【名老中醫經驗集】

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【病史】

胃脘痞脹，隱痛及於右脅，起病兩年，近三個月來加重，噯氣頻作，得噯則舒，稍多食則症狀尤甚，性急易躁，發病與情志不暢有關。

兩次胃鏡檢查，診斷均為慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生，經中西藥治療均不見效，舌苔薄白，舌質正常，脈弦。

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【辨證】

肝胃氣滯證。

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【處方】

蘇梗１０克、炒枳殼１０克、炒白芍１５克、製香附１０克、炒陳皮６克、佛手片１０克、綠梅花１０克、麥芽１５克、炙雞金６克、石見穿１５克、白蒺藜１０克。

７劑，每日１劑，二次煎服。

上方服７劑後，諸症均有改善，續服１４劑，胃脘痞脹隱痛及噯氣等症狀顯著減輕，以後隔日服１劑，在盛夏高溫時期，汗出、口乾，加麥冬１５克、蒲公英１５克，調治半年，症狀全部消失。

於１９９０年１月２０日複查胃鏡，診斷為慢性淺表性胃炎（輕度）。

隨訪１年，症未復發。

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【評析】

徐氏認為，治病貴在辨證，淺表性胃炎、萎縮性胃炎表現為肝胃氣滯的不少，用疏肝和胃法每多獲效，勿囿於脾胃氣虛或胃陰不足而概用健脾養胃法。

據徐氏的經驗，認為用於胃病疏肝，蘇梗優於柴胡；

白蒺藜與麥芽也有疏肝作用。

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【五、通補溫中治胃下垂患者劉某】

女，５４歲，１９９０年１０月１７日初診。

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【病史】

胃脘痞脹、隱痛時發已數年，加重二月，飲食少、大便溏、消瘦，神疲乏力，夜寐不寧。

經鋇餐檢查，診為重度胃下垂，胃鏡檢查診為淺表性胃炎。

曾服補中益氣丸及湯劑，胃脘痞脹疼痛更甚。

舌質稍淡，苔薄白，脈細略弦，上腹部及兩脅微有壓痛。

 

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【辨證】

脾胃虛弱夾氣滯。

 

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【處方】

太子參１２克、炒山藥１５克、炙甘草５克、炒白芍１５克、蘇梗１０克、製香附１０克、川百合２０克、麥芽３０克、薄荷２克、紅棗７枚。

每日１劑，二次煎服。

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【１０月３１日二診】

自述服上方５劑，脘腹頗覺舒服，痞脹隱痛等均見減輕。

食欲好轉，日進主食２００克，續服７劑，脘脅之脹痛已基本緩解。

但近日自覺臍下跳動，脘腹畏寒怕冷，夜寐多夢，精神尚好，仍感無力。

舌苔薄白，舌質偏淡，脈細。

此由中宮陽氣不振，痰飲內留，心神不寧。

治以溫陽和中寧神：茯苓茯神各１２克、桂枝５克、白朮１０克、炙甘草５克、益智仁１０克、百合２０克、酸棗仁１０克、夜交藤２５克、大棗７枚。

每日１劑，二次煎服。

此方服５劑，自覺脘腹漸暖，臍下悸動亦改善。

再服１０劑，安臥如常時，諸症均漸向愈，每天飲食能進主食３００克。

至１１月中旬複查Ｘ線鋇餐，胃小彎上升４釐米。

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【評析】

本例第一方用太子參、山藥、甘草、百合等益脾胃而不致滯氣。

並參用蘇梗、香附理氣。

方中甘草、麥芽、大棗，即甘麥大棗湯意。

取麥芽又兼疏肝而助運化，另增薄荷之辛散。

全方性味不離甘緩、辛散，調理脾胃，疏達氣機。

二診用苓桂朮甘湯以溫藥和之，加益智仁暖脾胃，茯苓、酸棗仁、夜交藤以寧心安神。

從本例治驗說明，胃下垂不一定都是補中益氣湯證，應以辨證為據。

 

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【六、濕滯中焦江某】

男，７８歲。

初診日期：１９９０年１２月３０日。

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【病史】

患者於３周前外出返寧，次日起腹瀉、腹脹，日瀉稀水便數次，且有低熱。

查周圍血象：ＷＢＣ：１ ／ｍｍ３，Ｎ８２％，Ｌ１８％；

大便培養陰性，專家會診後，先後給服氟呱酸、黃連素、止瀉靈、易蒙停等藥，症不減，仍便溏不爽，肛門墜脹，煩熱，納呆，後邀某中醫診治，認為高年正虛為主，投以人參及養陰清熱之劑，症狀依然，且腹脹更甚。

徐氏診時，患者脘腹甚脹，便溏，顏面潮紅，失眠，煩躁，心悸多汗，食少神倦，舌苔白膩厚，脈濡。

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【辨證】

病起於勞倦和飲食不當，濕滯中焦，氣機不暢；

脾胃不和，運化不及。

治宜先化濕消滯，佐以清熱護陰。

黃連２克、制川朴１０克、炒陳皮６克、法半夏１０克、藿香１０克、炙雞金１０克、炒苡仁２０克、雲茯苓２０克、焦楂曲各１０克、炒白芍１５克、炙甘草３克。

４劑。

每日１劑，二次煎服。

並囑其停服人參，飲食以清淡為宜。

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【二診】

１９９１年１月２日服上方３劑，舌苔厚膩已化，大便轉實，食欲稍增。

而手足心熱，咳痰少黏稠，身重倦怠。

脈象左細右滑，因高年氣陰不足，肺氣失於宣肅，中焦氣機欠暢，宜再宣肅肺氣，調理中州。

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【處方】

前胡６克、杏仁２０克、象貝１０克、法半夏１０克、麥門冬１５克、北沙參１０克、冬瓜子１５克、雲茯苓１５克、銀花１０克、炙雞金８克、焦六曲１０克、炙甘草５克。

３劑。

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【三診】

１月１６日。

周身五心烘熱之狀大減，咳痰亦少，脈象已無滑數之象，夜能安寐。

唯口乾，舌中薄膩微黃。

因病起胃腸不和，濕熱內蘊，仍宜養陰清熱，化濕和中調理。

北沙參１０克、麥冬２０克、石斛１０克、冬桑葉１０克、杏仁１０克、黃連２克、炙雞金６克、炒陳皮６克、穀麥芽１５克、茯神１５克、夜交藤２０克。

３劑。

此方服後，諸症均瘥，起居漸趨正常。

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【評析】

本例患者由於濕滯中阻，脾胃運化無權，濕滯不去，徒止其瀉，症狀焉得改善，故脘腹脹甚而便瀉不已。

初診方中藿朴陳夏芳香苦溫化濕，雞金楂曲消其食滯，佐以黃連白芍清熱護陰，濕滯漸去，苔膩漸化，諸症亦相應改善。

徐氏認為腸府濕熱積滯不去，舌苔白膩之際，不可以年高正虛而妄用人參補氣之品。

二診以宣肺之方佐消滯和中之品。

三診時舌苔薄膩微黃，口乾、咳嗽已顯著減輕，大便已經正常，脘腹痞脹不著，故以養陰清熱寧神為法，善後調治，悉漸安康。

江老係中顧委委員，長於書法，病癒後欣然手書「妙手回春」的條幅贈徐氏以志念。

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【醫論醫話】

一、胃病兼血瘀如何辨證用藥胃脘痛兼有血瘀證候甚多。

由於胃痛常呈慢性發作性，在病程中常可見有血瘀徵象，尤以中虛（脾胃氣虛）氣滯證為多。

其他如肝胃不和或胃陽不足證患者也可兼見血瘀證。

我常據證配用化瘀藥物而取得良好的效果。

現就胃痛與血瘀的病機、症狀和治療用藥等方面，談談我的認識和經驗。

首先是關於血瘀的形成和病機轉歸。

由於胃主受納、腐熟水穀、多氣多血，如因飲食不節（饑飽失常、生冷或酒辛辣過度等），情志不暢、勞逸不當等等因素，都可影響脾胃的功能，導致胃氣不和，胃膜損傷，久則胃氣虛弱，中氣不振，易生內寒，使氣血運行不暢，而漸成血瘀。

脾虛攝血無權，可導致出血，一般以便血色黑多見。

離經之血，不易盡去，所以脾胃氣虛而兼有血瘀者較多見。

此外，胃中氣滯是胃痛的主要病理基礎，氣滯久則血脈不利，可以導致血瘀，正如前人所說「初病在氣，久痛入絡」。

若氣鬱化火，灼傷血絡，陽絡內損，血溢於外，出血之後，余血留滯，同樣地形成瘀血。

鬱熱傷陰或氣虛久而及陰，胃陰不足而內有瘀血者，亦屬可能。

瘀血若滯留不去，使氣機更加不暢，氣滯與血瘀互為因果，互相影響。

瘀血內留，也必然使脾胃運化功能受礙，以致氣虛不能恢復，如氣虛及陽，寒從內生，則瘀血滯留更甚。

再則如血瘀不祛，新血不易化生，血虛也不易恢復。

瘀血內停若與鬱熱相結合，瘀熱膠結，其轉歸是更加耗傷胃陰，或者形成症積，甚或導致營衛不和而發展成虛勞諸恙。

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【胃脘痛兼有血瘀的臨床表現的】

共同特點是胃痛部位比較固定，狀如針刺，按之不適，大便乾黑，上消化道出血後仍感上腹疼痛，舌質有紫點，脈象細、澀等等。

具體辨證是：中虛氣滯證兼血瘀者，面色無華或萎黃，其唇色也常較前為暗紫，脘痛得食可緩，尤喜溫暖，雖在夏季亦常喜熱飲；

肝胃氣滯證兼血瘀的患者，每當情志不暢則脘痛發作尤甚，有的可見心胃疼痛，噯氣不遂則胸脘部懊痞脹顯著，面部微有色素沉著，脈象弦或細弦而無澀微；

胃陰不足而兼血瘀者，常有瘀熱之證，手足心熱，脘中嘈熱而痛，痛位固定而甚則及於背部，面有晦滯之色，指甲可見暗紅。

此外，據我的經驗體會，從纖維內窺鏡病理所見與血瘀之關係可供參考者，如多發性胃息肉、疣狀胃炎、異形細胞增生等，有的見有多量膽汁返流者，在辨證的基礎上，也應考慮具有血瘀的病理因素。

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【胃痛有血瘀兼證】

飲食宜熱，易消化，以免寒凝氣滯食積。

可用棉肚兜（或薑汁絲棉肚兜）外敷上腹部，勿令受寒，有利於氣血運行，防止血瘀加重。

關於治療方藥，應當根據基本證候，結合瘀血病機，全面考慮，恰當選用。

下面介紹我在臨床上常用的四法：疏肝和胃，理氣化瘀法適用於肝胃不和而兼氣滯血瘀證。

化瘀必兼行氣，藥如延胡索、廣鬱金、降香、薑黃、三棱、五靈脂等，配以柴胡疏肝散加減。

健脾益氣化瘀法適用於脾胃氣虛而兼血瘀證。

因其易生內寒，故藥宜甘溫，用黃耆、炒黨參、炒白朮、懷山藥、茯苓、炙甘草配加九香蟲、炙乳香、煅烏賊骨、紅花、當歸等，必要時加蓬莪朮。