【名老中醫經驗集】

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【養陰益胃化瘀法適用於胃陰不足而兼血瘀證候】

由於陰虛鬱熱內生，藥宜甘涼，用沙參、麥門冬、川石斛、玉竹、炒生地、白芍等藥中加入丹參、桃仁、丹皮、石見穿。

止血化瘀法適用於肝鬱化火傷絡，或陰虛鬱熱導致出血者，用水牛角片、赤芍、茅花、茅根、黑山梔、地榆、藕節炭、製大黃等藥。

不論氣虛不能攝血或熱迫血溢，都可用參三七粉止血化瘀，配入白芨粉「阻遏」止血，均宜研成細粉，加水少量調成糊狀內服，也可加入雲南白藥調服。

服後半小時內勿進食，暫勿飲水。

下面再談談我運用幾種化瘀藥物的臨床經驗。

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【九香蟲】

此藥行氣活血，歷來用治氣滯血瘀之胃痛。

因其性微溫而走竄，我常用於中虛氣滯、胃陽不振、瘀血內留之證。

以氣滯血瘀為主者，配延胡、香附、降香等，行氣化瘀定痛的作用較為明顯。

但對胃陰虛，舌紅或光，常合併上消化道出血之胃痛，不適宜用本藥，以免損血絡。

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【蓬莪朮】

行氣活血，消積止痛，常與三棱同用治療血瘀成症的病證。

胃痛兼血瘀而痞脹，因脹而妨礙進食，因痛而形神不安，脹痛交作，痛位較固定者，蓬莪朮用之有效；

還有胃痛血瘀而胃酸過多，時時嘈痛，泛酸，在辨證方中加莪朮，有協同或加強制酸作用；

氣虛兼瘀而防白朮滯氣者，可用莪朮。

另有極少數因上腹部受拳擊損傷而瘀血內留，不時脘痛，天陰尤甚者，據證配用莪朮，效果頗佳。

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【石見穿】

又名石打穿，是唇形科植物紫參的全草，辛苦而平，《綱目》謂其主治「骨痛、大風、癰腫」。

據我的經驗，此藥具有清熱、祛風、行瘀的作用，治療胃病常用作佐藥。

凡肝胃不和，氣鬱化熱或胃陰不足而鬱熱內生，瘀熱內結，胃脘灼痛或刺痛，部位基本固定者，用之甚佳。

胃痛兼血瘀證而食欲不振，酌配石見穿１５～３０克，常有意外之效。

慢性胃炎伴有腸上皮化生，或伴有不典型增生，用石見穿亦頗有效。

 

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【丹參】

為臨床常用的化瘀藥，胃痛血瘀證古方有丹參飲。

凡慢性胃脘疼痛，久痛入絡，在辨證方中常可配用。

尤以氣滯鬱熱及胃陰不足而伴見血瘀證者，更為適合，前者配用理氣清熱藥如青皮、佛手片、蒲公英、浙貝母等；

後者配入百合、麥冬、白芍之類。

曾見有醫者以前人有丹參一味當四物湯之論，對胃病氣血方虛，食欲不振，胃中隱痛用大量丹參，結果是納食更少，其痛更甚。

殊不知丹參藥性屬寒，有「參」之名，無「參」之實，多用久用則影響食欲，影響脾胃運化功能。

故必須審證確當，配伍適宜，方可奏效。

否則，適得其反。

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【琥珀】

安神化瘀，適用於胃痛血瘀證兼有夜寐不安、心煩心悸等症。

可用琥珀粉１克，蜂蜜調勻吞服（臨臥時），能改善睡眠，化瘀而兼保護胃膜，如夜間胃痛甚而不寐者，琥珀粉配三七、延胡粉各１克，和勻調服。

 

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【二、胃下垂並非純屬中氣下陷《靈樞?本臟篇》說】

「肉不稱身者，胃下」，「肉麼者，胃薄」，「肉小而麼者，胃不堅」，「胃下者，下管約不利。

這裡所述的「胃下」、「胃薄」、「胃不堅」，與現代醫學所稱的「胃下垂」的名稱及其病理形態十分相似。

「胃下」是指胃體位置下垂；

「胃薄」、「胃不堅」是指胃的結構形態改變。

我認為胃下垂的病機具有脾胃中氣虛弱的一面，同時還兼有氣滯和痰飲的病理因素；

久病還可出現氣虛氣滯血瘀。

在臟腑病變方面，除脾胃本身外，還涉及肝（膽）、腎。

據我多年的實踐經驗，診治胃下垂必須以辨證為主，服藥調治，重視飲食、情志、起居等方面的調攝，適當鍛煉身體，增強體質，Ｘ線鋇餐檢查也有不少患者可得到不同程度的改善。

 

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【（一）補中益氣法也就是上文提到的「通補法」】

此法旨在補益脾胃，兼以理氣，補氣與理氣同用，寓通於補。

適用於一般胃下垂疾患，表現為脘腹墜脹，飲食不多，饑時胃中不適，稍多食則又覺脹，神倦、脈細或濡，舌苔薄白等症。

當用藥如黃耆、黨參、白朮、炙升麻、懷山藥、炙甘草、炒枳殼、廣木香、炒陳皮、紅棗等。

遇寒則症狀尤著者，加用良薑，若胃脘隱痛喜溫喜按者，酌加桂枝或甘松以溫中，並配加白朮等。

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【（二）肝胃同治法此法係疏肝理氣與和中健胃相配之法】

旨在疏調肝胃之氣，增加消運功能，適用於胃下垂疾患自覺胃脘痞脹，甚則脹及胸脅，噯氣較多，得噯則舒，食後尤甚，故常須走動或用手按揉，否則消化不良，脈象小弦或細弦、舌苔薄白等症。

上述這些症狀的發作或加重，往往與情志因素有一定的關係。

常用藥如蘇梗、炙柴胡、炒白朮、炒枳殼、香附、佛手（或佛手花）、白檀香、當歸等。

性情易鬱，胸悶不暢，加合歡花、廣鬱金、百合；

腹脹甚及於小腹者加烏藥、炒小茴香、防風；

神倦乏力、口乾欲飲，舌苔薄淨，病久肝腎陰虛者，加川石斛、烏梅、麥門冬、木瓜、枸杞子，去白檀香。

它如麥芽、雞內金、建曲等和胃消滯藥物，均可隨證酌用，特別是麥芽，兼有良好的疏肝作用。

 

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【（三）溫腎化飲法此法溫腎助陽】

壯其命火，化痰飲，利小便。

適用於胃下垂而胃中轆轆有聲，泛涎清冷或嘔痰涎，食少脘腹脹滿，胃寒怕冷，甚則腰背部亦有冷感，舌薄白，脈細或沉細等症。

用藥如制附子、肉桂（後下或研粉另吞）、益智仁、法半夏、白朮、澤瀉、茯苓、豬苓、乾薑、炙甘草等。

如脘腹鳴響甚者，配加防風、藿香。

嘔甚者，配加煅赭石、旋覆花、通草、蜣螂等與上藥相伍，通利走竄，有利於使胃的「下管」通暢，胃中痰飲下行。

胃下垂，胃薄之人，湯藥宜濃煎，藥液一般不宜過多，且須溫服。

還有一點值得一提，治胃下垂，胃薄疾患的藥味、劑量、劑型品種均不宜過多，以免有損胃氣，所謂「藥多傷胃」，務使醫者與患者共同注意。

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【三、關於脾陰虛和胃陰虛五臟的虛證中都有陰虛】

脾和胃也不例外，但脾和胃的陰虛有其一定的特點。

脾陰虛有什麼特點？

首先是它的基礎病機是脾氣虛，當脾臟一虛，每以氣虛為先，氣虛為主，如經及時治療，飲食起居調攝得宜，脾氣虛弱得以逐漸恢復，疾病趨向治癒。

如若脾氣虛而經久不復，則脾陰可以隨之而虧虛，或脾氣虛導致脾陰虛，由陽虛而發展到陰虛。

所以，一旦出現脾陰虛證候，往往同時存在脾氣虧虛。

其次是脾與胃相合，在生理病理上密切聯繫，不可分割。

關於原發病位或在脾、或在胃，一旦出現陰虛證候，脾與胃常常相互為病，或者兼見陰虛。

再次是脾陰虛證也可繼發於肺陰虛、肝陰虛或腎陰虛證。

反之，脾胃之陰先虛，氣血生化之源不足，日久也可導致肺、肝和腎的虛證。

由於人體臟腑之間相互關聯、相互影響，所以單獨、孤立的脾陰虛證在臨床上幾乎是沒有的。

雖可出現以脾陰虛為主的病證，但一般都兼有胃陰虛或它臟的虛證。

 

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【脾陰虛的主要症狀】

如食欲不振，食後脘腹部痞脹不適，大便易溏或乾結難解，神倦乏力，口乾，舌紅少苔或無苔，脈濡或細而略數，久則形體日益消瘦。

兼胃陰虛者，胃脘嘈熱，口乾欲飲水，舌紅或光或剝。

兼肺、肝、腎等臟之陰虛證，兼見各臟相應的症狀。

慢性泄瀉，脾氣必虛，長期不愈或素體陰虛者，常易導致脾陰虧虛。

由於脾胃的運化需賴腎陽的溫煦，故在脾氣、脾陰俱虛的情況下，尚可兼有腎陽不足的證候。

所以臨床可見晨泄，完穀不化，畏寒喜暖，甚則面肢浮腫。

此時不僅腎陽虧虛，脾陽也可受損，病機矛盾重重，病情較重。

古今方劑中單補脾陰者極少，《局方》參苓白朮散屬於補益脾氣而治久瀉的常用方，其中山藥、扁豆既補脾陰，又補脾氣，又有蓮肉補脾陰，厚腸胃，所以此方也可列為補益脾陰之劑。

然方中人參、白朮、茯苓、甘草等品，仍以健脾益氣為主。

《慎柔五書》中的慎柔養真湯為較合適的滋養脾陰方。

山藥、蓮肉以外，尚有白芍、五味子、麥冬等斂陰、養陰之品。

然仍有黃耆、黨參、白朮、茯苓、甘草等補益脾氣藥。

據我的經驗，滋養脾陰以山藥、扁豆、石蓮子、太子參等為主，白芍、石榴皮、甘草為輔，神麯、穀芽為佐。

山藥甘平，健脾氣，養脾陰，補而不滋膩，健脾而不燥，氣輕性緩，扁豆健脾和中，清暑止瀉，若腹脹較甚者，可用炒扁豆衣代之；

太子參甘潤，補脾氣而又生津；

石榴皮味酸而澀，斂陰而治久瀉久痢，故亦適用於脾陰虧虛之證，若食少而大便乾結者不用此藥。

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【脾陰胃陰俱虛者】

養脾益胃兼顧，我認為應相對地以養胃陰為主，選藥以甘涼、甘平為宜。

常用如沙參、麥門冬、石斛、太子參、懷山藥、甘草等，並加酸味斂陰之白芍、烏梅。

鑒於脾胃陰虛者消運不力，常兼氣滯，故宜佐以理氣而不耗陰之品如橘皮（或橘白）、佛手花（或佛手片）、綠萼梅等，亦可加白芨以護膜，加麥芽和胃而助消化，亦兼疏肝。

如陰虛有鬱熱者，酌加淡黃芩、蒲公英、浙貝母、石見穿等。

若證係脾肺之陰俱虛，症兼咳逆、短氣、顴紅、寸脈細數，宜補肺養陰，兩臟兼顧。

一般常用藥如百合、山藥、沙參、麥冬、玉竹、石斛、甘草等，肺燥鬱熱者酌加阿膠珠、茅根、蘆根、枇杷葉之類，西洋參與太子參煮水代茶，頻飲；

藥治之外，以藕粉、冰糖煮糊服之，亦有裨益。

如屬肝脾陰虛，症兼目眩頭昏，或脅痛、腹脹溲少、腳弱無力、脈象細弦，治宜柔肝養陰，藥如炒當歸、白芍、枸杞子、石斛、懷山藥、炒生地、墨旱蓮、平地木等。

黑大豆甘平，養肝脾之陰，亦可用黑豆衣滋陰除煩熱。

此外，如楮實亦可加入。

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【脾腎陰虛者】

症兼腰膝酸軟，小便灼熱量少，男子陽痿遺滑，女子月經澀少等，一般可用景岳左歸飲加減。

藥如山藥、山茱萸、杞子、炒當歸、杜仲、茯苓、澤瀉、龜板、潼沙苑、甘草等。

由於此類證候常兼脾腎氣虛，陰虛與氣虛互兼而各有所側重，所以治療用藥當隨證而定。

上述脾陰虛又兼其他臟腑之陰虛者，有的應側重治脾，脾旺則他臟之疾得以改善，如「培土生金」法即是其例。

下面談談我對胃陰的特點和胃陰虛的治療經驗。

胃的特性之一是「體陽用陰」。

「體陽」是指胃的組織結構和生理功能具有溫熱、運動的特性；

「用陰」是指胃需腐熟水穀所賴的主要物質，具有液狀而濡潤的特點。

胃陽與胃陰共同完成胃所特有的消化功能，並藉以維持人體各臟腑間的動態平衡。

 

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【由於胃陰是消化腐熟水穀的重要物質基礎】

所以，胃陰的存耗關係到整體的生理功能。

五臟皆稟氣於胃，只有胃陰充足，人體津液才有化生之源。

凡外感溫熱疾病，處處要維護胃陰，胃津虧虛與否，直接影響到病情的預後，因而前人對熱病胃津不足者，提出「救陰」之法。

內傷疾患也要注意維護胃陰，一旦出現胃陰不足的徵象，就應及時滋養而使胃陰儘快恢復。

胃陰不足，胃中失於濡養，納穀必然減少，飲食不能消化，中脘痞脹，甚至嘈痛、灼痛、口乾欲飲、大便乾結，形體逐漸消瘦，舌紅少苔，甚則光剝。

治療胃陰不足的法則，一般都以甘涼為主。

甘涼的藥物能滋胃用而養胃體；

甘能入脾胃二經，涼能制其鬱熱，甘涼相合能滋養脾胃。

不僅如此，甘涼也能作用於肺，養肺而清金。

由於脾胃是後天之本，脾胃津液得充，精微氣血就能上奉於肺。

「涼」不屬於寒，或者說是次於寒，故對胃病陰虛證候甚為適合，不致於寒凝氣滯，也不會因寒而敗胃。

甘涼的方劑如益胃湯及沙參麥冬湯，甘涼藥物參用酸味藥物如烏梅、白芍、木瓜、五味子等，也屬於酸甘法，因具有化生陰液的效應，故亦屬酸甘化陰法的範疇。

由於酸甘相合，養陰斂氣，氣陰兼顧，兼能柔肝制木，消除或防止肝經對胃府的病理因素。

在上述方藥中根據病情加入太子參、懷山藥、白朮、蓮肉等品，增其甘藥，更合酸甘化陰的要求，在臨床上運用得當，常獲良好的效果。

 

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【如胃陰虛兼胃氣虛證】

病久胃脘痞脹隱痛，得食可暫緩解，但移時症狀又作，喜進半流質飲食，不欲啖乾飯，食量減少，口乾，舌質紅或淡紅而乾，胃酸少或無酸。

常見於慢性淺表萎縮性胃炎，或伴有胃、十二指腸潰瘍或胃下垂。

治宜酸甘相合，和中理氣。

藥如太子參、麥門冬、北沙參、杭白芍、烏梅、炙甘草、青皮、木蝴蝶、佛手片、石見穿、炙內金、茯苓等。

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【肝胃陰虛】

肝邪乘脾證，症狀如脘腹痞脹、隱痛、食少、形瘦、口乾、大便次多量少或溏泄，舌紅，脈濡，常見於慢性胃炎兼腸炎、腸功能紊亂、小腸吸收不良綜合徵等。

治以酸甘化陰，抑肝和胃健脾。

我常用的藥物為焦白朮、烏梅炭、五味子、懷山藥、建蓮肉、炙甘草、炒陳皮、煨木香、炒防風、紅棗、焦六曲等。

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【四、談多藥傷胃與胃病服藥宜忌】

「多藥傷胃」和「胃喜為補」是葉桂對治療用藥和調護的兩句名言（見於《臨證指南醫案》卷三的脈案中）。

我認為這對於醫者和患者都很適用。

「多藥」是指一次用藥的品種多，藥量重。

有的病人由於病證較復雜，醫者用藥面面俱到，冀其速效，藥多量重，湯劑以外，又開丸、散和西藥，藥入胃中，影響消化和飲食，大便溏泄，食欲不振。

不僅沒有達到預期的效果，反而增加脾胃的負擔，不同程度地影響脾胃運化和吸收，往往使病情加重。

有的處方中運用黃連、黃芩又加上穿心蓮、板藍根、大青葉、銀花等苦寒藥品多種，劑量重，欲以苦寒「消炎」，卻不考慮藥味甚苦，胃先受戕。

但慢性胃炎並非都是熱證，即使屬於肝胃鬱熱或陰虛裡熱，也不同於急性外感熱病。

以大量苦寒藥治之，不對證，不利於病，甚至反而有害。

「胃喜為補」我認為有兩重含意。

一是指胃所易於接受的食物，具有營養價值；

二是指確屬虛證而須補益的方藥，服藥後胃中感覺舒服，說明胃氣可以運藥，藥合病證，能起到補益的作用。

 

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【有些病人胃病有濕】

飲食宜清淡，食後胃中舒服，飲食漸增，就是營養，就有補的作用。

如果片面地講究「營養」，給予肥甘炙等食品過多，影響脾胃功能，助長胃中濕濁；

即使喜欲的藥物也必須有所節制，如胃寒而喜辛辣或素嗜辛辣者，若屬胃中有寒，食之無妨。

胃中有熱，則當忌辣。

平素喜甜食者，當胃氣不和而氣滯，夾濕，胃酸過多時，亦應儘量少吃甜食，以免甘令滿中、滯氣、生濕。

脾胃氣虛之證，應投補氣健脾藥，胃陰不足者，宜滋陰養胃藥。

若胃中兼有氣滯，宜佐以理氣和胃之品，助胃氣以運藥，理氣而兼補益，使益氣或養陰藥物更好地發揮治療作用。

如片面強調補益而不顧氣機，藥後反致滯氣，滋膩，而出現脘脹，納呆，不知饑，噯氣多，胃所不受，豈能達到補益的作用。

人以胃氣為本，用藥治病，飲食營養，均當根據脾胃運化功能，用藥時應想到「多藥傷胃」、「胃喜為補」的原則。

醫者辨證立方遣藥確當，還必須採用恰當的劑型，注意服藥的方法，才能充分發揮藥效。

 

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【五、運用疏肝理氣法的經驗疏肝】

是疏泄肝氣的簡稱，疏肝必理其氣，故亦即疏肝理氣，是治療肝氣鬱滯的主要治法。

《內經》早有「肝欲散，急食辛以散之」，「肝苦急，急食甘以緩之」等治療原則的記載，後世又續有闡發，如清代葉桂認為「過鬱者，宜辛宜涼，乘熱達之為妥」，對「木鬱達之」的治法，作了適當的補充，又提出應該注意「用苦泄熱，而不損胃；

用辛理氣，而不破氣；

用滑濡燥澀，而不滋膩」（《臨證指南醫案》鬱證），我認為這些論述對肝氣鬱滯證的治療方藥，提供了具體的指導性意見。

《景岳全書》柴胡疏肝散是疏理肝氣的常用代表方劑。

此方以仲景四逆散為基礎，加香附、川芎，本方疏肝理氣而兼和胃，辛散酸甘，能行氣解鬱去滯，兼可理血，如葉桂所說，不損胃，不破氣，不滋膩。

臨床運用時，還要如法炮製，如柴胡用醋炒，枳殼、川芎亦需炒用等等。

關於疏調肝氣，張山雷在《臟腑藥式補正》肝部中曾強調「肝氣乃病理之一大門，善調其肝，以治百病，胥有事半功倍之故」。

他在張潔古《臟腑標本藥式》行氣藥香附、川芎、青皮等「宣通暢達」的基礎上，補充了川楝子、白芍、山茱萸、青木香、天仙藤、廣木香、烏藥、延胡索、鬱金、廣陳皮、橘葉、陳香木、竹茹、絲瓜絡、砂仁、蔻仁等，並分別對各藥功用特點作了按注。

例如認為白芍藥能「收斂耗散之陰氣，攝納而涵藏之……實是肝膽氣浮、恣肆橫逆必須之品」，山萸肉「是為肝臟氣旺，蕩決莫制者無上妙藥」；

用天仙藤係取其「疏通絡滯，宣導以利運行」，竹茹與絲瓜絡亦屬「入絡以助氣血之運用」。