【名老中醫經驗集】

tan2818

【２．關於脾統血】

聯繫《難經》謂脾「主裹血」、《靈樞》謂「脾藏營」，兩者可以理解為藏與統的動態平衡機制。

「統」包括統攝和統調。

統血無權，可導致血離其經，血溢於外。

如裹藏過多，不能正常地調配運行，則脾臟裹血雖多，仍可見血虛及或出血之證。

裹藏之血若瘀滯日久，成為「老血」，則同樣亦不能營其正常運行、滋養等功能。

tan2818

【３．與抗病功能有關】

《靈樞》謂「脾為之衛」、「脾者主為衛」。

此「衛」即指人體抗禦外邪的功能。

徐氏在臨床上觀察１２０例脾虛病人，治療前後對比，ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＭ等數值增加，提示體液免疫功能的增強，也證實了這一點。

故主張在外感疾病的防治措施中，也應重視提高脾胃功能。

在復雜或重證外感疾患的病程中，亦應注意勿使脾胃氣陰受損，並及時予以調治，俾正氣充盛，邪氣自祛。

在熱病恢復期的善後調治中，能重視脾胃功能，有助於早趨康復，避免復發或再感外邪。

tan2818

【４．脾與涎和意】

《素問》謂「五臟……脾為涎」，「五臟所藏……脾藏意」。

《難經?三十四難》亦謂「脾藏意與智」。

關於脾與涎和意的關係，脾氣虛者，可見多涎；

脾陰虛者，則見少涎。

這可從涎的唾液澱粉酶活力差的動態觀察中得到證實。

脾虛患者經用健脾藥治療後，臨床鄭狀改善的同時，植物神經系統功能也得到恢復，從而促進消化腺的分泌趨向正常。

「意」和「智」還包括中樞神經系統，如感覺、意識、意志和智力活動等。

脾病甚多，在臨床最常見的脾病主要有：泄瀉（尤其是久瀉）、脹、腫、胃脘痛等等。

由於脾居中焦，為升降之樞紐，故脾與其他臟腑互有聯繫。

脾胃有病，還可反映為頭面諸竅與二便的病症。

可見脾臟在病理狀態下，可影響到整體。

脾病的病機及其證候的相互關係和治則方藥，可歸納如下：健脾益氣理脾行氣黨參白朮茯苓甘草黃耆山藥廣木香砂仁陳皮脾氣下陷配加升麻、柴胡、荷葉脾陽虛配加乾薑、附子、草豆蔻脾血虛配加歸身、白芍、棗仁、龍眼肉脾陰虛配加蓮肉、扁豆、石斛、白芍兼食積配加神麯、山楂、雞內金、麥芽濕困配加蒼朮、厚朴、半夏、藿香、佩蘭停飲配加桂枝、茯苓、白朮、甘草、澤瀉水腫配加豬苓、車前子、連皮苓、玉米須等二、對胃的生理病理特點的認識

tan2818

【（一）胃之生理】

１．胃主受納，也能磨穀：《巢氏病源》提出「胃受穀而脾磨之」的論點後，一般認為胃的生理功能主要是受納。

其實，胃既主受納，也能磨穀。

程應旄在《醫經句測》中明確提出「胃無消磨健運則不化」之說，強調胃不僅只是受納，也能消磨穀物，水穀必須經胃的消磨、腐熟後，營養成分才能被小腸吸收。

 

tan2818

【２．體陽用陰，多氣多血】

由於胃腑體陽而主動，其動自上而下，蠕動不已，才能使已腐熟之穀氣下入小腸，故「胃之為腑，體陽而用陰」的論述，在吳瑭《溫病條辨?中焦篇》一再提到。

胃不僅是「水穀之海」，也是「氣血之海」（《靈樞?玉版》），兩者相輔相成。

《素問?氣血形志篇》指出「陽明常多氣多血」，此「陽明」既指經脈，亦包括胃腑。

在生理上胃腑多氣多血，故在病理狀態下，氣病多而血病亦多。

 

tan2818

【３．上清下濁，主降宜和】

喻嘉言《寓意草》中提到「一胃分為三脘，上脘多氣、下脘多血」，並認為「上脘清陽居多，下脘濁陰居多」。

此論甚為精闢。

胃部容量較大，形態「紆曲屈伸」，應該分部位，深入瞭解其解剖、生理特點，有助於臨床診斷治療。

上脘是胃底為主的部位，下脘應在胃角水平線以下，上、下脘之間屬於中脘。

胃中氣體輕而在上，水穀及胃中津液貯於下脘。

胃以通降為順，胃氣和則能食而化，氣血以生，寢寐得安。

降與和具有同義，降則和，不降則病。

 

tan2818

【４．胃氣為本，喜潤喜燥】

關於「胃氣」的含義，除胃的功能外，還體現在氣血充盛，運行通暢，緩和均勻的正常脈象。

臨床如見重病之人，胃尚能納，猶有生機；

若謝穀不納，胃氣敗絕，則預後嚴重。

據徐氏的體會，對臨床病例應作具體分析，用潤用燥，根據病情。

人體素質有陰陽偏勝，所食的穀、肉、果、菜，其性不一，四時寒溫不同，情緒及勞逸有異，故胃之喜惡亦不能一概而論。

例如病後津虧，汗多液耗，鬱熱傷陰，口乾舌紅者，當用柔潤。

若寒邪內侵，痰飲停聚，泛吐痰涎，舌白口黏者，當用辛燥。

梨汁、蔗漿，胃燥所喜，秋燥亦宜；

薑蔥薤蒜，胃寒宜進，冬月所適。

一潤一燥，各有相當，俱為胃家所宜。

從胃對食品、藥物之屬性所需而言，既喜潤，亦喜燥。

 

tan2818

【（二）胃之病理徐氏常言】

胃病的病機有虛有實，病理因素有寒有熱。

虛實和寒熱互為關聯，而氣血病理是其基礎。

 

tan2818

【１．氣血之病】

（１）氣病：氣滯不暢，可表現為胃脘痞脹，疼痛，不知饑，食入而脹尤甚。

氣滯甚則竄絡，還可撐脹及於兩脅，或及於胸腹。

噯氣或矢氣可以排其滯氣，故得噯及矢氣覺舒，噯氣不遂則脘脹尤甚。

氣逆之狀，如呃逆，噁心，嘔吐，並常伴先噯氣，食後呃逆，有時可出現食物反流。

實證常見明顯的氣滯、氣逆病機，胃虛亦可伴見氣滯。

胃氣既虛，磨化功能不足，氣機不暢，氣留而不降，亦可伴見氣滯。

如兼肝氣橫逆，乘侮胃土，則胃氣虛而可伴見氣逆。

如脾氣亦虛，陽微不升，胃氣亦隨脾氣下陷。

 

tan2818

【（２）血病】

胃熱胃實，氣火上亢，可以傷及胃絡而致出血。

胃中虛，氣不攝血，亦可出血。

出血之症，其血必虛。

根據出血量之多少，而呈現相應的血虛證候。

與此同時，離經之血不能盡去，常伴有不同程度的血瘀。

氣滯久則血運不暢，可致血絡瘀滯。

氣滯與血瘀又可相互影響。

氣滯不消，其瘀尤甚；

血瘀不祛，其氣尤滯。

血虛者其氣亦虛，尤以原係氣虛之人，因氣不攝血而出血者，氣血俱虛之證尤著。

tan2818

【２．胃寒胃熱】

（１）胃寒：外感寒邪，經口入胃，或經體表肌膚通過經絡而及於胃。

胃氣虛，胃陽虛弱者，寒自內生，（胃之陽虛與脾腎之陽不足亦有關）其寒雖有內外之分，每常相兼，如有內寒者易感外寒，感受外寒者亦易加重內寒。

胃中寒，胃氣易滯。

飲食水穀不易腐熟，容易停積於胃中。

胃寒而氣滯，津液凝聚，可以成為痰、飲，表現為多唾清涎，嘔吐，脘痛且脹，胃中有水聲、腹鳴轆轆、頭眩等症。

tan2818

【（２）胃熱】

素體胃熱；

或酒食不節，胃中生熱；

或肝氣久鬱化火犯胃；

或胃陰不足，陰虛生熱。

胃熱由於外邪所乾者屬實，自內而生者有虛有實。

胃中熱則耗傷胃津，熱愈盛則津傷尤甚。

此外，膽熱可以犯胃。

《靈樞》早就提出「邪在膽，逆在胃」之說，《素問》亦有「口苦者，膽疸也，疸者熱也」之論。

tan2818

【三、治療胃病痰飲】

中阻引起嘔吐的經驗胃病患者常會伴有嘔吐症狀。

其中有的屬於痰飲中阻，因飲停於胃，胃氣不和，上逆為嘔。

輕則數日一嘔，重者每日嘔吐。

這些患者常見於胃、十二指腸潰瘍而伴有幽門不完全性梗阻，凡有胃下垂者，尤易併發此疾。

徐氏根據張仲景《金匱要略》中所述「諸嘔吐，穀不得及下者，小半夏湯主之」，「胃反而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之」等方論，認為小半夏湯是治療諸種嘔吐的通用方。

茯苓澤瀉湯包含苓桂朮甘湯，又是五苓散的類方，功用為祛飲止嘔而利小便。

運用上述兩方為主，治療潰瘍病合併幽門不完全梗阻而嘔吐的病例，頗有效果。

其中茯苓和澤瀉各用２０～３０克。

配以通草加強通利之功，加蜣螂以祛瘀通絡，或再加紅花活血以助其藥力，服藥數劑後，嘔吐止而小便增多，諸症亦隨之而改善。

應注意服藥的方法，要濃煎，最好每劑藥煎二次，取藥液一起濃縮成１５０～２００毫升。

服藥後取右側臥位，腰臀部稍稍墊高，這樣可以使藥液充分作用於幽門部位。

或先插入胃管，將胃中瀦留液抽出後，旋即注入藥液，然後拔出胃管，體位同上所述。

如病人胃氣上逆不和，嘔吐較頻，可令其在服藥前先嚼生薑片，舌上知辛辣後吐去薑渣，隨即服藥半量，可防其吐出藥液。

或者令病人嚼生薑，針刺內關穴，平補平瀉，頻頻撚針，服藥後仍行撚針。

 

tan2818

【若幽門部位梗阻較甚】

可另加雲南白藥每日１～２克，與湯藥一起調勻服下。

一般服藥５～７劑，嘔吐可漸控制或改善。

若效果不著，仍然嘔吐，提示幽門病變較重，梗阻難通，則應考慮手術治療。

所以在運用以上方藥時，也寓有診斷性治療之意。

 

tan2818

【四、老年人胃病的診療要點據徐氏的臨證體會】

在診治老年人胃病的過程中，總結了診治方面的經驗，主要有以下幾點。

生理特點，一是氣血不足，二是陰液易虧。

脾胃功能受損，仍須攝食水穀，氣機失於調暢，所以常常表現為本虛標實的證候。

且老年人的胃病又往往常兼他臟病變，出現臟腑兼病，常見的如：肺胃同病、膽胃同病、心胃同病等。

此外，因「腎為胃之關」，老年人腎氣有不同程度虛衰。

關於老年人胃病的治療，首先是氣陰常須兼顧。

處方用藥時應注意補氣勿過溫，滋陰佐以益氣而勿過於滋膩滯氣。

例如補氣用黃耆者，配用白芍；

用黨參、白朮者，配用山藥。

老年婦女不妨先用太子參，如服後舒服，再改用黨參。

養胃陰常用麥門冬、石斛、北沙參等，也可參用太子參、山藥以兼顧氣陰，或以白芍、烏梅、甘草、山藥、茯苓相伍，酸與甘合，酸甘化陰，和胃調脾。

 

tan2818

【有的陰虛較重】

可酌配生地、百合、枸杞，再加少量白朮。

其次是理氣宜調升降。

理氣藥如蘇梗、柴胡、陳皮、佛手片、木香等等。

配以桔梗、枳殼，或以杏仁、廣鬱金宣肺開鬱，或用竹茹配刀豆殼降胃氣，除煩熱，或用木蝴蝶、娑羅子宣通肺胃。

這些都是有升有降、升降相伍的「藥對子」，能善於在理氣之中注意調其升降，常可提高治效。

tan2818

【再次是化濕防辛燥過度】

清熱勿過於苦寒。

化濕常用苦溫、芳香，如炒蒼朮、厚朴、藿香、佩蘭等等，儘量不要重用、久用。

為使濕濁宣化，可佐以石菖蒲、鬱金。

若胸脘痞悶有濕者，以杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗、法半夏以開宣之。

有肝胃鬱熱者，選用左金丸時，黃連用量不宜過大。

此外，老人胃病，運化不力，容易引起食滯而導致胃病發作或加重，故應據證而加一些消滯藥物，並注意飲食的質、量與溫度，以利胃病的防治。

常用如炙雞金、焦建曲、山楂、麥芽等等。

 

tan2818

【若遇生冷所傷】

可佐用溫胃之品如肉桂、公丁香或良薑之類，藥量不必過大，如肉桂１～１５克，公丁香１～３克，良薑５～９克，旨在溫中祛寒而消生冷瓜果之滯。

凡脾胃氣虛而食滯者，配用炒白朮。

胃氣久虛，攝血無權，胃陰不足，裡熱易損胃絡。

故老人胃病更應注意護膜、寧絡。

如有大便隱血陽性，小量出血，據證而配用白芨粉、參三七粉，加溫開水調成糊狀服。

平時方中早加地榆、白芨，防患於未然。

有的黑便而乾硬，兼有瘀血，可配用小量大黃以導瘀。

老年人胃病，還有脾胃氣虛而兼肝陽上擾化風者，治法宜「培土寧風」。

補益脾胃不宜用黃耆甘溫升陽，平肝熄風又不宜投藥過涼。

白朮、山藥、甘草、茯苓、桑葉、決明子、天麻、鉤藤、薟草等隨證配用之。

至於肺胃、膽胃、心胃同病等患者，應分清主次，隨時辨證治之。

 

tan2818

【五、對殘胃炎的診治徐氏通過臨床觀察】

探索其病機，擬訂治療方藥，近一年多時間內所治５０例患者分析，有效者計９０％。

殘胃容量較小，患者的飲食均不同程度地減少，而且胃的磨化腐熟功能不足，氣血生化之源亦減少。

所以，中虛氣血不足是本病的基本病機。

加以氣機不暢，升降失調，肝氣鬱結，橫逆犯胃，胃氣不降而上逆，是以嘔惡、噫噯吞酸。

肝之「余氣」膽液可以上逆入胃。

因此，肝失疏泄，胃失和降，膽液逆入於胃，也是本病的主要病機。

手術損傷組織，脈絡難免有留血，留血為瘀，影響氣化功能，導致氣滯血瘀。

tan2818

【治療大法】

主要有益氣和胃、利膽疏泄、化瘀泄熱和化濕消積等，根據病情，隨證用藥。

徐氏多年臨床實踐中總結經驗，自擬一方名為「殘胃飲」，方中藥物為炒白朮、炒枳殼、炒白芍、製香附、五靈脂、石見穿、刀豆殼、柿蒂等。

每日１劑，二次煎服，根據病證，酌情加減。

凡殘胃炎症具有胃脘痞脹、隱痛、口苦、飲食減少、乏力等症狀者，為上方之適應症，以「殘胃飲」為主方，一個月為一療程，可根據病情服用１～３療程。

治療效果以潰瘍病、慢性胃炎手術後的殘胃炎較好。

如因胃癌手術切除胃之大部者，療效不理想。

關於胃次全切除的手術方式與療效的關係，以Ｂｉ１１ｒｏｔｈＩ式優於Ⅱ式。