【名老中醫經驗集】

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【清補兼施例案周某某】

女，４２歲。

臍腹脹滿硬痛已４年。

每天除早上空腹時臍腹脹無所苦外，余時均感脹滿硬痛，不思飲食，口苦，大便時結時溏，脈弱。

初投枳朮丸方加味（枳實１５克、焦白朮３０克、陳皮３０克、厚朴１０克、大腹皮１５克、青木香１５克、山楂３０克、六曲１０克、穀麥芽各１５克、雞內金１０克），連服３０劑，臍腹脹滿硬痛全除。

隨訪多年，未見復發。

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【行氣通腑例案萬某某】

男，４３歲。

患急性腸梗阻。

突然劇烈腹痛，住院保守治療，痛雖稍減而腹脹日增，大便三日未行，服大黃蘇打片而腹痛加劇。

因患者堅決拒絕手術治療而就診於中醫。

萬氏見其以腹脹為主，其痛不甚，喜按，不能食，稍進食則腹痛加劇，小便自可，舌苔白黃厚膩，脈緩。

認為證以氣滯為主，不可攻下，只可行氣導滯。

方用萊菔子３０克、大腹皮３０克、陳皮６０克、枳殼１５克、枳實１５克、雞內金末１５克（衝）。

服１劑後約三時許，即得軟便一次，先黑後黃，但量不多，腹脹稍減，微痛已止。

繼進３劑，每日得大便一次，腹脹漸除，口味仍差，已旬餘未能進食。

係由腑氣雖通於下，而尚不運於中，乃守上方減大腹皮為１５克、陳皮為３０克，加山楂１５克、六曲１０克、穀麥芽各１５克，更進３劑而痊癒。

 

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【化痰降逆例案例一】

葉某某，男，３１歲。

嘔吐時作時止已２０年，常發作於冬春季節。

近時嘔吐月餘不止，每日午飯後必嘔吐一次，嘔吐物為酸苦水和白痰，嘔吐前有時臍腹劇痛，嘔吐後其痛即止。

早、晚飯後不吐。

口乾渴喜熱飲，雖尚知饑思食，但口淡乏味，食下即脘脹、噫氣、腸鳴，大便軟條色黃而日行二次，舌苔前幾天黑而潤滑，現已減退，舌心僅余少許，舌根苔黃膩，舌質紅，脈滑。

初投以苓連二陳湯合小半夏湯（半夏３０克、陳皮３０克、茯苓３０克、黃連５克、黃芩５克、生薑１５克、生甘草１０克）。

服第一劑，午飯後即未嘔吐，只是稍有噁心。

服第二劑，午飯後既未嘔吐，亦未噁心，腸鳴漸止，黑苔全退，黃苔亦減。

複診守方再進４劑，嘔吐未再發生，胃納增加。

仍守方加減以鞏固療效。

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【例二，張某某】

男，４１歲。

噫氣不除已３個月，久治無效。

每日噫氣頻作，動則增劇，靜則稍減，心下痞硬，不思食，口乾渴飲。

初診投以旋覆代赭湯合橘皮竹茹湯加減（旋覆花３０克、代赭石３０克、陳皮３０克、竹茹１０克、半夏１５克、枳殼１０克、麥冬１５克、枇杷葉１５克），連服７劑，噫氣和心下痞硬全除，脘腹舒適，食增渴止而愈。

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【化瘀止痛例案張某某】

男，３２歲。

久患胃潰瘍不愈，因住入某醫院接受手術治療。

朮後心下臍上刀口處一團硬結脹滿疼痛拒按，呻吟床褥，難以轉側，雖經採用各種西藥鎮痛而無效，病人痛苦已極。

舌紅苔黃，脈弦。

萬氏會診投以芍藥甘草湯合失笑散、金鈴子散加味（赤白芍各１５克、生甘草１５克、生蒲黃３０克、五靈脂３０克、延胡索１５克、川楝子１５克、丹參３０克、三七末１０克、山楂肉３０克），當日連服２劑。

一劑後痛即大減，並得安睡片刻；

再劑痛減十之七八，自覺輕鬆，能下床活動，並能下樓上廁所。

次日複診，囑守原方再進以盡全功。

後據一位實習醫生面告，因住院醫生改方減量，服後病又增劇，只好仍用原方原量，續服６劑而痊癒。

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【四、對陰火理論的繼承與發展自李杲創立陰火說和甘溫除熱法後】

雖歷代醫家在臨床上用之多驗，但由於李氏在理論上闡述的不夠明確，甚至相互抵觸，因而引起後世爭論頗多。

例如：既指明「陰火者，心火也」，又說「腎為陰火」；

既肯定「脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有餘」，而「脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生髮之氣」，「脾胃虛，則火乘之而生大熱」，「惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽」，反復強調「大忌苦寒之藥損其脾胃」，卻又說：「甘寒以瀉其火」，「加寒水之藥降其陰火，黃柏、黃連之類是也」，「黃芩補肺氣，泄陰火之下行。

不僅把生理之火與病理之火，而且把寒性的陰火與熱性的陰火都混為一談，致使陰火概念模糊不清，令人費解、誤解或曲解者久矣。

考李氏在提出了陰火說之後，之所以有時在陰火中雜以陽火，是以臨床常見陰、陽火相兼為病，而在甘溫法中輔以甘寒甚至苦寒等法獲效為根據的經驗總結，從臨床上看，是可取的，只是在理論上對陰火和陽火的區別與聯繫界定未清，致令陰火這一臨床常見、多發病證，至今未能被大多數人所認識。

因此，進一步闡明陰火理論，使之合於規範，是求取認識陰火的本質，提高臨床療效的關鍵。

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【（一）澄清陰火概念陰火是相對於陽火提出的病理概念】

這裡的「火」，是指熱的現象；

「陰」，是指該熱象的性質。

換句話說，即陰火指病性為陰寒而病證為火熱的病理概念。

李杲創立的陰火說，雖然肯定了脾胃元氣虛弱是陰火產生的根源，但未能確立陰火相對獨立於陽火的概念，已如前述。

李時珍對此作了明確的鑒別。

他說：「諸陽火，遇草而熾，得木而燔，可以濕伏，可以水滅；

諸陰火，不焚草木而流金石，得濕愈焰，遇水益熾，以水撲之，則光焰詣天，物窮方止，以火逐之，以灰撲之，則灼性自消，火焰自滅。

（《本草綱目》第一版北京人民衛生出版社，１９８５年）這就是說，可以燔灼津液，用寒涼藥能消除的火是陽火；

反之，用寒涼藥火象反增，用溫熱藥能消除的火則是陰火。

也就是說，陽火的病性與症象均為熱，屬標本俱熱證；

陰火則病性為寒而病證為熱，屬標熱本寒證。

唯其為此，陰火這一概念才具有獨立於陽火的意義。

 

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【（二）深入探討陰火的病因病機】

１．病因：陰火的產生，多由飲食不節、勞倦過度、七情鬱結、起居不慎等，令元氣大傷；

或寒濕陰邪外鬱，或生冷飲食內遏，令陽氣不得宣發透達所致。

前者發為陰火虛證，後者發為陰火實證。

 

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【李杲指出】

「飲食失節，勞役形質，陰火乘於坤土之中……首先由喜、怒、悲、憂、恐，為五賊所傷，而後胃氣不行。

對脾胃陰火虛證的產生原因作了深入的探索，提出了明確的理論。

但對腎虛陰火及陰火實證，則未能揭示得同樣昭然，我們只能從他的臨床治驗中尋找線索。

如在《脾胃論?調理脾胃治驗?升陽散火湯》中提到：「胃虛過食冷物，抑遏陽氣於脾土，火鬱則發之。

又在同一章節的「麻黃人參芍藥湯」案中指出：「表有大寒壅遏裡熱，火邪不得舒伸，故血出於口。

因思仲景太陽傷寒，當以麻黃湯發汗，而不與之，遂成衄血，卻與之立愈，與此甚同。

又在「神聖復氣湯」案中指出：「上熱如火，下寒如冰……此皆寒火來復火土之讎也……大抵腎並膀胱經中有寒，元氣不足者皆宜服之。

還在「陰病治陽，陽病治陰」中說到：「另有上熱下寒，……若陰中火旺，上騰於天，致六陽反不衰而上充者……慎勿獨瀉其六陽。

此病陽亢，乃陰火之邪滋之」，為我們認識腎虛陰火與陰火實證提供了依據。

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【２．病機】

火熱之證，無論陽火或陰火，皆由陽氣亢奮所致，而其陽氣亢奮又各有其虛實之分。

這裡僅就陰火而言：（１）陰火虛證：《內經》云「陽氣者，煩勞則張」，是說煩勞即會引動陽氣亢奮。

陽氣虛弱者，當外邪入侵，或飲食生冷，或七情太過，或形體勞倦時，即易引動虛陽亢奮而見陽氣向上向外升浮之虛性亢奮之象。

此證病機之所以多在脾胃，係因脾胃為後天之本，氣血生化之源，無論飲食、勞倦、七情，皆首傷脾胃，損及元氣之故。

而脾胃虛弱日久，又可導致他臟不足而兼見多臟虛證，萬氏統稱之為「脾虛陰火證」。

若腎陽大虧，龍火不能潛藏而向上向外浮越的，則稱之為「腎虛陰火證」。

 

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【（２）陰火實證】

陽氣為陰邪所鬱，不得宣發所致。

此證既包括內傷飲食生冷所致的陽鬱裡證，也包括外感寒濕陰邪所致的陽鬱表證。

當今臨床上，一般慣用可「抗病毒」的板藍根甚至牛黃之類給感冒發熱，造成表寒（濕）閉遏者不少，或久咳不已變成慢性支氣管炎；

或長期鼻塞難通成為各種鼻炎；

或咽喉乾紅梗堵，久之不已，演成咽炎；

或低熱不退，查無原因……，若不知陰火實證，當用升陽散火，宣開肺衛治法，終難求愈。

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【（３）陰火與陽火相兼證】

陰火虛證日久氣損及血，陽損及陰，可兼見陽火虛證（即陰虛之火）。

陰火實證日久陽鬱化火，常可兼見陽火實證（即陽盛之火）。

更有陰火虛實相兼之證日久，陰血與陽氣俱虧，氣鬱與化火並存，形成陰陽虛實錯雜證者，臨床並不罕見。

這也許就是李杲在《脾胃論》中確立了甘溫除熱法以治脾虛陰火之後，又多處出現合用甘寒或苦寒法的根源所在吧。

但應強調的是，脾虛陰火證是只宜甘溫除熱法而大忌苦寒之藥瀉胃土的，只是在：兼有氣鬱陰火實證時，可加辛溫之藥以升散鬱火；

兼有陰血虛的陽火虛證時，可加甘寒之藥養陰降火；

兼有氣鬱化火的陽火實證時，可加苦寒之藥以直折之。

而加用寒涼藥時又須注意「從權」二字，不可忽略。

 

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【（三）指出陰火的辨證要點】

１．標熱證發熱：陰火發熱可為低熱，亦可為高熱，大多為間歇熱（間隔時間長短不一，短者以小時計，長者可數十日一發），呈波動熱型。

發熱時或伴汗出惡風寒等症。

胃中灼熱：是脾虛陰火證的常見症狀。

多因中焦清陽不升，濁陰難降，清濁相干，鬱結於中焦所致。

雖灼熱而得冷飲反劇。

口苦乾渴：為氣虛不能升津止潤所致。

多不欲飲或喜熱飲。

舌糜、口瘡、牙齦腫痛、咽痛：脾胃陰火或腎虛陰火的常見症狀。

多伴見舌體胖淡而嫩，邊有齒痕，苔白，或便溏等症。

此外還可見到便秘、尿灼、脈數等症。

總之，陰火的「火象」繁多，不一而足，但必有本寒之象伴隨。

 

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【２．本寒證身寒或惡風寒】

患者素體性寒、易感，或雖發熱而伴惡風寒。

此為陰火發熱證最為多見的本寒象。

頭昏氣短、極度乏力、口淡、不饑、納少、納後脘脹、大便軟爛或溏瀉或雖秘而質軟：這些脾胃陽氣虛證，為陰火虛證所必具，是醫者得以從眾多標熱證中辨認出陰火證的著眼點。

舌胖嫩淡紅而多齒痕、苔白：這是陰火虛證的常見舌象。

若見白苔厚膩，為脾胃氣虛日久，運化失職，濕濁內生；

若更見白底黃苔垢穢，是為濕鬱日久所致，不可認作實熱而妄用苦寒。

脈虛弱或遲：是陰火證常見之脈。

即使其人脈數大，亦必不耐重按。

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【３．兼夾證兼血虛】

有失血史（黑便、崩漏、腸風下血或慢性咳血等），或氣虛日久，由氣及血，見唇舌淡白，心悸面白光，脈細或芤等症。

兼陰虛：久病陽損及陰，而見五心煩熱，咽乾舌燥，渴喜冷飲，胃中嘈雜似饑，大便乾結，脈細數等症。

兼實熱：多見口舌生瘡而口苦口臭，心煩失眠，大便乾結，舌尖絳，舌苔黃等症。

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【（四）臨證遣方用藥】

１．陰火虛證脾虛陰火證：法宜甘溫補脾益氣除熱法，以補中益氣湯為主方，其中：黃耆必須重用（３０～６０克）；

人參則隨患者氣虛的輕重程度選用黨參（３０～６０克），或白參、紅參（１０～１５克），兼陰津虧者加西洋參（１０～１５克）；

炙甘草在此為瀉陰火主藥之一，當重用（１０～１５克），不可認作和藥，若標熱旺盛者，宜用生甘草（１０～１５克）；

升麻、柴胡升陽解鬱，一般須用１０～１５克；

當歸補血、和血以配陽氣，若脾虛便溏者，應少用或不用，以防滑腸；

陳皮用於大隊升補藥中，起和降作用，以達到升清降濁，補而不滯的目的，用量當在１０～３０克之間，少則難當此任。

若兼陰虧較甚者，還可合生脈飲或徑用參麥針靜脈注射，其效尤捷。

腎虛陰火證：治宜甘溫補腎回陽除熱法，以通脈四逆湯為主方。

無論外感內傷，病至格陽、戴陽，均屬危急重症，應大劑回陽救逆，薑附參草用量均在３０克以上，必要時應加蔥白、豬膽汁、人尿、龍骨、牡蠣等通陽和陰、反佐潛納。

還應同時靜脈注射參附針，力挽危亡。

若腎陰亦虧，浮火常炎，口糜舌爛，反復難愈者，又當選附桂八味丸以緩圖之。

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【２．陰火實證】

治宜辛溫散熱法，如屬濕邪壅中，火鬱於脾者，可用升陽醒脾散火的升陽散火湯（氣不虛者，應去人參）或火鬱湯（《蘭室秘藏》方）。

如屬寒邪外束，火鬱於肺者，可用開表宣肺散火的麻黃湯，或三拗湯加桔梗。

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【３．陰火陽火虛實相兼證】

治宜甘溫合甘寒或苦寒法。

如陰火虛證兼有陽火虛證的，可用甘溫合甘寒法的黃耆人參湯。

陰火虛證兼有陽火實證的，可用甘溫合苦寒法的補脾胃瀉陰火升陽湯。

還有陰陽寒熱錯雜的虛證，用藥稍偏，即難接受（即所謂「虛不受補」），當取平補之法，可用參苓白朮散等。

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【（五）臨床應用舉隅】

１．陰火虛證例案例一，急淋化療過程中合併大葉性肺炎高熱患者，經中西醫結合（清熱解毒與抗生素療法）治療無效，宣告病危。

家屬抱一線希望求治於萬氏。

診見患者高熱而多汗肢冷（背心尤寒），面白如紙，聲音低微，極度疲乏，噁心厭食，咳嗽胸痛，咯鐵銹色痰，脈虛弱甚。

此氣虛將脫而熱傷肺絡之脾虛陰火證，即與大劑補中益氣湯（紅參、洋參、黨參同用，且黨參、黃耆用量皆為５０克），２劑即熱降，１０劑而神旺，更少加宣降肺氣藥，２０劑後肺部炎症吸收，急淋血象緩解，臨床諸症消失出院。

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【例二，感冒高熱半月】

愈治癒重患者，自云雖發熱而不惡寒，觀之卻衣著倍於常人不覺溫，咳嗽痰少，頭身沉重，雙腿難提，苔面膩似濕困，舌紅便乾又似實熱，然夜臥大汗濕透衣被，極度疲乏，小便清，脈數而弱甚，氣虛之象畢露。

萬氏診為脾虛陰火證，予大劑補中益氣湯加葛根等，１劑熱退，２劑神清氣爽，便調，守方一周痊癒。