【名老中醫經驗集】

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【柴胡入肝膽】

主升散，主疏肝，在《本草經百種錄》中謂其木能疏土，故為腸胃之要藥；

蘇梗能疏肝、理氣、解鬱，有些本草方書說其性味辛溫，印人耳目。

實際上蘇梗紫者白者均可用，尤以白蘇梗其味微香，《本草崇原》說它「氣味辛平」，並以為「能使鬱滯上下宣行，凡順氣諸品，唯此純良……寬胸利膈，疏氣而不迅下」。

據我的臨床經驗，凡是肝鬱證或肝胃氣滯證表現為胸脘痞悶，隱痛及脅，口不乾苦，舌苔薄白等症，首選蘇梗。

曾觀察１４０例慢性淺表性胃炎、淺表萎縮性胃炎患者，具有肝胃氣滯證而用蘇梗（配其他藥），服藥１～３月，平均一個半月，有效率９５％，未發現有因服蘇梗而化燥、生熱、傷陰的徵象。

其他如合歡花性味甘平，功擅疏肝理氣，安神和絡，娑羅子亦入肝經，和胃疏肝、寬中理氣，又兼通絡。

凡肝氣鬱滯，犯胃逆心，心痛脘痛，胸痞氣滯者亦可配用。

此外如綠萼梅、佛手片、佛手花、代代花、玫瑰花、白殘花、白蒺藜、木蝴蝶、八月劄等亦都是疏肝理氣之品。

疏肝理氣法適用於胸脅、胃脘脹痛或隱痛，痛位不定，甚則引及背肩，伴有胸悶、脘痞、噯氣頻多，得噫則舒，症狀的產生與加重常與情志因素有關，平素性情善鬱，舌苔薄白，脈象弦或細弦。

多見於慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性肝炎（無黃疸）、神經功能性疾患。

婦女可並見月經不調，經期前後症狀尤著，或伴有乳房脹痛有塊等症狀。

常用藥物如炙柴胡或醋炒柴胡、蘇梗、白芍、炒枳殼、香附、廣鬱金、青陳皮、橘葉、佛手片，脘脅疼痛較著者加廣木香、延胡索等。

胃氣不和，食欲不振者，配加炙雞金、穀麥芽、焦六曲（或建曲）等。

疏肝理氣法還可配以通絡、化痰、清熱、化瘀等法。

 

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【六、中醫中藥治療重症肝炎重症肝炎的病死率較高】

近年來通過中西醫結合的治療，存活者已不斷增多。

據我的經驗，對此病要根據該病證的特點認真準確的辨證和選方用藥，是提高治療效果的關鍵所在。

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【（一）病證、病機特點】

根據重症肝炎的臨床表現，屬於急黃的範疇，有的同時兼見三、四種病證，起病急，病情重，發展和變化快。

早在巢元方《諸病源候論》中就記載：「卒然發黃，心滿氣喘，命在頃刻，故謂之急黃。

說明本病有起病急、黃疸深、全身症狀顯著、預後不良等特點。

患者在出現黃疸的同時，除伴有食欲不振、惡食油脂食品、噁心欲吐、神倦乏力等症狀外，常伴有腹脹，開始以氣脹為主，往往朝輕暮重，食後脹甚。

隨著病程的進展而每見腹形逐漸膨大，臍周及中、下脘部位叩之空空然，繼而出現水脹，因脹而礙於進食，飲食日減而腹大日甚，小溲短少而黃赤。

由於短期內腹脹隨黃疸等症狀加重而迅速增長，故腹皮多呈繃急，不若慢性疾病單腹脹之腹形隆起，如囊裹水之狀。

這是重症肝炎腹脹的特點。

本病出血部位不一，或鼻衄、齒衄先見，繼而便血和吐血，肌衄，或反復便血（黑便）為主，垂危時出現嘔血。

熱灼營血的實證可與脾氣不能攝血的虛證同時兼見，上竅出血與下竅出血先後或同時出現，內臟出血與肌膚出血併發。

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【重症肝炎每常為感溫熱病邪】

以致身熱或高或低，汗出不解，神煩口渴。

溫邪易傷津液，但常因腹部脹而不欲多飲，以致陰液易耗，傳變較速；

經治療而病邪勢衰，又可因余燼復燃或重復感邪而再次發熱；

邪勢深入至心營，可出現昏迷、痙厥，入血而致出血，甚則邪閉心竅、正不敵邪，導致厥脫等危急徵象。

病情嚴重之時，飲食不進，腹脹殊甚，食入常吐，欲尿而無溲液，欲便而無糞質，關格不通，病至危殆；

或兼見水氣淩犯於肺，通調無權，因而喘促、肢腫。

這些都是本病的特點，也是病勢嚴重，發展迅速、預後不良的表現。

我認為重症肝炎的病邪主要是濕，濕與熱合，熱毒熾盛，這是基本病機。

一是濕熱蘊結肝膽，膽熱而液泄，不循常道，入於血、溢於肌膚，濕熱邪盛，膽液被蒸鬱而不斷外泄，是以黃疸日深。

黃疸越深，反映濕熱病邪越盛，其間呈平行關係；

二是濕熱毒邪及於脾胃，升清降濁嚴重障礙，胃氣壅滯，脾氣不運，以致食欲不振、噁心、脘腹痞脹日益加重，濕濁內留而疏泄失常，開合功能不全，以致小溲短少，小便少則濕熱無下泄之機，這是本病病機的基本特點。

兼夾溫熱病邪者，若邪熱勢盛，充斥三焦，及於營血，則血熱時起，有汗不解，伴有出血徵象，濕傷氣分，熱傷陰津，病勢日重而氣陰日益耗傷，再加出血則營血尤虧，所以正虛的矛盾也幾乎從病程一開始即存在，病邪越盛則正虛亦甚。

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【平素脾胃功能不足者】

易感外濕，往往外內合邪，形成濕困脾運。

此外，有些慢性肝炎患者，病變反復活動，脾胃運化障礙，肝經濕熱不清，肝脾相互影響，互為因果。

當正虛而濕熱毒邪熾盛之際，發展成為重症肝炎；

由於脾氣衰敗，土敗木賊，脾不制水，所以腹脹較甚，腹水持續增長，甚至水濕氾濫而成水腫，水氣淩心犯肺而為喘促、心悸、神煩、驚厥等症。

體素陰虛之人，一旦罹疾，而濕熱邪毒較盛，尤易傷陰，熱灼營絡，更易導致出血，往往多處或反復出血，不易自止。

出血之後，陰血尤傷，陰虛易生裡熱，肺胃之津液與肝腎之陰均被耗損，以致津液日益不足，濕濁反而為患，以產生腹水。

此類病人陰虛與水濕並存，治療比較困難。

總之，我認為本病病機的特點是邪盛正衰，在病情急劇加重的過程中，邪正矛盾始終交織在一起，互為因果。

很多患者由於正不敵邪而惡化致危。

認識這些特點，有助於指導預防、治療和判斷預後。

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【（二）治法研討祛邪為先】

應做到早期診斷和早期治療，並須識別濕熱病邪所表現的各種徵象，權衡濕熱病邪的輕重、主次，注意兼感濕邪的可能，將復感的病邪祛除在早期階段，截斷其迅速轉化的途徑。

祛邪務盡，不留餘邪，及時運用清熱化濕解毒之法。

祛邪之法，重在清熱化濕。

當一經確診為重症肝炎而邪在肝膽者，當以清泄肝膽為主；

若濕犯脾土，兼用運脾化濕；

若濕邪內留，水濕為患，應重在分利化濕，使病邪有下泄之機；

膽腑濕熱，理宜通降，疏導腑氣，調暢肝氣，消其胃中積滯，使濕熱病邪隨腑行通調而得以排泄。

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【祛邪必兼治氣】

因病邪在肝膽而疏泄失常，須以理氣疏肝；

脾胃濕濁內盛者，應佐以理氣和胃或運其脾氣。

通過行氣以降其火，以防陽絡損傷出血。

若熱盛及血，形成熱與血結，瘀熱內留，使黃疸深重而不易消退，在清熱化瘀之中適當加用理氣之品，促使瘀熱消退。

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【運用祛邪法尚需注意兩點】

一是用藥剛柔相濟，二是顧護脾胃。

例如化濕祛邪，常用苦溫的蒼朮、厚朴、陳皮、半夏等，這類藥物每易耗肝陰；

苦寒清熱之品，苦燥也傷陰，故應佐以柔潤之品，使既能達到祛邪之目的，又可避免耗陰之弊。

清熱藥苦寒傷脾胃，應酌加和胃理脾之品，服藥之前食少量米粥，以護胃氣。

清利肝膽濕熱常用茵陳、梔子、黃柏、虎杖、板藍根、大小薊、白茅根、車前子、垂盆草、澤瀉、薏仁等。

重症肝炎發病急，發展快，濕熱病邪往往易入營入血。

根據其黃疸日益深重這一特點，也提示血液中濕熱瘀積嚴重，所以清熱必須早期配用清營之品。

臨床常用犀角與上列諸藥相伍，有利於消退黃疸或控制病勢的發展。

由於犀角現已不用，常用水牛角代之，每日３０～６０克，煎湯代水再加它藥入煎。

也可取一部分水牛角煎湯代茶喝，俾藥力持久，使血中瘀滯之濕熱得以逐漸清除。

舌黃、口乾、身軀微熱、脈數、溲黃赤者，一般除上述諸藥外，還可酌配黃連、黃芩、生地、銀花、連翹、蒲公英等藥，也可同時服用六神丸或神犀丹以加強清熱解毒之功。

又如羚羊角善清肝經之熱，可不待肝風內動而及早用之。

 

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【我個人經驗】

治療重症肝炎，茵陳必用，加秦艽、白鮮皮，可加強消退黃疸之效，秦艽祛風除濕，能治濕熱發黃；

白鮮皮祛風燥濕，清熱解毒，也是治療黃疸良藥。

黃疸兼腹脹，是重症肝炎的特徵。

吳鞠通《溫病條辨》中焦篇所載「由黃疸而腫脹者，苦辛淡泄，二金湯主之」。

該方由雞內金、海金沙、厚朴、大腹皮、豬苓、通草等藥組成，雞內金必須重用，一般為１５～２０克，少則無效。

臨床可配加茵陳、馬鞭草、玉米須、黑醜等，既能消黃疸，又能除腹滿。

 

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【重症肝炎的濕證表現每較突出】

由於濕滯較深，治宜宣洩。

如上、中焦濕盛，可據證而用藿香、佩蘭、炒蒼朮、厚朴、陳皮、法夏等藥，可佐以蔻仁、桔梗、枳殼、菖蒲、杏仁以宣通氣機而化濕濁；

濕在下焦，膀胱氣化不利，小溲甚少者，用四苓散加車前子（或草）、滑石、通草、石菖蒲、杏仁、紫菀、前胡以宣透上焦，俾肺氣通調，以利小便。

 

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【濕鬱甚者，應投溫通】

重症肝炎一般不用附子。

但有下列情況者，可選用附子溫通。

①黃疸深重，舌白而膩，舌質微紅，脈象濡弱，此雖非陰黃之證，但因濕邪深重，濕邪不祛，熱亦膠結不解，濕困於脾，苦溫芳化不效。

②陽症陰脈，腹中脹滿日甚一日，小溲短少，用消脹分利藥而其效不著，膀胱氣化不利，開少合多。

③由慢性活動性肝炎發展至重症肝炎，原係濕熱互結之證，但病程較久，正虛邪盛，病情突又轉重，整體而言雖屬陽黃，但黃色較晦暗、脈細或沉細，提示脾腎陽氣不振，有轉化為陰黃之徵象。

有上述情況之一者，方藥應注重溫通，而關鍵在於恰當地運用制附子，劑量宜小而不宜過大，我常用３～８克，一般用５克，常獲意外良效。

按附子辛溫而善行，溫通十二經，濕邪得溫而化，得通而泄，雖用小量而經隧得通。

如尚有熱象，仍可佐用芩連，取附子以反佐，亦有較好的療效。

必須指出，一定要嚴格掌握適應證及時機，不能視為常法，更不能浪用附子。

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【濕鬱甚者，應投溫通】

重症肝炎一般不用附子。

但有下列情況者，可選用附子溫通。

①黃疸深重，舌白而膩，舌質微紅，脈象濡弱，此雖非陰黃之證，但因濕邪深重，濕邪不祛，熱亦膠結不解，濕困於脾，苦溫芳化不效。

②陽症陰脈，腹中脹滿日甚一日，小溲短少，用消脹分利藥而其效不著，膀胱氣化不利，開少合多。

③由慢性活動性肝炎發展至重症肝炎，原係濕熱互結之證，但病程較久，正虛邪盛，病情突又轉重，整體而言雖屬陽黃，但黃色較晦暗、脈細或沉細，提示脾腎陽氣不振，有轉化為陰黃之徵象。

有上述情況之一者，方藥應注重溫通，而關鍵在於恰當地運用制附子，劑量宜小而不宜過大，我常用３～８克，一般用５克，常獲意外良效。

按附子辛溫而善行，溫通十二經，濕邪得溫而化，得通而泄，雖用小量而經隧得通。

如尚有熱象，仍可佐用芩連，取附子以反佐，亦有較好的療效。

必須指出，一定要嚴格掌握適應證及時機，不能視為常法，更不能浪用附子。

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【再次是關於運用化瘀藥物的經驗體會】

大致可分為四點。

一是涼血化瘀，適用於重症肝炎瘀熱灼傷陽絡而見出血，兼有血瘀之徵，或黃疸深重，由於瘀熱相搏所致。

常用藥如丹皮、赤芍、水牛角片、敗醬草、青蒿、丹參等。

二是止血化瘀，適用於血瘀不祛，出血不止證候，常用藥如參三七、雲南白藥、白芨、小薊、茜草、茅花、茅根等。

三是養陰化瘀，適用於熱在裡、發黃、脅下結症，陰分已虛，舌質紅，脈細數之症，常用藥如生地、鱉甲、白薇、女貞子等。

四是行水化瘀，適用於本病濕瘀互結，水液不泄，腹脹浮腫者，常用藥如馬鞭草、澤蘭葉、王不留行、水紅花子等。

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【最後是有關扶正之法】

據我的經驗，對重症肝炎的清養扶正，首推西洋參，其次如麥門冬、太子參、懷山藥、沙參等品，補而不滋，清而不涼，對濕熱邪盛而見正虛者，較為適宜。

具體運用時，還當權衡邪正盛衰的主次，緩急，用清養之法與祛邪相伍。

西洋參需另煎，代茶飲服，也可加入其他煎劑藥汁之中，一般用量為病情嚴重時每日６～１０克，病情穩定好轉時每日３～５克。

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【七、治療頑固性口腔潰瘍的經驗頑固性口腔潰瘍的病因病機不一】

治法亦有差異。

據個人經驗，大多數宜以調理脾胃為主，尤其是口腔黏膜潰瘍反復發作者，每與胃熱或脾虛有關；

若兼有舌尖、舌邊潰瘍者，與心、肝氣鬱或鬱熱傷陰、營陰不足有聯繫。

不能簡單地一見口腔潰瘍概以「胃熱」論治。

 

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【例如患者李某】

女，５６歲，退休工人，於１９８３年５月１２日來診。

主訴口腔黏膜及舌尖、邊等部位潰瘍經常發生，已歷半載，屢經中西多種藥物內服，並用外敷，注意口腔衛生，調整膳食菜譜，效均不著。

飲食熱則灼痛難忍，以致影響食欲及食量。

視舌上有薄白苔，邊尖微紅而有小潰瘍。

診脈細弦而偶有歇止。

詢知患者一年來操持煩勞，又兼情志抑鬱，時覺頭目昏暈，夜寐不佳，心煩，有時心悸，心前區隱痛，繼而漸生口腔潰瘍，反復發作不愈。

曾查心電圖偶見房性早搏，余無異常發現。

閱前面處方，養陰清胃之品已用之甚多。

分析此例病機，煩勞而兼情志不暢，肝陽上僭，肝氣失疏，心肝氣鬱，心神不寧。

擬方平肝、疏肝，養心寧神。

藥用冬桑葉１２克、白滁菊６克、枸杞子１５克、杭白芍１０克、娑羅子１０克、炒枳殼１０克、炒竹茹１０克、炙甘草５克、炒當歸１０克、紫丹參１０克、朱茯苓１２克、石菖蒲５克。

每日１劑，午憩及夜睡前煎服。

此方服１０劑後，口內潰瘍明顯好轉，諸症均見改善，續服１５劑，口腔潰瘍向愈，諸症亦平。

隨訪一年，口中潰瘍未發。

按本例從肝與心論治，方中娑羅子早在《本草綱目》即記載此藥。

甘溫無毒，溫中理氣，余常用之以舒心肝之氣鬱，且能定胸脘之疼痛悶脹。

此外，治療口腔潰瘍的外用藥較多，常用者如冰硼散、綠袍散、錫類散、養陰生肌散等，均可根據病情選擇運用。

對頑固性口腔潰瘍者有一簡易單方；

取雞內金晾乾，用鑷子或竹筷夾１～２個，在酒精燈上燒成炭狀，俟冷後研成極細粉末，置於瓶中，加蓋防潮。

用時以少許粉末敷於口中潰瘍部位。

如係舌邊、尖部潰病，可將雞內金炭粉少許置於掌中，以舌潰瘍處直接舐藥即可。

每日三次，先漱口，後敷藥，半小時內勿進食、勿飲水，頗有良效。

對頑固性口腔潰瘍，由於臟腑病變所致的局部徵象，還需辨證施方，內服藥或內服與外治相輔治之，庶可提高治效。

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【八、黑黴苔應分清是濕是熱慢性胃病見黑黴舌苔者】

臨床並不少見。

首先應詢問是否服用過何種藥物？

如鉍劑藥物服後有黑苔，停藥後可自行消退。

其次要排除食物染苔，因食物染黑者，苔色浮，漱洗即可清潔。

若非上述兩種情況而見黑苔，按病機分析。

舌黑而潤者，常由於胃中濕熱所致；

舌黑而乾者，良由裡熱薰蒸，此其大概。

聯繫患者表現的其他症狀，四診合參，隨證而治之。

舌為胃之鏡。

舌上黑苔漸化薄而漸消則病好轉，舌黑不化或加深加厚則病變發展。

故黑苔之消長對診斷和判斷預後具有一定意義。

苔黑而潤，內有濕濁。

濕之形成，由於胃津不歸正化，並由脾失運化之權，升降失常，氣機不暢，濕泛於舌，出現苔黑。

治法當以化濕為主。

藥用芳香，性溫，以宣通氣機，使濕隨氣化，濕從溫化。

１９８９年４月１７日診患者丁某，男，７７歲，退休工人。

自訴舌苔黑，食欲不振，少飲少食，形漸以瘦，胃中痞脹，經檢查為「慢性淺表性胃炎」。

但服中、西藥歷３月餘，曾用平胃、香砂之類，症狀未見減輕，舌上黑苔未化。

尋思再三，取芳香宣通溫化之法，處方：藿香１５克、佩蘭１０克、炒陳皮６克、法半夏１０克、石菖蒲６克、通草３克、雲茯苓２０克、益智仁１０克、白杏仁１０克、炙雞金８克、石見穿３０克。

囑服７劑，每日１劑，２次煎服。

複診時謂飲與食均有增加，胃中漸覺舒暢。

黑苔色已化１／３。

仍守原方再服１４劑後，舌黑基本消退，諸症均獲改善。

分析上方，藿香、佩蘭芳香化濕；

陳皮、半夏、茯苓除痰濕和胃氣，杏仁是上焦藥，與前幾味化濕藥相伍，旨在宣通氣機；

石菖蒲辛而微溫，具有開竅、豁痰、理氣、祛濕之功，《別錄》謂其「溫腸胃」；

通草宣通濕邪，石菖蒲與通草同用，意在宣竅通絡，《靈樞》早就提出胃也有竅。

二藥與他藥相伍，化胃濕，通胃竅，氣化得利，升降得運而濕濁得以逐漸祛除；

用益智仁入脾、胃、腎，溫脾胃而暖腎火，攝涎祛飲，醒脾益胃，在本例方中雖非主藥，卻是化濕除飲之本，杜絕生濕之源。

全方藥性平和，善為相互協調，因而奏效尚稱滿意。

 

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【艾某】

男性，４２歲，工廠管理幹部。

１９８９年３月２７日來診。

舌苔黑而乾，歷數月未退。

自述脘脅灼熱，痞脹，食欲不振，神倦乏力，夜寐多夢，小溲微黃，眼結膜充血，舌苔灰黑少津，診脈頗有弦象。

胃鏡檢查謂「慢性淺表性胃炎」。

詢知工作較緊張，辦事性急。

析其病情，良由肝經鬱熱，木火內熾，疏泄失常，乘侮胃脘，胃氣不和，影響納穀磨化功能，肝胃鬱熱上干，胃津煉聚為濕，是以舌苔灰黑而乾。

數月來雖經服藥調治，方藥以治胃為主，其熱源於肝經，木火不靜，病根難除。

擬以清泄肝胃，藥用冬桑葉１５克、牡丹皮１０克、水牛角片１５克、麥門冬１５克、黃芩１０克、白蒺藜１５克、法半夏６克、佩蘭１０克、炙內金６克、石見穿２０克、生甘草５克、茵陳１０克、茅根３０克。

服藥１４劑，症狀改善，舌苔灰黑漸退，舌上漸潤，乃去水牛角片，改桑葉為１０克，加穀麥芽各１５克，繼服１４劑，諸症均安，舌苔薄白。

隨訪２年，症狀不著，舌色如常人。

此例所用桑葉、丹皮，涼而不寒，清肝經之鬱熱，加水牛角取其涼血清熱，黃芩、白蒺藜泄肝，麥門冬生津養胃，茵陳、茅根清利而使濕熱下泄，佐以半夏、佩蘭和胃化濕，因其鬱熱生於肝，犯於胃，熱中又夾有濕，以熱為主，以濕為次。

且既有食欲不振，胃脘痞脹，故不用寒損胃之品。

本例重在清肝化濕，示其治病必求其本，用藥貴在變通。

 

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【九、便秘從肺論治患者王某某】

男，７２歲，退休職工，１９９０年５月９日來診。

病起１０餘年，大便秘結難解，約５～８天一次，腹部痞脹不適。

兩年來隔日用一次開塞露，已成依賴性。

雖經多方服藥調治，飲食配合，效果不著。

近查Ｘ線鋇劑灌腸，升降橫結腸均未見異常，乙狀結腸顯示清晰，較粗大而長，直腸正常，印象為乙狀結腸冗長。

症見咳嗽，咳雖不甚，痰亦不多，登樓自覺氣短，飲食正常。

舌質略暗紅，舌苔薄淨，脈象弦緩。

年逾七旬，氣陰本虛，腸府失濡，傳送無力。

肺與大腸相合，肺氣不利，腑行難暢。

故治法當用利肺、滋液、潤腸通秘之品。

 

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【處方】

紫菀１５克、白杏仁１５克、麥門冬２０克、川百合１５克、全當歸１０克、前胡１０克、桃仁１５克、郁李仁１５克、麻仁２０克、枳殼１５克、炙甘草５克。

每日１劑，２次煎服。

服上方１０劑後，隔日大便自解一次，不必再用開塞露，續服１４劑。

咳嗽消失，大便仍可隔日一次。

乃於原方去前胡，改百合為３０克，配７劑藥，大鍋同浸一宿，翌日煎煮藥汁三次，濃縮至稠，加蜂蜜７匙，收膏，每日沖服２匙。

服完再按原方配藥如法煎煮收膏服用，４個月後，每日服一匙即可，大便通暢，停用開塞露。