【名老中醫經驗集】

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【（３）先兆陰竭陽脫證】

比之前兩證，更有一個漸進過程，可行未雨綢繆之計，將上述二證治法綜合起來，辨證治之。

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【（４）厥陰病的預後】

兩句話：「陽復則生，陽絕則死」，「留得一分津液，便有一分生機。

前者是對寒厥而言，後者是對熱厥而言。

後世把《傷寒論》厥陰病篇諸多厥熱勝復原文理解為厥陰陰盡陽生，陰陽進退之機。

即一陽得生則厥少熱多而愈，陰盡而陽不生則厥多熱少、一蹶不振而亡。

證之臨床，病至厥陰，心、腦、肝、腎、陰、陽、氣、血、津、液皆病，救治為難，死多生少，不死即生。

而始終不死的原因，有賴於陰陽相係一線，未致離決。

隨著中、西醫學對危急重症研究的逐漸深入，厥陰病的理論與臨床必將得到較大的發展。

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【其中至關重要的是】

①中醫深入厥陰病臨床，取得大量第一手資料，是發展厥陰病理論與臨床的基礎；

②大力開展急救中藥的劑型改革，讓中醫用上可供辨證運用的系列靜脈用中成藥，是使厥陰病的治療獲得突破的關鍵。

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【三、對脾胃理論的繼承與發展】

（一）對脾胃生理的認識１．脾胃是元氣之本：元氣是健康之本，而脾胃則是元氣之本。

命門真陽雖為先天之本，生命之根，是人由胚胎生長發育成人的原動力，但既生之後，人體的生長發育，一切生理活動，全靠脾胃水穀精氣的維持，故《內經》有「人受氣於穀」和「得穀者昌，失穀者亡」的定論。

先天稟賦再足，若沒有後天脾胃的充養，就難以維持生命。

因此，在既生之後的生命活動中，脾胃佔有更為重要的地位。

 

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【２．脾升是升降運動的關鍵】

人體是一個「小宇宙」。

在這個「小宇宙」中，與自然界一樣存在生生不息的升降浮沉運動。

而在人體內的升降浮沉運動中，最重要的就是脾胃的升清降濁。

在脾胃的升降問題上，萬氏指出，脾升是維持人體正常生理活動的關鍵。

認為前人所謂人有胃氣則生，無胃氣則死的胃氣，就是指脾的升發之氣。

如果脾氣不能升發，反而下陷，則水穀不能運化，氣血生化無源，五臟六腑失養，元氣就會匱乏和消沉，生機也就不能活躍如常，而發生種種病變。

這就是李東垣提出的「內傷脾胃，百病由生」的理論依據，而升發脾胃陽氣，也就成為李氏《脾胃論》的理論核心。

但是，萬氏對李氏獨重脾升之論，認為不夠全面，因為在人體升降浮沉的生理活動中，脾升和胃降相輔相成，是必須並重而未可偏執的，是一對矛盾的兩個方面，只不過脾升是矛盾的主要方面而已。

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【（二）對脾胃病理的認識】

１．氣火關係失調：人體生命活動全靠氣來維持，氣足則健康，氣虛則病作，故《內經》有「正氣存內，邪不可干」和「邪之所湊，其氣必虛」之說。

而氣虛病作的關鍵則在於脾胃中氣受到損傷。

李東垣創立陰火說，其基本論點即「火與元氣不兩立，一勝則一負」，首次把《內經》「壯火之氣衰，少火之氣壯，壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣」的理論引申到脾胃氣虛與陰火產生的關係中來。

但是，李氏卻未能把脾胃氣虛與陰火隨生的機理闡述明白，而只是一再強調「脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生髮之氣」、「脾胃氣虛，則下流於腎，陰火得以乘其土位」，「脾胃虛則火邪乘之而生大熱」等等。

可見李氏雖然發現了脾胃病理中氣火關係失調這樣一個重大問題，但僅停留在知其然而不知其所以然的階段。

萬氏有鑒於此，對陰火產生的機理，氣火關係失調的所以然，進行了深入的研究。

他說，氣有餘而化火，乃屬一種實性亢奮，可稱之為實火，多見於新病壯實之人，例如外感病的實熱證；

氣不足而生熱，乃屬一種虛性亢奮，可稱之為虛火，多見於久病虛弱的人，例如內傷病的虛熱證。

在虛熱證中，因陰虛而導致陽亢的陰虛熱證為其常，因氣虛不能內守，向上向外浮越而顯露出虛陽亢奮之象的氣虛熱證為其變。

但這種虛陽亢奮，是因脾胃氣虛而向上向外浮越所致，它和少陰陰盛格（戴）陽證是因心腎陽衰而向上向外浮越的虛陽亢奮又同中有異，不可混淆。

脾胃氣火關係失調的病理狀態，除上述氣虛陰火亢盛外，還有一種氣鬱陰火亢盛之證。

前者萬氏名之曰「陰火虛證」，後者名之為「陰火實證」。

陰火實證的產生，緣由陰邪（外感寒濕，或內傷生冷，或憂思鬱結等）鬱遏陽氣，令陽氣不得發洩而出現的「火」象。

這種「火」象，既不同於氣有餘而化火的實性亢奮之象，又有異於陰虧或氣虛而生熱的虛性亢奮之象，此種鬱火，只須宣散，解其鬱閉，令「火」得以發洩則愈。

上述陰火虛、實證，東垣雖均有涉及，但終因語焉不詳而難以領會。

萬氏將其條分縷析，使之合於規範，令人耳目一新，說理淺顯，易懂易學，便於掌握運用。

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【２．升降運動失常】

脾胃居於中焦，是人體氣機升降運動的樞紐。

脾胃健運，就能維持如《內經》所說的「清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑」的正常升降運動。

若脾胃氣虛，升降失常，則內而五臟六腑，外而四肢九竅，都會發生病變。

因而，脾胃升降失常，是脾胃病理的又一重要方面。

它可以引起上、中、下三焦及其所絡屬的臟腑的各種病證。

舉例來說：脾胃升降失常，直接引起中焦不和，而現脘腹痞滿脹痛之症，就是因為脾不升清，胃不降濁，中氣壅滯不通所致。

脾氣不升而反下陷，常見神疲肢倦而嗜臥或久泄不止而脫肛；

胃氣不降而反上逆，常見嘔惡噯氣而不思飲食。

脾胃升降失常，間接引起上焦不和，或在肺而現咳喘痰多之症，就是由於「脾為生痰之源，肺為貯痰之器」，脾虛不能運化水穀變成精微上輸於肺，反而化生痰濕上泛於肺，使肺氣宣降不利所致。

或在心而出現失眠之症，就是由於「胃不和則臥不安」，胃之濁陰不降，循胃絡通心而上擾心神；

或由於脾虛氣血生化無源，血不養心而心神不安所致。

脾胃升降失常，間接引起下焦不和，或在肝而現脅痛滿悶之症，就是由於脾虛失運，脾氣壅滯以致肝失疏泄所致。

即使先因肝鬱，也終必傳脾，而應以治脾為主。

或在腎而現腰痛浮腫之症，就是由於脾虛生濕，濕聚成水，水濕困腎所致。

萬氏認為，李東垣對脾陽不足，不能主升，濕土病現的病機論述較詳，而對胃陰不足，不能主降，燥土病現的病機論述較少。

後世葉天士有鑒於此，提出脾胃分論，創養胃陰法，以彌補東垣升脾有餘而降胃不足之缺憾。

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【（三）脾胃病變的治法方藥萬氏認為】

李東垣善治脾胃，應是金元以前的最高水準，但到了今天，其不足之處是顯而易見的，至少兩個方面：一是偏重脾胃之陽，而忽略脾胃之陰，溫補脾胃之方雖多，滋養胃陰之法極少。

二是對臟器間相互影響的認識也存在不足，只著重闡述了脾胃和肺、腎的相互影響，而對脾胃和心、肝的相互影響則略而不詳。

因此，在討論脾胃病變的理法方藥時，不僅要注意到脾胃陰陽兩個方面，也要同時注意到脾胃與肺、心、肝、腎四臟的相互影響。

為此，萬氏擬定脾胃寒熱虛實證治要點如下：１．脾胃寒熱實證治

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【（１）脾胃寒實證治】

多因內外淫邪的寒濕犯中，脾胃為其所困，以致中氣失運，而現脘腹脹滿疼痛拒按，嘔惡不思飲食，大便溏瀉，舌苔白膩潤滑，脈遲緊等症的，宜用香砂平胃散以溫運中氣，祛寒燥濕；

若兼見噯腐吞酸口淡惡食等寒滯症的，則宜加山楂、六曲、穀麥芽、雞內金等以溫消食積。

若因寒飲留中，而見脘腹痞滿，水聲瀝瀝，時吐痰水，舌苔白滑，脈弦遲等症的，宜用小半夏加茯苓湯更加枳實、陳皮、桂枝等以溫中逐寒飲。

若因久痢沉寒痼冷內結，而現腹脹滿痛拒按，下痢白凍而裡急後重，甚至大便不通，舌苔白膩，脈沉弦遲等症的，則宜用溫脾湯加減以溫下寒積。

若因寒凝血瘀而現脘腹硬痛固定不移，舌有青紫瘀斑，脈澀等症的，宜用手拈散加桂枝、乳香等以溫化瘀血。

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【（２）脾胃熱實證治】

多因內外淫邪的濕熱或燥熱犯中，如太陰濕溫的三仁湯證、連朴飲證和陽明燥熱的白虎湯證、承氣湯證等。

若因胃火上炎，以致口瘡、牙齦腫痛，甚至吐衄血的，宜用清胃散或瀉心湯以清泄胃火。

若因熱滯中阻，而現脘腹脹滿疼痛拒按不大便，噯腐吞酸，口苦惡食，舌苔黃膩，脈滑數等症的，宜用保和丸合小承氣湯等以清導食積。

若因濁痰凝聚，而現心下痞滿、不食不饑不便、舌苔黃膩、脈滑數等症的，宜用半夏瀉心湯去人參、乾薑、大棗、甘草，加枳實、杏仁辛開苦降以化濁痰。

若因熱痰壅結，而現心下硬滿疼痛拒按、舌苔黃膩、脈滑數等症的，宜用小陷胸湯加枳實等以清化熱痰兼寬中下氣。

若因水熱內結，而從心下至少腹硬滿疼痛不可近手、舌苔黃膩、脈弦滑數等症的，宜用大陷胸湯或十棗湯以逐水熱。

若因瘀血蓄積腸間，而現少腹硬滿、大便不通、小便自利（或不利）、如狂甚至發狂等症的，宜用桃仁承氣湯或抵當湯以下瘀血。

若因熱結血瘀而現脘腹硬痛固定不移、舌有紫紅瘀斑、脈澀等症的，宜用失笑散加丹參、赤白芍、乳香、沒藥、桃仁、紅花等以清化瘀血。

若因瘀血內結於脾，而現左脅腹痞塊的，宜用鱉甲煎丸以活血化瘀消痞。

至於因脾胃內蘊濕熱而生蟲的，多見臍腹時痛時止、口吐清涎、夜寐齒、肌瘦面黃有斑點、唇內有白點、舌苔花剝等症，一般可用化蟲丸以驅蟲止痛；

但病性屬寒而伴有舌淡苔白脈遲等症的，宜用理中安蛔湯；

病性屬熱而伴有舌紅苔黃脈數等症的，宜用連梅安蛔湯；

病性屬寒熱虛實錯雜而伴有渴不欲飲、饑不欲食、舌苔白黃相兼等症的，宜用烏梅丸。

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【２．脾胃寒熱虛證治】

（１）脾胃虛寒證治：屬於脾胃氣虛的，多見神疲肢倦、少氣懶言、不思飲食、肌肉消瘦、胃痛喜按喜溫、舌質淡紅、脈緩弱等症，宜用香砂六君子湯以健脾益氣，溫胃祛寒。

若因脾氣虛導致陰火旺，而現久瀉不止、久熱不退、煩渴不思飲食、神疲肢倦、少氣懶言、脈數而虛大或細弱等症的，則宜用補中益氣湯升補脾氣以降陰火。

若因脾氣下陷以致脫肛的，亦宜用補中益氣湯升舉脾氣以收脫肛。

若因脾氣虛不能統血而見大便下血不止的，則宜用歸脾湯以補氣攝血。

若因脾氣虛不能攝精而見膏淋或白帶淋瀝等症的，都可用參苓白朮散加減以補氣攝精止帶。

若由脾胃氣虛發展成為脾胃陽虛的，除現有上述脾胃氣虛證外，還多現有身寒肢冷、脘腹冷痛喜熱按、時吐清水、大便溏瀉、舌質淡白、脈沉遲弱等症，宜用附子理中湯溫補脾陽以化寒濕。

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【（２）脾胃虛熱證治】

本證是因脾胃陰液不足所致。

多見胃中灼熱、饑而食難下嚥、咽乾口燥、或胃中熱痛而大便乾結難下、舌質乾紅或舌心光剝、脈細數等症，宜用益胃湯或增液湯等滋養脾胃陰液以清熱潤燥。

若屬於脾胃陰陽氣液兩虛的，則必同時現有上述寒熱虛證，如胃中熱痛而大便溏瀉、或胃中冷痛而大便燥結、或舌紅苔黃而脈遲緩弱、或舌淡苔白而脈弦細數，等等。

投藥稍偏，即難接受，一般宜用資生丸等平補脾胃法以穩步取效，不可急躁圖功。

脾胃病常與肺、心、肝、腎有關。

例如：脾胃病涉及於肺的，由於「脾為生痰之源，肺為貯痰之器」，因脾虛生痰上泛於肺，而現咳喘痰多、不思飲食、神疲肢倦、大便溏瀉等症的，宜用六君子湯以健脾化痰為主。

脾胃病涉及於心的，常見胃不和而臥不安，宜用半夏糯米湯或溫膽湯以和胃安神。

脾胃涉及於肝的，常見土虛招致木克的腹中急痛而脈弦等症，宜用小建中湯以培土制木。

脾胃病涉及於腎的，常見腰冷痛而沉重等症，宜用甘薑苓朮湯以培土制水。

由於脾胃為後天之本，在五臟六腑中佔有極其重要的地位，所以無論脾胃病影響到其他臟腑，或其他臟腑病影響到脾胃，只要症見肌肉消瘦、不思飲食，消化功能日差，氣血日見衰竭，都必須以健補脾胃為主。

否則，脾胃一敗，就難以救治了。

前人所謂「有胃氣則生，無胃氣則死」，確為至理。

 

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【（四）臨床應用舉隅】

１．補法的臨床應用脾胃方面例案例一，夏某，男，３８歲。

久患十二指腸球部潰瘍病，饑時痛作，喜熱畏冷，午後尤甚，噯氣、矢氣則舒；

胃納減退，只能少進軟食；

大便溏泄，脈緩弱。

投予香砂六君子湯，藥下即覺腹中氣機運轉，矢氣增多，胃痛顯減。

連進十餘劑後，胃痛止，納漸增，可進硬飯。

因守方長服而痊癒。

按：消化道潰瘍常見氣虛寒痛證，萬氏善用香砂六君子湯，緣起於一段令人難忘的往事：抗戰時期，萬氏客居峽江，患胃痛甚劇，臥床月餘，米食難進，僅能喝點湯水，大肉盡脫、形容枯槁，勢頗危殆。

當時萬氏年紀尚輕，行醫未久，經驗不足，在中西藥雜投無效的困境中，幸自試用此方獲效，即堅持服至病癒。

從此，萬氏每遇此證即用此方，療效滿意。

 

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【例二，楊某】

男，４６歲。

久患消化道潰瘍（Ｘ線鋇餐透視檢查見：胃大、小彎共九個潰瘍點，十二指腸球部潰瘍，幽門狹窄，胃下垂），胃痛，吐血，黑便（大便索結如羊矢），尿赤，胃納甚差，舌苔醬黑而質紅，脈象細數。

投予石斛清胃湯加減（石斛、丹參、赤芍、白芍、甘草、生蒲黃、靈脂、山楂、藕節、白芨、仙鶴草、白藥、火麻仁、蜂蜜）。

連服５劑，胃痛大減，吐血止，大便暢通而黑便明顯減少，黑苔轉黃，食增神旺。

再進５劑，諸症基本消失，守方加減以鞏固療效。

按：本例屬脾胃陰虛證，只是由於胃中瘀熱充斥，故在養陰清熱之中化瘀、止血、止痛。

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【例三，李某】

女，４９歲。

胃中灼熱多年，饑時尤甚，飲冷則舒，晨起胃脘有氣包突起，約半小時自消，手足心熱，大便秘結，小便黃熱，脈細數而弱。

投予石斛清胃湯加減，初服有效，再進無功，後加寒涼瀉火藥則胃中異常難受而另就他醫。

按：本例實屬脾胃氣陰兩虧證，養陰清熱稍過即氣虛證加重。

若複診時改用平補脾胃的方藥，或可穩步圖功。

通過這一失敗例的教訓，萬氏對脾胃氣陰兩虧證的治療有了進一步的體會，後來遇此證時多能以平補脾胃為主取效。

如一男，久患消化道潰瘍，胃中灼熱而大便素溏今硬，舌苔微黃而脈象弦遲。

投以異功散合焦三仙、內金，連服６劑而灼熱除，諸症減，守方繼進而愈。

 

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【肺脾方面例案丁某】

男，６１歲。

久患肺結核，骨蒸寒熱，長期不已，臥床不起，咳嗽痰多，不思飲食，脈細數而虛。

投予六君子湯加黃耆、銀柴胡、地骨皮３劑，即骨蒸退而胃納增，惟盜汗仍多，守方去銀柴胡、地骨皮，加龍骨、牡蠣，堅持服用２００餘劑，終至病癒體豐，康健勝昔。

按：此即補土生金之法。

又肺結核病常見咯血，陰虛火旺者固常用養陰清肺止血法；

氣虛不攝血者，又須用溫補攝血法，參、耆即可勝任；

若陽虛者，還可用甘草乾薑湯。

總以補脾著眼。

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【心脾方面例案李某】

男，１９歲。

患嗜伊紅細胞增多症。

低熱月餘不退，久瀉不止，胸悶、心悸、失眠，納少，時腹痛，脈細數而弱。

血檢：白細胞４１７００／ｍｍ３，嗜伊紅細胞占８４％。

予參苓白朮散加焦三仙、內金、棗仁、柏子仁、合歡皮、夜交藤等３劑，脘腹脹痛加甚；

守方加木香、佛手、大腹皮、萊菔子，再進５劑，諸症大減，血檢：白細胞降至１４７００／ｍｍ３，嗜伊紅細胞僅占３４％；

守方去腹皮、萊菔子，５劑後諸症消失，血象基本正常（白細胞９４００／ｍｍ３，嗜伊７％）。

守方加減以鞏固療效。

按：本例心脾氣血兩虧，且兼中焦氣滯較甚，初投平補脾胃之劑雖屬對症，但行滯不力，益氣藥反增其滯，故腹脹痛加甚；

二診加用行氣藥後，消、補得當，療效顯著；

慮其脾氣虛甚，故及時減去行氣藥。

由於增減進退卓然有序，故取得高效、穩效。

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【肝脾方面例案陳某】

女，４０歲。

患慢性肝炎，肝功能久不正常，右脅時痛，胃脘亦痛，口淡，納差，痰多，神疲肢倦，苔膩，脈弱。

初診香砂六君子湯加焦三仙，連服１０劑，胃痛停止，肝痛亦稍減輕，痰除，但精神仍差；

複診守上方去木香、砂仁，加柴胡、枳實、白芍、紅參，再進１５劑，肝痛全除，精神眠食均佳，複查肝功能恢復正常。

三診仍守上方以鞏固療效。

按：萬氏認為，肝病必傳脾，若肝病脈不弦而弱，是脾虛已甚之象，治法當以補脾為主。

本例慢性肝炎由於脾虛已甚，故在初診時專用香砂六君子湯加焦三仙以健脾助運；

而在脾虛病情改善之後，複診時即合用四逆散以調肝（柴胡以疏肝，枳實以平肝，白芍以柔肝，甘草以緩肝）。

由於治法先後有序，故獲良效。

萬氏治療慢性肝炎肝脾同病之證，常用四逆散合異功散以平調之（肝痛甚者合金鈴子散，納差甚者加焦三仙），穩而效宏，值得珍視。

 

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【腎脾方面例案薑某】

女，２５歲。

患慢性腎盂腎炎。

腰酸痛甚，頭面肢體浮腫，怯寒較甚，間或微熱，不汗出，神疲肢倦，不思飲食，腹時脹滿，大便時結時溏，小便黃濁，舌苔微黃，脈遲。

投以四君子湯合白茅根湯、麻黃附子甘草湯，加白芍、浮萍。

連服６劑，腰酸痛除，腫消。

守方加減以鞏固療效。

按：腰痛水腫屬腎，但常與脾相關。

萬氏認為，脾虛失運，則土不制水，腎水乃失其常，而能病人。

其於脾虛失運而寒濕困腎，出現腰痛水腫者，常用五苓散、五皮飲等方；

若脾虛失運而濕熱困腎者，常用四君子湯配自擬白茅根湯取效。

本例雖兼見陽虛，但濕熱證顯，故白茅根湯與麻黃附子甘草湯同用。

 

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【２．攻法的臨床應用升降並重例案肖某某】

男，３６歲。

患胃下垂８個月。

腹脹甚而時痛，有下墜感，胸悶，納差，舌紅，脈弦有力。

初診投以升麻１５克、柴胡１５克、葛根３０克、陳皮１５克、枳殼３０克。

連服３劑，腹脹減半，脈弦見退；

守方再進５劑，腹脹基本解除，余症均見好轉。

仍守方再進以收功。