【名師垂教】

tan2818

【醫師乙】

強的松對中醫藥的治療有何影響？

[老師]用大量強的松無效，說明該藥非本例適應證，用後反而導致機體陰陽失衡，呈現一派陰虛濕熱假像，給中醫辨證和治療帶來困難，所以這階段的治療，實際上是糾正強的松引起的副作用。

強的松必須停用，但又不能驟停，防止體內激素水準驟降帶來不良後果。

這時在加強中醫治療措施的同時，逐漸撤減強的松，以致停用，使強的松導致的陰虛濕熱之象得以糾正，恢復了疾病的本來面目。

為以後進一步治療，創造了有利條件。

 

tan2818

【進修醫師乙】

老師第二次轉方時，原方未動，加了健脾益氣劑，其意何在？

[老師]原方不動，是為了進一步加強和鞏固療效。

加健脾劑是因為陰虛濕熱漸清，脾虛夾濕之本象顯現，如便溏日行2次增至4次，舌由紅絳轉為淡暗，苔黃膩轉為薄白膩。

加之久用寒涼之品，脾陽不勝陰藥之消伐，故加用健脾益氣劑，以健脾助運，固守元氣，以防脾胃一敗，藥石難施，進一步削弱脾的轉輸運化功能，加重浮腫和蛋白尿，這就是脾胃為本的具體體現。

果然加用以後，使便溏成形，浮腫、蛋白尿逐漸改善，體力恢復較快，為進一步治療提供了基礎。

tan2818

【進修醫師甲】

為什麼在皮疹逐漸隱退、各種情況逐漸改善、僅皮疹偶有反復時，老師不僅不逐漸撤減涼血散瘀藥，反而又用了四妙勇安湯？

[老師]目的是使皮疹得以徹底控制，死灰難燃。

正如徐大椿在《用藥如用兵論》上所說「病方衰，則必窮其所之，更益精銳，所以搗其穴。

tan2818

【醫師甲】

中醫藥對尿蛋白有些什麼好的治療辦法？

[老師]據我個人體會，對尿蛋白的治療，既要著眼於「病」，更要著眼於「證」，即在辨證的基礎上，結合辨病：如果中藥有能消除蛋白尿的藥物符合或起碼不違背該病辨證原則的話，就可以使用。

比如黃耆、山藥、薏苡仁、茯苓、菟絲子、益智仁、芡實等均有不同程度消減尿蛋白的作用。

這些藥物甘平微溫，能健脾益腎。

因為尿蛋白是由脾虛運化失司，水穀之精不能轉輸上承，反隨下陷之脾氣下泄和腎虛不能開合，閉藏失職，精微下趨所引起。

本例結合全身症狀和舌、脈表現，脾腎虧虛是存在的，比如面色皓白虛浮，大便溏有下墜感，經用養陰偏涼藥物後便次增多，乏力神萎，全身水腫，脈虛細沉等等。

正是在脾腎虧虛的情況下，精微蛋白才得以下泄。

強的松未能控制尿蛋白，反而造成陰陽的新的不平衡。

導致腎陰虧虛，虛火挾濕熱交織，進一步耗傷真陰，陰虛則陽無以化，而脾氣、脾陽不足，氣不化水，所以尿蛋白、浮腫反復難愈。

這時首先要調整脾腎陰陽的不平衡，而這些調整脾腎陰陽的藥物又都具有消除尿蛋白的作用，所以就更適宜使用。

藥後使浮腫消，大便實，脾腎固而蛋白消減。

假如脾虛現象不明顯，而濕熱表現突出，尿黃多沫，即使尿蛋白再多，也不適宜使用菟絲子、益智仁之類葤物。

所以辨證仍是主要著眼點。

 

tan2818

【醫師乙】

為什麼在皮疹沒有完全消除的情況下，血分尚有熱，你用辛溫大熱的炮薑？

[老師]炮薑有很好的溫中止瀉和止血作用，對於虛寒性腹瀉便溏很適用。

本例便溏顯係脾陽虛寒引起，一味炮薑，加入大隊涼血止血方中，一可加強止血，二二能防止涼藥損傷脾陽，決無動血之虞，故用之。

五更泄瀉伴心煩頭暈4年半北京中醫學院第一附屬醫院內科博士　江楊清

tan2818

【張X，男，56歲，幹部】

1987年6月24日入院，住院號：045532。

患者自1982年11月起，因工作緊張，引起便次增多，每日3？

次，最多達)5次。

腹瀉每於緊張或勞累之後加重，與飲食無明確關係，無腹痛、腹脹和膿血便。

曾在黑龍江人民醫院住院治療，服復方苯乙呱啶及中藥，症情稍有改善。

纖維結腸鏡診為慢性結腸炎、腸息肉。

出院後症情時輕時重，又先後服用多種藥物，遍訪東北名醫，中藥用過溫陽健脾、澀腸止瀉、淡滲分利、寒熱並用、升陽益胃、燥濕祛痰等法，罌粟殼每劑用過15g，並復方苯乙呱啶每次3片，每日3次，亦未能止瀉。

刻症：大便日行6？

次，晨起五更即瀉，隨即連續幾次稀水樣便，時感腹脹，腹有冷感，肢倦乏力，伴頭暈、盜汗、五心潮熱、心煩、口淡納久、晨起泛吐涎沫、夜寐不安，舌淡暗，苔根黃微膩，脈細。

老師擬方如下：熟附片10g，肉桂5g，炮薑炭5g，煨肉豆蔻10g，煨訶子肉10g，煨木香10g，砂仁3g（後下），焦白朮10g，炒薏苡仁20g，千荷葉6g，芡實20g，懷山藥15g，川連2g，焦山楂12g。

2劑。

6月24日：訴昨日解2次稀便，今晨起排便3次，腸中作響，無腹痛腹脹，上身烘熱汗出，下肢發涼，餘均同前。

病屬久瀉，脾腎陽虛，心火偏旺，兼腸府濕熱，前法加減調理：熟附片10g，肉桂3g，炮薑炭5g，煨肉蔻10g，煨訶子10g．煨木香6g，砂仁3g，焦白朮10g，炒苡仁15g，乾荷葉6g，焦山楂12g，川連3g，山藥15g，烏梅炭10g，蓮子肉10g。

並用丁香粉、肉桂粉、麝香粉以20：20：1，混勻，撤傷濕膏敷貼天樞、關元、氣海、脾俞穴，每日一換。

將上方藥稍作加減，用至7月8日，病情已趨穩定，日解1—2次，為軟便，體力、納穀增加，嘔惡已除。

原方加罌粟殼6g，每日2劑。

7月13日查房：病情續有改善，每日解1次已能成堆，心煩及餘症消除，舌質淡紅，苔根灰膩，上方再服4天，仍每日大便1次，有時能成形。

鞏固治療至9月6日出院。

住院期間做過鋇灌腸、X線檢查、大便培養、黴菌培養等多種檢查，未發現明顯異常。

科內組織多次中醫病案討論，歸納如下：

tan2818

【醫師甲】

這個患者症狀比較復雜，不知在辨證時老師是怎樣考慮的？

[老師]這個患者既有虛寒的——面，又有濕熱的一面，而且還有肝鬱證表現。

選方用藥要依據病機，病機要依據症狀和病因。

這個患者，我認為病機應當是：久瀉脾陽已耗，運化失司，日久損及腎陽，以致脾腎陽衰，蒸化開合失度，水濕內蘊腸府，蘊鬱化熱，濕熱上蒸，脾虛肝木乘侮，木土不和。

tan2818

【進修醫師甲】

老師用方一派溫陽止瀉，而清利濕熱和疏肝藥用得很少，藥證相符如何理解呢？

[老師]此患者以脾腎陽虛為基本病機，其濕邪是因為脾虛失於運化和腎陽虧虛，蒸化開合失司而產生的，故陽虛是本，濕熱是標，且從症狀表現看，陽虛表現突出，濕熱是次要的，故以溫補脾腎為主，清利濕熱藥僅用了黃連、乾荷葉、炒薏苡仁3味。

只有通過溫補脾腎，使脾腎陽氣振奮，則運化、蒸化有權，利於水穀的腐熟消化，一旦泄瀉改善，水穀就容易化生精微，而不復生水濕了，故溫陽利於驅濕。

這種理解當然更適於虛寒濕，對濕熱則有不同，過用溫陽，容易助長熱邪，正因考慮到這點，才用了少量黃連，一是清濕熱，二是苦燥堅腸，三能清心除煩。

不能把濕熱看得過重，如果過用苦寒清利，又要進一步損傷陽氣，泄瀉只會加重。

tan2818

【進修醫師乙】

此患者五心潮熱，盜汗，心煩寐差，苔根微黃膩，我看實證表現也較明顯，為什麼老師總認為以陽虛為主？

[老師]患者每至五更即瀉，瀉下稀便，且腹有冷感，伴肢倦乏力、頭暈、口淡納差、舌質淡，一派虛寒之象。

五更瀉伴腹冷是腎陽虛最重要的表現，脾主四肢肌肉，開竅於口，又主運化，肢倦口淡屬脾陽虛無疑。

慢性久瀉絕大多數離不開脾虛，泄瀉發展到腎陽虛，一般總是先由脾陽虛開始。

因此，我個人認為，陽虛表現明顯，而五心潮熱、心煩等症係由泄瀉損耗水穀精微，加之濕熱內鬱，天氣炎熱，哈爾濱人不適宜炎夏氣候也是一個原因。

tan2818

【醫師甲】

我經常看到老師用附子治療慢性泄瀉，有一段時間曾用過15g，每日2劑。

炎夏之季用30g附子，不嫌太熱嗎？

[老師]有斯症，用斯藥。

患者久居東北陰寒之地，沉寒痼冷久積腸胃，非大辛大熱之附子不能去其寒、溫其臟。

事實上這樣用後，舌質始終未見變紅，心煩未見加重。

相反，隨著泄瀉好轉，心煩、五心潮熱等自覺症狀逐步改善。

當然，泄瀉使用附子，須碗屬虛寒方可。

若見肛門滯脹，或有灼熱感者，則不適宜，而且附子用量，要視病情輕重掌握。

量大時，如無腹痛，無需附子溫陽止痛時，可以先煎，尤其老年人心臟功能不正常寸，要防止引起心律失常。

我曾遇一位老年患者，因附子量較大，煎者時間過短，引起心律失常，出現唇紺暈厥。

雖然搶救過來，但教訓不應忘記，既要膽大，又要心細。

[老師]請哪位談談，該患者使用的是什麼方劑？

 

tan2818

【實習生甲】

附子理中湯。

tan2818

【實習生乙】

還有真人養臟湯。

[老師]還有呢？

[老師]還有香連丸。

該患者所用的藥是由上述3個方化裁組成的。

臨床有時病情復雜，不是1個方所能適應得了的，有時需幾個方融合化裁加減使用，方能適應本病。

臨床既要法中有方，又要方中有法，要活用古方，不能拘泥。

tan2818

【實習生乙】

既然是五更瀉，為何不用四神丸？

據教科書上記裁，四神丸是治療五更瀉的代表方。

[老師]我個人體會，四神丸治療五更瀉效果並不理想，不如上述方劑有效。

當然各人經驗體會不同。

另外，教科書只是從歷代許多醫籍中歸納整理出來的最基本、最常用的方法，不能概括豐富多彩的臨床經驗。

治療五更瀉古方多得很，要想看好大病、疑難病，僅靠教科書這些知識是不夠的。

此患者在東北多處求醫，所用處方為四神丸、真人養臟湯、參苓白朮散、補中益氣湯、升陽益胃湯，還有葛根芩連湯等等，可謂應有盡有。

用參附術薑粟殼豆蔻者，也不乏其人，粟殼曾用過15g。

為什麼都未能治癒，而在這裏基本治好了？

一是在於藥物組方和用量要合理，不是越大越好；

二是一旦有效，就要守方堅持。

 

tan2818

【進修醫師甲】

真人養臟湯，老師常用以治療慢性久瀉，能否請您談淡使用該方如何掌握宜忌和如何加減？

[老師]真人養臟湯具有補虛溫中、澀腸固脫的功能，治療脾腎虛寒所引起的瀉利不禁最為適宜。

方中黨參、白朮、甘草健脾助運；

合肉桂、肉豆蔻溫中止瀉；

罌粟殼、訶子固腸止瀉；

當歸、白芍以和血止痛；

木香調氣。

本方使用宜忌的要點有：①脾腎（腸）的虛與寒，缺一不可；

②瀉利次頻，便中無膿血，滑脫不禁更宜；

③無裏急後重，無肛門滯脹或灼熱感；

④無腹脹；

⑤無腸鳴音過弱；

⑥無大便穢臭。

本方加減使用方法很多，主要有：無腹痛的，可去當歸、白芍；

苔膩夾濕的，再去黨參、甘草，加薏苡仁、茯苓；

腹脹甚，大便不爽的，去粟殼、訶子、肉豆蔻，加陳皮、檳榔及砂仁；

腸鳴音弱的，亦去以上3味，加焦檳榔；

食少的，加焦山楂、神麯、砂仁及山藥；

苔黃或見心煩或尿微黃的，加川連，或再加車前草；

腹中寒甚的，加熟附片、炮薑炭；

腸鳴漉漉，瀉下稀水較多的，加茯苓、澤瀉、羌獨活及煨薑；

肛門下墜感的，加荷葉梗、炙黃耆及柴胡。

此外，虛寒滑脫不禁，張仲景使用的桃花湯、赤豆脂禹餘糧丸和灶心土等，也可以考慮參入使用。

 

tan2818

【醫師乙】

罌粟殼是鴉片殼，屬於麻醉藥，我們不敢用，不知應如何掌握適應證和劑量？

[老師]簡言之，有邪有滯的不宜用，無邪無滯、滑泄不禁者宜用。

此藥收澀固腸為主，也有些止痛作用，劑量宜掌握在3.5-10g，一般不超過6g。

老年人要儘量避免使用，療程不宜長。

 

tan2818

【醫師甲】

老師配用外用藥穴位敷貼，也是取其溫陽作用吧！

[老師]很對。

請你們復習一下，天樞、關元、氣海、脾俞諸穴所主病證，並和奉病病機聯繫，就都理解了。

丁香、肉桂、麝香性味辛熱，外用可以使藥性透過皮膚，直達病所。

內外合用，以達到溫陽祛寒，增強療效的目的。

 

tan2818

【進修醫師甲】

老師用了些澀腸藥，當然對大便成形有利，假如停藥後，會不會導致泄瀉復發？

[老師]固澀一法，是治瀉九法或治瀉個法中的最後一法，上邊談了不少。

在無邪滯而又頻繁泄瀉屬虛寒者用之是必要的，但不宜久用，尤其罌粟殼，適可而止。

停藥後一般不會反復，因為在此同時用了健脾溫腎固本之法。

本固了，標就不易出現了。

 

tan2818

【不寐案析】

長春中醫學院教授　肖永林 1977年4月，去吉林省通榆縣為西學中班講課。

該縣當時的縣委羅部長之母，病心中煩不得寐已數月。

曾服用中西藥物多種，效果不佳。

延餘為之診治。

該患67歲，體質健壯，形氣俱實。

數月前因家中瑣事，心中鬱悶不暢，開始覺脘痞腹脹，胸脅滿悶不舒，逐漸心中熱而悶亂，夜不能寐。

自覺口乾而苦，脅脹胸悶，易怒，目紅多眵，小便赤澀熱痛，舌質紅苔黃厚，脈弦數有力。

查以前所用之藥，皆係鎮心安神之品，如朱砂安神丸、琥珀安神丸、天王補心丹、人參歸脾丸，以及安定片等。

據其脈證，診為肝膽熱盛，上擾心神，而致心煩不寐。

擬以清瀉肝膽之熱為法，用龍膽瀉肝湯加黃連。

處方：龍膽草20g，黃芩15g，梔子15g，生地10g，當歸10g，柴胡10g，木通10g，車前子10g（包煎），澤瀉10g，甘草10g，黃連10g。

水煎服。

3劑後，心煩除而夜間能安睡。

目紅多哆，小便赤澀，口乾而苦等症皆好轉，舌上黃苔亦退。

其親家母（即羅部長之岳母），也患不寐證，見其服藥效佳，也照其方抓藥2劑。

1劑後即覺腹中冷痛，大便泄瀉數次。

未敢再服上藥，遂求餘為之診治。

見其形體消瘦，面色黃白，自覺全身疲乏無力，四肢倦怠，食欲不振，大便多溏，心悸易驚，夜難成寐，即或入睡也不實，稍有響動即便驚醒，心中悸動，再難入睡。

視其舌質淡，苔薄白，脈沉弱無力。

據其脈症，知為心脾兩虛，氣血不足，神失所養而致之心悸失眠。

治以健脾養心，雙補氣血之法。

用歸脾湯加山藥、乾薑，去龍眼肉（因無藥）。

處方：黨參15g，生耆20g，白朮15g，茯神15g，山藥25g，乾薑10g，當歸15g，遠志10g，酸棗仁10g，木香5g，生薑3片，大棗5枚c)水煎服。

2劑，患者腹中冷痛已愈，大便已不泄瀉，心悸失眠有所好轉，後用人參歸脾丸而愈。

tan2818

【學生甲】

失眠皆由於心神不安，應以鎮心安神為主，可是這兩個患者為何不用？

　 [老師]不寐證，又稱失眠。

引起失眠的原因很多。

對於因驚恐不安，心常怵惕，神氣浮越而致之心悸失眠者，原應治以鎮心安神之品，如龍骨、牡蠣、磁石、朱砂、琥珀等藥，以收斂心氣，鎮攝心神。

但這兩個患者都不屬於此範疇，其不寐證皆各有原因。

如不除去其病因，而單用鎮心安神藥，是不會收到理想效果的。

從前一個患者的情況可以看出，她雖用了各種安神鎮心藥，都沒有效果，而根據其症情，用了清瀉肝膽實熱之劑，病即隨之而愈。

 

tan2818

【學生乙】

這兩個患者，都是不寐證，可是一用清肝瀉熱法，一用補益氣血法而皆獲愈，我們應從中學習些什麼呢？

[老師]這兩個患者，雖然都是不寐證，但由於證情不同，所以治法各異。

第一個患者證屬肝膽有熱，上擾神志而致失眠，因而用清肝瀉熱法而愈；

後一個患者為氣血不足，心脾兩虛，神失所養而不寐，故用健脾養心，雙補氣血法而愈。

從中我們可以學習到中醫學的特點之所在：整體觀念與辨證施治。

不寐屬於心、神其主也。

從表面看，似乎只屬於心神之病，單用鎮心安神之品即可。

同學甲提的問題恐怕就屬於這種看法。

人體是一個有機的整體，各臟腑雖各有其特點與功能，但是，互相之間在生理上互相生化，互為制約，在病理狀態下又可互相影響。

從不寐證來看，雖為陽不入於陰，心神不寧之病，但其原因，卻不盡因心病而致，而涉及其他各臟腑。

前一個患者，原為肝氣不疏，鬱而化火。

故表現為口乾而苦，胸脅脹悶，目紅多眵，易於生氣上火，脈弦數有力等一派肝經熱盛之象。

肝膽之火為相火，心火為君火。

在病理狀態下，君火亢盛每易致相火妄動；

相火熾盛，則可引發心火上炎。

心火亢盛，陽不入於陰則心煩而失眠。

可見此證肝膽火盛是因，心火盛而心煩不寐是果。

所以從肝論治。

這體現了整體觀念和辨證施治、治病求本的原則。

後一個患者，因素體不足，脾虛氣弱，飲食少思，則氣血生化之源不足。

氣血兩虛，心神失養，而致心悸失眠。

欲要心安神靜，必須補養氣血。

而要氣血壯旺，又須先益脾胃。

可見此證脾胃氣虛是病之本（因），而心神不安則是病之標（果）。

如果此患之治療不是用歸脾湯，重用參、朮、耆等補脾益氣藥，而只是養心陰而安神，則很難收到如此療效。

因養心陰之藥多偏滋膩，而安神鎮靜之品又多為金石介類。

二者對於脾胃皆無益而有損。

如果因用藥而使脾胃受傷，先絕氣血生化之源，難以收到養心安神之效果。

中醫治病本著「治病必求其本」，「必伏其所主先其所因」的原則，辨證求因，審因論治。

而不是頭痛醫頭，腳痛醫腳。