【名老中醫經驗集】

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【根據徐氏多年的臨床經驗】

在藥物治療的同時，應該囑咐病人，務使患者做到慎飲食、起居。

胃脘部保暖，即使在夏天，午憩及晚間睡眠時，上腹部也要加蓋一些布類或毛巾被。

由於殘胃已經喪失幽門的特點而致膽汁返流，臥床時頭及上背部略墊高，儘量多向左側臥。

白天服藥後應坐憩或仰臥片刻，利於藥物在殘胃中借胃氣以行藥力。

 

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【六、診治食管病的方法食管自咽至胃】

《難經集注》稱為「胃之係」。

《醫貫》所載「咽係柔空，下接胃本，為飲食之路」，不僅說明食管的解剖特徵，還指出其具有「柔空」的生理特點。

食管功能性疾病在臨床上頗為常見。

「功能」與器質之間有時不易截然分開。

不少「功能性」疾病到一定時間就會發展成器質性病變，所以，在「功能性」階段就應加以重視，給以積極而認真的治療。

關於吞咽不利，應歸屬於「噎證」範疇。

從臨床主症而論，大致有以下幾類證候：氣鬱證，治法宜理氣解鬱，和胃降逆。

常用方如木香調氣散、解鬱合歡湯、新制橘皮竹茹湯等。

如因心肝氣鬱、心神失養者，還可佐以甘草、小麥、大棗以甘緩養心。

肝胃鬱熱證。

治法宜清泄肝胃之熱而兼理氣和胃降逆。

例方如左金丸、濟生橘皮竹茹湯等加減。

 

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【痰氣交阻證治當理氣解鬱、化痰散結】

常用方如半夏厚朴湯加減。

氣滯血瘀證，可用血府逐瘀湯加減。

此類患者一般症狀較多，用藥亦須隨證加減。

還有幾味宣通食管疾患的藥物，如鵝管石、娑羅子、橘絡、通草、急性子（鳳仙花子）、威靈仙、王不留行等，都是在臨床上常用而較有效者。

如鵝管石能治胸膈痞滿，與母丁香同用，具有擴張食管的功用，如無母丁香，用公丁香也可；

娑羅子行氣而寬胸膈，且能宣通心脈、宣通食管，對胸骨後隱痛、刺痛，或兼冠狀動脈供血不足而連及心前區疼痛者，用之有效；

橘絡宣通氣血，善治胸膈疾患，雖非主藥，但輕清善行，久服無弊；

通草入肺、胃，甘淡而涼，涼而不寒，也是食管病具有宣通功用的輔助藥；

急性子功擅破瘀通利，散結軟堅；

威靈仙走而不守，宣通十二經絡，也是治療食管疾病的常用良藥。

王不留行功擅行水化瘀，對食管疾病痰瘀互結者，疏通之功甚著，且無副作用。

凡是食管有炎症（包括食管憩室炎），治療性藥物力求能在食管稍稍停留，使藥物對食管黏膜直接起作用。

徐氏從臨床實踐中總結出一種服藥方法，就是臥位粉糊服藥法。

 

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【根據病證而處方】

湯藥要求濃煎，頭煎和第二煎各濃煎成１５０毫升左右。

每次藥液中加入藕粉１～２匙。

（如無藕粉，可用山藥粉、首烏粉或米粉代替）充分調勻後，文火加熱，邊煮邊攪，煮沸而呈薄糊狀半流質藥，盛於碗中，置於床邊。

病人解衣臥床，左側臥、平臥、右臥位、俯臥各咽一匙至二匙，余下的藥可以仰臥時吞服。

服藥畢，溫水漱口吐去，臥於床上，稍稍翻身，半小時內不飲水，不進食任何食品。

若是晚間服藥，按上法服完後即睡，作用尤佳。

人在直立或坐位時服藥，迅即經食管而入於胃中，所以改進為臥位服，加上粉糊的黏性，可有利於直接作用於病所。

藕有清熱涼血之功，藕粉性黏，兼能「護膜」。

若患者胸骨後隱痛、刺痛，痛位固定，證兼瘀滯者，還可在藥糊中調入參三七粉每次１～１．５克，或雲南白藥每次０５～１克。

如診斷為食道憩室炎症，可按Ｘ線片上所示，臥位服藥後向憩室凸向的一側睡，腰臀部稍墊高。

１０～２０分鐘後轉向對側臥２０分鐘，此時抽去枕頭，使頭部位置低，２０分鐘後再加枕頭。

這樣，可使藥物先作用於憩室部位，再使之流出。

按上述方法服藥，對食管炎症、潰瘍等疾患，可以提高療效。

至於有的病人嫌藥味較苦，可以放少量白糖調勻後服。

但糖量不可多，特別是舌白、胸悶較著，有痰咯出者，最好不放白糖。

 

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【七、對膽胃同病的診療經驗】

據徐氏４年來所診治２０００多例的不完全統計，凡原有胃病者，經Ｂ型超聲儀或膽囊Ｘ線造影診斷兼有膽病者占３５％，其中屬於肝胃不和證的胃痛患者，兼有膽病者占７１％。

已確診膽病者，又經纖維內窺鏡或Ｘ線鋇餐檢查兼有慢性胃炎、潰瘍病者占４０％。

於此可見，很多屬於膽胃同病。

臨床表現各有主次，但往往因相兼為病，故其證治方面具有一定的特點。

膽與胃府之病，均有氣滯的病理基礎。

膽病氣滯常兼濕熱，濕熱不祛，氣滯愈甚。

氣病及血，導致血瘀。

胃病除氣滯外，實證有寒邪、濕阻、熱鬱、血瘀、食滯；

虛證有氣虛（脾胃氣虛）、胃陰不足或氣陰俱虛之證。

膽胃同病之際，或呈胃實，或呈胃虛，但病久者每多虛實相兼。

唯其發作是以實為主，平時以虛為本，以實為標，其間亦常因人因時而各有側重。

首先應診查明確病位，分清輕重緩急。

 

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【關於治療問題】

首先是祛濕務盡，和降為要。

膽病祛濕與清熱相合。

因膽府之濕多數從熱化，與熱相搏，成為濕熱病理因素。

濕熱相合，氤氳難解，互相滋長，互相黏滯，可以成石。

甚則瘀熱不清，及於營衛，或者釀成癰膿。

祛濕與清熱相合，亦即清膽化濕，適用於膽病發作較重之時，苔膩不渴、黃疸、脅痛、小溲黃。

藥如茵陳、碧玉散、青蒿、黃芩、厚朴、炒蒼朮、薏仁、海金草、海金沙、茯苓、蘆根之類。

待症狀改善，還需服用一段時間，務求濕熱廓清，結合飲食調護，防其濕濁滋長。

若屬熱盛者，酌配黃連、銀花、蒲公英、大黃等藥。

 

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【理氣之品，能行氣滯】

膽胃宜降，有病則均有氣滯。

一般宜選用蘇梗、枳殼（或枳實）、青皮、陳皮、廣木香、佛手片、香附等微辛微溫藥以理氣。

配用白芍、甘草，一則酸柔和緩，制其辛溫之味，以免耗氣；

二則舒攣定痛，可解脘脅之痛。

此外，腑中有滯，理宜導之，有積宜消，有食滯宜化，大黃為常用藥，可根據病情，掌握藥量，煎劑後下，或另外用沸水泡服，也可研成細粉過篩吞服，以腑氣通暢為度。

至於膽病有少數濕從寒化，胃病脾胃氣虛者，自當據證而治以溫通或補益脾胃等法，佐以消滯、理氣之品。

糾正膽汁返流慢性膽囊炎、膽石症，由於膽道功能障礙，伴有膽汁返流入胃者甚為多見，前述理氣和降之法可以參考。

配用柿蒂、刀豆殼、旋覆花、代赭石、懷牛膝等，頗有效驗。

有些頑固病例，在降逆藥中加入桔梗，使降中有升，可以提高療效。

 

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【臨證特色】

一、對脾胃病的分型證治目前對慢性胃脘痛的辨證分類各地尚不一致。

徐氏根據多年的病例資料分析，在１０４２例單純胃脘痛而無其他臟腑疾病的患者中，主要為三類主證。

即中虛氣滯證占４９３％，肝胃不和證為３８２％及胃陰不足證１２５％。

在上述三類主證的病程中，尚兼有血瘀證和濕阻證，此外，胃寒多見於中虛證，胃中鬱熱可見於肝胃不和及胃陰不足證。

食滯證在慢性患者的病程中可短時出現，經治療並注意飲食後，症狀常即緩解。

惟有血瘀證和濕阻證二者，可見於各主證患者，而且持續存在的時間也長，是主要的兼證。

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【（一）主證】

１．中虛（脾胃氣虛）氣滯證主證：胃脘部隱痛、脹痛，空腹尤甚，得食則緩，痛時喜按，飲食減少，無力，大便易溏，脈細等。

 

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【治法】

健脾益氣，佐以理氣。

 

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【處方】

炒黨參１０～１５克、炒白朮１０克、黃耆１０～２０克、炒山藥１０～２０克、雲茯苓１５～２０克、炙甘草３～５克、炒陳皮５～１０克、煨木香５～１０克、紅棗５枚。

如兼有畏寒怕冷、舌淡白、脈沉細等陽虛證，酌加乾薑、桂枝（或肉桂）、草豆蔻等溫陽暖胃。

兼腹部墜脹，小溲頻而色清，便後脫肛等脾氣下陷者，配用炙升麻、柴胡、荷葉等升提舉陷。

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【２．肝胃不和證主證】

胃脘部隱痛、脹痛，及於脅下（一側或兩側），噯氣較多，得噯則舒，噯氣不遂則胃脘脹痛尤甚，胸悶不暢，舌苔薄白，脈象帶弦，症狀的發作或加重，與情志因素關係較為顯著。

平時常表現為性躁、善鬱。

 

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【治法】

疏肝和胃。

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【處方】

炙柴胡５～１０克、蘇梗１０克、炒白芍１０～２０克、炒枳殼１０克、佛手片１０克、廣鬱金１０克、炙雞金５～１０克、甘草３～５克。

如胃氣上逆、噯逆泛惡，酌加法半夏、公丁香、柿蒂、煅赭石、刀豆殼等和胃降逆。

若兼咽中不適、胸膺隱痛，可配加木蝴蝶、八月劄。

情志不暢顯著，加合歡花、香附。

脘痛脅痛較著，加延胡索、川楝子。

氣滯久而化熱，胃脘有灼熱感、嘈雜、口乾、泛酸，舌質微紅者，可酌加丹皮、山梔、象貝母、黃芩、左金丸等清泄肝胃鬱熱。

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【３．胃陰不足證主證】

胃脘部隱痛、灼痛，病史久而經常發作，食少、消瘦，舌質乾紅，或多裂紋，或光紅無苔，脈細帶數或細弦。

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【治法】

滋養胃陰。

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【處方】

麥門冬１０～３０克、北沙參１０～１５克、石斛（金石斛、楓斛或川石斛）１０克、白芍１５～３０克、炒生地１２～１５克、烏梅１０克、炒山藥１０～１５克、甘草３～５克、川楝子６～１０克。

脘痛較著者，酌加綠萼梅、佛手片、青木香等；

陰虛鬱熱較著，酌加蒲公英、石見穿、黃芩、知母、山梔等；

大便乾結者，酌加瓜蔞、麻子仁等。

 

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【（二）兼證】

１．濕阻證（濕濁中阻證）主證：胃脘痞脹，甚則隱痛，食欲不振，口黏或甜，不欲飲水，身體困倦，舌苔白膩，脈細、濡。

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【治法】

芳香化濕。

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【常用藥】

藿香１０克、佩蘭１０克、炒陳皮５～１０克，配入主證處方中。

如白苔厚膩、胸悶、腹脹，加苦溫化濕如炒蒼朮１０克、厚朴１０克等。

胸痹脘痞不暢，加砂仁２～３克、蔻仁２～３克、炒薤白５～１０克。

口泛清涎，可加益智仁；

腹脹便溏，酌加炒白朮、茯苓、炒薏仁、焦建曲等。

舌苔白膩經久不化，可酌加乾薑、草豆蔻等。