【名老中醫經驗集】

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【〔評析〕本例心包炎症】

由於患者素體氣陰兩虛（有長期肺結核史），抵抗力弱，起病即呈邪氣內閉而正氣外脫的險象。

從其治療過程來看，約可分為前後兩段，前段即初診後的１２天，此時由於邪氣盛實而正氣虛甚，一方面痰熱蘊結於胸膈，脈絡阻滯不通，心火時時上炎，並使肺胃氣機宣降不利，而現身熱面赤、時自汗出、胸悶氣憋痛引肩背、咽喉不利、口乾舌尖有燒灼感、噁心吐痰、胃脘酸脹、不思飲食、舌苔白膩等症，故用瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯加丹參、黃連、黃芩、梔子、連翹、赤芍、鬱金、橘絡、絲瓜絡等，以開胸疏通脈絡，清熱化痰滌飲，宣降肺胃之氣；

另方面熱傷素弱之氣陰，以致心力不支，元氣不固，時時欲脫，而現大汗時出、心裡難過、精神委靡、少氣懶言、聲低氣細、脈微細數等症，故用獨參湯大補元氣或生脈散斂補氣陰以固脫。

經過１２天的治療，痰熱邪氣明顯減退，胸悶胸痛基本解除，心包摩擦音消失；

但元氣不固，時時欲脫之勢，雖有所改善，仍不夠穩定。

後段即三診後的２０天，此時由於邪雖減退而正猶未固。

故以生脈散方為主，繼續扶元斂補氣陰以固脫；

同時由於痰熱減退，心火漸平，故不再用黃連、黃芩、梔子等苦寒瀉火藥（這類藥過用必致更傷元氣），而只用瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯加丹參、赤芍、鬱金、橘絡、絲瓜絡等藥繼續開胸疏通脈絡，清熱化痰滌飲，宣降肺胃之氣，以清除餘邪。

經過２０天的治療，元氣不固，時時欲脫之勢完全解除，每天傍晚陣發的頭昏、面紅、自汗、氣憋、心裡難過停止，精神轉佳。

由於胸膈痰熱清除，心包脈絡通暢，肺胃氣機順利，故胸悶胸痛全除，咽喉不利感消失，胃不酸脹，大便暢行，胃納轉佳，時時腹饑思食。

綜觀上述治療全程，可見本案由於開閉固脫、扶正祛邪得法，故能履險如夷，順利地渡過難關，而進入坦途，達到痊癒的目的。

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【四、懸飲泛肺（胸膜炎）案徐某某】

男，５５歲。

１９７１年９月２５日初診：患懸飲病（胸膜炎）歷２０餘年，前１０年間，右胸脅及其背部僅感不適，嗣後漸由不適而疼痛，近四、五年來，疼痛日益增劇，無法堅持工作，長期療養無效。

現在右胸脅終日憋悶疼痛不止，咳時尤甚（不但半咳不暢，而且不敢大聲咳），並牽引右頸和右背以及胃脘亦痛，痛有向內吸著感，痛甚時胸脘痞硬灼熱，時時噫氣，痰涎特多而常從口吐出，呈泡沫或水樣，其中有的稠黏膠結，吐在地上久久不乾，大便秘結，小便短少。

由於右胸脅及背終日疼痛，常感右半身如繩縛。

近日胃脘脹痛較甚，食欲不振，舌苔白黃而膩，脈象弦數有力。

萬氏認為證屬懸飲泛肺，法當瀉肺逐水，本應採用十棗湯方，但因久病體弱，姑且先投葶藶大棗瀉肺湯合三子養親湯加味（葶藶子１５克、大棗３０克、白芥子５克、蘇子５克、萊菔子５克、豬牙皂５克、旋覆花１５克、橘絡１０克、絲瓜絡１０克）以觀察之。

 

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【１０月３日二診】

服上方１劑，半咳見松，尿量增多，胃脘脹痛減輕；

再進３劑，胃脘脹痛全除，噫氣減少，半咳已暢，不僅可以完全咳得出來，而且可以大聲咳，但右胸脅背疼痛的主症依然如故，痰涎仍多，乃改投十棗湯方加味：甘遂５克、大戟５克、芫花５克、大棗１０枚、白芥子５克、旋覆花１０克、半夏１０克、陳皮１０克、茯苓１５克。

 

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【１０月６日三診】

服二診方３劑，右頸右背疼痛和噫氣嘔痰以及舌苔均明顯減退，自覺病去其半，惟右胸脅痛尚未見松，仍然便結尿短脈弦，守二診方加瓜蔞實３０克、甜葶藶子１０克。

 

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【１０月１２日四診】

服三診方４劑，右胸脅憋悶疼痛減去２／３，右背痛全止，右半身如繩縛感漸除。

但胸脅及胃脘上連右頸筋仍有牽拉感，胃脘仍覺痞硬隱痛灼熱，尿雖轉長，便仍秘結，有時腸鳴，舌苔黃退而薄白稍膩，脈仍弦數。

守上方加減為：甘遂５克、大戟５克、芫花５克、大棗１０枚，白芥子５克、萊菔子１５克、旋覆花２４克、枳殼１５克、瓜蔞實２４克、橘絡１０克、絲瓜絡１０克。

 

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【１０月１９日五診】

服上方５劑，右胸脅痛範圍日益縮小，現僅感右腋下及右肩胛骨下如有痰吸著在內而悶痛，並仍牽引右頸筋，以致時時噫氣，每當噫氣作時必吐痰一口，色黃而稠黏，如噫氣不作時則感到舒適，胃脘痞硬減輕，胃痛由持續性轉為間歇性，右半身如繩縛感全除，大便仍結，腸鳴減少，精神、飲食基本恢復正常，自覺病去十之七八。

但近日藥下二、三小時胃中有不適感，因暫停十棗湯，仍用葶藶大棗瀉肺湯加味：甜葶藶子１５克、大棗１０枚、桔梗１５克、枳殼１５克、杏仁１０克、瓜蔞實２４克、旋覆花２４克、萊菔子１５克、橘絡１０克、絲瓜絡１０克、陳皮１０克、前胡１０克、甘草１０克。

 

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【１０月２９日六診】

服五診方６劑，右胸脅痛範圍稍見擴大，並牽引右背痛，因仍用十棗湯合三子養親湯加味：甘遂、大戟、芫花各５克、大棗９０克、白芥子、蘇子各５克、萊菔子１０克、海浮石、海蛤粉各１５克。

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【１１月４日七診】

服六診方３劑，右胸脅痛範圍又見縮小，右背痛大減，大便先硬後軟而糞色深黃，守上診方加瓜蔞實３０克、橘絡、絲瓜絡各５克。

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【１１月１３日八診】

服七診方５劑，右胸脅痛十去其九，背痛又全除，精神、飲食、二便均正常。

但胸脘仍稍有憋悶向內吸著感，微有咳痰，苔已退去，脈仍略呈弦數，繼予調理而痊癒。

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【〔評析〕《金匱要略》指出】

「咳唾引痛」，「脈沉而弦者，懸飲內痛」，「病懸飲者，十棗湯主之。

這和本案主要脈症是完全符合的。

初診時本應採用十棗湯，但因久病體弱，未敢遽投，而選用較為平穩的葶藶大棗瀉肺湯合三子養親湯加味，雖然獲得一些效果，但主症毫不見減。

萬氏乃在二診時放膽投以十棗湯方加味，先服３劑，患者即覺病減其半，繼進９劑而病去十之七八。

當時根據《內經》「大毒治病，十去其六」的古訓和藥下胃中不適的反應，曾在五診時停用十棗湯而仍用初診方６天，不料病勢退而復進，固仍投以十棗湯加味再服８劑，終使懸飲十去其九，繼予調理而痊癒。

可見用毒藥治病，只要藥與證符，就應大膽放手，除毒務盡，而不應躊躇不前，或半途而廢。

何況十棗湯逐水實有履險如夷之妙，如柯韻伯論本方說：「仲景利水之劑，種種不同，此其最峻者也。

……甘遂、芫花、大戟辛苦氣寒而秉性最毒，並舉而任之，氣同味合，相須相濟，決瀆而大下，一舉而水患可平矣。

然邪之所湊，其氣已虛，而毒藥攻邪，脾胃必弱，使無健脾調胃之品主宰其間，邪氣盡而元氣亦隨之而盡，故選棗之肥大者為君，預培脾土之虛，且制水勢之橫，又和諸藥之毒，既不使邪氣之盛而不制，又不使元氣之虛而不支，此仲景立法之盡善也。

非其他逐水峻劑可比。

現代藥理研究證明，甘遂、大戟、芫花均能刺激腸管，增加蠕動，產生瀉下作用，並能利尿。

芫花且能止咳祛痰，它雖與甘遂、大戟皆能達水飲窠囊隱僻之處，共奏逐水之功，但芫花對水隱痰癖的咳喘痛引胸脅之症更有良效。

因三藥味辛苦，刺激性強烈，若按古法研末吞服，必致刺激口腔及咽喉而引起口舌咽喉乾燥甚至聲音嘶啞等不良反應。

故三藥如研末服，最好裝入膠囊，並用大棗煎取濃汁送吞，以避免上述弊病。

有人認為三藥必須末服，若用水煎服則無效。

其實並不儘然，水煎服之亦有效，本案即其一例（萬氏常用十棗湯方三藥同大棗水煎服，治癒懸飲多例，這裡僅選其一）。

 

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【五、三焦閉阻（腎功能衰竭）案熊某某】

女，４４歲。

患糖尿病１０年，「甲亢」半年。

現以「糖尿病腎病」（１９９１年９月２７日腎圖示：雙腎功能中度受損）和「周圍神經炎」住某大醫院，經用多種西藥治療無效，病情日益嚴重，遂請萬氏會診。

１９９１年１０月２６日初診：症見小便癃閉，非「速尿」不解，故需日服三次，每次二片，每服一次，二小時後可解小便５～６次，停用即尿閉而全身脹痛難忍，面部腫脹，且髖、骶、小腹及雙大腿內側痛甚，不能行走，腰脹特甚，得尿則諸痛稍減。

頭昏，心悸，神疲乏力，怯寒肢冷（雖盛夏亦需重衣厚襪），不饑不欲食，進食即噁心，每日只能強食２００～２５０克，口淡不渴，飲食喜熱惡冷，大便乾結（過去大便完穀不化），非「果導」不下。

舌紅苔白黃膩，脈濡數而按之弱。

萬氏認為本證是因寒濕鬱熱於太陽和少陰，使三焦氣機閉阻（上焦不開、中焦不運、下焦不通），尤其是下焦腎與膀胱氣化不行所致。

法當以宣暢三焦尤其是下焦氣機為主，但因邪氣雖盛實而正氣較虛弱，又當以益氣固本為佐。

方用麻黃五苓湯（自擬方）加味：麻黃１０克、杏仁１０克、桂枝３０克、蒼白朮各１５克、茯苓３０克、豬苓３０克、澤瀉３０克、木通３０克、大腹皮１５克、郁李仁３０克、王不留行１５克、穿山甲１５克。

另用紅人參１０克煎湯代茶。

 

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【１１月６日二診】

服上方４劑，停「速尿」能自解小便，但尿黃短且痛，大便結甚，大腿內側痛減，漸知饑識味，食入不噁心，怯寒心悸好轉。

守一診方去紅人參、郁李仁、王不留行、穿山甲，加生大黃１０克、車前草３０克，蓄、瞿麥、滑石各１５克。

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【１１月９日三診】

服二診方３劑，小便頻數短少渾濁，昨夜尿７次，解滿一痰盂，大便軟爛日二行，全身發脹減輕，但下半身痛增加。

守二診方加當歸１５克、赤芍３０克、元胡索３０克、枳殼１５克、陳皮１５克。

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【１１月１３日四診】

服三診方４劑。

停「速尿」已１８天，尿仍頻數短少而黃，約每小時一次，每次尿痛持續約１０分鐘，每日尿量約一痰盂，大便前天三次稀溏，昨日一次軟爛，小便前後及尿時下半身及大腿內側仍痛，但由於尿已通，故全身不發脹，惟手指及面部仍有微腫脹，近日上半身時自汗出。

 

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【１１月８日腎圖示】

左上尿路排泄延緩，右腎功能正常。

守三診方加減為：木通１０克、車前草３０克、蓄１５克、瞿麥１５克、滑石１５克、生大黃５克、甘草１０克、桂枝１０克、白朮１０克、茯苓３０克、豬苓１０克、澤瀉１０克、當歸１０克、赤白芍各１５克、雞血藤１５克、黃耆３０克、黨參３０克。

 

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【１１月１６日五診】

服四診方４劑，尿頻、尿短、尿痛、身痛、面手腫脹均見好轉，但仍頭昏、自汗、肢冷，納少乏味，大便稀溏色黑日二行，舌淡紅苔白膩，脈細弱。

守四診方去大黃，加重黃耆為６０克、桂枝為１５克，再加生薑３片、紅棗５枚。

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【１１月２５日六診】

服五診方至今，前４劑，尿頻減少，尿量稍增，尿痛未已，大便難（因停服大黃）；

後５劑，加服生大黃５克則大便通，日二行，稀溏色黑，下半身痛及面手腫脹減輕，頭昏亦減，尿轉清長，浮腫全消，下半身痛上午明顯而下午輕微，形寒改善，知饑識味納增，大便成條。

近周口乾牙疼（自云與吃辣椒有關）。

昨日腎圖示：雙腎功能輕度受損。

守五診方減桂枝為１０克，加升麻１５克、葛根３０克、桑枝３０克、元胡索１５克。

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【１９９２年１月２２日七診】

服６診方後，病情顯著好轉，多飲喜冷，但尿仍不甚暢利，腰、骶、腹、膝彎、腋窩、手指脹痛尚未完全解除，前半腳板仍感麻木冰涼。

守六診方加減為：黃耆６０克、黨參３０克、焦白朮１５克、炙甘草１０克、升麻１０克、柴胡１０克、陳皮１５克、當歸１５克、桂枝１５克、茯苓３０克、豬苓３０克、澤瀉３０克、滑石１５克、木通１５克、車前草３０克、青木香３０克。

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【１９９２年１月２２日七診】

服６診方後，病情顯著好轉，多飲喜冷，但尿仍不甚暢利，腰、骶、腹、膝彎、腋窩、手指脹痛尚未完全解除，前半腳板仍感麻木冰涼。

守六診方加減為：黃耆６０克、黨參３０克、焦白朮１５克、炙甘草１０克、升麻１０克、柴胡１０克、陳皮１５克、當歸１５克、桂枝１５克、茯苓３０克、豬苓３０克、澤瀉３０克、滑石１５克、木通１５克、車前草３０克、青木香３０克。

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【３月１２日八診】

服七診方至今，小便雖已清長，但仍感排尿無力，大便仍乾結難下，腰腿仍有輕微脹痛，腳板仍感麻木，夜間腳攣急，四肢仍冷，渴喜冷飲，不饑食少厭油。

守七診方加減為：黃耆５０克、黨參３０克、白朮１５克、炙甘草１０克、升麻１０克、柴胡１０克、陳皮１５克、當歸１５克、赤白芍各３０克、雞血藤３０克、川牛膝１５克、木瓜１５克、生苡仁３０克、桂枝１５克、澤蘭３０克、山楂３０克、麥芽３０克、六曲１０克。