【名老中醫經驗集】

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【３調理脾胃】

升降為要：路氏認為既然心與胃腑以膜相鄰，它們的生理功能正常與否？

就必與膈肌的升降運動有關。

如脾胃失調，升降失司，橫膈不降，濁氣上逆，則阻礙胸中肺氣肅降，累及於心而發各種心病，或促使已有心病的病情加重。

故路氏提出心痹病人特別是中、老年患者，多懶於運動，消化功能薄弱，更應節飲食，忌肥甘，注意採取「晚飯宜少」的預防措施，以免損傷脾胃，食積中脘，脘悶腹脹，氣壅胸膈，呼吸不利而誘發心痛。

路氏在辨治冠心病過程中，十分注重升降藥物的運用。

在升脾陽方面，如係濕濁為患，阻礙氣機者選用藿香、葛根、荷葉、荷梗等；

若為脾虛下陷者，選用柴胡、升麻、白朮等。

在和胃降濁方面，多用枳實、厚朴、竹茹、旋覆花。

又因肺主宣散肅降，故兼用杏仁、枇杷葉、桔梗等以加強其利氣祛濕、肅肺降逆之功效。

並善於將兩種不同性味的中藥組成藥對，如：荷梗配藿梗，麥芽配穀芽，山藥配白朮，菖蒲配鬱金，桂枝配丹參，木香配丹參，枳殼配旋覆花，黃耆配當歸等，以利氣機的升降開闔，氣血之順暢條達，對治療與脾胃失調有關的心痹，常收事半功倍之效。

 

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【４師古不泥古】

知常達變：路氏提出，近年來人們生活水準不斷改善，飲食結構發生變化，人們的身體素質明顯改變，使疾病的發病譜相應產生變化，因過食肥甘、嗜煙飲酒，濕濁痰阻為患的心痹也日益增多。

他認為現代臨床中，心痹的病因病機已不止仲景所論「陽微陰弦」一途。

即使胸中陽氣不虧，在飲食、情志等因素作用下，也可發生冠心病。

此類病證既可表現為實多虛少，也可表現為純實無虛。

其病機變化特點是：素體陽盛之人，由於飲食不節，致使納運不及，聚濕生痰，蘊而化熱，濕熱薰蒸，上蒙心包，發為心痹。

治療上應重在豁痰逐邪，疏通氣機，藥用重濁、陰柔、滋膩之品，更慎用補益藥物。

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【（二）治法遣藥特色】

１心脾兩虛致心痛：證見胸腹隱痛或刺痛，心悸氣短，乏力倦怠，食少納呆，失眠多夢，面色蒼白無華，大便乾結或溏瀉，舌質淡，脈沉細無力。

為脾虛不能生血，血虛心失所養之象。

治宜益氣健脾、補血養心。

藥用：黃耆、太子參、白朮、茯苓、木香、當歸、棗仁、丹參、穀麥芽、炙甘草。

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【２宗氣匱乏致心痛】

表現為胸腹隱痛或悶痛，心悸易驚，納食呆滯，胃脘脹滿，神疲乏力，面色萎黃，舌質淡、苔白，脈沉細緩無力。

證因中氣虛損，清氣下陷所致。

治宜益氣補中，健脾和胃。

藥用：黃耆、人參、白朮、茯苓、半夏、山藥、木香、砂仁、丹參、穀麥芽。

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【３濕阻氣機致心痛】

證見胸腹悶痛，脘痞腹脹，食欲不振，頭重如裹，或有浮腫、神疲，口乾不欲飲，舌苔厚膩或滑膩，脈濡緩或沉滑。

證為濕邪困阻中焦，氣機不利所致，治宜芳香化濁，和胃降逆。

藥用：桃杏仁、苡仁、枳實、穀麥芽。

 

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【４痰熱壅阻致心痛】

心胸窒悶而痛，脹滿納呆，嘔惡泛濁，口黏口苦，面色晦暗，精神委頓，大便黏滯不爽，舌苔黃膩，脈弦滑。

證屬濕痰蘊積化熱，濁氣上泛。

治宜清化熱痰，和胃降逆。

藥用：清半夏、茯苓、竹茹、旋覆花、厚朴、枳實、杏仁、苡仁，黃連、菖蒲、鬱金。

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【５氣陰兩虛致心痛】

主要表現為胸中隱痛或刺痛，脘脹納呆，心中煩熱，口燥咽乾，自汗或盜汗，大便乾結，舌淡或紅而少苔，脈細數無力。

證屬氣虛陰傷，虛火上炎。

治宜益氣健脾，養陰清熱。

藥用：太子參、白朮、茯苓、麥冬、黃柏、柏子仁、丹參、蓮子心、枳實、五味子、穀麥芽等。

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【６脾胃陰傷致心痛】

證見胸中隱痛或刺痛，胃中灼熱，饑而不欲食，唇紅口乾喜飲，大便乾結，舌紅少苔，脈沉細或細數。

證屬脾陰虛損，胃津虧乏所致。

治宜補脾養陰，益胃生津。

藥用：太子參、山藥、白朮、雲苓、麥冬、黃精、沙參、玉竹、天花粉、丹參、佛手。

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【７脾腎陰虛致心痛】

證見胸中隱痛或刺痛，知饑不食，口燥咽乾，飲不解渴，腰膝酸軟，烘熱汗出，心煩不寐，大便乾結；

舌紅少苔，脈細數。

為脾陰虛不能為胃行其津液，腎陰失充所致，治宜滋補脾腎，養胃生津。

藥用：太子參、山藥、茯苓、麥冬、沙參、黃精、生地、玄參、竹葉、旱蓮草、女貞子、枳殼。

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【８脾胃虛寒致心痛】

證見胸中悶痛，背寒肢冷，口淡納呆，喜熱惡涼，大便稀溏，舌淡，脈遲緩。

證因中陽虛損，不得伸展之故。

治宜溫通陽氣，祛寒散結。

藥用：人參、白朮、雲苓、半夏、乾薑、桂枝、薤白、瓜蔞、丹參等。

 

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【（三）病案舉例例一】

心脾兩虛案李某，女，５０歲。

患十二指腸潰瘍８年。

近兩年漸感左胸不適，經西醫診斷為冠心病。

五天前因過勞，情志不暢而突感左胸刺痛難忍，頭暈氣短，噁心欲嘔，力不能支而摔倒在地，經急救脫險。

此後胸痛日發４～５次，持續時間或長或短，雖用多種西藥治療，仍不能控制病情而來診。

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【刻診】

心痛陣作，胸悶氣短，口乾納呆，心煩易怒，大便乾結。

舌尖紅，舌體胖大有齒痕，中間有裂紋，舌苔薄白，脈細數。

心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、ａｖＦ、Ｖ２－Ｖ６導聯有明顯ＳＴ－Ｔ改變。

四診合參，診斷為心脾兩虛，氣陰不足，挾有虛熱，法用扶脾益氣，通絡止痛。

方用太子參１２克、生黃耆１５克、桂枝１５克、丹參１５克、黃精１０克、天麥冬各１２克、小麥１０克、炒柏子仁１２克、生牡蠣３０克（先煎）、菖蒲１０克、鬱金１０克、生首烏１０克、生穀麥芽各１５克、枳實１０克。

水煎，日盡一劑。

服４劑後，發作明顯減輕，又４劑，症狀基本消失。

查心電圖：Ｖ４－Ｖ６導聯已恢復正常，其餘導聯明顯改善。

 

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【按語】

本案為素體脾虛，運化無力，氣弱血少，心脈失充之心痹。

病之日久，氣陰兩虛，虛火上擾而見心煩易怒，舌紅脈數；

脾胃既虛，升降失司，津不上承則口乾納差，大便乾結。

方用太子參、生黃耆健脾益氣；

黃精、天麥冬、柏子仁、小麥、生牡蠣養陰生津，安神寧心；

菖蒲、鬱金開鬱宣痹；

穀麥芽、枳實、生首烏理氣消導，潤腸通便，以助脾健運。

除此之外，還注意到久病入絡，不通而痛，丹參與少量桂枝合用，取其通陽和絡之意。

諸藥合用，既有補脾益心之功，又有養陰清熱，通絡止痛之效。

 

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【例二】

痰熱壅阻案楊某，男，３５歲。

素來體健，性情急躁，嗜食肥甘，吸煙飲酒，有時每頓飲酒竟達斤許。

曾因左胸悶痛，稍勞則甚而多次查心電圖，均診為冠狀動脈供血不足。

發病已一年，經多方調治，療效甚微而來診。

患者形體豐腴，精神委頓，面色晦暗，下頜部有散在痤瘡，舌質暗紅，舌苔黃而厚膩；

聞之語聲重濁；

自述常感胸悶氣短，左胸疼痛，納呆泛惡，口黏口苦而不欲飲，便乾溲赤，肢體酸重，心情煩躁，夜寐夢多；

切之脈沉細澀。

查心電圖，結果同前。

辨證為膽胃失和，痰熱蘊結，治以清熱滌痰，和胃降逆。

竹茹１２克、茵陳１２克、清半夏１０克、茯苓１５克、菖蒲１２克、鬱金１０克、杏仁１０克、苡仁２０克、忍冬藤１５克、赤芍１０克、旋覆花９克（布包）、枳殼１０克、甘草３克。

同時投予茶飲方：小麥３０克、綠豆１５克、赤小豆１５克、荷葉６克，六一散１５克，枳子１２克，水煎後代茶頻飲。

以上方為基礎，隨證增損，經治３月，諸症日見減輕，直至消失，複查心電圖正常，追訪半年無復發。

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【按語】

本例既害於飲食煙酒，又傷於情志過極，鬱熱在中，妨礙氣機升降而發病。

方以竹茹、茵陳清膽祛熱以化痰，清半夏、茯苓、苡仁健脾化痰；

輔以菖蒲、鬱金、枳殼豁痰開竅，亦取其疏氣行濕之意；

佐杏仁、旋覆花降逆和絡；

忍冬藤、赤芍以活血通絡；

甘草、枳子調合諸藥並解酒毒。

諸藥合用，共奏清膽和胃、祛痰除熱之功。

 

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【例三】

脾腎陰虛心腎不交案馮某，女，５５歲。

胸悶常作，陣發性左胸絞痛反復發作１０餘年。

心煩心悸，頭暈乏力，夜寐多夢，知饑納差，口乾多飲，大便乾結，小便量多。

舌紅少苔，脈沉細澀。

心電圖：ＳＴ－Ｔ改變。

辨為胃陰不足，心脾兩虛。

治以益氣養陰，寧心安神。

生黃耆１５克、當歸９克、太子參１２克、麥冬１０克、黃精１０克、炒柏子仁１２克、丹參１５克、山藥１５克、山萸肉１０克、寄生１５克、生牡蠣２０克（先煎），佛手１０克。

服１２劑後，諸症明顯減輕，唯仍口乾喜飲，飲而不解。

此為病久及腎，脾腎陰虛，虛火上炎，需加重滋補腎陰之藥量，遂以沙參１２克、麥冬１０克、半夏９克、生石膏１５克、竹葉６克、炒柏子仁１２克、茯苓１２克、黃精１５克、製首烏１０克、旱蓮草１２克、女貞子１０克、炙甘草６克，藥進２１劑，飲水正常，諸症得平，心電圖大致正常。

四、痹病臨床治療經驗自中華全國中醫學會內科學會成立之日起，即建立了痹病專題學組，路氏在該學組任主任委員。

在他與副主任焦樹德教授和其他委員共同組織帶動努力下，集中全國力量對痹病進行了深入的研究。

從１９８３年９月在山西雁北舉行的全國首次痹病研討會以來，已召開了６次全國性的痹病研討會，形成了我國獨特的痹病研究隊伍和提高了痹病防治水準，在弘揚祖國醫學，保障人民健康方面作了巨大貢獻。

他還不顧年高體勞，診務繁忙，伏案健筆意縱橫，奮起立說著文章，路氏主編的《痹病論治學》（人民衛生出版社，１９８９），對「風寒痹阻證」、「濕熱痹阻證」等２３種痹病證候進行理論與臨床分析研究，試圖使痹病的辨治向著證候規範化邁進。

著《路志正醫林集腋》（人民衛生出版社，１９９０）一書，將「痹病雜談一組」收入書內，是他集５０年臨床治療痹病經驗之精華，現擇其要者錄之，可觀其治療痹病經驗特色之大略。

 

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【（一）不僅辨風寒濕熱】

更應辨燥痰毒瘀路氏認為，痹病的發生，內因是氣血不足，營衛不調，而外因與氣候、居處、生活環境密切相關。

但由於人之體質強弱不同，稟賦各異，故感受風寒濕邪亦各有偏盛，風勝為行痹，寒勝為痛痹，濕勝為著痹，素體陽盛者，易於化熱而成為熱痹。

從臨床實際看，單純者少，以風濕痹、寒濕痹、濕熱痹相兼者較多見。

在病因上，過去一般強調風、寒、濕、熱四邪為多，而對燥邪、氣血津液不足、風寒濕蘊化熱、痰阻、瘀血致痹等因素，強調得不夠。

而在臨床，由於氣血不足，津枯液涸，不能濡潤筋脈，或久病入絡，瘀血阻痹，或痰瘀互結，濕熱充斥者，並不少見，故王清任提出了痹病有「瘀血」之說，值得重視。

對於五臟痹，前人認為是由於外邪逐漸深入而來，通過臨床驗證，心痹、肺痹、肝痹等外邪內傷均可致痹。

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【（二）風寒濕痹證治】

１風痹：風為陽邪，善行而數變，多傷人上部，故以上肢肌肉、腕、肘、肩、頸、背部疼痛，遊走不定為特點。

起初多發熱、惡寒等表證。

治療以祛風解表為主，佐以散寒祛濕，方用河間之防風湯。

但微汗不宜大汗，對衛氣虛自汗出者，更宜輕輕宣散，以免過汗傷陽；

營衛不和者佐以桂枝湯調之；

往來寒熱者加小柴胡湯和解之。

值得注意的是，在運用風藥的同時，宜適當加血分藥，以風藥多辛燥，易傷津燥血，亦即「治風先治血，血行風自滅」之意。

程鐘齡之蠲痹湯亦可選用，雖說通治三痹，而臨床上對行痹效果較好，尤其是其加減法，符合臨床實際，如：寒氣勝加附片，濕勝加防己，痛甚者加荊芥去獨活，有化熱徵象去桂枝加黃柏，不無隨證加減之妙。

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【２寒痹】

寒主收引，其性凝滯，易傷陽氣，使經絡、筋脈拘緊，氣血滯澀阻閉。

故關節冷痛如掣，痛有定處，局部或全身有冷感，得熱則緩，遇寒加重為其特點。

治療應以宣散、溫通為大法。

方如仲景之甘草附子湯、附子湯及《千金》小續命湯。

兼瘀者加當歸、川芎、桃仁、紅花、雞血藤；

兼痰凝者加白芥子、膽南星、半夏等。

治痹不宜過用川烏、草烏等大熱劇毒之品，量大、久服易於中毒。

即使暫用，也當從小劑量開始，以知為度，中病即止。

如出現舌麻、頭暈、心悸、脈遲或間歇等中毒反應，則應立即停服，並採取解毒措施。

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【３濕痹】

濕為陰邪，重濁黏膩，易阻氣機且彌漫無形，外而肌膚，內至臟腑，無所不至。

既有內濕、外濕之分，又可內外合邪為患。

外濕入侵，困阻脾胃而生濕，濕邪內蘊，脾胃虛弱，又易感外濕。

故濕痹除以肢體關節疼痛重著，屈伸不利肌膚麻木，手足沉重為主要特點外，多兼胸悶、脘痞、腹脹納呆、大便黏滯不爽，苔膩脈濡緩等症。

治療有內外之分。

外濕勝者，治應祛風勝濕，散寒通絡。

方用羌活勝濕湯，或除濕羌活湯。

風濕在表者加白芷、桑枝；

寒邪偏重者加桂枝、細辛；

有化熱趨勢者，去羌活加萆薢、二妙散。

脾濕素盛，又感外邪者，治以健脾化濕，祛風散寒，方用薏苡仁湯。

但祛濕須分三焦。

上焦濕鬱者，加藿蘇梗、杷葉、杏仁；

中焦濕阻者加蒼朮、厚朴、半夏；

下焦濕蘊者，加澤瀉、豬苓、車前子；

脾胃虛弱者，加太子參、白朮、蓮肉、山藥、白扁豆、茯苓等。

治濕痹之要訣在於行氣，行氣則必先宣肺，肺主一身之氣，氣化則濕亦化，藥如杏仁、桔梗、牛蒡子、藿蘇梗、荷梗等，次加佛手、木香、厚朴等流動之品，亦是行氣除濕常用之藥。

治療濕痹，不能操之過急，貴在守方，濕邪重濁黏膩，難以速去之故。

還應在守方的基礎上靈活化裁，隨證加減，以「濕為土氣，兼夾最多」故也。