【名師垂教】

tan2818

【痰多、咳嗽3年餘】

長春中醫學院教授　肖永林　陳鳳芝 張X，男，36歲，1982年2月來診。

該患常覺喉中痰涎不絕，必咳之使出而後快。

但每次只能咳少量痰涎。

咳後稍舒，而稍過片時又覺喉中不暢，仍需再咳。

這樣就致每日咳聲不絕，已經3年多了。

詢其發病之原因及病程經過，患者言，大約3年前的冬季，因感冒而咳嗽較重，由於治療不當，一直纏綿二三個月咳嗽不愈。

當時的症狀是，乾咳無痰，有時有少量黏痰，咳聲重濁，常覺身上發冷，不熱不渴，不煩不躁，大便如常，小便清利而無赤澀熱痛之症。

咳嗽每於遇風冷及早晚起床睡覺時加重，甚或出現連續性咳嗽。

雖服用一些銀翹解毒片、桑菊感冒片、甘草片、咳必清、麻杏止咳片、川貝精片、蛇膽陳皮末等藥物，效仍不佳。

後求治於一位老中醫，認為是肺陰不足，燥熱咳嗽，服了幾劑湯藥，又用過5盒百合固金丸。

服藥月餘後，咳嗽未見好轉，又覺胸中滿悶，脘腹痞脹、大便溏薄，喉中覺得有痰涎，咳之不盡。

天長日久，習以為常。

3年來，並無甯時。

每於陰天寒冷或感冒時，咳嗽更重，如在夏季或處溫熱之處則減輕。

視其口唇淡潤，舌質色淡肥大濕潤，舌苔白滑，脈象沉弦。

據其現有症情及整個病程，考慮此證當為寒飲阻肺，擬先用辛溫燥劑以溫肺化飲，暫不用止咳之藥。

為其疏方：桂枝10g，麻黃5g，乾薑10g，半夏15g，五味子5g，白芍10g，細辛5g，甘草10g，茯苓15g，陳皮10g。

水煎3次，分3次服，日服2次。

5劑後，自覺胸悶略輕，喉中痰涎稍少，咳嗽也隨之減少。

又5劑後，症又見輕。

考慮此患病程較長，非旦夕可愈，又將上方略為增減：桂枝10g，乾薑10g，半夏15g，五味子5g，白芍10g，甘草10g，細辛5g，茯苓15g，白朮15g，陳皮10g，山藥25g。

上方5劑，乾燥後，共為細末，煉蜜為丸，每丸重10g，日服3次。

上藥大約1個多月服完，喉中痰涎明顯減少，咳嗽大減，每日只能咳十幾次，每次一二聲，胸悶、脘痞腹脹基本消失，大便已正常。

又用上方5劑做成丸藥，服後諸症基本消失。

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【由風寒犯肺所致的肺寒咳嗽】

雖然有些患者由於治療不當，有，遷延於整個冬季之可能，但也有很多隨著春季的到來，氣溫之逐漸轉暖，而漸趨減輕，以致痊癒。

而如此患者一直3年多不愈，且常喉間痰涎源源而來，必咳之使出而後快，而咳痰之後不久，痰涎又來，可能與曾經誤認此證為陰虛肺燥而投以滋陰潤肺之藥有關。

患者雖不曾談及當時所用湯劑之藥物，但據其隨後所服之百合固金丸推測，其所用之湯劑，可能為由如二冬、二地、百合、玄參之類的藥物組成。

當時所以能將此證誤認為陰虛燥咳，可能一是由於咳嗽時間較長，二是患者乾咳無痰或痰少而致。

本為肺寒咳嗽，又投以寒涼滋潤之品，何異雪上覆霜？

宜其肺陽重被寒涼所遏，而滋潤之品又足以生痰致飲。

故其咳終無寧日，雖已3年，仍無化熱之象。

此證咳是標，痰涎上泛是致咳之因，而脾肺陽氣被寒潤所傷，氣化鬱而不宣則又為痰涎之本。

故治療此證，當用辛甘溫燥宣通之品，宣暢肺脾之陽氣而化飲。

應當明確的是，治療此證時，不應只顧及於肺，而遺忘了中焦脾氣。

因寒涼滋潤之品不僅困遏了肺陽，而同時也傷害了脾陽。

「脾喜暖而惡寒，土惡濕而喜燥」。

（《景岳全書》）中焦陽氣被寒濕困阻，陽氣升降之機失宜，故出現脘痞腹脹、大便溏薄之症。

因而在治療此證之時，又適當地應用了溫運中焦之陽氣的藥物。

第一張處方，為小青龍湯加茯苓、陳皮。

第二張處方為前方去麻黃加白朮、山藥。

小青龍湯原為溫肺、下氣、化飲之方，主治寒飲喘咳。

是以方巾以桂枝、麻黃、乾薑、細辛、半夏等辛宣溫燥，暢達陽氣而溫化寒飲之藥物為主。

第二方經過增減，實寓二陳、苓桂朮甘、桂苓五味甘草湯、苓甘五味薑辛湯等方。

「脾為生痰之源，肺為貯痰之器」。

（《張氏醫通》）七方不僅能溫煦上焦之陽氣，也能溫暖中焦之陽氣，使陽氣漸充而宣暢，則寒邪自去而痰飲自化。

痰飲化而不再上泛，故不？

台咳而咳自止。

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【醫生乙】

書中有言，脾肺二家之痰不可混治，一治以溫燥，—治以清潤，與此證之治療是否不符？

[老師]書中確有此說，李中梓在《醫宗必讀》中就明確地說過，「脾肺二家之痰不可混治。

脾為濕土，喜溫燥而惡寒潤，故：二朮、星、夏為要藥；

肺為燥金，喜涼潤而惡溫燥，故二母、二冬、地黃、桔梗為要藥」。

此處所言之脾肺二家之痰，治療用；

藥之不同，實即為濕痰與燥痰治療用藥不可混同。

蓋濕痰多緣於脾腎陽氣不足。

「脾主濕，濕動則為痰；

腎主求，水泛亦為痰」。

（《景岳全書》）然濕之所以動，在於脾氣虛不能制水；

水之所以泛，源於腎陽虛不能主水。

痰飲之成，雖有其他各種原因，而關鍵在於脾腎之陽虛，不能運化水濕，停蓄而成。

故有「脾腎為生痰之源」之說。

此類痰飲實即為「寒痰」或「濕痰」。

 

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【燥痰之生】

多由於肺腎陰虛，或熱灼陰液而成。

燥痰與濕痰從成因、辨證與治療上正好相反。

《類證治裁》說，「夫腎陽虛，火不制水，水泛為痰，為飲逆上攻，故清而澈，治宜通陽泄濕，忌用膩晶助陰；

腎陰虛，火必爍金，水結為痰，為痰火上升，故稠而濁，治宜滋陰清潤，忌用溫品助陽」。

上面雖只談到腎陽虛，水泛為痰，與腎陰虛，水結為痰之不同，但其證情與用藥宜忌，完全適用於脾家之濕痰與肺家之燥痰。

前面所談到的只是脾家濕痰與肺家燥痰對待而言，並不是說肺家之痰必屬燥熱而已，而實際上肺家之痰也有屬於寒濕者，並且在東北地區還很多見。

 

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【肺為嬌臟，既易傷於寒】

也易傷於熱。

既易陰液耗傷而病陰虛燥熱，也易陽氣虛衰而致氣虛寒濕。

肺為水之上源而主津液之施布及水道之通調，若由於「形寒飲冷」或為寒藥所傷，則陽氣被困而氣不敷布，津液凝聚而病寒飲濕痰。

若由於熱邪壅阻或被燥邪所傷，則熱煎津液而為熱痰燥痰。

若因於肺腎陰虛火旺，也有病燥痰之可能。

在肺家痰飲的治療上，燥痰熱痰固可用寒涼清潤之品，而寒痰濕痰則非辛溫燥烈之藥而莫屬。

能全面地正確地掌握肺臟痰飲的各種不同特點，則在治療用藥時自能應用自如，而不會因囿於一偏之見，束縛自己的手足。

 

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【醫生丙】

在治療咳嗽的方劑中，有很多都應用杏仁；

在祛痰時又每多應用桔梗。

此患者咳嗽既久，而痰涎又多，為何方中不用此二藥。

[老師]咳與痰常相因為患，因而疾病中也常同時出現。

但在治療時，應先辨明是因痰而致咳，還是因咳而生痰。

若因痰而致咳者，當先治痰，使痰清則咳自愈；

若因咳而生痰者，應先察明致痰之因，必伏其所主而先其所因，使肺氣清肅，咳止而不再生痰。

杏仁苦溫而潤，善降肺氣而止咳平喘，對於肺氣壅逆之咳喘較為有效，故很多止咳平喘之方劑常用之。

據藥理研究，杏仁中含苦杏仁甙和苦杏仁酶。

苦杏仁甙可被酶水解產生氫氰酸，少量氫氰酸有鎮靜呼吸中樞的作用，因而能使呼吸運動趨於安靜而奏鎮咳乎喘之功。

而本證之咳，是因痰涎所致，通過咳嗽，又可排出痰涎。

所以對於此種咳不要強於制止。

若強止其咳，反不利於痰之排除。

況杏仁多脂而柔潤，與本方之辛溫燥烈而化痰飲者又不相符，故未用杏仁。

桔梗苦辛平，善開宣肺氣而祛痰。

故痰多者常用之。

但祛痰與消痰（化痰）不同。

祛痰是指祛除已經產生之痰，如桔梗、皂莢、貝母、瓜蔞等；

而消痰則是消除生痰之原因，使氣機宣暢，津液施布而不再生痰聚飲。

欲達此目的，必用「溫藥和之」。

此證即用辛溫燥散之品，宣暢脾肺之氣機而使清升濁降，津液敷布，痰飲自無生成之由。

此為治痰之本，而桔梗只能治痰之標，故未用之。

 

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【盜汗2年】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 張X，女，5歲，1985年9月15日初診。

患兒盜汗2年。

夜間低熱，入睡則全身汗出，醒來即止。

捫之汗冷而黏。

有時汗出過多，內衣褲皆浸濕。

望診：神倦欲眠，形瘦色蒼，黑睛帶綠，口乾喜飲，納差，大便乾燥，舌淡紅，苔薄白欠潤，脈弦緩。

經X光透視，肺部正常。

西醫認為營養不良，鋅元素缺乏，但久治無效。

又曾間斷服用過當歸六黃湯、知柏地黃湯等合潛陽鎮攝藥物20餘劑亦乏效，家長已失去治療信心。

聞道「江爾遜高徒班」開設疑難病專科門診，特來一試。

據患兒症狀、舌脈，直斷為脾陰虧損，肝旺陽浮之證，擬用滋脾斂肝，潛攝浮陽方法。

予張錫純資生湯加味：生山藥30g，玄參15g，白朮10g，生雞內金6g，大力子6g（炒搗），白芍10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，丹皮10g，地骨皮10g。

6劑。

二診（9月27日）：服藥2劑，夜熱盜汗明顯減輕，服完6劑遂止。

納轉佳，口不乾，大便暢，舌淡紅苔薄白，脈緩。

處方：生山藥900g，生雞內金30g，共軋為極細末，每晨用30g，煮粥，調以白蔗糖令適口，連服1個月。

半年後隨訪，夜熱盜汗一直未復發，面容、黑睛轉正常。

 

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【實習生甲】

醫書上說盜汗多屬於陰虛，這是有道理的。

因為夜間屬陰，夜眠汗出，當然是陰虛。

但有的患者白天午睡也汗出不止，也屬於陰虛嗎？

[老師]首先要明確盜汗的概念。

不論是在夜晚，還是在白天，只要入睡汗出，醒來汗止，就是盜汗。

如《丹溪心法》所說，「盜汗者，謂睡而汗出也。

不睡則不能汗出。

方其熟睡也，湊湊然出焉，覺則止而不復出，非若自汗而自出也」。

這是盜汗的概念。

而《證治準繩》將盜汗的病因病機歸結為：各種致病因素「傷損陰血，衰憊形氣。

陰氣既虛，不能配陽，於是陽氣內蒸，外為盜汗」。

不論夜晚還是白天，寐(入睡)則屬陰，陰虛則陽旺，「陽加於陰謂之汗」。

（《素問•陰陽別論》）證之臨床，外感病盜汗多屬邪戀少陽，而內傷雜病盜汗則多屬陰虛，屬氣虛或陽虛或濕熱者比較少見。

 

tan2818

【學員甲】

盜汗一症，古今醫書確實大多責之陰虛內熱，陽失潛藏，而以滋陰降火、潛陽鎮攝為正治方法。

但本例患兒屢用當歸六黃湯、知柏地黃湯等滋陰降火，又配合潛陽鎮攝藥物，為什麼乏效呢？

[老師]當歸六黃湯、知柏地黃湯等，寒涼降火有餘，而滋脾斂肝不足。

用於成人尚可，用於以「脾弱肝旺」為病理特徵的小兒，則不甚契合。

若投藥二三劑不見起色，猶誤認為藥力未到而繼續用之，用至五六劑，恐難免損脾敗胃之虞。

觀本例患兒，雖然夜熱盜汗，但其他一系列症狀，並無明顯的內熱或火旺之徵；

其舌質淡紅，苔薄白欠潤，脈弦緩，也非明顯的內熱或火旺之象，且其服藥乏效明矣。

tan2818

【學員乙】

所謂「脾弱肝旺」，是指小兒雜病的一般病理，並不是盜汗一症的具體病理。

但患兒服用滋脾斂肝、潛攝浮陽的資生湯加味後，效果確實佳良，是什麼道理？

[老師]一般性寓於特殊性之中。

盜汗一症，固然是陰虧液耗，陽失潛藏所致，但陰陽失去平衡的根源何在呢？

觀本例患兒，除了夜熱盜汗這一症狀之外，尚伴有神倦欲眠，形瘦色蒼，黑睛帶綠，口千喜飲，納差，大便乾燥等一系列症狀。

這一系列症狀是可以用「脾弱肝旺」四字來概括的。

所謂「脾弱」，具體言之，這裏是指脾陰不足；

脾陰不足，則滋生陰精的功能必然減弱，而身形困頓。

所謂「肝旺」，亦具體言之，這裏是指肝陰不足，肝中所藏的相火因之偏旺；

肝旺，不僅乘脾，而且消耗陰精的機會亦增多。

這就是患兒身形困頓與夜熱盜汗俱見的根本原因。

而身形愈困頓，夜熱盜汗愈甚，反之亦熱，形成了一種惡性循環。

要想切斷這種惡性循環，就必須以滋脾斂肝為主。

這樣圖本以治，自然效佳。

 

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【學員丙】

符合滋脾斂肝法度的方藥不少，為什麼要獨選資生湯呢？

[老師]資生湯是近代名醫張錫純治療陰虛勞熱的第一方，載於《醫學衷中參西錄》第一冊。

我一向認為本方的主要功效是滋補脾陰。

方中重用生山藥大滋脾陰，輔以白朮健運脾氣（脾陰虛多伴脾氣虛，宜氣陰同補）；

佐以生雞內金（雞之脾胃），不但取其消食腐積，更取其以脾胃補養脾胃；

又用玄參退虛熱，大力子潤肺滑腸通便。

我在原方基礎上加白芍斂肝，丹皮、地骨皮助玄參退虛熱，龍骨、牡蠣潛攝浮陽。

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【學員丁】

資生湯加味治療小兒盜汗，運用的機會多嗎？

[老師]運用機會很多。

我治療小兒盜汗，幾乎必用此方加味，駕輕就熟，屢用不衰。

有鄉村醫生祝X，言其小兒8歲，盜汗2個月，迭用滋陰潛陽方藥不愈，特來索一方。

我當即書此方加味，彼視之，流露出不相信的神態。

我說「試服2劑無妨」。

不久來告曰，「果然服2劑盜汗即止」！

如服數劑後盜汗減少而未全止，可加仙鶴草30g；

如盜汗兼自汗，可加黃耆15-30g。

 

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【學員乙】

古代醫家治療盜汗，也有從脾陰方面來考慮的嗎？

[老師]有。

如清•陳修園治療盜汗，喜用「蓮棗馬豆湯」，方中蓮米、大棗、馬料豆便是滋補脾陰的藥物。

又如清，林佩琴治療盜汗，喜用「益陰湯」，即在六味地黃湯滋補腎陰的基礎—仁，加麥冬、蓮米滋補脾陰，白芍、五味子斂肝，地骨皮退虛熱，燈蕊引熱下行。

這2首處方我都做過一些臨床驗證，其療效均不如資生湯加味理想。

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【實習生乙】

患兒盜汗已痊癒，還用生山藥、生雞內金做藥膳連服1個月，是否有此必要？

[老師]很有必要。

因為盜汗雖初愈，但患兒脾陰不足的病根仍然存在，所以必須繼續滋養脾陰，充實其生化之源，才能防止復發。

生山藥雖是尋常服食之品，但其味甘歸脾，能大滋脾陰，且色白入肺，液濃入腎，又能潤肺滋腎；

少佐生雞內金消而導之，運化其補益之力，則久服也不會產生滿悶之感；

加白蔗糖令適口，患兒必喜食。

張錫純治療陰氣虛損的多種疾病，常以此法善後，值得借鑒。

而張氏的經驗亦有所本——本於《內經》「食養盡之」四字。

這確實是一條行之有效的康復之道。

 

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【高熱7天】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 陳X，男，10歲，1985年8月2日初診。

患兒7天前因游泳過久，復遭雨淋，致惡寒發熱，無汗，全身酸軟，咽微痛，測體溫39℃。

先服銀翹散加香薷2劑無效。

又肌注柴胡針、穿虎寧，口服撲熱息痛、六神丸、穿心蓮等，全身出汗，熱勢漸退，但數小時後高熱又起，乃收入急診觀察室。

經查血、胸透，未見異常。

西醫診為「上呼吸道感染」，以輸液（藥用氨苄青黴素、維生素等）為主，配服解熱鎮痛藥，仍然熱退復熱，體溫有時高達40.5℃o又加服紫雪丹冀其退高熱，亦乏效。

前後高熱7天，進食甚少，日漸羸弱。

經兒科會診，決定用激素。

家長極力阻止，而惶惶然前來邀診。

刻診：患兒仰臥病床，面容消瘦少華，唇紅而燥，汗少，微惡寒，微咳，額熱身熱，手足冷，精神萎靡不振，時而煩躁不安，大便3日未行，口乾思飲，咽微紅，舌紅，苔薄白微黃欠潤，脈緊數。

體溫39.5℃。

此為風寒自表入裏化熱，三陽合病之證，治宜疏風散寒，清透裏熱。

用柴葛解肌湯加味：柴胡25g，葛根30g，白芷10g，羌活10g，桔梗10g，生甘草5g，白芍10g，黃芩6g，生石膏50g，連翹10g，鉤藤10g，地龍6g。

1劑。

煎服法：用水500mi，先煎生石膏半小時，納餘藥，文火煎10分鐘；

再納鉤藤，煎3分鐘。

濾取藥液約300ml，每次服60ml，半小時服1次。

診畢，已是下午3時。

效果：服藥4次後，全身開始微微汗出，高熱漸退；

至下午4時服完全部藥液後，曾大便1次，質軟；

至11時熱已退盡，體溫36.8℃。

當夜安睡未醒，次晨體溫正常。

乃改予竹葉石膏湯2劑以善後。

從此未再發熱，囑其注意飲食調理，身體逐漸康復。

 

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【實習生甲】

本例患兒感冒高熱7天，正值盛夏季節，為什麼不考慮暑熱為患，而用清暑解表法呢？

[老師]暑邪感冒必挾濕，除了暑濕鬱遏衛陽而發高熱之外，暑濕困頓中焦之症也很明顯，如脘腹痞悶，甚至吐瀉等。

 

tan2818

【實習生乙】

教材上說小兒感冒一般分為風寒、風熱、暑邪3種，本例既不屬於暑邪感冒，那麼是屬於風寒還是風熱感冒？

[老師]高熱已7天，已難鑿分風寒與風熱。

客觀地說，小兒體稟稚陰稚陽，體質尚未完全定型。

所以小兒感冒高熱，純屬風寒或風熱者比較少見，而以外寒內熱或「寒包熱」者居多。

古人稱為「客寒包火」，也是這個意思。

此與成人感冒高熱是有所差異的。

 

tan2818

【實習生乙】

那麼我再提兩個問題：第一，本例內熱症狀很明顯，但外寒症狀並不明顯；

第二，大便3日未解，為什麼不用瀉下藥？

[老師]不明顯不等於沒有。

如微惡寒，汗少，苔薄白微黃，脈帶緊象等，都是外寒未解之象。

臨床上要充分注意外寒，不要一見高熱，就忽視了外寒的存在，更不要用體溫表來判斷寒熱。

至於大便3日未解，但並無腹脹或腹痛而拒按等腑實症徵，怎麼能用瀉下藥呢？

tan2818

【實習生丙】

小兒感冒高熱的病機與成人有所差異，那麼治法也應有所差異了？

[老師]是的。

小兒感冒高熱多屬「寒包熱」，若純用辛溫發敵（麻黃湯、荊防敗毒散之類），則外寒雖去，而內熱復熾；

純用辛涼清解（桑菊飲、銀翹散之類），則外寒留戀，內熱亦無出路。

實踐證明，惟主用辛溫配辛寒，開通玄府，清透蘊熱，輔以樞轉升提，引熱外出，佐以酸甘化陰，和營泄熱，且先安未受邪之地，才能「畢其功於一役」。

而柴葛解肌湯就與這種法度十分符合，所以退小兒感冒高熱十分迅速而平穩，經得起重復。

tan2818

【學員甲】

明，陶華創制的柴葛解肌湯，載於{傷寒六書)o其方由柴胡、葛根、白芷、羌活、生石膏、桔梗、黃芩、白芍、甘草、生薑、大棗11味藥組成，用以代替葛根湯，治療太陽陽明經病——惡寒漸輕，身熱增盛，頭痛肢楚，目痛鼻乾，心煩不眠，眼眶脹痛等症。

分析該方的藥物組成，並不完全符合你剛才所講的那種法度，你卻說完全符合。

你的說法有什麼根據呢？

[老師]古今醫書解釋柴葛解肌湯，大多注重於單味藥物的性味功效，而很少從復方的化合、協同作用角度去理解。

我認為本方配伍高明之處，在於以「藥對」的形式，巧妙地取法或濃縮五個復方，汲其精華而創制出新的復方。

但製方者卻含而不露，引而不發。

我的分析是：羌活——石膏，辛溫配辛寒，師大青龍湯法，發越戀表的風寒，清透內蘊的實熱；

葛根——白芷，輕清揚散，有升麻葛根湯意，善解陽明肌肉之熱；

柴胡——黃芩，寓小柴胡湯，旋轉少陽樞機，引領邪熱外出；

桔梗——甘草，即桔梗甘草湯，輕清上浮，蓋除胸膈、咽嗌的浮熱；

白芍——甘草，即芍藥甘草湯，酸甘化陰，和營泄肌腠的鬱熱。

綜合來看，柴葛解肌湯一方，因其取法或濃縮以上5個復方在內，故能同時兼顧外感邪熱的表、裏和半表半裏三個病理層次，從而發越之、清透之、引領之，直令邪熱無所遁形。

我臨床反復體驗，深知使用本方時若劑量、加味恰當，煎服得法，最善退小兒上呼吸道感染引起的高熱，且一般不會熱退復熱。