【名師垂教】

tan2818

【名師垂教】

篇名 名師垂教

朝代 中華人民共和國

分類 醫案 品質 0%

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【脘腹脹滿、便溏】

長春中醫學院教授　肖永林 吉林省中醫中藥研究院　蘇瑞君 男患，李X X，56歲，1988年4月就診。

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【患者自覺脘腹脹滿】

飲食減少，已1年餘。

開始時但覺食後作脹，移時略舒，後漸加重，終日脹滿。

曾服酵母片，保和丸，木香順氣丸，紫蔻丸，寬胸順氣丸及湯藥數劑。

初服之，暫覺寬鬆，服之既久，反不見效。

自以為病重藥輕，又服檳榔四消丸2包，服後2小時左右，腹內鳴響，繼之拘急而痛，瀉下數次後，脘腹稍覺舒緩，逾時脹滿更甚，腹內時痛，痛時則欲瀉，雖瀉而腹脹不減。

該患以往身體尚可，1年前曾因過食冷物而腹痛泄瀉，用藥治癒，之後漸覺食後作脹，脘腹滿悶不舒，飲食減少。

飲食雖少，而脹滿卻越來越重。

漸覺周身倦怠，四肢疲乏無力，嗜臥多眠，大便多溏。

每於服食生冷之物及著涼（特別是腹部與腳）後，脹滿加重。

如服食熱物，俯臥於熱炕上，或用熱物敷於腹上，再按壓揉摸，則脹滿漸消，而腹中特覺溫暖舒適。

患者形體消瘦，面色黃白，舌淡胖而潤，脈細弱。

脘腹部按之平軟，無疼痛不適之感。

細思疾病之整個過程，其病起於寒涼，加重於消導攻伐。

患者雖自言脹滿，但並無腹部脹大之形。

細詢之，是患者自覺脘部有堵塞不通暢之感，飲食減少，所以此病實為痞滿。

因患者病程已逾1年，服消導順氣之品而反劇，且喜溫暖而惡寒涼，因而證屬脾胃虛寒，中陽不運。

擬用溫中補脾之法，予理中湯加味：黨參20g，白朮15g，炙甘草10g，乾薑15g，丁香10g，砂仁10g，川朴10g。

水煎服，日3次。

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【3劑後，自覺痞滿減輕】

腹部有溫暖感，且排氣也多。

既已見效，說明藥已對證，效不更方，又投3劑，大見好轉。

予附子理中丸20丸，每次1丸，日服3次。

1周後，脹滿之感已消，食欲增加，大便已每日1次。

肢體疲乏無力、嗜臥等症皆大有好轉，自覺體力已有所增強。

為鞏固療效，又繼服理中丸與人參健脾丸而愈。

 

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【學生】

請老師談談此患的辨證思路。

[老師]凡診治一個患者，尤其是病程較長，屢治療效不佳者，心中想的要比較全面，要考慮到各種可能性，首先要考慮到與以前不同的路子，尤其要注意到是虛證的可能。

此患病已年餘，曾屢用開鬱行氣之品而不效，則非氣滯可知；

用消食導滯之藥無功，不是食積也明。

特別是用檳榔四消丸後，證情急轉直下，更足以說明此證的性質。

蓋檳榔四消丸係由大黃、黑醜、皂角、香附、五靈脂等組成。

檳榔沉重，性如鐵石，本草言其無堅不破，無脹不消，無食不化，無痰不行，無水不下，無氣不除，無便不開，可見其藥性之峻猛。

大黃苦寒，攻積導滯，蕩滌胃腸。

黑醜辛烈，最能下氣行水，通利二便。

皂角辛烈善竄，通行諸竅，暢利大腸。

諸藥合用，功能滌蕩胃腸，消食導滯，利水除脹。

對停食停水之脹滿不食，確係形氣俱實者，必有衝牆倒壁，推陳致新之效。

但此患服後，不唯不效，病反增劇，則其非氣滯食積之證，而純屬虛證無疑。

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【又患者之病，得之於寒涼】

且畏涼而喜暖，此足以說明，其證不僅屬虛，而又為寒。

以上是從病史及所用藥物之後的反應來分析判斷病情。

再從患者的症狀來分析。

患者雖自覺脹滿，但脘腹並不脹大隆起，按之不痛反覺舒緩，其非實脹可知。

且其食欲不佳，形單體瘦，倦怠無力，嗜臥多眠，大便多溏，舌質淡胖，純係一派中陽不足，脾胃氣虛之象。

更何況其得溫熱則病減，遇寒涼則增劇，知其證之確為中焦虛寒，故敢直用理中湯，補脾胃而暖中陽，竟收到了滿意的效果。

 

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【學生】

脹滿一證，屬氣滯食積，或水飲內停，比較容易理解。

那麼脾胃氣虛或虛寒，明明是虛證，為何又出現脹滿呢？

[老師]脹滿是個症狀，是由各種原因導致腸胃氣滯而產生的。

實證可以出現此症，虛證也可以出現此症。

正如這位同學所說的，脹滿屬實證的看法，是易於被人們理解和接受的。

因為腹內或有氣滯，或有食積，或有水濕，皆可影響腸胃氣機通暢，而生脹滿。

從臨床看，脹滿之屬於實證者確實很多，而用諸如理氣開鬱，消導食滯，逐水化濕等法也確能取得滿意的效果，因而人們對其比較熟悉。

可是，在臨床上，氣虛或虛寒脹滿，也為數不少。

中焦氣虛為什麼能產生脹滿呢？

因中焦脾胃，主升清而降濁。

若脾氣強而能運化，則清氣自升；

胃充而能通行，則濁氣自降。

氣機暢順，腹內毫無滯礙，則何脹之？

若脾胃氣虛或虛寒，則陽氣不能溫運暢行，中焦氣機痞塞，清者不升，濁者不降，

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【混處於中而生脹滿】

《素問•臟氣法時論》之「脾虛則腹滿」，《異法方宜論》之「臟寒生滿病」，都說明了這一點。

而程鐘齡講得更透徹，他說，「氣之所以滯者，氣虛故也；

氣之所以行者，氣旺故也」。

（《醫學心悟》)。

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【學生】

痞滿之虛實，當如何辨別？

[老師]《金匱》說，「病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實」。

張景岳說，「痞滿一證，大有疑辨，則在虛實二字。

凡有邪有滯而痞者實痞也；

無物無滯而痞者虛痞也。

有脹有痛而滿者實滿也；

無脹無痛而滿者虛滿也」。

又說，「大多陽證多熱，熱證多實；

陰證多寒，寒證多虛……

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【小便】

紅赤，大便秘結者多實；

小便清白，大便稀溏者多虛。

脈滑有力者多實；

脈浮微細者多虛。

形色紅黃，氣息粗長者多實；

形容憔悴，聲音短促者多虛。

年青少壯，氣逆壅滯者多實；

中衰積勞，神疲氣怯者多虛。

虛實之治，反若冰炭，若誤用之，必致害矣」。

（《景岳全書》)張景岳不但指明了脹滿虛實之辨別，並指明了虛實二者不可誤治。

以上主要是從症情方面進行辨別，再結合病程之久暫，服藥後之反應等進行綜合分析，大抵新病多實，久病多虛。

凡用行散消導攻伐而減輕者，即為實證；

凡用上藥而病增劇者，率皆屬虛。

 

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【學生】

虛證痞滿應如何治療？

[老師]「虛則補之」是治療一切虛證的大法，痞滿證也不例外。

張景岳說，「實痞實滿者可散可消，虛痞虛滿者非大加溫補不可」。

（《景岳全書•雜證謨•痞滿》)痞滿之屬虛者，既然由於中焦氣虛或虛寒而成，那麼補益脾胃，溫中助陽則是治療虛痞之大法。

若脾胃微虛而痞滿不甚者，可選用四君之湯，或異功散；

若心脾不足者，可用歸脾湯；

若中焦虛寒可選用理中湯，

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【溫胃飲】

（人參、白朮、扁豆、陳皮、乾薑、當歸、炙草)，參薑飲（人參、乾薑、炙甘草)；

若兼下焦陽虛，命火不足者，可用理中湯加桂、附或用理陰煎（熟地、炙甘草、當歸、乾薑、或加肉桂)，

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【六味回陽飲】

（制附子、人參、炮乾薑、炙甘草、熟地、當歸）等。

要知虛痞一證，中虛為本，痞滿是標。

不要一見痞滿、不食就不敢用補。

朱丹溪說，「氣無補法者，庸俗之論也。

以其痞滿壅塞，似難於補。

不知正氣虛則濁氣滯，正氣得到而行健運之職則濁氣自下而痞滿除。

氣虛不補，邪何由退」。

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【學生】

此證既為虛寒痞滿，用理中湯已屬藥病相符，為何方中又加丁香、砂仁、川朴？

[老師]此方中加丁香與加砂仁、川朴之意是不同的。

加丁香是為增加原方的溫中助陽之功。

因了香是辛熱之品，既可入脾胃而溫中，又能入下焦而助火。

此患病程較久，始因於寒，又傷於中。

況臟腑之虛，久必及腎，故此方加之，使其能緩下而溫中，助火以實土。

加砂仁、川朴者，因二味皆辛香性溫之藥，既可行氣滯又能溫脾胃，於補劑中加之，可以使補而不滯，又能蘇醒脾胃，暢達氣機。

但二藥在方中只是佐藥，故用量較少。

此法本之於朱丹溪，他說，「虛痞，愈疏而痞愈作，宜於補劑中微兼疏通」。

羅赤誠在藥物的應用上，講的更具體，他說，「於參、朮、歸、耆藥中，佐以陳皮、厚朴、香、砂之類一二味以制之。

不可獨攻，不可單補，不可先攻後補，惟應攻補相兼」。

 

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【學生】

前人有「中滿者忌用甘草」之說，此方為何仍用炙甘草？

[老師]所謂「中滿者忌用甘草」，是指實證之痞滿忌用甘草，不是所有的痞滿證皆禁用甘草。

凡實證之痞滿，如氣機鬱滯，食積中阻，或濕濁內鬱，或痰飲停積等所致之痞滿，在治療時當以行氣開鬱，消食導滯，消痰逐飲，或除濕化濁等法，務使氣機通暢，鬱結得開。

而甘草為甘緩之品，其性壅滯而中守，有礙於疏通氣機而祛邪，故忌用甘草。

如治濕溫病，因濕濁中阻，氣機鬱滯而脘腹痞滿之諸方，若藿朴夏苓湯、三仁湯、連朴飲、杏仁滑石湯等，皆不用甘草，意即在此。

此證之痞滿，乃由脾胃氣虛，中陽不足，溫運無力而成，當以補益脾胃，健運中陽為法，因而不禁而當用。

朱丹溪說，「舉世治中滿痞脹，不問虛實，鹹忌甘草」。

殊不知古人所謂中滿勿食甘者，指實滿而言。

若自覺滿而外無腹脹之形者，當以甘治之。

長期高熱，氣短，眩暈，便溏長春中醫學院教授　肖永林 吉林省人民醫院　夏文靜 患者，女，34歲，工人，1983年3月末初診。

該患發熱已3年餘，經多方醫治，未能確診，療效不顯。

詢其病情，3年來，經常發熱，一般上午多在37？

813之間，下午38～39℃，夜晚常在40℃以上。

自覺全身疲乏無力，四肢怠墮，氣短懶言，食欲不佳，大便溏薄，有時眩暈，常汗出，易感冒，渴不欲飲，面色淡黃，口唇淡和，舌淡胖而潤，脈沉弱。

稍有勞累則症情加重。

前用藥方，率為清熱瀉火，滋陰養血之劑。

也曾服過安宮牛黃丸，藥後體溫暫退，移時復高，且出現腹痛，便溏。

據其脈症、病史及所用藥物綜合分析，診為氣虛發熱證。

用補中益氣湯加肉桂、生麥芽。

2劑後，覺疲乏、短氣見輕，食欲略增，發熱有所下降。

4劑後體溫恢復正常，諸症大減。

再用前方去肉桂，4劑，後以補中益氣丸鞏固療效。

 

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【醫師甲】

本病遷延久治不愈，臨床上遇到此類病證，應從哪些方面著手進行分析？

[老師]對於久治療效不顯患者，應從患者的症情及所用藥物等進行綜合分析。

一是久病之人，純實者較少。

大抵「暴病多實，久病多虛」，或為虛實挾雜證。

二是仔細辨析患者的症情。

由於此證長期高熱，人們往往只注意到這一點而忽略其他。

此患者之症情（見前）除高熱外，皆係一派氣虛象，稍加注意，並不難辨。

三是從所用藥物來看，用清熱瀉火藥不效，則非實熱可知，滋陰養血藥不效，則非陰虛或血虛發熱，所以我們不能再沿用上法。

別人走過的路，給我們提供了教訓和經驗，使我們不重蹈覆轍，而考慮其他途徑。

對於久治療效不顯的患者，借鑒此前已用過的方法，非常重要。

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【醫師乙】

久熱不退，臨床有哪些證型？

其與氣虛發熱如何辨別？

[老師]從臨床看，久熱不退，特別是高熱不退，證型很多，但主要有以下四證：一是濕熱發熱，二是血瘀發熱，三是陰虛發熱，四是氣虛發熱。

氣虛發熱證，除了發熱（或高或低）外，同時必具脾虛氣弱，清陽不升之倦怠、乏力、氣短、懶言、嗜臥、食少、便溏或自汗、易感冒等症，且每於勞累後發熱與諸症加劇。

舌質淡胖，脈多沉弱無力。

濕熱發熱，多為內外合邪而致病。

從病變特點來看，以濕邪偏盛為主，往往出現頭身重疼，脘痞腹脹，舌質淡胖有齒痕，苔白膩等症，與氣虛發熱之以虛為主者，自有區別。

只要稍加注意，不難辨識。

瘀血發熱證，肢體某處常出現痛有定處，唇舌青紫或有瘀斑，與氣虛發熱易於區別。

陰虛發熱與氣虛發熱雖皆屬虛證，但陰虛發熱多手足心熱，骨蒸顴紅；

而氣虛發熱則手足不熱，面白無華。

陰虛發熱多心煩、失眠、盜汗；

而氣虛發熱多心不煩、嗜睡、自汗。

陰虛發熱多口唇乾紅，咽燥而渴；

氣虛發熱多口唇淡和，不燥不渴。

陰虛發熱多大便乾燥，小便短赤；

而氣虛發熱則大便多溏，小便清長。

陰虛發熱舌質多紅而乾，或有裂紋；

而氣虛發熱則舌質多淡而潤，無裂紋。

根據患者之症情，再結合服藥的效果，在臨床上診斷氣虛發熱，並不困難。

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【醫師甲】

氣虛發熱的機理是什麼？

[老師]氣虛發熱之氣虛，主要是指脾胃氣虛。

而飲食失節、勞役過度是造成脾胃氣虛的主要原因。

致於脾胃氣虛導致發熱的機理尚不十分明確，故無統一說法。

目前有以下幾種看法：—是認為脾虛氣陷，中焦虛寒，因之使虛陽外越而呈熱象；

二是認為脾胃氣虛，穀氣下流而蘊為濕熱，促使下焦陰火上衝而致發熱；

三是認為氣虛衛外不固，外感邪氣，正邪相搏而致發熱；

四是認為脾胃氣虛，健運失職，不能生血，血虛而致發熱；

五是認為陽氣不足，不能腐熟水穀，而致陰虛，陰虛則熱；

六是認為脾胃氣虛，升降失常，氣機鬱滯，鬱而化熱。

以上6種看法，我認為最後一種看法比較正確地說明了氣虛發熱的機理。

李東垣說，「有所勞倦，形氣衰少，穀氣不盛，…亡焦不行，不脘不通，胃氣熱，熱氣薰胸中，故內熱」。

人身之氣無時不在升降出入，故爾生機不息。

而脾胃居中，脾主升清，胃主降濁，為人體氣機升降之樞。

若飲食失節，勞役過度，損傷脾胃，致脾胃氣虛，運化失常，氣機升降阻滯，鬱而生熱。

從患者的症狀來看也說明了這一點，其胃氣不降則食少，脾氣不升則便溏。

其倦怠乏力，氣短懶言，頭暈，舌淡，脈弱，乃脾虛失運，清陽不升，無以營養全身之表現。

衛氣資始於先天，資生於後天，今脾氣虛弱，不足以充養衛氣，則衛氣虛，失其固密衛外之職，故常自汗出，易於感冒。

其發熱與諸證於勞累後加劇者，因勞則氣耗，重虛其氣，氣愈虛而鬱愈甚，故熱愈盛。

總之，氣虛發熱之機理為脾胃氣虛，升降失常，氣機阻滯，鬱而生熱。

其中脾氣虛弱，是主要病機之所在。

 

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【醫師乙】

氣虛發熱，為什麼往往會予以清熱瀉火及滋陰之劑呢？

[老師]這是因為往往由於辨證不清，誤將氣虛發熱，認作實熱或陰虛發熱而造成的。

一般來講，初病、暴病之發熱多為實熱。

其證或由外邪束閉，或因五志過極，或為飲食、蟲獸所傷，或為跌打損傷等原因，使諸般邪氣，阻遏陽氣之暢行，陽氣鬱積而為熱。

即《內經》之「陽盛則熱」。

此患者之高熱不退，人們往往只注意高熱一症，而疏忽了脾虛氣弱之各種症情，因而將其誤認為實熱證。

既然為實熱，那麼「熱者寒之」為正治之法，則社區醫師叢書清熱瀉火等寒涼之品，在所必用。

但寒涼藥最易損脾胃而傷陽氣，因而用後症不減而熱益劇。

此時本應投以甘溫之劑，但：臨床時，往往又容易採取滋陰清熱法而忘了甘溫除熱法。

那是因為《內經》之「諸寒之而熱者取之陰」，王冰的「寒之不寒，是無水也」。

所以當用清熱瀉火之劑而熱不退時，很容易改為「壯水之主，以制陽光」的方法。

但氣虛與陰虛雖同為虛證，而其證治截然不同，一需辛甘溫補宣暢之劑，一用寒涼滋潤柔靜之味。

二者一陰—陽，一剛一柔，絕不可誤施。

若陰虛者誤用甘溫升補宣暢之藥，勢必劫陰助熱而火炎更熾；

氣虛者妄施寒涼濡潤柔靜之晶，必致傷脾阻氣而氣機愈鬱。

這就是本證用滋陰之劑而不見效的道理。

如果我們能很仔細對病史、症情和服藥效果進行綜合的分析研究，是可以避免上述錯誤的。

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【醫師丙】

治療氣虛發熱的原則是什麼？

[老師]前面我們討論過，氣虛發熱的機理是脾氣虛弱，升降失常，氣機鬱滯，所以治療此證當以補其不足，利其升降，暢其鬱滯為主。

但此證的關鍵在於脾氣虛而清陽不升，因而「唯當以甘溫之劑補其中而升其陽」。

（《脾胃論》）摳飾魯葦法正是針對此證。

補中益氣湯則是治療此證的主方。

方中參耆術草，健脾益氣，為主藥。

柴胡升舉清陽，陳皮和降胃氣。

且柴、陳又具疏散解鬱之功。

當歸辛甘溫潤，既能養血而緩諸藥之剛燥，且其性行散而不呆膩，又有助於和調血脈，解鬱散滯。

綜合此方之功用在於補脾益氣，升清降濁，疏鬱行滯，正合氣虛發熱之病機，是以療效較為理想。