【名老中醫經驗集】

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【３月２１日下午三診】

服上方２劑，仍感胸悶氣憋，時時噁心，脘腹脹滿，大便溏，仍守上方加減為：黃耆６０克、黨參３０克、焦白朮１５克、陳皮１５克、生薑５片、半夏１０克、茯苓１５克、生甘草５克、升麻１０克、北柴胡１０克、砂仁１０克、白蔻仁１０克、枳實１５克、厚朴１０克、桔梗１０克、冰片２克（分３次吞）。

另用洋參１０克煎湯代茶。

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【３月２３日下午四診】

服上方２劑，胸悶稍減，噁心漸止，便溏次數減少，體溫正常，舌前部乾紅已回潤，惟胃脘仍痞硬，不知饑，不思食，食亦無味，自覺氣不夠用，說話、喝水都感到吃力，仍守上方加減為：黃耆６０克、黨參３０克、焦白朮１５克、生甘草５克、陳皮３０克、厚朴１５克、枳實１５克、枳殼１５克、白蔻仁１０克、砂仁１０克、半夏１５克、生薑１５克、茯苓１５克、生麥芽３０克、雞內金１５克、山楂１５克、六曲１０克、冰片２克（分３次吞）。

另用白人參１５克、西洋參１０克，煎湯代茶。

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【３月２７日上午五診】

服上方３劑，胸悶大減，胃脘痞硬消失，腹脹亦除，但仍有噁心，口淡，不欲食，大便常隨尿時自出，糞仍軟爛但色漸轉黃，說話聲音漸揚，４天來，體溫一直正常，仍守上方加減為：黃耆６０克、紅參１５克、白朮１５克、茯苓１５克、生甘草５克、陳皮３０克、半夏１０克、山楂１５克、六曲１０克、生麥芽３０克、雞內金１５克、生薑１５克、枳實１５克、枳殼１５克、白蔻仁１０克、砂仁１０克。

另用洋參１０克、黨參６０克、麥冬１０克、五味子５克，煎湯代茶。

 

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【３月２９日下午六診】

服上方３劑，病情日益好轉，脘腹脹痛全除，知饑思食，今日中午進麵條半小碗，但仍稍有噁心，胸部白天已無憋悶感，僅在下半夜２～４時稍感胸悶而已，尿量增多而次數減少，夜間仍難入寐，仍守上方加減為：黃耆６０克、黨參３０克、白朮１５克、生甘草５克、半夏１０克、陳皮１５克、山楂３０克、六曲１０克、麥芽３０克、白蔻仁１０克、砂仁１０克、桔梗１５克、枳殼１５克、夜交藤１５克、合歡皮１５克。

另用紅人參１５克、西洋參１０克，煎湯代茶。

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【４月９日七診】

服上方１１劑，病已進入恢復階段，改用香砂六君子湯加味（廣木香１０克、砂仁１０克、白蔻仁１０克、黨參３０克、黃耆３０克、白朮１５克、茯苓３０克、炙甘草５克、半夏１０克、陳皮１５克、山楂３０克、六曲１０克、麥芽３０克、雞內金１５克、夜交藤１５克、合歡皮１５克）以善後。

此方連服１８劑，諸症悉除，精神、睡眠、飲食、二便均正常，於４月２９日出院。

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【〔評析〕從本案治驗中可以提出三個問題來討論】

一是熱病的寒溫統一問題：外感病初起，應辨寒溫論治，如風寒感冒的表寒實證，宜用辛溫解表法的麻黃湯等方主治；

風溫感冒的表熱實證，宜用辛涼解表法的銀翹散等方主治。

由於臨床常見風溫感冒的表熱實證，因而銀翹散等方應用機會較多。

一般醫生竟因此而忽視了風寒感冒的表寒證，甚至視辛溫的麻黃、桂枝等為禁藥。

近且因其多屬「流感」病毒引起者，更多喜用清熱解毒的板藍根類藥，而這類苦鹹大寒向內清解之藥，不僅與辛溫向外發散的麻黃湯方等大相徑庭，即與辛涼芳香向外透泄的銀翹散方等相比，清熱解毒雖同，外向內清則異，也是不容混淆的。

因此，即使是風溫感冒的表熱實證，也只適宜用辛涼芳香向外透泄的銀翹散等方，而不適宜用苦鹹大寒向內清解的板藍根類藥（如因表裡俱熱而與解表藥同用者例外）。

如果誤用之於風寒感冒的表寒實證，就不徒無益，而反害之了。

本案以感冒起病，從其惡寒發熱頭昏痛全身關節酸痛來看，可見病在太陽之表，並可知其屬表寒證，因其惡寒一直延至半月後中醫會診時仍存在緣故。

且可知其屬表寒虛證，這又可從其初服「感冒靈」（含板藍根）和肌肉注射「慶大黴素」無效，且併發中毒性心肌炎看出。

因為太陽與少陰相表裡，太陽病實則多傳陽明，虛則多傳少陰。

太陽病表寒虛證本應採用辛溫解表攻中帶補的桂枝湯等方，而反投以清熱解毒專攻不補的板藍根類藥，致使虛者益虛，於是乃由太陽之表陷入少陰（心）之裡的緣故。

由此可見，治療感冒病，如能具有寒溫統一的思想，相容寒溫兩法的優長，就可左右逢源，得心應手，而不致失之於偏，貽誤病人。

 

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【二是熱病的內外統一問題】

疾病雖有外感和內傷之分，但因外感容易造成內傷，內傷容易招致外感，二者是密切相關，可分而又難分的。

如本案患者素患肺結核、糖尿、高血脂等內傷病，由於正氣內虛，致感外邪（風寒），因而發生內外合邪之證，初則邪在太陽而惡寒發熱頭身痛，並兼嘔吐泄瀉，當時如能及時治以辛溫解表的桂枝湯等方，必可從表而解，乃因誤用寒涼，以致由太陽傳入少陰（心），又因肺脾之氣素虛（由於久患肺結核、糖尿、高血脂等病造成），外邪入侵，虛者益虛，於是上焦心陽不宣，肺氣失開，而胸悶氣憋；

中焦脾氣不運，濁氣填中（由脾虛導致胃實），而脘腹痞硬脹痛，不饑不欲食；

肺脾之氣不足，而少氣懶言，聲低息短，神疲肢倦。

 

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【總的看來，本病起於感冒】

證本單純，但因素多痼疾，正氣內虛，於是內傷招致外感，外感復加重內傷，而形成內外合邪的復雜局面。

前期雖以外感邪實為主，本可用攻中帶補之法早日治癒，奈因治不得法，病邪內陷；

後期正虛日甚，則應以內傷正虛為主，改行補中兼攻之治。

奈何證變而藥不變，日事攻邪，不思補正，以致邪既難除，正且更虛，瀕於危殆，幾至不救。

幸賴萬氏及時按氣虛發熱證投以甘溫除熱法的大劑補中益氣湯方，才得轉危為安。

但應指出的是，二診是由於胸悶氣憋，而加用瓜蔞皮、薤白、桔梗、枳殼、冰片，以宣心陽而開肺氣，服後其症未減，且見脘腹脹滿，可見其症不僅是上焦心肺之氣失宣，且與中焦胃氣不降有關，故在三診時更加入枳實、厚朴等以降胃氣，四診且加重其劑量，才使胸悶氣憋大減，而脘腹痞硬脹痛亦隨之消失。

當時如果不敢針對其虛中之實（心肺胃氣壅實），大膽在重用參耆等以補其虛的同時重用枳朴等以攻（消）其實，可以預言，必難收全效。

又一至三診進補中益氣湯方退熱後，從四診起，即消補並重（前此偏重於補）以調理脾胃，並堅持到病癒出院為止來看，可見本案病機的關鍵是在脾胃，這雖然是因患者脾胃素虛之故，但與誤服寒涼藥傷中也不無關係。

而這正是內外合邪釀成脾虛陰火證的根源所在。

由此可見，治療熱病，必須具有內外統一的觀點，在全面關顧中抓住重點，才能提高療效。

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【三是熱病的火分陰陽問題】

火病當分陰陽，陽火病性屬熱（即現象熱而本質亦熱的標本俱熱），治法宜清（「熱者寒之」。

如其實證的陽盛生熱，治宜苦寒瀉火除熱；

虛證的陰虛生熱，治宜甘寒滋水除熱等）忌溫；

陰火病性屬寒（即現象熱而本質寒的標熱本寒），治法宜溫（「熱因熱用」。

如其實證的陰盛鬱熱，治宜辛溫散火除熱；

虛證的氣虛或陽虛生熱，治宜甘溫益氣或回陽除熱等）忌清。

陰火主要有脾虛陰火和腎虛陰火之分，前者治宜甘溫益氣除熱的補中益氣湯，後者治宜甘溫回陽除熱的通脈四逆湯。

本案即屬於前者。

其症初起，僅屬虛人感冒風寒，並不難治。

只因治不得法，延誤日久，以致內外合邪而釀成脾虛陰火之證。

萬氏從其症、舌、脈全面仔細地分析，認為高熱、口乾、舌前部乾紅、脈滑數，是屬陰火上衝之候，故雖高熱而有低時，雖口乾而不欲飲，雖舌前部稍見乾紅而後部淡紅，雖脈滑數而重按無力。

加之神疲肢倦，少氣懶言，聲低息短，顯屬脾氣下陷之證。

且因脾胃升降失調，清濁混亂，以致上焦清陽失宣而胸悶氣憋，中焦濁陰填塞而脘脹痞硬脹痛。

由於辨證不誤，論治得當，故僅服大劑補中益氣湯方２劑，即獲得甘溫除熱的顯著療效。

其所以在服補中益氣湯方後熱退而胸悶氣憋甚者，是因前此本已心肺胃氣壅實，當服升清有餘而降濁不足（原方只有一味陳皮降濁已嫌不足，而初診方減去陳皮則更感不足）的補中益氣湯方後，虛者雖得補，實者則更壅的緣故。

這應是初診時得中的一失。

又其所以在服補中益氣湯的同時另用洋參或生脈飲代茶者，是因本證高熱日久，雖以氣虛為主，但津陰亦傷的緣故。

由此可見，治療陰火虛證，雖然一般宜溫忌清，宜補忌攻，但如其證陰中有陽（即陰火中兼陽火），虛中有實（即正虛中兼邪實）的，又可在溫補中適當兼清、兼攻，以適應病情的需要。

 

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【二、肝風陰證高血壓案萬某某】

男，５１歲。

１９６３年２月１９日初診，患高血壓病久治少效。

現血壓高達３１２／１８２ｋＰａ，頭暈甚而巔頂重痛喜按，頭皮麻木，切以指甲不知痛癢，兩目迎風流淚，怯寒特甚，每當天寒風大即不敢外出，如受寒即胸胃隱痛，口淡出水，飲食喜熱惡冷，時或噫氣吐酸，大便時結時溏（溏時較多）而糞色淡黃，小便不利而尿色清白，面色晦暗浮腫，聲音重濁，舌暗淡潤滑，脈弦動而遲。

萬氏認為證屬肝經陽虛陰盛，陰風內動，濁陰向上衝逆所致。

法當溫肝降逆以熄風。

方用吳茱萸湯加味（吳茱萸１５克、生薑１５克、大棗１５克、黨參１５克、黑錫丹３克），連服５劑，頭暈稍減，血壓稍降；

再進５劑，頭暈續減，巔頂痛除，頭皮麻木和怯寒明顯減退，精神見好，口味見佳，但血壓僅降至２８６／１５６ｋＰａ。

 

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【二診】

因根據近時一般新經驗而加入青木香１５克，以期增強其降壓之力，續進５劑。

方喜血壓降至２０８／１４３ｋＰａ，不料更進５劑後，頭暈復增，血壓復升至２３４／１５６ｋＰａ。

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【三診】

因慮其久病陽損及陰，恐非純陽方劑所能收其全效，乃改投陰陽兼顧的腎氣丸方（熟附子１５克、肉桂１０克、熟地黃１５克、山茱萸１０克、山藥１５克、茯苓１０克、丹皮１０克、澤瀉１０克、牛膝１０克、車前子１０克），僅服１劑，即大感不適，頭痛胸胃痛復作，怯寒復甚，飲食復減，便閉尿少，血壓復升至２６０／１５６ｋＰａ，坐臥不寧，夜難入寐。

可見陰未受損，陰藥難投，仍屬陰盛陽虛之候，仍應堅持前法。

 

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【四診】

乃加大吳茱萸湯方劑（吳茱萸２４克、生薑３０克、大棗９０克、黨參３０克），更加旋覆花、代赭石各３０克，服１劑後即得安睡良久，醒來大便一次，先硬後溏，小便暢行二次，精神飲食又轉佳，胸胃痛又減，但噫氣吐酸仍甚；

再進２劑，血壓降至２４７／１５６ｋＰａ，胸胃痛漸除，惟大便又閉。

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【五診】

除守四診方再進外，另用二賢散（陳皮１５克、甘草１５克）泡湯代茶，又進２劑後，大便通暢，面部浮腫漸消，精神飲食更佳；

更進４劑後，面部浮腫更見消退，頭暈漸除（晨起已不覺暈），寐安納佳，大便成條日一行，血壓降至２３４／１５６ｋＰａ；

守方再進６劑，頭暈基本解除，已無沉重感，頭皮麻木消失，面部氣色好轉，精神睡眠飲食二便均正常，脈已不遲，弦象減退，惟血壓未見續降。

六診乃於四診方中加重代赭石為６０克，再進６劑，血壓降至１９５／１１７ｋＰａ；

更進１２劑，血壓穩定在１８２／１０４ｋＰａ；

繼續服至４月底，血壓一直正常，諸症全除，上班工作。

 

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【〔評析〕本案以頭暈巔頂痛為主症】

其症有陰陽之辨，頭暈巔頂痛而拒按，喜冷惡熱，脈弦數等，屬陽證，一般稱之為「厥陽頭痛」；

頭暈巔頂痛而喜按，喜熱惡冷，脈弦遲者，屬陰證，一般稱之為「厥陰頭痛」。

三陰經脈惟厥陰有一支與督脈會於巔頂，故厥陰病無論陽盛陰虛而陽風上逆或陰盛陽虛而陰風上逆，都可發生頭暈巔頂痛症。

但陽風上逆的，必陽亢而熱，治宜滋肝助陰抑陽以清降之；

陰風上逆的，必陽虛而寒，治宜溫肝助陽抑陰以溫降之。

本證多見於西醫所稱之高血壓病，並以肝風陽證治宜清降者居多數，但肝風陰證治宜溫降者也非罕見。

本案顯然屬於後者。

至其所兼見的面色晦暗浮腫、兩目迎風流淚、口淡出水、飲食減少而喜熱惡冷、受寒則胸胃隱痛、噫氣吐酸、二便不利等症，則是由於厥陰陰盛陽虛，木邪侮土，土虛不能制水，濁陰或隨陰風衝逆而上泛，或隨木鬱氣滯而內結所致。

這和《傷寒論》厥陰病篇所謂「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之」，是完全符合的（厥陰病有外感和內傷之辨，本證屬於內傷雜病的厥陰病證之一，它和屬於外感熱病發展到最後階段的厥陰危急重證有別，不可混淆）。

所以經用溫肝降逆的吳茱萸湯方後，即獲得預期的效果。

本案之所以能夠達到治癒的目的，雖然主要是堅持了大劑吳茱萸湯以溫肝降逆，但加用大劑旋覆花和代赭石以化濁平衝也起了一定的輔助作用。

萬氏在總結本案經驗教訓時指出，雖然現代藥理研究證明青木香能降血壓，但因其性寒冷（《中藥大辭典》指出「虛寒患者慎服」），只適宜於高血壓陽證，而不適宜於高血壓陰證。

所以本案久用（１０劑１５０克）後血壓復升，當時不但見未及此，反而慮及陽損及陰，竟改用腎氣丸兼顧陰陽，以致陰風變盛，幾乎功敗垂成。

由此可見，中醫臨床只有嚴格遵從中醫理論以辨證立法選方擇藥，才能提高療效。

如果離開了中醫理論，硬套西醫病名而不辨證型，生搬藥用成分而不辨藥性，「中為西用」而「對號入座」從事臨床，則不但難以提高療效，而且有時難免產生不良後果。

 

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【三、痰熱內閉（心包炎）案武某某】

女，５６歲。

１９７３年５月１５日初診：患急性心包炎住院已５天，身熱面赤，時自汗出，胸悶氣憋而痛引肩背，精神委靡，少氣懶言，聲低氣細，胃脘酸脹，噁心吐痰，不思飲食，舌苔白膩，脈微細而數，聽診心包摩擦音顯著。

經用西藥治療無效，醫院下病危通知，並邀請萬氏會診。

萬氏認為此證乃痰熱蘊結於胸，脈絡阻滯不通，而心氣不支於內，勢欲向外散脫所致的內閉外脫險候。

法當亟予寬胸豁痰以開其閉，大補元氣以固其脫。

 

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【方用瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯、獨參湯】

瓜蔞實（皮、仁並用，下同）３０克，薤白１５克、半夏１０克、陳皮１０克、茯苓１５克、甘草３克、竹茹５克、枳實５克、紅人參１５克，另煎湯代茶。

 

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【５月２０日二診】

服上方５劑，精神好轉，面赤見退，胸悶氣憋見松，但仍痛引肩背，胃脘酸脹稍減，漸思飲食，但食後胃脘不適，咽喉不利，時吐白泡痰，舌尖有燒灼感，有時尿赤便閉，近日傍晚都曾發生一過性的頭昏、面紅、自汗、氣憋、心裡難過，但夜寐尚安。

守上方加丹參１５克，黃連、黃芩、梔子、連翹、通草各５克，赤芍、鬱金、橘絡、絲瓜絡各１０克。

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【５月２７日三診】

服上方６劑，精神更見好轉，胸痛漸除，背痛未已，自汗仍多，口乾，舌尖燒灼感消失，口味見好，胃中不酸，但稍多食則脘脹，大便時通時閉，尿已轉清，近日傍晚雖仍陣發頭昏、面紅、自汗、氣憋、心裡難過，但較前減輕，發時只需喝些糖開水即可緩解。

聽診心包摩擦音消失。

守上方加減而以生脈散為主：紅人參１０克、麥冬１０克、五味子５克、沙參１５克、丹參１５克、瓜蔞實３０克、薤白１５克、橘絡１０克、絲瓜絡１０克、鬱金１０克、茯苓１５克、浮小麥１５克、鳳凰衣１０克。

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【６月１７日四診】

服上方２０劑，從５月２８日至今，傍晚未再陣發頭昏、面紅、自汗、氣憋、心裡難過，精神日益好轉，胸痛全除，背痛漸止，自汗漸收，胃中舒適，時時腹饑思食，咽喉已無不利之感，大便已轉正常，脈力漸旺。

６月１１日透視複查，心包炎症改善，心影恢復正常，病告痊癒。