【名師垂教】

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【醫師乙】

本方加肉桂、生麥芽的道理何在？

[老師]氣虛發熱證，一般無加肉桂之必要。

但因此患者曾屢用清熱養陰之品，難免寒涼太過，中陽受傷，脾胃虛寒，故加肉桂暖脾胃而振中陽。

因此證既非實熱，又非陰虛，故不慮肉桂之助熱與傷陰。

況肉桂不唯能祛寒而暖中，且其性芳香辛竄，又有宣鬱暢滯之功，對本證無害而有益。

本方加生麥芽，因其性長於升發而助脾胃，一可為參朮耆諸補藥之輔佐，運化其藥力，不致作脹滿；

二是生麥芽稟春升之氣，大有助於升發脾胃清陽而宣暢肝膽之氣，疏鬱而退熱。

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【醫師甲】

在前面談氣虛發熱的機理時，老師既講到氣虛，又說到氣機鬱滯。

我的印象是，氣虛和氣鬱似乎是矛盾的，怎麼又成了因果關係呢？

[老師]所謂氣鬱，即是氣機鬱滯不暢。

造成氣機鬱滯的原因很多，歸結起來，不外乎虛實兩類。

所謂實，是指邪氣盛。

或因六淫外束，或因情志不舒，或由痰濕水飲，或因宿食瘀血等原因，阻礙氣機之通暢而致鬱，「六鬱為病」多屬此類。

所謂虛，是指氣血虛弱而致鬱。

蓋人身之氣，無時不在升降出入，以維持人體的生命活動。

若正氣充盈，推動有力，則氣血暢行，津液流布，營衛調達，就不會產生鬱滯。

若氣虛不運，不唯可形成氣鬱，並可導致血瘀、痰鬱或水濕停鬱。

先賢曾把人體之氣血比作江河之水。

若水勢浩蕩，奔波宣瀉，何鬱之有？

若一旦水勢減弱，甚或枯涸，則水流不暢，處處淤積。

在臨床中，因虛致鬱者屢見不鮮，因而，以補為通之法也是常用的。

但，人們往往一見鬱證便不辨虛實，而統治以疏通宣洩，這對因虛致鬱者，難免不犯虛虛之過。

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【痹證辨治舉要】

湖北宜昌醫專中醫臨床教研室　王武興 痹證指風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，致使經脈閉阻，氣血運行不暢，而出現以肌肉、筋骨、關節發生疼痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節腫大灼熱等為主要臨床表現的病證。

 

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【1．病理演變 】

本證若在急性期失治、誤治或治不徹底，則形成慢性發病過程，病勢遷延常發生以下幾種病理變化： ①病邪滯留，氣血運行不暢，閉阻日甚，津液凝澀不通，聚而為痰，導致頑痰死血膠結，出現皮膚瘀斑，關節周圍結節，關節腫大、屈伸不利，甚至癱痿畸形，形成「頑痹」。

②病久耗傷正氣，出現氣血虧損，經脈失養或肝精血虧損，虛熱內生，形成「虛痹」。

③痹證不愈、復感外邪，病邪由經絡而病及臟腑，形成「臟腑痹」，其中尤以心痹為常見。

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【2．辨證要點 】

①探求病因，詳詢患者感受外邪情況（風、寒、濕、熱及居處、工作環境等）。

②辨疼痛及局部症狀，問清患者疼痛的性質、部位、加重或誘發的因素、對冷熱的反應，如：關節腫大灼熱疼痛，汗出或無汗，或白痞，是熱痹之特徵，有時還可見皮膚紅斑，或兼咽喉乳蛾腫痛。

若局部發涼，遇寒或入水加重（對陰雨天敏感）為風寒濕痹，病久則可變為虛痹、頑痹。

③辨關節活動，關節肌肉除腫大及按之稍硬外，常見屈伸不能，功能障礙，久病可見肌肉萎縮，急性期關節內還可有積水、積膿，多見於膝關節，可見關節腫大，疼痛較甚。

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【3．治療原則 】

由於痹證總由感受風、寒、濕、熱所致，且其病理改變可由實轉虛，由輕轉重，故治療時應充分考慮，現擬定12字原則：「祛風、散寒、除濕、清熱、通絡、補虛」。

總體方案應抓住以下三點： 祛除病邪棗風、寒、濕、熱等。

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【祛除病理因素 】

痰濕　化痰除濕通絡 瘀血　行瘀活血通絡 扶正補虛——養血，益氣（補氣固衛），益肝腎。

急性期往往熱盛津傷，祛邪之中，不忘甘涼益陰；

慢性期真陰虧損，精血俱耗，宜補益精血。

 

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【4．關於常用幾個痹證方的用法 】

 

【①防風湯】

方出金•劉完素《宣明論方》，本方主治風寒濕痹中之「行痹」，以肌肉關節疼痛，遊走不定為特徵。

本方以防風為君，配麻黃祛風散寒解表，佐當歸、秦艽養血通絡，現代藥理研究，秦艽、防風有較好的抗風濕作用，筆者經驗，方中常加防己、獨活，以增強祛風勝濕之效，方中赤苓以生薏仁湯之，《本經》載，米仁能治筋急，拘攣不可屈伸，赤苓雖可滲濕，但無通絡之功，當歸宜酒炒，以加強活血之力。

本方服法是：共為粗末，每次15～30g，加生薑3大片，大棗3枚，水酒各半煎服，服後患者身可微熱、汗出、全身鬆弛，可覆以暖被，忌風寒，病可迅速緩解。

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【②烏頭湯】

《金匱要略》方。

本方主治風寒濕痹中之「痛痹」，對陰寒凝滯，經脈拘攣之關節肌肉疼痛，療效很好。

應用本方關鍵在於擇藥與煎法，方以生川烏5枚為君，切片，加入500ml蜂蜜之中，以蜜煎烏頭，煎至200m1時，去掉烏頭，然後用麻黃9g芍藥9g黃耆9g炙甘草9g生薑汁9g，並加水1000ml，煎至300ml時，去藥渣，以藥汁加入烏頭蜜中再煎，煎至300ml時服用，首次服2/3，第二次服完。

本方用生烏頭配麻黃，能破陰散寒，溫經定痛，且以黃耆之補，白芍之平，甘草之緩，蜂蜜之甘證制約烏藥辛熱有毒之性，能使邪去而不傷正。

臨症常見用此方不效者，其重要原因往往在於不敢用生烏頭，不依仲景先師炮製煎服之法，這是臨床應該注意的。

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【③桂枝芍藥知母湯】

為治療熱痹之首選方，出自《金匱要略》。

方中既有辛溫之桂枝麻黃散濕於表，又有芍藥、甘草、知母等除熱於中，朮附驅濕於下。

急性風濕病熱邪稽留，最易傷陰，當選用既能清熱又能養陰的藥物，當首推知母。

現代藥理研究：甘草、生地同用，有促進腎上腺皮質激素分泌的作用，有利抗炎。

本方對寒鬱化熱型熱痹療效甚佳。

臨證如下焦濕熱重，雙踝、膝關節紅腫者，可適當選加忍冬藤、木通、生甘草節等品，以加強清熱通絡作用。

若關節紅腫痛甚，甚至關節腔積液積膿者，可用重劑二妙散、蒼朮、黃柏各500g，研為細末，每次服50g，六一散泡水沖服，1日2次，更輔以局部針灸（犢鼻、陰陵）效驗極佳，一般1周左右可使紅腫消退，積液逐漸吸收。

 

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【5．頑痹用藥 】

中藥毒劇藥應用：頑痹是臨床較為常見的一個證型，多為久病遷延，血滯痰阻所致，症見關節肌肉疼痛，持續不減，甚則關節畸形，活動不利，乃至癱痿。

本類型痹證以常法治之常難以收效，根據國內近年來研究進展和個人師傳及臨證體會，對本證一般須在辨證施治基礎方中加入某些特殊藥物或蟲類搜剔之品方能收效。

所謂特殊用藥主要涉及到一部分對頑痹有特異性作用的中藥毒劇藥運用問題，大致介紹如下：

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【① 頭類】

（川烏、草烏、附子）：生南星、制馬錢子、細辛。

 

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【②蟲蛇類】

僵蟲、全蟲、山甲、土鼈、露蜂房（蜂毒）、蜣螂、地龍、蜈蚣、烏梢蛇、蘄蛇、蝮蛇、白花蛇等。

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【③黃藤、昆明山海棠】

其用途可分為兩大類： 散寒破陰，除濕豁痰定痛：如二烏、南星、附子、細辛等。

通經活血，祛風除濕：黃藤類、蟲蛇類。

這類藥物只要正確掌握其應用方法和劑量，可收到意外療效。

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【黃藤、昆明山海棠】

同屬衛矛科、黃藤屬藤本植物，國內最先由湖北省洪湖縣中醫院運用，本品對類風濕性關節炎有特效，因其療效卓著，近幾年逐漸被全國採用，經有關科研單位對原生藥及黃藤提取物黃藤甙進行藥理實驗，發現其生物鹼為一較強的免疫抑制劑，後將本品移用於紅斑性狼瘡、狼瘡性腎炎及腎病綜合徵亦有很好療效。

雲南昆明山海棠功效與黃藤相似。

本品生藥每日15g以下，水煎服或泡酒服均可，服後有嘈雜、脘悶等不適感，有胃病者宜慎用。

如有中毒（噁心、嘔吐、心律失常）可以即時服生羊血（50-100ml）或用烏柏樹白皮煎水可解。

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【蟲蛇類製劑】

上海市光華醫院從70年代起即用蝮蛇泡酒治療類風濕性關節炎，取得很好療效。

據報導以本製劑治療類風濕性關節炎140例，門診隨訪13年，有效率為78.56％。

個人師傳經驗，常在辨證基礎方中加用烏梢蛇30g蘄蛇15g全蟲9g土鼈10一12g蜈蚣3？

條，蟲類藥應用一般生藥療效好，但劑量要輕，我們在臨床常將這類藥物研成粉，裝入膠囊，每次服1？

g，1日3次，比湯劑療效要高。

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【蜂毒類】

一般常用藥為蜂巢，本品能活血破瘀定痛，近研究，證實本品為免疫調節劑，然療效更佳者為活蜂毒，個人師傳經驗，治療頑痹，取活蜜蜂在腫大的關節周圍及按中醫經絡穴位點蜇，每次可蜇3～5個穴位，不能耐受者蜇1～2個穴位，其療效快，無明顯副作用。

但要防止個別過敏者，可皮下注射腎上腺素或地塞米松加入50％葡萄糖40ml推注以救急。

烏頭、馬錢子和細辛製劑。

此類藥物均為大辛大熱之品，馬錢子有劇毒，烏頭、細辛也有較大毒性，但運用得當，對頑痹療效甚佳，其關鍵是炮製和用量、用法得當。

 

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【a．馬錢子】

本品含木鱉子堿，其成分為撌康哪，用量每日0.25～0.75g，必須炮製，一般有砂炒和油炸兩種方法，可以減輕毒性。

砂炒：以洗淨細河砂入鍋內炒燙，然後下馬錢子，炒至馬錢子外焦內脆為度；

油炸：以香油炸馬錢子，炸至焦脆為度。

將制後的馬錢子研粉密貯，配中藥內服，用量如上。

李氏曾報導用馬錢子散治療痹症1890例，結果痊癒1227例，占64.92％；

好轉538例，占28.47％。

總有效率為93.39％。

服藥禁忌：凡患急慢性腎炎，肺結核，高血壓，急慢性傳染病者及熱痹者忌服，12歲以下兒童忌服。

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【b．烏頭細辛類】

烏頭細辛類藥為辛熱透竅止痛之要藥，外可祛除風寒，內可溫散陰寒之邪。

烏頭配細辛有很強的止痛作用，個人師傳經驗，治療陰寒痛結，關節冷痛的頑痹患者，常用三生活血酒：生二烏3？

枚，生南星1？

枚，當歸15g，紅花10g，桃仁10g，細辛30g，田七10g，秦艽30g，甘草10g。

曾隨師治療數例頑固性寒痹疼痛患者，收到很好療效。

用法：上方泡酒1.5kg，每次服5～lOml，如有澀口感則加重甘草劑量，每日2次，早晚服。

有報導重用細辛治療類風濕性關節炎100例，結果痊癒76例，顯效14例，有效10例，平均治癒時間30～60天。

基本方：細辛30～60g，制附子10～30g，稀薟草30～lOOg。

每劑水煎2次，每次40分鐘，分4次服。

作者認為凡患者無嚴重心血管病，本方可服半年之久，無任何不良反應。

筆者臨床一般細辛用量在10～15g左右，水煎30～40分鐘，未發現任何毒副作用。

上海研究，細辛的主要有毒成分為黃樟酮，若水煎30分鐘，可大大降低毒性。

這為加大劑量運用本品提供了依據。

 

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【6．虛痹用藥 】

痹症日久不愈，可致人體正氣虧損，臨床常見以下兩種情況：