【名老中醫經驗集】

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【辨證】

心脾兩虧。

 

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【治法】

強心溫脾。

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【處方】

茯苓３０克、黨參３０克、澤瀉１２克、柴胡３克、蒼朮１２克、乾薑１８克。

服藥７劑，腫消尿清，知饑食加，繼服１５劑，咳痰亦漸輕減，便復常，短氣喘促從此不作。

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【例四，劉某某】

男，６３歲，１９８２年１月１９日空軍總醫院會診。

 

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【主訴】

反復發作胸悶氣短多年。

兄弟醫院確診為冠心病。

患者素嗜茶水，今反不欲飲，納差時惡，黎明必汗出，便溏日兩行。

 

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【診查】

舌暗稍紫，苔中根白膩前光，脈沉細緩右滯。

 

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【辨證】

心腎陽虛，寒濕阻結。

 

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【治法】

溫化寒濕，扶正祛邪。

 

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【處方】

烏附片１５克（先煎）、乾薑１５克、生耆２１克、薤白頭１８克、柴胡９克、枳殼６克。

藥服７劑後覺舒，便日一行，噁心除，守方連服兩周，氣短胸悶未作，納已佳舌如前，脈細緩不滯，上方加桂枝９克、生耆增為３０克又服一周，黎明出汗已除，自覺中氣亦續，苔退薄，前生新苔，脈轉細緩，動數不作，將上方以５劑量研細煉蜜為丸，每丸重１２克，早晚各服一丸，服完病即霍然。

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【例五，牛某某】

女，５８歲，初診日期：１９７６年４月２６日。

 

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【主訴】

患者素體虛弱，常感氣短、胸悶、咳痰白黏，納少便秘，恆三四日一行、口乾飲少，近５日來自覺腹張，便後下重不舒。

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【診查】

面色白光白，舌質淡苔濕膩根稍厚，脈沉細緩，左關弦緩。

 

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【辨證】

脾虛濕阻，肝鬱氣結。

 

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【治法】

溫脾化濕，舒肝理氣。

 

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【處方】

乾薑１８克、生白芍１８克、薤白１５克、柴胡６克、萊菔子１２克、桔梗６克、生草３０克。

服藥７劑後便爽腹脹減，舌苔退薄，脈未變，是肝氣猶鬱，擬將乾薑改烏附片１５克，甘草改生耆２１克，連服１０劑。

納復腹舒，舌脈好轉而愈。

許氏使用四逆散治療慢性久虛而不易恢復諸病療效顯著。

儘管病情輕重不一，或病種千差萬別，但見其脈微細，即屬於四逆散範圍。

在具體使用時，亦均是依據脈微細之脾虛氣弱病機病理，客觀要求以舒肝緩中為突出者，符合久病健脾的大法，莫不立竿見影。

原方四味是以芍藥甘草湯為基礎，配柴胡、枳實，以治脾腎虧虛所形成之氣弱肝鬱似實之虛證。

因為此等病情（單純四逆散證）為時極暫，所以臨床所見多已是出現兼證，對單純四逆散證，設能及時依法施治，使脾健肝升，機體陽氣四達，四逆亦不存在。

仲景詳明辨證，制此緩中舒肝升陽解鬱之方，等分為散，且服用量微，原借此輕靈方藥，以調理氣機，若已現兼證，則按方後預列之加藥法則處理，照顧至為周到。

許氏本人使用此方，為穩定病情，不使其逐漸發展，而使機體有充分力量以應變，恆先加入重量之黃耆，為扶脾補中之主力，即無慮枳實開破之傷，病起於脾氣不升，精氣久不上乘，則適宜加入葛根，使肝亦可隨升而鬱解。

有時則適加當歸以助暢血行，如病機須使之下降，用黃耆有礙上升之嫌時，則重用甘草或黨參以代之。

應知本條機理肯定是在變化多端的病機病情形勢下，只要有新的形證出現，即屬四逆散證之加劇，亦是機體氣力不足的表現，若能預先即以耆參甘草等甘溫補中藥物，置於四逆散中，不但可以及時防變，即惡化跡象尚無顯現時，預為投服，每能阻止其進一步惡化。

近年來試用於慢性氣管炎症，在急發的高潮時得以平復；

緩解時，即以四逆散預服，使緩中舒肝之力顯示，則心腎得安，機體生機復健，以消除其週期性發作之根基。

許氏遵循古方既定理法作適當的化裁，使古方古法得以發揚光大。

 

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【二、濕證論治】

（一）濕證的概念濕是病因的一種，由濕邪導致人體發生的疾病，統稱為「濕證」。

臨床根據濕邪的來源不同，有內濕與外濕之分，外濕為六氣之一，是長夏的主氣，多因地面濕氣上蒸或淋雨霧露而成，如生髮太過，或非其時而有其氣，是為淫勝，稱為「濕淫」。

外濕由表入裡而致病。

內濕多是由於素嗜茶酒，暴飲冷水或肥甘厚味，饑甚暴食，飲食不節日久損傷脾胃，脾運受阻，或濕鬱成熱，或濕積生痰，聚痰為病。

故內濕是臟腑生理功能失調所產生的一種病理變化，與脾的病理變化密切相關。

按病因學說，外濕從外界而來，內濕為體內所產生。

然而許氏認為：濕邪為病有時多以內濕為基礎，外濕僅為觸發之誘因。

因濕為陰邪，傷人陽氣，其性重濁黏膩，最易阻礙氣機，成病則纏綿不易速解，病程較長，病情復雜，治療也較困難，一直為醫家所重視。

因此，對濕證的論治值得進一步深入探討。

 

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【（二）濕證的病機外濕發病】

是由六淫中之濕邪直接中人，由表入裡而發病，故有皮膚麻木、筋骨關節疼痛、腰背酸楚、下肢沉重，甚至浮腫等見症。

因濕邪侵入部位不同，而有不同的見症。

然而許氏指出：外濕傷人很少單獨致病，兼風兼寒當須辨證細察，臨證又因機體健康差異而變，如濕邪入裡，脾陽素虛者多從寒化；

胃熱素盛者多從熱化等等又須詳辨。

內濕的病機較為復雜，許氏認為《內經素問?經脈別論》所說的「飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行」，此段經文是祖國醫學對人體正常水液代謝過程的基本概念，也是論濕與治濕的主要理論根據之一。

其重要含義是，說明人體在正常生理情況下的水穀納入原依脾胃運化，脾為胃行其津液，得以營養周身，然必借肺之調節，腎之溫煦，三焦之氣化，分別化為氣血津液而後各歸其所，或變為汗，或變為溺，或化為濁氣而排出體外。

故調節體內的水液平衡主要是由肺、脾、腎、三焦、膀胱之氣化來共同完成，其中起決定作用的為脾、肺、腎三臟。

若脾、肺、腎三臟健旺無病，水飲得輸，津液得布，不留不聚就無「濕」可言。

在病理條件下，一系列氣化過程發生障礙勢必引起水留成濕積的病理。

濕邪在使人體發病的過程中，又與人體正氣不足有關，因「正氣存內，邪不可干」，只有正氣先傷才能導致發病，故其臨床表現一般多為正虛邪實，即由於正氣之虛而引起的邪實。

只有正虛之人，如稟賦素弱，臟腑久虧，加以飲食失節，暴飲冷水，素嗜辛辣茶酒或勞役倦怠，才能致脾陽不健，運化失司，聚而成濕，阻遏氣機，三焦氣化失常，水液充斥淤積，因而造成腫滿，變化多端，故《素問?至真要大論》說：「諸濕腫滿，皆屬於脾。

應知濕既成邪，無論是外侵或內生，病理多係機體正氣被遏，運阻水停無法將其驅除，終至濕聚積漸產生紛繁復雜的臨床證候，原因即在於此。

此外，許氏還根據《內經》中說「諸濕腫滿，皆屬於脾」的道理，因而濕的生成起決定性作用的雖與肺、脾、腎有關，但在此三臟中重點又是脾。

因脾主運化而惡濕。

「運」者，根據《素問?太陰陽明論》「四肢皆稟氣於胃，而不得至經，必因於脾，乃得稟也」之說，有營運和運輸之義；

「化」字其重要的含義主要指的是變化。

《素問?太陰陽明論》又說：「今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水穀氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生……」。

故其變化之含義則包括飲食消化變為水穀精微、體液、血液，借助於迴圈與淋巴運行營養於周身，以及將廢物排出體外這樣一個復雜的生理過程。

如果因病理關係，這一過程中某一環節或組織器官發生阻塞失靈，水液的來源與去路發生機能障礙，則水液進出機體必隨之失去平衡，如素嗜茶酒或暴飲時，水液攝入較多，適逢天陰或淋雨霧露等外濕因素的影響，脈道不利而失暢，就要引起水濕淤積而造成腫滿。

推而廣之，凡機體失健時，都有可能影響導致脾虛而成為濕證。

當然，水液一時的停聚，急為疏浚尚不致病，但久則脾氣湮淤即能致病，這就是濕性黏膩纏綿之理，亦說明治濕必先理脾，有著十分重要的意義。

 

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【（三）濕邪的臨床表現】

１．外濕：外濕之邪中人多由毛竅侵入體表，進而傷人皮肉筋脈或流注關節。

因此常見頭蒙如裹，身重酸楚，皮膚麻木或筋骨關節腫痛，下肢沉重等證；

濕淫肌膚則生濕疹癤瘡，或兼風、兼寒、兼熱，或濕從寒化或從熱化均須細為辨證；

若濕邪重著入裡則阻遏氣機常見中滿食減，口淡乏味，舌苔必多濕膩，脈見濡緩。

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【２．內濕】

內濕之證，多為素嗜茶酒，飲食生冷或肥甘厚味，饑甚暴食，飲食不節等，如遇稟賦素弱，臟腑不實之人必損傷脾胃，脾失健運水液不能運化輸布而濕生為患。

設濕濁中阻，納呆脘悶，口黏不渴，甚則噁心嘔吐，苔薄膩，脈見滑；

寒濕困脾或濕積黏膩留滯腸間則頭暈身重，脘痞腹脹，大便溏泄或黏滯不爽，舌脹苔白厚膩，脈象滑弦有力；

水濕上淩心肺則心悸氣短，咳痰喘促；

若腎寒水冷，濕邪彌漫阻遏氣機，三焦氣化失常，決瀆無機，水濕四溢則面目肢體浮腫，頭暈身重，尿少或癃閉，舌苔厚膩並多見於根部，脈弦滑兩尺尤甚；

或水停成濕，濕甚為飲，飲凝成痰。

如《金匱要略》所指出的痰、懸、溢、支四飲，均屬濕邪為病的範疇；

如濕從熱化，濕熱內蘊則可見黃疸、赤痢、淋濁、口舌生瘡、婦女帶下等諸病。

此均係簡述其常，而濕證變化多端兼證紛繁，臨床診治應當運用四診辨證，不但要熟悉與掌握一般發病規律，更重要的是要善察其變，做到心中有數，才能使藥病相應，以取得更好的治療效果。

濕證的主要表現於舌者，體多腫脹，苔必膩厚，乃濕濁中阻之故。

寒濕傷陽則舌質淡暗；

寒濕困脾則暗脹；

濕流周身則往往舌體如常僅質暗淡；

濕積化熱者，尖邊顯紅，苔兼微黃。

濕證的主要脈象常為滑弦或濡緩。

裡寒濕重者則沉滑不起或弦緊而怠；

陽氣虛者多細滑少弦；

濕從熱化者多兼弦數。

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【（四）濕證的治法濕證的治法】

許氏主張以「治病求本」、「審因論治」為原則。

其因雖有內外之別，而外因僅屬變化的條件，內因則是變化的根據，內濕之成，雖與脾、肺、腎三臟有關，但多以脾為重點。

如果是寒濕傷脾，必須詳細問診，重點瞭解其生活嗜好，或喜辛辣茶酒，或飲食生冷、饑甚暴食而損傷脾胃等等，然後結合證脈加以綜合分析，根據理法立方遣藥。

如屬濕阻中陽，氣機不暢，法宜宣化濕濁，通利氣機；

屬寒濕困脾，宜溫脾化濕；

若屬水濕上淩，宜肅降強心溫化濕飲；

腎寒水泛，三焦氣化失常，宜溫腎散寒、宣化通利，視其兼證，隨證施治。

許氏在多年臨床實踐中深有體會，治濕雖有驅濕、化濕、散濕、燥濕、滲濕、利濕等諸法，但有不少病例濕去復聚，久治不愈。

究其原因，關鍵在於濕邪為患遏阻氣機，使脾的上歸與肺的下輸功能減弱，況且濕邪有黏膩，不易速去的特點。

如果處方用藥注重加強升脾宣肺的氣化功能為主，就可達到治療目的。

許氏經過反復探索，深刻體會到選用藥物蒼朮、麻黃效果最為理想。

因蒼朮辛苦溫為燥濕健脾之要藥，能以其辛溫之氣味升散宣化水濕，使脾氣繼續上歸於肺，脾健則濕化。

因此，許氏治療濕證常以蒼朮復脾之升作為方藥的主體，通過燥濕來達到祛邪扶正。

然在脾虛積濕之同時，肺亦不能獨健，必失其下輸之功能，通調受阻則濕必停蓄，故配以辛溫發汗利尿之麻黃以助肺宣達，促其迅復通調。

兩藥協作具有升脾宣肺而化濕之功。

多年來，許氏對積濕為病恆以蒼朮、麻黃兩藥為伍，再根據具體變異隨證加減，靈活運用，得心應手，療效顯著。

通過長期觀察運用，並發現兩藥用量配伍不同，其作用有異。

如兩藥等量使用，臨床常見能發大汗；

蒼朮倍於麻黃則發小汗；

蒼朮三倍於麻黃常見尿量增多，有利尿之作用；

蒼朮四倍五倍於麻黃，雖無明顯之汗利作用，而濕邪則能自化。

故多年來恆以兩藥之汗、利、化作用，廣泛用於因濕邪引起的一系列的臨床濕證。

另外，濕邪偏重在機體各個不同部位，可根據四診辨證，隨證加減，靈活運用。

此外許氏還經常強調的一點是，治濕之法要像鏟草除根使除之務盡，服藥時間要稍長一點。

同時應嚴格糾正患者不良飲食偏好，如戒除嗜飲茶酒或暴食生冷等，否則，疾病遷延就不易根治了。

許氏在臨床上從濕論治的病證種類很多，雖以內科雜證為主，亦包括外、婦、兒各科的常見病證，諸如感冒、氣管炎、支氣管哮喘、肺源性心臟病、復發性口腔潰瘍、傳染性黃疸型肝炎、痢疾、眩暈、風濕性關節炎、顏面神經麻痹、泌尿係感染以及胃腸道疾病等諸證，都取得了十分滿意的療效。