【名老中醫經驗集】

tan2818

【例三，一兩歲女孩】

出生後不久即便溏，繼而發熱不退，經某醫院確診為敗血症，久治不效。

萬氏會診時，見患兒身大熱而四末常冷，便泄日五六行，神萎，食少，舌紅苔黃，指紋紫紅，診為脾虛陰火證，予大劑補中益氣湯去當歸，很快瀉止熱退，堅持服藥１月，肢溫尿清渴止，食增神旺，血培養陰轉，調理３月痊癒。

值得一提的是，此例病程中一度因久病傷陰，便瀉特甚而合用過生脈散，後又因不慎受寒飲冷而由脾氣虛發展為脾陽虛，出現下利完穀不化而合用過附子理中湯，但都在渴、利止後仍堅持補中益氣湯益氣以生血，終獲痊癒，並健康成長。

tan2818

【例四，一老婦形盛面赤】

自云「火體」，動則「上火」，眼鼻口中冒「火」，咽痛如裂，牙疼，手足心熱甚，久治不效，殊以為苦。

萬氏細診之，其人雖「火大」而從不欲飲，得冷反難受，多年來，大便日十餘行而溏，且難禁，極度乏力，腰痛尤甚，舌胖淡嫩脈弱。

其氣虛之象甚著，而前醫藥多寒涼，宜其不效。

遂診為脾虛陰火證。

予補中益氣湯（黨參與洋參、生甘草與炙甘草同用）去當歸，用銀柴胡，加山藥、蓮子、石斛、桔梗，兼護脾陰、保肺氣，３劑咽痛除，諸「火」盡消，氣力增，繼服一周而多年痼疾得愈。

tan2818

【例五，一男患】

「回歸熱型結節性非化膿性脂膜炎」國內輾轉醫治兩年無效。

每隔４～７天發作寒戰高熱，肢厥，皮下結節多發如棗、豆大，持續６～９天熱自退，結節隨消。

發作時身疼咽痛渴喜沸湯而不多飲，便軟尿清，間歇期面白光神萎浮腫，舌淡苔白厚而滑，脈微細數。

萬氏門人按真寒假熱證論治，初見成效而後又停滯不前，在萬氏指導下，予大劑四逆湯加味，方中主藥附子用量由３０克而６０克，而９０克，而１２０克，最後加至１５０克，先後服藥１６０餘劑，方告痊癒。

tan2818

【２．陰火實證例案】

一男風寒感冒服涼解藥後，聲音難出月餘，咽喉如火灼，有異物感，渴喜熱飲，舌苔厚膩邊黃中黑，黑多黃少，脈浮弦。

萬氏認為是屬寒閉火鬱於肺的陰火實證，先予升陽散火湯去參、芍之壅斂，加翹、薄、僵蠶、蟬衣、蔞皮等清宣，服１４劑後症雖稍減，但聲音仍未大出，繼予三拗湯加桔梗，７劑而聲音大出，並覺喉間異物有推向外出之感，繼進７劑獲愈。

tan2818

【３．陰火陽火虛實錯雜證例案】

一女青年便秘兩年，恆一週一便，質硬色黃黑難下，渴喜冷飲，時腹脹滿，左腹痛，納少，困倦乏力，自云每日睡眠少於１０小時即感不支。

形寒，面白光，動則氣短難續，脈弱舌淡黃白。

萬氏認為是屬脾虛致滯，滯久生熱的陰火陽火虛實錯雜證，予補中益氣湯合小承氣，１劑即便通，先硬後軟，連服１０劑而愈。

tan2818

【臨證特色 】

一、辨證思路（一）統寒溫，兼收內外寒溫統一與內外統一的學術思想使臨床辨證思路更加開闊和全面，萬氏曾為其領銜的國家「七五」攻關熱病研究科研課題制訂了一個「發熱辨證論治方案」，充分體現了在寒溫內外統一的學術思想指導下的辨證思路。

舉例來說：如免疫功能低下患者的合併感染，若僅見其感染高熱，一味用抗生素或清熱解毒中藥攻邪，常無效驗，致炎症久攻不下，甚至令體內菌群失調，繼發黴菌感染者，常屢見不鮮。

萬氏常用甘溫除熱法的補中益氣湯方獲效。

他認為本方不僅能扶正以治內傷（黃耆、人參、白朮、當歸、甘草等可提高免疫功能），而且能祛邪以治外感（升麻、柴胡等可抗感染），實為虛人外感病安內攘外的良方。

又如老年慢性支氣管炎急性發作時，既要具有寒溫統一觀，明辨其外感表寒或表熱或表寒鬱熱之證，而分別治以辛溫（如麻黃湯）或辛涼（如麻杏甘石湯）或辛溫合辛涼（如大青龍湯）之法；

又要具有內外統一觀，明辨其內傷裡寒或裡熱或裡寒熱錯雜之證，而分別輔以或溫或清或溫清並用的補法以扶正祛邪，才能提高療效。

萬氏常用的白果三拗三子六君湯方之所以對表裡俱寒的本證有良效，就是在上述觀點指引下創制而成的。

再如慢性風濕性關節炎急性發作時，必須辨明其是屬風寒濕痹抑或屬風熱濕痹，而分別治以桂枝附子湯或麻杏苡甘湯等，才能提高療效。

萬氏認為用桂枝附子湯治風寒濕痹不必去芍藥，並常用桂枝湯加朮附屢效。

如曾治劉某某一案，男，５１歲。

患風濕性關節炎已２０餘年，形寒特甚，極易感冒，近因急性發作而周身關節盡痛，尤以腰膝疼痛為甚，行走須人扶持，舌苔白潤，脈沉細弱。

投以桂枝湯加朮附，更加黃耆、防風、當歸、牛膝、桑寄生、杜仲、續斷等，連服十劑，諸痛全除，上班工作。

又有風熱濕痹一案，羅某某，男，２６歲。

患慢性風濕性關節炎急性發作，右膝關節腫痛灼熱，不能站立行走，周身皮膚散見紅疹，入暮發熱，汗出惡風寒，口渴甚而喜熱飲，大便乾結，小便黃熱，舌苔白黃相兼，脈浮數。

投以麻杏苡甘湯加防己、防風、桂枝、赤白芍、知母、牛膝、木瓜、白茅根、赤小豆等，連服１２劑而愈。

tan2818

【（二）重體質】

善別陰陽八綱是所有辨證綱領的總綱，而陰陽又是八綱的總綱。

治病不明陰陽，如入迷霧之中。

「明於陰陽，如惑之解，如醉之醒。

（《靈樞?病傳》，人民衛生出版社影印本，１９５６年第１版７６頁）張介賓說：「凡診病施治必須先審陰陽，乃為醫道之綱領。

陰陽無謬，治焉有差。

醫道雖繁，而可以一言蔽之者曰：陰陽而已。

（《景岳全書?陰陽篇》，上海科技出版社，１９５９年第１版１８頁）萬氏認為，明辨患者體質，是正確審察陰陽的捷徑。

如陰寒體質者，患病多從寒化，雖感陽邪，亦不宜過用寒涼，應預見其耗氣轉陰的可能；

陽熱體質者，患病多從熱化，雖感陰邪，亦不宜過用溫熱，應預見其傷津轉陽的可能。

尤以病情遷延日久，陰陽寒熱錯雜的疑難病證，一時難辨陰陽，詳細瞭解其體質，確能有助於指迷定向。

是故萬氏臨證，特別注意對每一患者體質情況的瞭解。

如冬夏所苦，飲食喜惡，屎尿質色等等，從中鑒別其人體質的陰陽，以掌握疾病發生發展的可能趨勢，從而在治病時注意防範，預為綢繆。

如其人素體形寒易感，是為衛陽虛，治病時必須注意在攻邪中扶助衛陽，以標本兼顧。

如其人素體納少便溏，是為中陽虛，治病時必須注意補脾，倉廩足，而後可議用兵。

如其人素體陰虛火旺，雖受涼於一時，可預測其化熱之機先，治必慎用劫陰化燥之品，而處處顧護其陰。

更有一種陰陽氣血俱虧，五臟六腑多病之人，體質羸弱，用藥稍偏，即捉襟見肘，俗話說「按得頭來腳又翹」，最為難治。

此時掌握患者體質就有決定性意義，一般採用平性藥物，擇其關鍵之處入手，可穩取效。

在瞭解體質時還要注意不被假像所迷惑。

由於中醫學是在中國土生土長而成的，因而具有深厚的根基，為人民群眾所熟悉和信賴，不少患者常能判斷自身是「火體」或「寒體」。

但醫者對此又不可遽信，必須仔細進行詢查，方能斷定。

因為患者畢竟不是醫生，他們只能憑感覺而意會，不能洞察本質，有時難免得出錯誤甚至相反的結論。

如不少人說自己是「火體」，依據是吃辛辣炙等燥熱食物即口舌起火皰，或經常發生口瘡，或時感身熱心煩等。

但經醫者仔細詢查，則其人納少便溏，口淡不欲飲水，神疲肢倦，少氣懶言，顯屬脾虛陰火之證，其「火」象屬陰非陽，其體質屬寒非熱，當用甘溫除熱法取效。

若從陽熱論治，誤用寒涼，必其「火」反難已，而氣虛脾弱愈甚。

 

tan2818

【（三）抓主症】

單刀直入凡為醫者，臨床必抓主症，圍繞主症辨其病機，求其根本，然後治之。

萬氏對主症突出，病機單純之證，常取單刀直入之法，選用藥少力專之經方重劑為治。

例如將芍藥甘草湯用於下列疾患：１．頑固頭痛：如治方某某，女，７５歲。

患左側偏頭痛，時作時止已二三年。

近年加劇，頭痛日輕夜重，痛時頭如火灼，不欲言語，頭暈不能起床，脈弦。

投以芍藥甘草湯加味：白芍３０克、生甘草３０克、川芎１５克。

當天煎服１劑，傍晚即感右側頭部發燒，而左側頭痛停止，徹夜未再發作。

次晨頭痛雖作，但很輕微，頭暈亦減。

從此守方長服而愈。

 

tan2818

【２．「慢肝」脅痛】

如治黃某某，男，３６歲。

患慢性肝炎，肝脾腫大，兩脅疼痛而以右脅為甚，並牽引腰酸痛，頭頂亦痛，特別嗜睡，舌紅苔薄白，脈浮取則弦，沉取則弱，但尚能食。

投以芍藥甘草湯加味：白芍３０克、甘草１５克、柴胡１０克、枳實１０克、白芷３０克。

連服６劑，脅痛大減，頭痛嗜睡全除，患者自覺病去十之九。

繼守上方加減以善後。

tan2818

【３．下肢遊火】

如治潘某某，男，４５歲。

４個多月來，左下肢陣發遊走性肌肉間如火灼日１０餘次，後逐漸集中到左髖部，火灼感區域如掌大，有自內達外感。

大便結如羊矢，有時咽乾口燥，脈弦而細。

投予芍藥甘草湯：白芍６０克、赤芍３０克、生甘草３０克。

２劑大效，１０劑痊癒。

 

tan2818

【（四）善斡旋】

全面關顧萬氏認為，對於一些復雜的病證，必須掌握全局，點面結合，用藥多而不亂，井井有條，方能克敵制勝。

例如以下二案：例一，紅斑狼瘡案。

錢某某，女，４７歲。

患局限性紅斑狼瘡久治無效。

現紅斑散佈於眉心、前額、口角等處，並有灼熱、麻辣、癢感，怕日曬和近火，頭暈時痛，煩躁出汗，夜寐不安，手足心熱，上下肢關節疼痛，腰痛，面浮腳腫，神疲肢倦，食欲極差（每餐只能強食５０左右），大便秘結，經常自服牛黃解毒片，得大便通利則稍舒，月經不通已三四個月，舌質紫暗多瘀斑，脈細弱。

萬氏為立活血化瘀、清熱解毒、利水消腫、祛風除濕、通經活絡、補氣補血、健脾助運合法，而以活血化瘀、清熱解毒為主，藥用升麻、鱉甲、犀角、生地、赤白芍、丹皮、桃仁、紅花、當歸、丹參、紫草、紫地丁、紫荊皮、雞血藤、秦艽、桑枝、桑寄生、白鮮皮、刺七厘、白茅根、生苡仁、赤小豆、黨參、黃耆、山楂、六曲、穀麥芽、雞內金等。

初服４劑，有腸鳴腹痛下黑色溏便日三四行的反應，後漸止而便通暢。

８劑後紅斑稍退。

１８劑後紅斑明顯減退變黑，麻辣感減輕，頭痛止，腰及關節痛基本解除，饑而思食，每餐可進食１００～１５０克。

３８劑後新斑不生，舊斑繼退，煩躁全除，頭昏由持續性轉為輕微的偶發。

４８劑後，月經來潮，頭暈全除。

８８劑後，紅斑基本消退，眠食二便均正常。

再進２０劑後，臨床痊癒。

最後改湯為丸以鞏固療效。

 

tan2818

【例二，血瘀腦海案】

李某某，男，４５歲。

患腦震盪後遺症、腦顱外傷綜合徵、外傷後神經官能症。

病起於後腦外傷，遺留頭昏、頭脹，尤其後腦有緊張發熱感，並伴腦鳴、目脹，項強不能左顧右盼，右邊頭皮麻木，後腦連項、背直至足跟有拘急感，行走時尤為明顯，走路時只能前進或後退，不能左右轉，因而不敢外出。

稍看書報，後腦即有抓緊、扭轉感，記憶力及思維能力極差，動作遲鈍，嚴重時目不欲睜，口不欲言，身不欲動，已多年不能看電影、電視。

夜寐時常突然感到舌邊刀劃樣疼痛，即起床照鏡，又無異常。

舌正紅，苔微黃，脈緩耐按而欠流利。

飲食二便睡眠尚可。

由於服藥甚多，遂對中醫藥略有所知，自云服補中益氣藥則胃脘連脅飽脹不思食、頭更昏；

服涼肝熄風藥則遲鈍、健忘加重；

服活血通絡藥雖較平穩，但於病無功。

萬氏認為此病以血瘀為主要病機，但因病程長，用藥雜，已呈虛實錯雜、膠結難解之象。

法當以活血化瘀為主，輔以通經活絡，平肝熄風，健脾益氣。

方用：桃仁１０克、紅花５克、當歸１０克、赤白芍各３０克、川芎５克、生地３０克、丹參１５克、地龍１５克、山甲珠５克、橘絡１０克、絲瓜絡１０克、葛根３０克、枸杞子１５克、菊花１０克、黨參１５克、焦白朮１５克、山藥３０克、蓮子３０克、甘草５克。

連服３劑，每劑都有一股氣上衝頭頂約五六分鐘之久。

服至四五劑時，後腦覺有兩條筋舒展開來。

但有肝區脹、鼻乾、目澀、腹脹（但能矢氣）等反應。

繼服７劑，諸症均減。

因守方連服４個多月而痊癒。

tan2818

【二、論治原則】

（一）首重脾胃萬氏強調指出，在人既生之後，一切正常生理活動，均有賴於後天脾胃的正常運轉，即使先天腎精，也要靠後天水穀化生的精微之不斷充養。

人病之後，只要脾胃尚強，其病易治。

否則，只有先把脾胃功能調至正常，而後方可議其他。

治病諸藥，只有當脾胃能夠受納、運化、吸收時，才能發揮作用。

是故萬氏臨床最重脾胃，嘗謂：「只要存在脾胃功能不正常，就一定要以調治脾胃為主，無論治何病，此原則不變。

對於脾胃虛甚之證，則無論何臟疾病相兼，也無論何種實邪夾雜，都必須先治其脾胃。

認為脾家實，胃氣和，諸邪自可驅之而出，諸臟自然得養。

他曾感慨地回憶文革時期的一段往事：當時被關在「牛棚」，營養狀況極差，萬氏脾胃素弱，由於飲食不潔，患蛔蟲病甚劇，脘腹脹痛拒按便閉，一難友給服西藥「一輕鬆」後，不但大便仍不下，連小便亦不利，自知垂危，幸獲准住院治療。

經管醫生恰為熟知者，遂請萬氏自為處方，當時萬氏自思，邪雖大實而正已大虛，脾胃將敗，攻藥（驅蛔）難投。

即議投健脾和胃行氣導滯之劑，１劑而大便得下，竟盡為蛔蟲，全無糞便，腹症大為松減，繼予調理（未用任何驅蛔藥）而愈。

萬氏這類健脾扶正以驅邪的案例遍及各種急、慢性疾病，且多是在病情危殆、中西藥無效的情況下，運用補脾療法轉危為安的。

 

tan2818

【（二）以陽氣為本萬氏認為】

陽氣是人生命活動的原動力。

正如張景岳所強調的：「天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽。

（《景岳全書?大寶論》）。

陽存則生，陽亡則死。

故萬氏臨證，處處注意固護陽氣，不但陽氣虛者，必以溫補陽氣為先，即使陽氣暫不虛者，只要有潛在耗氣傷陽之可能，亦必慎用寒涼，或中病即止，或邪氣甫衰，虛象微露，即予匡扶，不令加甚。

如在治療流行性出血熱的過程中，由於充分認識到濕熱證濕偏重時傷陽耗氣的必然性，故能在初期（發熱期）就嚴密監察患者精神委靡、氣短、肢涼、脈細弱等熱病耗氣傷陽現象，及時注射紅參製劑的參麥針甚至參附針，常可令患者越過低血壓休克期或僅呈一過性低血壓狀態，不致陷入厥脫；

即使在邪氣最盛的少尿期，只要患者表現為水濕偏重而正氣稍弱，就嚴格掌握「治濕不遠溫」的原則，多用苦溫、芳香及淡滲之品，少用苦寒，謹防傷陽，以冀濕從燥化，鬱伏之熱得宣而邪有出路，轉入多尿期；

在邪少虛多或熱病瘥後的多尿期或恢復期，也不持熱病傷陰的成見，而對熱病耗氣，濕重傷陽有足夠的警惕，但見舌質淡白胖大，小便清長頻數，口淡多津，脈虛細軟，便以益氣扶陽為主，少用甘寒滋膩之品。

事實證明，此法對減輕本病瘥後遺留損害，加速康復是有利的。

在當今靜脈補液普遍運用的情況下，滋陰法實在是無病不用，只有太過，少有不及，而一般醫者大多囿於熱病傷陰之成見，忽視熱病耗氣之常理，對急性熱病唯恐涼之不力，視溫藥為大禁，令人不無遺憾。

 

tan2818

【（三）臨證治療有方有守對日常接觸的大量慢性疾病及疑難雜症】

萬氏十分強調要有方有守。

所謂有方，首先是指起用著名古方（經方和時方），或一方為主，或多方組合。

萬氏嘗謂古方沿用至今，千錘百煉，其可重復性之強，非同小可，能用必用，比之隨意湊合成方，不知強多少倍。

其次是指按醫理和經驗自組新方。

萬氏認為，古方是歷代醫家對他們各自所處的歷史時代醫藥成就進行總結後，結合自己的經驗而形成的，是適應時代發展的產物。

今天，我們同樣應根據當代疾病譜的改變和醫藥發展的新形勢，結合自己的經驗，形成對當代疾病具有獨特療效的新方。

做到有方還僅僅是一半，另一半則是有守。

治病有方，若即生效，自不難守方。

若用後平平，症無進退，則大多認為無效，或病家求愈心切，而另就高明；

或醫者急功近利，而改弦更張，能守方者幾希。

萬氏常說，慢性疾病或疑難雜症，病史長，療程用藥雜，不僅該病本身病情頑固，且多兼有醫源性、藥源性及患者耐藥性等因素，治療常難速效，必須耐心調治，切忌急躁圖功。

因此，一方下去，只要患者能夠接受，無不良反應，雖無起色，也是佳兆，應堅持守方。

同時還要預先耐心向病家說明，求取患者的充分合作。

只有醫患雙方配合默契，信心堅定，才能共奏事功。

 

tan2818

【（四）主張「大劑量說」萬氏臨證處方用量一般偏大】

據萬氏所見，臨床常有這樣的事例，同一醫生，同一疾病，用藥相同，若患者服中藥多者，常難速效；

而平素極少服藥者，則收效較快。

原因何在？

除去感邪之多少，體質之強弱等因素外，患者個體的耐藥性是應考慮的重要因素之一。

對具耐藥性者，如不加大用藥劑量，每難奏效。

例如某醫為一心陽虛證的心悸患者對症處以桂枝甘草湯方，其中桂枝１０克、炙甘草５克，不應；

萬氏曰，此患者心病痼疾，服藥甚多，輕量投之，有如隔靴抓癢。

遂於其原方中加重桂枝為３０克，炙甘草為３０克，即效。

對於平素極少服藥者，是否就不必大劑量呢？

否。

不具耐藥性者，如其體質壯實而病證頑重，也須用大劑量才能獲得速效。

萬氏認為這比之用小劑量效微且需較長時間服藥，至少有如下優點：一是療效顯著，療程短，康復快；

二是不易產生耐藥性；

三是減少複診次數與縮短服藥時間，給患者帶來較多好處，尤其是節省開支。

如一農村小男孩患風濕熱，膝、踝關節紅腫熱痛，左下肢內翻、跛行，萬氏予大劑量桂枝芍藥知母湯方加味，３劑即痛止而不跛行。

若用小劑量，必難如此速效。

其實，大劑量並非萬氏獨用，君不見當今中西醫藥劑量都偏大嗎？

尤其是西醫，曾幾何時，青黴素水劑每日２０萬單位肌肉注射早已逐漸加大到每日２４０萬單位靜脈滴注了。

tan2818

【（五）不排斥「小劑量說」萬氏治病雖然常用大劑量】

但也常用一般劑量，有時還用小劑量，主要視病情而定。

對於病人體質嬌弱，不任重劑；

或神經過敏，懼怕重劑；

或粗知醫藥，疑慮重重等等，常用小劑量製方取效。

如一中年婦女，體素嬌弱，患「乙肝」，證屬肝鬱脾虛。

肝區時痛，神疲肢倦，納少乏味，口苦齒衄，心情抑鬱，多愁善感，常自學中西醫學有關資料，處處聯繫自身，疑慮重重，久治無效。

萬氏投以小劑量的逍遙散疏肝、四君子湯健脾、金鈴子散止痛（方中柴胡５克、枳殼５克、白芍５克、當歸５克、太子參１０克、白朮５克、茯苓１０克、甘草３克、生薑３片、薄荷３克、延胡索５克、金鈴子５克），並守方達半年之久，始告痊癒，即其例證。

 

tan2818

【名案評析】

一、脾虛陰火敗血症案鄒某某，女，５９歲。

病起惡寒發熱，頭昏痛，全身關節酸痛，繼以嘔吐、泄瀉。

西醫初按感冒投以「感冒靈」和肌肉注射「慶大黴素」等，仍高熱不退。

乃住入某醫院，診斷為敗血症、中毒性心肌炎、糖尿病、高血脂症、左上慢性纖維空洞型肺結核、右側滲出性胸膜炎。

經用青黴素、雷米封、優降糖的治療，病不為減，反而加重。

患者持續高熱，全身乏力，頭昏，煩躁不安，血培養報告生長產氣桿菌，根據藥敏試驗改用先鋒黴素Ⅵ號及氯黴素等，病情仍未見好轉，且於血培養中發現黴菌，又改用先鋒黴素靜滴，並同時給予降血糖、支援療法及對症治療，仍無效驗，病情日趨嚴重，醫院下病危通知，並邀請萬氏會診。

 

tan2818

【１９８５年３月１６日初診】

患者高熱不退，有時寒戰，全身酸痛，頭昏，神疲肢倦，少氣懶言，聲低氣短，胃脘痞硬按之微痛，不饑不欲食，口乾不欲飲，時有噁心，大便軟爛不成條，舌淡紅少苔前部稍見乾紅，脈雖滑數而重按無力。

萬氏認為證屬氣虛發熱，法當甘溫除熱，方用補中益氣湯加減（黃耆６０克、黨參３０克、白朮１０克、生甘草１０克、升麻１５克、北柴胡１５克、洋參１０克、銀花３０克、生穀麥芽各６０克、雞內金１５克）與之。

tan2818

【３月１８日下午二診】

服上方３劑，病情明顯改善，體溫曾一度降致正常，現為３７７℃，身痛已除，口已不乾。

但從昨晚起，胸悶氣憋至今未已。

守上方加瓜蔞皮１５克、薤白１５克、桔梗１５克、枳殼１５克、冰片２克（分３次吞）。