奏養陰潤肺、化痰散結之功。

在《傷寒論》和《金匱要略》中，仲景用麻黃之義在於溫經宣肺，且有「咽喉乾燥，不可以汗」之禁，故臨床上一般肺胃津液不足，不宜用麻黃。

但是現代藥理研究表明，麻黃具有興奮心臟，增加心肌收縮，增快心率的作用。

同時受麻黃附子細辛湯配伍方法的啟示，陽虛外感可在附子溫陽的基礎上，用麻黃發散表寒，不拘於陽虛不宜用麻黃之禁。

同理，肺胃津液不足者，亦可在滋養津液的基礎上用麻黃，不取其發汗，而用其溫陽通脈，發揮肺主治節，協助心君通調血脈之作用，與附子、細辛一起共同振奮心陽。

這樣，既從理論上突破了原有的局限，又從臨床上擴大了「經方」的運用範圍。

 

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【名案評析】

二、尿崩症案患者王某某，男，５４歲，２年前無明顯誘因出現口乾渴多飲，尿量多，飲食大減，日漸消瘦，並伴有心慌，乏力，曾在北京某醫院檢查，診斷為「尿崩症」，經用氯磺丙脲治療，因發生一次水中毒而停用，遂來我院求助於中醫治療。

患者入院時症見面容憔悴，語音低微，身體消瘦，神疲乏力，腰膝酸軟，形寒肢冷，每天飲水量約達６０００ｍｌ，小便量約５５００ｍｌ。

查體：Ｔ：３６５℃，Ｐ：９５次／分，Ｒ：２５次／分，ＢＰ：１１０／８０ｋＰａ。

口唇乾裂，全身皮膚乾燥，心肺肝脾無異常。

舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。

實驗室檢查：Ｋ＋３０８ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｎａ＋９３ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｌ－９１ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃａ２＋２０７ｍｍｏｌ／Ｌ，尿比重１００１，血Ｃｒ１４２μｍｏｌ／Ｌ，ＣＯ２ＣＰ２０６ｍｍｏｌ／Ｌ，血糖４８ｍｍｏｌ／Ｌ。

禁水試驗陽性，血、尿常規正常。

 

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【名案評析】

中醫診斷：消渴，屬腎元虧虛，氣陰兩傷。

西醫診斷：尿崩症。

治以溫補脾腎，氣陰雙補，方用青娥丸、腎氣丸合縮泉丸化裁：補骨脂１５克、杜仲１５克、胡桃肉１０克、熟地１０克、山藥１５克、山萸肉１０克、澤瀉１０克、茯苓１０克、丹皮１０克、制附子（先煎）１２克、肉桂６克、烏藥１０克、益智仁１５克、玉竹１０克、炙甘草６克。

 

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【名案評析】

再診：上方連服１２劑，口渴、多飲、尿多、怕冷等症減輕，精神好轉，每天飲水量約為３０００ｍｌ，小便量約為２５００ｍｌ，尿比重１００８，舌苔薄白少津，脈沉細。

仍守上方繼服。

 

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【名案評析】

三診：上方服用３０劑，口已不渴，尿量基本恢復正常，每天飲水量約２０００ｍｌ，小便量每天約１７００ｍｌ，納食欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈沉緩。

上方加炒白朮１２克、陳皮１０克。

繼服１２劑，尿量正常，尿比重１０１５，臨床基本治癒。

 

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【名案評析】

［評析］尿崩症是垂體後葉分泌抗利尿激素不足所致的疾病，臨床以口渴、多尿為主要症狀。

目前雖有尿崩停、氯磺丙脲等藥物治療，但可發生水中毒或肝損害等副作用。

尿崩症在中醫中無特定的病名，《金匱要略》中有「男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗」的記載，與尿崩症之症狀相近，故一向把尿崩症歸屬「消渴」的範疇。

本病症狀以尿頻、尿多為主，為腎開合之權失衡，關門不利，水液直趨於下所致。

腎為陰陽水火之臟，腎陰腎陽互根互用。

本案患者症見皮膚乾燥，身體消瘦，口乾喜飲，口唇乾裂，舌苔少津，乃為無陽則陰無以生之故，且臨床所見腰膝酸軟，形寒肢冷，語音低微，皆為一派腎陽虛之象。

方以青娥丸之補骨脂、胡桃肉，以補腎陽、壯命門之火，而以金匱腎氣丸之「三補三瀉」，陽中求陰，陰中求陽，輔以縮泉丸溫陽收澀，共成補腎陽、止消渴之劑。

火能生土，脾陽賴腎陽之溫煦，若腎陽虛久，可致脾陽亦虛，運化失職，故出現納食不佳，後加炒白朮、陳皮，在溫補腎陽的同時，溫運脾陽，則諸症悉除。

 

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【名案評析】

三、血管性癡呆案患者萬某某，男６２歲，工程師。

５年前在家中無明顯誘因，突感頭暈，左側肢體麻木，繼之活動不利。

遂由家人送至某醫院就診，查頭顱ＣＴ示：右基底節區腦梗塞。

經治療，左側肢體活動不利有所改善，生活能自理。

但近半年來，逐漸神情呆滯，面容呆鈍，記憶力銳減，常與家人爭吵，思維遲鈍，言語謇澀，行動遲緩，步履不穩，經常木呆枯坐，懶於動作，間或二便失禁。

曾服用都可喜、喜得鎮等藥，效果不佳，遂來我院治療。

入院查體：ＢＰ：２２０１／１２０ｋＰａ。

神志清楚，表情呆鈍，記憶力差，計算力下降，長穀川癡呆量表（ＨＤＳ）得１８分，簡易智力量表（ＭＭＳＥ）測定得１８分，情緒表現為孤僻，雙瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，口唇左偏，左下肢肌力約為Ⅲ級，肌張力正常，左膝腱反射活躍，未引出病理徵。

舌淡黯，苔白膩，脈弦滑。

 

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【名案評析】

中醫診斷：（１）中風後遺症，屬氣虛血瘀，痰濁阻竅。

（２）癡呆，屬氣虛血瘀，痰濁阻竅。

西醫診斷：（１）腦梗塞後遺症期。

（２）血管性癡呆。

治以益氣化瘀，滌痰開竅，方用補陽還五湯合菖蒲鬱金湯化裁：黃耆２５克、赤芍１５克、川芎１５克、紅花１０克、桃仁１０克、地龍１０克、川牛膝１０克、石菖蒲１５克、鬱金１０克、遠志１０克、丹參３０克、全蠍１０克、竹茹１０克、膽星１０克、炙甘草６克。

以上為基本方，隨證加減，連服２月餘，患者精神明顯好轉，逐漸有表情，主動與人交談，喜歡散步、聊天，二便能自控，記憶力和計算力均有恢復，ＨＤＳ得２４分，ＭＭＳＥ得２３分，後出院鞏固療效。

 

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【名案評析】

［評析］血管性癡呆是指繼發於中風之後而出現的以精神呆鈍，遇事善忘，定向不清，計算不能，判斷理解多誤等為主要臨床特徵的智慧障礙病，是老年期癡呆的一種常見類型。

從中醫發病學的觀點來看，年邁之人，陰氣至半，氣血漸衰，若將息失宜，或情志所傷，肝陽化風，氣血上逆，夾痰夾火，直衝於腦，蒙蔽清竅，遂成卒中。

卒中之表現除中臟腑不省人事外，多為中經絡，僅表現為肢體功能活動障礙，一般不會立即出現癡呆之證。

若中風日久，病久入絡，風痰瘀阻於清竅，阻礙神明，才會出現神情呆鈍，精神抑鬱，行為孤僻等癡呆表現。

因此，痰瘀是血管性癡呆的主要病機，滌痰開竅是其主要治法。

本病案患者係中風之後，肢體活動不利，為氣虛血瘀所致。

氣虛日久，又可導致痰瘀同病，痰瘀阻滯腦竅，神明失用，則發為癡呆。

故以補陽還五湯益氣活血，用菖蒲鬱金湯滌痰開竅，全蠍搜風逐絡，遠志益智健腦，共奏益氣活血，化痰開竅之功。

 

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【名案評析】

四、老年慢性膀胱炎案患者陳某某，女，６１歲，８年前在夏末秋初之時，下到魚塘中打撈水草後，即出現發熱，下腹疼痛，伴有尿急，尿頻，在當地鄉衛生院就診，診斷為「急性膀胱炎」，經給予慶大黴素、吡呱酸等藥物治療後，症狀緩解出院。

但從此以後，經常出現尿急、尿頻、尿痛，腰酸痛，下腹陣發性疼痛，曾服用氟呱酸、環丙沙星和清熱利濕中藥，效果不明顯，病情纏綿難愈，痛苦萬狀。

入院時症見時有尿頻、尿急、尿痛，下腹部隱隱作痛，口舌乾燥，心慌易汗，納呆乏力，精神倦怠，失眠多夢，五心煩熱，腰膝酸軟。

查體：Ｔ：３６５℃，Ｐ：９２次／分，Ｒ：２０次／分，ＢＰ：１８０／９０ｋＰａ。

精神倦怠，面色萎黃，表情焦慮，心肺無異常，腹平軟，肝脾未觸及，臍下有輕壓痛，無反跳痛。

舌紅少苔，脈細數。

實驗室檢查：血、便常規正常，尿檢：白細胞＋＋，紅細胞＋，蛋白＋，尿培養有大腸桿菌生長，膀胱鏡檢查診斷為膀胱炎。

 

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【名案評析】

中醫診斷：淋證，屬氣陰兩虛，濕熱下注。

西醫診斷：慢性膀胱炎。

治以益氣養陰，清利濕熱，方以清心蓮子飲化裁：石蓮子１５克、茯苓１０克、車前子（包）１５克、黃芩１０克、生地１０克、麥冬１０克、黃耆１０克、地骨皮１５克、滑石１０克、太子參１０克、生甘草６克。

 

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【名案評析】

再診：服上方６劑後，尿急、尿頻、尿痛、五心煩熱有所緩解，仍感下腹疼痛，呈針刺樣隱痛，腰膝酸軟。

上方去車前子、黃芩，加香附６克、赤芍１０克。

 

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【名案評析】

三診：服藥６劑後，諸症大減，但下腹部稍感疼痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。

化驗：尿膿細胞＋，紅細胞＋。

上方去生地、太子參，易生熟地各１０克、川斷１０克。

 

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【名案評析】

四診：服藥９劑，腰酸，下腹痛，及尿急、尿頻、尿痛等症狀均愈，飲食如常，精神明顯好轉，舌淡紅，苔薄白，脈沉緩。

化驗尿常規正常，尿培養及膀胱鏡檢查均正常，病告痊癒，隨訪３個月，未再復發。

 

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【名案評析】

［評析］泌尿係感染屬中醫的「淋證」、「腰痛」等病範疇，其主要臨床表現，歷代醫籍均有論述，如《中藏經》中云：「熱淋者，小便澀，而色素如血。

《丹溪心法》也云：「淋者，小便淋漓，欲去不去，不去又來。

一般認為，本病的病機多為濕熱蘊結膀胱所致，治療上以清利濕熱為首選，如八正散、導赤散、五淋散之屬。

但是，患者病程長、體質弱，每多表現為虛實夾雜，臨證之時，應當仔細辨證始為不誤。

本案之淋證，患病８年，病勢纏綿病久多虛，見口乾欲飲，五心煩熱，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數，可知其陰分已傷，而神疲乏力，心悸易汗，可知其氣分亦傷，故選清利濕熱，益氣養陰之方，尤為契合病機。

清心蓮子飲出自《局方》，方中石蓮子為主藥，清心火，利濕濁，配以黃芩、地骨皮清熱，茯苓、車前子利濕，黃耆、太子參、麥冬益氣養陰，如此補虛泄實，清補並用，對於老年淋證之經年不愈，氣陰兩傷者，效果頗佳。

 

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【醫論醫話】

一、《本草求真》評介黃宮繡（約西元１７３６～１７９５年），字錦芳，清代江西撫州宜黃人，出身於儒醫世家，學識淵博，精通醫藥。

有感於當時本草書多「理道不明，意義不疏」，況有「補不實指，瀉不直論，或以隔一隔二以為附合，反借巧說以為虛喝」的現狀，乃力糾時弊，集平素之治驗，采百家之精萃，著成《本草求真》１０卷，付梓於乾隆己醜年（西元１７６９年）。

該書載藥５２０味，分上下兩編，上編對藥物的形態、性味、功能、主治以及禁忌，記載甚詳，下編分列臟腑病證主藥、六淫病證主藥和藥物總義三部分，該書於藥物意義「無不搜剔靡盡，牽引混說，概為刪除，俾令真處悉見」，故冠以「求真」之名。

對於藥物的分類，黃氏頗具獨到之處。

他沒有採用歷代本草諸書所延用的部屬分類法，亦不將藥物以草木穀菜金石等為編次，而採用藥物功效分類法，按藥之品性分為補、澀、散、瀉、血、雜、食物七類，各類又分為若干子目，如補劑中又分為溫中、平補、補火、滋水、溫腎等；

瀉劑又分為滲濕、瀉濕、瀉水、降痰、瀉熱、瀉火、下氣、平瀉等。

於每味藥下麵注明該藥的部屬和卷首目錄序號，可謂是本草著作中很有進步意義的索引形式，不僅便於查閱，而且有助於學者辨析藥物的異同，指導臨床遣藥組方。

例如，山藥和白朮雖同屬補劑，但山藥為平補，白朮為溫中，臨床運用，自當有別。