【名老中醫經驗集】

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【二、治療心痹臨床經驗】

路氏對心痹、冠心病、心絞痛的治療，從不同角度進行了深入研究，具有獨到的見解和豐富的經驗。

認為人體是一個有機的整體，臟腑生理、病理相關，心病病位雖在心，而其他臟腑功能失調均可干犯心臟而發病。

故以調理臟腑氣血，平調陰陽，使恆動的內環境達到協調平衡，為治療大法。

具體臨床又從肝、脾、腎、肺等多臟腑入手治療，並重視外感六淫與內傷五邪等直接與間接誘發因素，標本兼顧，辨證論治。

由於篇幅有限，現僅就路氏臨床應用較多的從肝、脾入手治療冠心病的思路與方法書後，可見其臨床經驗之一斑。

 

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【（一）肝心痛證治特色】

１肝心痛定義與範圍「肝心痛」是中醫病名，首見於《黃帝內經?靈樞?厥病》篇：「厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也」。

肝在正常生理情況下，主疏泄、謀慮、藏血、藏魂、主筋，為罷極之本；

若情志過激或抑鬱，勞傷虛損，六淫邪客等致氣血逆亂，肝（膽）功能失調，筋脈失於濡養，心脈攣急（冠狀動脈痙攣）引起心痛者，則稱為「肝心痛」。

肝心痛臨床表現部位與心肝經經絡走向有關。

如《靈樞?經脈篇》云：「肝足厥陰之脈……挾胃屬肝。

絡膽，上貫膈、布脅肋……。

是肝生病者，胸滿呃逆……」。

「心痛者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛。

（《素問?臟氣法時論》）其證候為發作性胸悶脅脹或隱痛，常伴有心悸、氣短、煩躁易怒，善太息，脈沉弦或弦滑，舌暗或有瘀斑。

甚則胸悶如窒，疼痛如絞，膻中及左胸部有壓榨樣絞痛，並向脅下、後背或上肢內側放射疼痛，或見面色蒼白，汗出如珠，煩躁驚恐等危重症狀。

肝心痛包括西醫的冠心病心絞痛。

 

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【２肝心痛發病機理】

《素問?舉痛論》曰：「百病始生於氣也。

肝主疏泄，條達氣機。

如七情過激造成氣血悖逆，肝氣鬱結，暢達失職，心脈失調，筋脈拘急，血流受阻，則胸痹而痛。

食氣入胃，賴肝木之氣以疏泄之；

木不疏土，則水穀不化，故餐後心痛發作。

氣機鬱久，易於化熱生火。

《證治匯補》說：「氣鬱痰火，憂恙則發，心膈大痛，次胸背。

木氣衝和條達，無所遏鬱，則血脈暢行；

氣滯血瘀，心脈不通，則心痛如刺如絞，痛處不移。

血不利則水不行，凝結為痰。

《雜病源流犀燭》曰：「痰飲積於心脈，故心胸疼痛持久，不易緩解。

如肝氣橫逆，疏泄太過，陽氣升騰，心痛向兩脅放射走竄，或遇怒突然心胸劇痛。

氣有餘便是火，肝膽火熱。

《素問?痿論》曰：「肝氣熱，則膽泄口苦、筋膜乾，筋膜乾則筋急……」，致心脈痙攣，引發心痛。

如肝腎陰虛，陽氣升動亢逆，肝風內動。

脈絡失常而攣急，則心痛常伴有高血壓。

肝藏血，心行之，肝血虛，血不榮絡，筋脈拘攣至心痛膽怯。

 

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【《諸病源候論》說】

「肝藏血而候筋，虛勞損血，不能營養於筋，致使筋氣極虛，又為寒邪所侵，故筋攣也」。

肝陽不足，木不生火。

寒邪直中心脈，寒主收引，心脈拘攣，血流受阻，不通則痛。

 

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【《聖濟總錄》曰】

「蓋肝在色為蒼，足厥陰之脈，貫膈布脅肋，今肝虛受邪，傳為心痛，故色蒼蒼而不澤，拘攣不得太息也。

「經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而痛」。

（《素問?舉痛論》）心藏神，肝藏魄，膽主決斷，如突受驚嚇，中正失司，驟然心痛。

現代醫學認為：情緒因素所致冠心病具有急躁、緊張、易衝動，個性強，喜怒無常體質者，是冠心病的一個獨立的易患因數。

精神緊張、恐懼、憤怒、噩夢及突然響聲可使腎上腺交感反應明顯增高，血漿去甲腎上腺素增多，引起Ｑ－Ｔ間期延長以及冠狀動脈痙攣，甚至引起心肌梗死。

 

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【３肝心痛辨證論治臨床思路與方法】

（１）肝氣鬱結致心痛：臨床有明顯的情志不暢、抑鬱或卒受過度刺激致精神緊張，誘發心脈攣急，兼見胸膺憋悶不適，脅肋脹痛苦滿，意志消沉，脈弦或沉結。

肝疏泄、暢達氣機，調和氣血。

如肝氣鬱結，疏泄失職，氣機鬱滯，致氣血運行受阻而發病。

治以疏肝解鬱法。

方用柴胡肝散（《景岳全書》）加味：柴胡、炒枳殼、白芍、香附、川芎、甘草、鬱金、元胡、雞血藤、茯神、石菖蒲。

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【（２）肝氣橫逆致心痛】

表現為性情急躁，心煩易怒，心痛向脅部放射，或走竄疼痛，或遇怒突然胸膺劇痛。

脈弦滑或弦緊。

肝氣橫逆，疏太過，克脾犯胃，濁氣上逆，心脈拘急所致。

治以抑木降逆法。

方用化肝煎（《景岳全書》）加味：青皮、陳皮、白芍、丹皮、梔子、澤瀉、貝母、蒲黃、五靈脂、香附、甘草。

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【（３）肝火上炎致心痛】

發作時胸悶疼痛，伴有燒灼感，面紅目赤，眩暈耳鳴，便秘溲赤，舌紅苔黃燥，脈弦數。

氣有餘便是火，火性炎上，氣血悖逆，心神被擾。

治以泄肝降逆法。

用瀉青丸（《小兒藥證直訣》）合小陷胸湯（《傷寒論》）：當歸、川芎、冰片、山梔、大黃、羌活、防風、黃連、半夏、瓜蔞實。

如肝經實熱者，伴有血壓升高，大便秘結等證，宜當歸龍薈丸（《宣明論方》）：當歸、龍膽草、蘆薈、黃連、黃柏、大黃、黃芩、梔子、青黛、木香、麝香。

 

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【（４）肝火挾痰致心痛】

肥胖體質，嗜食肥甘，喜飲酒漿，情懷抑鬱，性格內向，聚濕釀痰，阻滯氣機，肝失條達。

而見胸脅隱痛或脹痛，可伴有長期高血壓，且波動較大，面紅氣粗，頭重如裹，舌質暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑或沉滑等。

因肝火有餘，化火灼津，凝結為痰，脈道瘀阻，血不利則水不行，形成痰遏瘀阻之勢。

治以清肝化痰法。

用小陷胸湯（《傷寒論》）加味：全瓜蔞、清半夏、黃連、青黛、石菖蒲、鬱金、白僵蠶、天竺黃、膽南星、蘇子等。

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【（５）肝風內動致心痛】

心痛頻繁發作，伴見眩暈頭痛，心煩氣急，夜寐不安，面紅目赤，血壓升高，有將發生中風或已中風之表現。

為肝陽暴漲，血隨氣升，衝動亢逆，筋脈攣急之故。

治以平肝潛陽熄風法，用天麻鉤藤飲（《雜病診治新義》）加減：天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、桑寄生、杜仲、梔子、黃芩、益母草、朱茯神、夜交藤（酌情選加：生地、珍珠母、生龜板、全蠍、蜈蚣、白僵蠶、石菖蒲、天竺黃、丹參等）。

 

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【（６）肝腎陰虛致心痛】

胸中疼痛，時感灼熱，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，盜汗，舌紅苔少，脈弦細數，血壓升高。

肝腎同源，水不涵木，脈絡失養而攣急，血脈持續痙攣引起心肌缺血、缺氧而發心絞痛。

治以補肝益腎法。

方用一貫煎（《景岳全書》）加味：生地、北沙參、杞子、麥冬、山萸肉、丹皮、當歸、白芍、白蒺藜、丹參、白僵蠶、炙龜板等。

 

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【（７）肝血不足致心痛】

證見心痛心悸，遇勞累則加重，夜來不寐，脅肋脹悶或隱隱作痛，筋脈動，面色蒼白，爪甲不榮，頭暈目眩，脈細弱或結代，舌淡苔白等。

過勞則氣血暗耗，肝藏血，心脈賴肝血濡養，肝血虛則肝絡失榮，筋脈拘攣急迫而發心痛。

方用補肝湯（《醫宗金鑒?雜病心法》）合芍甘湯加減：當歸、川芎、熟地、白芍、炒棗仁、丹參、西洋參、山萸肉、雞血藤、炙甘草等。

 

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【（８）氣滯血瘀致心痛】

表現為心胸脹滿憋悶，心前區陣發性絞痛或刺痛，遇情志不舒加重。

血液黏稠度增高，血流緩慢。

舌質暗紫有瘀斑，脈沉澀或有結、代。

因情志不遂，鬱怒憂思，致肝鬱氣結，疏泄不及，氣滯血瘀，心脈瘀阻而發痛。

治以疏肝解鬱，活血化瘀法。

方用復元活血湯（《醫學發明》）加味：柴胡、瓜蔞根、當歸、紅花、甘草、山甲珠、大黃、桃仁、制乳沒、三七粉、沉香末等。

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【（９）肝寒血凝致痛】

心痛發作與長期貪涼感寒有關，或陽氣不足，或寒邪直中厥陰而發病。

肝主筋，其經脈布脅肋、貫膈，寒性收引，筋脈拘攣，血管閉塞不通則痛。

治以暖肝散寒、溫通止痛法，方如暖肝煎（《景岳全書》）加味：肉桂、小茴香、茯苓、烏梅、枸杞子、當歸、沉香、生薑、白蒺藜、紫丹參等。

寒邪直中者，宜當歸四逆湯（《傷寒論》）加味：當歸、桂枝、白芍、細辛、炙甘草、通草、大棗、吳茱萸、川椒、薤白、檀香等。

寒閉心痛甚者加用蘇合香丸。

陽虛欲脫者，參附湯合生脈散加味：人參、附片、麥冬、五味子、黃精、鹿茸、炙甘草、生龍牡等以回陽固脫。

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【（１０）肝脾（胃）不和致心痛】

心痛常因飯後發作或加劇，或餐後出現發作性心律紊亂，納穀呆滯，胸脘滿悶，脅肋脹痛，噫氣呃逆，舌胖苔白或膩，脈弦緩。

證屬肝氣犯胃，胃失和降，或肝氣抑鬱，不能疏土所致。

治以調肝理脾（胃）法。

肝氣犯胃者用抑木和中湯（《醫醇剩義》）：當歸、青皮、白蒺藜、鬱金、陳皮、蒼朮、白朮、厚朴、木香、砂仁、茯苓、佛手、檀香。

若肝鬱脾虛者，宜逍遙散（《太平惠民和劑局方》）加味：柴胡、白朮、白芍、當歸、炙甘草、茯苓、薄荷、煨薑、砂仁、廣木香、黨參等。

 

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【（１１）膽火擾心致心痛】

證見胸滿心痛，頭暈目眩，耳鳴耳聾，煩躁易怒，夜寐不寧，舌質紅，苔黃，脈弦滑或兼數。

膽附於肝，經脈絡肝。

痰火鬱遏，相火熾則君火亦炎，心神不寧，導致心痛。

正如《醫學入門》說：「心與膽相通，心痛怔忡，宜溫膽湯」，以清膽寧心。

少陽火旺者，投以黃連溫膽湯（《千金方》）：半夏、陳皮、茯苓、甘草、炒枳實、竹茹、黃連、大棗。

若兼氣滯者，酌加醋元胡、丹參等。

肝膽濕熱者，治用龍膽瀉肝湯（《蘭室秘藏》）加減：龍膽草、梔子、黃芩、生地、澤瀉、車前子、柴胡、當歸、木通。

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【（１２）膽氣虛怯致心痛】

心痛，並見心煩不寧，失眠，噩夢易驚、善恐，惡聞木聲，如人將捕之狀，短氣乏力。

脈弦細，舌質淡嫩或邊紅苔白等。

《素問?六節臟象論》曰：「凡十一臟取決於膽也。

膽性剛直，中正而主決斷。

膽氣通於心，若驚恐損傷肝膽，則精氣內奪，致筋脈失養，心脈攣急而發心痛。

治以甯膽安神，方用甯膽湯（自擬方）：朱茯神、膽星、枳實、竹茹、熟地、白芍、靈磁石、龍齒、棗仁（可酌加丹參、川芎、石菖蒲、夜交藤）。

 

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【三、脾（胃）心痛證治特色路氏認為心與脾的關係十分密切】

其經脈相聯，為母子相生關係。

脾胃為人體氣機升降之樞，執中央以運四旁；

又為後天之本，氣血生化水源，化生宗氣以貫心脈，使氣血旺盛，推動心臟搏動不息。

在病理方面，脾胃虛弱，可致宗氣匱乏，心血失充，心脈蜷縮發為心痹心痛；

或脾胃失和，升降無權，清陽不升，濁陰不降而上逆，陰乘陽位，乾犯心臟；

或脾運失司，津液不行，聚而生痰，循經上犯，或痰瘀互結，閉阻心脈而發心絞痛。

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【（一）辨證論治特色】

１病位在心，旁及各臟：路氏認為，冠心病心絞痛的發生，是心脈攣縮，閉阻不通所致，就此而言，冠心病的病位在心，然亦不止於心，根據五臟相關理論，任何一臟功能失調都可累及相關的臟腑而發生病變。

在五臟之中，由於脾胃所具有的重要地位及其與心臟密切關係，就決定了脾胃功能失調是導致心痹心痛的重要原因之一。

中老年人脾胃功能失調的病症，時常併發冠心病，二者並非孤立存在，而是在標本先後、輕重緩急等方面表現出共同趨勢。

並認為這是由飲食不節，過食肥甘，或貪涼飲冷，損傷中陽，引起氣機逆亂，升降失常所致。

辨別此類冠心病的要點是：既有納化失常，又有心係症狀，有的脾胃失調在先，有的心痹心痛在後，或是先冠心病，後見脾胃失調。

治療時亦不可固守一端，應據證而辨，視其先後緩急，虛實所在而調之。

 

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【２辨證論治】

謹守病機：脾胃與心臟的生理聯繫是多層次的，病理傳變上也是多途徑的，以脾胃生理、病理而言，無論是氣血、痰濕、虛實、氣機升降等任何一方面異常都有導致心痹的可能性。

因此，路氏認為：與脾胃功能失調有關的冠心病，也要首先辨別是氣虛血虛、飲食停滯，或濕濁痰阻，痰瘀互結等證候，然後再分而治之。

在其發生、發展的過程中，既有階段性，又有連續性，故強調辨證論治的同時，並主張謹守病機，因人、因地、因時、因證而施，認為這是提高臨床療效的關鍵所在。

路氏臨證時既善用經方，亦用時方。

如五味異功散、補中益氣湯、黃耆建中湯等用於心脾兩虛、心血失充之證；

三仁湯、藿朴夏苓湯用於清陽不升，濁陰上逆者；

對因痰濁閉阻所致，偏於熱證的用黃連溫膽湯、小陷胸湯或甘露消毒丹；

偏於寒證有用瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯；

對於脾胃陽虛，寒邪上逆者，用理中湯或附子理中湯等。

具體運用時都很少單純使用原方，而是靈活變通，據證化裁。

可謂是法中有法，方中有方，充分體現出其以不變（調理脾胃的原則不變）應萬變（證變、病機變，則具體治法、處方變）的辨治思想。