【名老中醫經驗集】

tan2818

【主訴】

全身遍發大小不等紅斑、丘疹、水皰，劇烈搔癢半月。

入院時體檢：Ｔ３７．２℃，脈搏９０次／分，呼吸１７次／分，血壓１６／１０．５ｋＰａ（１２０／８０ｍｍＨｇ），腋後、肩胛部、臂部、四肢伸側等處皮膚可見風團、丘疹、水皰，並有色素沉著，皮損呈簇集性成群分佈，水皰自蠶豆至乒乓球樣大小不等，瘡壁厚而緊張飽滿，周圍有紅暈。

前臂外側、臂部等處因搔後水皰破裂而成大片紅色糜爛面，表面附有黃色結痂。

尼氏徵陰性，入院診斷：皰疹樣皮炎，住院２４天，先後用ＤＤＳ、強的松、硫唑嘌呤、紅黴素、氯黴素、去敏靈、安定、硫酸亞鐵等藥內服，外用爐甘石洗劑、金黃散洗劑等，住院期間共輸血１２次，總輸血量２４００毫升，白蛋白６０毫升，丙種球蛋白１０支，經上述治療後，皮疹仍不斷反復發生，自覺奇癢難忍，糜爛面擴大，體溫持續在３８～３９℃之間，精神軟弱，伴噁心嘔吐，因症情始終未能控制，患者自動出院。

出院後停用全部西藥，面請會診。

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【診查】

全身風團、紅斑、水皰仍不斷發生，軀幹、臀股、四肢等處皮膚仍見大片鮮紅色糜爛剝離面，血水淋漓、瘙癢難忍、體溫高熱、心煩、口乾欲飲、大便秘結、胃納尚可、舌紅，苔中光剝、脈來細數。

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【辨證】

症已纏綿百日，高熱持續匝月，熱毒熾盛，陰液耗傷。

 

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【治法】

當大劑清熱解毒，養陰涼血。

 

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【處方】

銀花３０克、連翹１５克、黃連６克、紫花地丁３０克、丹皮９克、鮮生地４５克、紫草１５克、蚤休１２克、生甘草９克、鮮石斛３０克、玄參１５克、麥冬１５克。

１０劑，分５天服完。

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【二診】

身熱退，口乾減輕，皮膚瘙癢、滲水亦減，但大片剝脫糜爛依然，舌質紅，苔中光剝。

原意增入補益氣血之品繼進。

原方去黃連、連翹、紫花地丁、鮮石斛、丹皮，加潞黨參３０克、生黃耆３０克、炒當歸１２克、生苡仁３０克。

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【三診】

前方續進１０劑，皮膚剝脫糜爛之處滲液減少，部分漸趨癒合，口乾減輕，胃納尚可，再擬清熱解毒，益氣養陰並進。

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【處方】

蚤休１５克、苡仁３０克、大生地３０克、生甘草６克、生黃耆３０克、黨參３０克、天麥冬各１５克、生白朮９克、玉竹１２克、制黃精１５克。

 

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【四診】

上方連進３０劑，新瘡未再發生，滲液大量減少，剝脫糜爛皮膚大部分癒合。

口不乾、胃納亦佳，舌質紅，苔已生，脈細，熱清毒盡，正氣漸復，處方以扶正為主，兼清餘邪。

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【處方】

生黃耆３０克、黨參３０克、當歸２克、生熟地各３０克、丹參２４克、玉竹１５克、天麥冬各１５克、炒白朮９克、丹皮９克、銀花３０克、生甘草６克、制萸肉９克。

 

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【五診】

上方服１０劑後，皮膚剝脫糜爛全部癒合，滲液已無，唯原糜爛處微有瘙癢，仍以上方去萸肉、丹皮，加防風、地膚子續進，１０劑後患處皮膚正常，瘙癢亦除，即停藥，隨訪１０餘年未復發。

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【評析】

皰疹樣皮炎屬中醫「火赤瘡」之類，本症遷延百日，高熱匝月，熱毒熾盛，氣陰耗傷，屬邪實正虛，先投清熱解毒，養陰涼血之品，大劑頻服，５日後熱毒之邪稍挫，即用參耆益氣生肌與清熱解毒之味並舉，爾後邪趨盡而正未復，則治以扶正固本為主，前後數診皆貫以活血之法，先予涼血活血，再予養血活血，以血行流暢則熱毒易清；

血得濡養則新肌應運而生。

其立法處方，條理井然，故經治兩月餘，使對治療已陷渺茫之地者，復萌生機，且病告痊癒。

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【五、杞菊地黃湯治癒視瞻昏渺張某】

男，４０歲。

初診：１９８３年７月８日。

 

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【主訴】

右眼視野中央出現黑色暗影及視物變形年餘，眼科診斷為：中心性視網膜脈絡膜炎，屢用杞菊地黃、明目地黃之類無效。

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【診查】

診時右眼視力０．３，舌淡，脈虛無力。

 

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【治法】

滋補肝腎、養血活血，杞菊地黃湯加味。

 

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【處方】

杞子１２克、淮山藥１５克、茺蔚子２０克、白菊１２克、茯苓１５克、大生地３０克、制萸肉９克、丹皮９克、製首烏１５克、澤瀉１８克、丹參３０克、赤芍９克、青葙子１５克。

 

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【二診】

服藥２０劑後，右眼暗影已淡，視力恢復至０．６，但視物尚有變形縮小感。

原方加決明子３０克，陳皮９克再進。

 

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【三診】

繼續服藥２０劑後，右眼暗影範圍明顯縮小，顏色由黑轉呈淡黃色，惟在強光下右眼下方有雪花樣閃光出現，視物變形感尚存。

右眼視力恢復到１．０。

上方中加潼蒺藜１５克長服。

經年餘隨訪病情穩定。

〔評析〕中心性視網膜脈絡膜炎屬於中醫學「視瞻昏渺」、「視惑」之類，本例為肝腎陰虧精血不能上榮所致。

用杞菊地黃湯益肝腎以明目乃屬正治。

然久病入竅，脈絡瘀滯，故於方中加丹參、赤芍、茺蔚子等活血行瘀之品，以使絡道疏通，目睛更得其養。

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【醫論醫話】

一、談濕溫與濕熱病濕溫與濕熱病都具有感受濕邪，以脾胃病變為中心，出現脾胃功能失常的共同特點。

但二者在其病因病機、臨床特徵和治療等方面卻有著明顯的區別。

濕溫為病，是指感受濕溫病邪所發生的外感熱病，既有裡濕內蘊，又夾外感時邪，發病季節以長夏為多見，但四季均可有之。

而濕熱病是指濕邪阻於脾胃，濕從熱化引起的一種疾病。

發病季節亦以長夏梅雨時期為常見，然其更易受地理環境中潮濕之外因，及恣食生冷、肥甘、嗜酒等導致脾運失健之內因的影響。

故濕熱病在地勢低、雨水多之南方更為多見，濕邪阻礙脾胃以後，濕邪易從熱化而成。

必須一提的是，濕熱病應與薛生白《濕熱病篇》的濕熱病相區分，後者是指「濕溫」而言，臨床不應予以混淆。

濕溫之證候表現特點為：微惡寒，發熱不揚，每於日晡則發熱增高，常有微汗而熱不為汗解。

然濕熱病無此見症。

濕熱病常見症狀為：全身沉重、困倦乏力、納少、食無馨味、脘腹脹滿、大便爛、苔白膩或白滑、口味淡、澀、甜、黏膩，或有苦味，脈濡。

由於二者皆有濕邪，濕性重濁，故濕溫亦可伴有頭昏重，胸脘滿悶，肢體困倦，苔膩脈濡滑等症。

而濕性黏滯，與熱相合膠結難解，所以濕熱病又可伴有微熱。

濕溫之病因病機歸納起來是「濕熱逗留三焦，熱為濕遏，氣機失於宣暢。

濕溫之一般傳變規律為初起邪在衛分，經衛氣之間入氣分，若熱熾傷津則由氣分，經氣營之間入營分，亦有深入營血之間至血分。

臨床觀察要注意傳變，主要是「濕從熱化」、「耗傷津液」。

濕熱病之病因病機則可歸納為「濕阻於脾，熱蘊於胃，濕熱互蘊，病在脾胃」，濕熱病其病因主要在「濕」，至於熱，是從濕蘊化而來。