【名師垂教】

tan2818

【醫生甲】

請老師談談此證的辨證思路。

[老師]在臨床中，患者經常出現大便秘結，或三五日1行，或七八日1解，便時乾澀困難，同時伴有腹部脹滿，胸脘滿悶，煩熱，經常噯氣，嘔逆，飲食減少，或兩脅脹痛，或呼吸不順暢而氣粗，漸漸出現頭暈目眩、耳鳴，或頭部脹痛者，並不少見。

高齡者尤多。

其大便秘結難行，或用瀉下藥，或用潤腸藥，雖可暫通，而過後更甚；

其胸腹脹滿，飲食少思，噯氣、嘔逆，極似氣機鬱滯，食積不消，但施以行氣消導之品，藥後稍舒而藥停依舊；

其頭目眩暈耳鳴口苦，似為上焦有熱，用清熱瀉火之品而療效不能持續者，皆可考慮為本證。

因大便秘結，在用瀉下藥與潤腸藥後而效果不能持續者，說明其證非為熱結或腸燥。

若係熱結便秘，當用苦寒瀉下之品後，隨著大便之通利而熱邪自去，熱邪去而津液不傷，自無再秘之理。

如屬腸燥津虧便秘，用滋陰潤腸之品而大便滑潤後，說明陰液漸復。

而此證初用雖通而停後無效，其秘結既非熱結，又非腸燥。

其胸腹脹滿，脅肋不舒、噯氣、嘔逆等，用行氣開鬱消導之劑，疏而又滯者，說明其證非氣鬱食積可知，且其並無飲食自倍之因，即或少食或不食，而諸症並不減輕。

其頭目眩暈、耳鳴、口苦等，如為上焦有熱，服清熱泄火之品當火熱漸除，頭目自然清爽。

而此證則不然，服藥則清，藥過則否。

何處之火熱，如此難除？

且去而又至，其宋何易？

其火伏於何處？

凡此種種，皆緣於胃氣不降，諸臟腑之氣升多降少，漸漸鬱滯化火而然。

故選用沉重降下之品，使胃氣降而胃用復，則諸上逆之氣皆得順降，而臟腑之氣機漸可復常，大便自然通潤，而脹滿、痞悶自除，氣降則火也降，眩暈、耳鳴、口苦、胸中煩熱等症，不用清涼而自去：

tan2818

【醫生乙】

請老師談談胃氣下降之機理及所產生的症狀。

[老師]要談清這一問題，得先從脾胃談起。

脾胃二者，一臟一腑，一陰—陽，相反相成，共同完成納受水穀，消導運化，升清降濁之任務，而為人體後天之本，精津氣血生化之源。

其中脾主升清，以陽氣為主，喜燥而惡濕，喜暖而惡寒。

故脾之不升，多由陽氣不足，而化寒化濕，以致清陽不升，水穀之精氣下流，從而出現泄瀉或便溏，倦怠，少氣，肢體困重無力等症。

胃主降濁，以陰液為用，喜潤而惡燥，喜涼而惡熱。

故胃之不降多由陰液不足而化熱化燥，以致濁陰不降，糟粕不得下行，出現便秘、脹滿、暖氣、嘔逆、食少等症。

造成胃氣不降之原因很多：有由於稟賦者，來源於先天，自幼即有便秘習慣；

有由於飲食者，或過食辛辣至陰傷多火；

或食物過於精細，少食蔬菜、粗糙食物；

有由於性情急躁而多怒，肝膽之火偏升，以致胃氣不降者；

有由於肺氣肅降不行而上逆，影響而致胃氣不降；

有由於年齡偏高，腎陰不足而致者，此類患者較多。

經曰，「年四十而陰氣自半也，起居衰矣」。

特別是腎陰不足，收斂攝納之力漸弱。

以致衝脈之氣上衝，進而導致胃氣不降。

蓋衝脈起於胞中，並足少陰腎經之脈挾臍—亡行。

如腎陰虛收攝之力弱，則衝氣易於上逆。

衝脈之氣上逆日久，可引起陽明之氣上逆。

因衝脈從足陽明經之氣街穴出於體表，旁陽明之脈而行。

反之胃氣不降也可導致衝氣上逆。

此患者之自覺有氣從少腹上衝，即為衝氣上逆之象。

 

tan2818

【人身之氣機，有升有降】

大抵肝脾之氣宜升，肺胃之氣宜降。

升降不息，氣機周流則臟腑之氣調和而人體康泰無病。

若用各種原因造成胃氣不降，其初起時有不降，如不愈則經常發作。

時間既久，遂成胃氣不降之證。

胃氣不降，則難於傳導下行，引起大腸之氣也滯而不暢，遂成便秘不通。

胃腸之氣不通於下，則蓄積於中而現痞悶脹滿之症。

下既不通，必反上行，因而出現食少、暖氣嘔逆等症。

 

tan2818

【胃氣不降】

可影響肺氣之下降，於是出現胸中滿悶，呼吸不暢，或胸中煩熱。

肺胃之氣不降，則肝之疏泄受阻，從而鬱滯不疏。

且氣有餘便是火，故出現頭暈脹痛、目眩、耳鳴、口苦等症。

也可由於氣逆不降，漸致血隨氣升，氣血逆上也可導致吐血衄血等症。

可見，胃氣不降之原因，非止—端。

胃氣不降所導致的結果，也並非只是胃腸本身的病變，而是由於胃氣不降，導致諸臟腑的氣機升降失常，升多降少。

tan2818

【醫生甲】

請老師談一下此證的治療原則。

[老師]前面講過，胃氣不降由多種因素造成，胃氣不降又可導致各臟腑氣機失調，升多降少。

因而在治療此證時，既要抓住病證的關鍵，以降胃氣為主，又要適當考慮致病之原因及所導致的後果，輔以相應的治療。

從本患者以前的治療用藥可知，如果醫生不能對患者各種症狀進行綜合的、整體的分析處理，而是把各種症狀割裂開來，正如患者所講述的那樣，那麼其結果只能是頭痛醫頭，腳痛醫腳。

由於不能對疾病有整體、有機、正確的認識，所以不可能達到辨證求因，審因論治的地步，效果也…—定不會理想。

即或有人能識得此證為胃氣不降，但由於用藥不當，療效也不會滿意。

我們根據張錫純的經驗，以赭石為治療此證的主藥。

張氏在《醫學衷中參西錄》中說，「愚數十年經驗以來，治此證者，不識凡幾，知欲治此證非重用赭石不能奏效也。

蓋赭石對於此證，其特長有六：其重鎮之力能引胃氣下行，一也；

既能引胃氣下行，更能引胃氣直達腸中而通大便，二也；

因其饒有重墜之力，兼能鎮安衝氣使不上衝，三也；

能制肝木之橫恣，使其氣不上千，四也；

更能引浮越之相火下行，而胸膈煩熱，頭目眩暈自除，五也；

其力能降胃通便，引火下行，而性非寒涼開破，分毫不傷氣分，轉能有益於血分，六也。

是以愚治胃氣逆而不降之證，恒但重用赭石，即能隨手奏效也」。

此患之治即以赭石為君，輔半夏、竹茹以增其降胃之功；

山藥、玄參益腎陰而斂衝氣；

麥冬滋肺陰而助肅降；

歸、芍養陰血而柔肝體，麥芽、茵陳疏肝氣而暢肝用；

加牛膝引氣血下行。

如此，則胃、肺、衝氣下降而氣血下行，肝氣疏達而火鬱自散。

從而收到大便通，脹滿消，頭目清的功效。

 

tan2818

【醫生丙】

腦立清是降壓藥，老師為何用它治療此證呢？

[老師]腦立清丸是由赭石、半夏、牛膝、磁石、珍珠母、膽汁、冰片、薄荷冰、酒麴等藥製成。

其中赭石用量最多，占全方（除酒麴）總量的28％以上。

再加半夏、牛膝（皆為本患者之主要藥物）之重占全方的54％多。

其他如磁石、珍珠母等，也都是平肝潛陽，重鎮降逆之藥，對於諸氣逆上者正屬對證。

雖然腦立清之藥物與患者之證情尚不能完全吻合，但從大體上看，也可算作方證基本相符。

在現有的中成藥中，也只能以此為首選了。

頭暈目眩，腰膝酸軟，夜尿頻數長春中醫學院教授　肖永林

tan2818

【金X X，女，53歲，1981年8月來診】

患者數年來，經常頭目暈眩，腰膝酸軟無力，走路腳下無根，並有心悸、失眠、氣短等症。

血壓經常在22.6/13.3kPa左右，需經常服用降壓藥。

也曾用過中藥湯劑及腦立清、清眩丸等。

用過之藥物係：石決明、珍珠母、龍骨、牡蠣、菊花、白芍、生地、玄參、龜板、夏枯草、牛膝、代赭石、鉤藤、龍膽草等。

由於效果不佳，且體力越來越弱，故此前來就醫。

詢其病史與症情，患者於三四年前月經開始紊亂，時有時無，有時漏下不止，持續很長時間，逐漸出現頭暈眼花，身疲無力，尤其覺得兩膝酸軟，兩腳走路時無根，頗有頭重腳輕之感，並有心悸、失眠、健忘、氣短等症。

以後月經漸少，終至斷絕，但上述症情並不見輕。

到醫院檢查，血壓高於正常，服一段時間降壓藥，症狀即見好轉，停藥後即復發。

雖曾服過中藥也不見效，且出現食欲減退，大便稀溏。

細問其病情，發病初期心中時有煩熱，頭面部時時有升火之感，手足心有時也出現發熱，以後—蔔述症狀漸漸減少，繼之以全身疲乏無力，時時畏寒，手足在天冷時常常發涼怕凍，小腹常覺發涼，小便清長，次數增多，尤其是夜間尿更頻數。

絕經期以前每夜小便1次或不起夜，現在每夜可達3？

次之多，且有尿意緊迫不能自禁之感。

口不渴，即或飲水，也只飲熱水，如飲冷水則胃部不適，全身發冷。

患者面色蒼白，口唇淡潤，眼胞虛浮，舌淡紅體胖，苔白而滑潤，脈沉弱。

據其發病年齡，病後之變化，與其症情分析，此證屬肝腎不足，陰（血）陽（氣）兩虛之侯。

治以補肝益腎，雙培陰陽之法。

用二仙湯加減。

仙茅10g，淫羊藿10g，巴戟天10g，益智仁15g，狗脊15g，寄生20g，川續斷20g，當歸15g，白芍20g，生山藥20g，白菊花15g，生地15g，陳皮15g。

水煎，日1劑，分3次服。

3劑後，覺頭目眩暈減輕，腿腳略覺有力。

又3劑後，大見好轉。

這時，有位老中醫為其處方，服2劑後，症狀加重，又來求治於餘。

視其方，乃鎮肝息風湯加減。

仍用前二仙湯加減之方。

9劑後，頭暈目眩明顯好轉，腰膝也無酸軟，腳下已無飄浮之感。

尤其明顯好轉的是，小腹、四肢已不發涼，全身已不畏寒，且有溫暖感。

小便次數也減小，每夜1？

次，其緊迫不禁之感已無。

後用人參養榮丸、金匱腎氣丸等鞏固療效。

其血壓量過幾次，大致在18.6/12，0kPa左右。

 

tan2818

【醫生甲】

高血壓所致之頭暈目眩，一般多用平肝潛陽法，老師為何用補腎壯陽法？

[老師]高血壓病是西醫根據患者的動脈血壓長期持續性偏高（尤其是舒張壓）而定名的全身性、慢性血管疾病。

據其臨床表現，中醫可按眩暈、頭痛等進行辨證論治。

《內經》云，「諸風掉眩，皆屬於肝」。

是以此證之證治多不離乎肝。

認為此證多由肝陽上亢或肝火偏旺所致。

導致陽亢或火旺的原因很多，或由恚怒不解而肝陽暴張，或因憂鬱不已而氣鬱化火，或由肝血不足而肝陽失濡，或因腎陰虧損而肝木失涵。

故張山雷在《中風斠詮》中力主此證應重用滋陰潛鎮之法，用金石介類藥，重墜潛降，以乾肝陽。

張錫純在此基礎—亡，進一步提出，滋陰養血、重鎮潛陽與肅肺、降胃、疏肝之法結合應用。

其所制之鎮肝息風湯，即重用地黃、萸肉、白芍等滋陰血之虛以涵木；

龍骨、牡蠣、龜板等重鎮以潛陽；

玄參、麥冬清肅肺氣，使肺氣肅降下行，自能鎮制肝木；

赭石降胃氣而安衝氣。

以上諸藥能降諸臟腑逆上之氣，再加牛膝之引氣血下行，以利於亢陽之平降。

但肝為將軍之官，其性喜條達而惡抑鬱。

其氣剛暴，尤惡強制平降，故加茵陳、生麥芽等升發之品以疏達肝氣，再加川棟子引肝氣下行，使不上逆。

故此方誠為治陰虛陽亢之良方，現代臨床中應用較廣。

但從臨床實踐看，高血壓之屬陰虛陽亢者固多，而屬於其他證者也不少。

如本患既無陰虛火旺之五心煩熱，面紅如醉；

也無衝、胃之氣上逆的氣從少腹上衝：也無便秘、噯氣；

更無肝陽上亢、氣血逆上之頭中脹痛發熱，目脹耳鳴，脈弦長有力。

卻有身疲乏力、心悸失眠、氣短健忘等氣血兩虛證；

又有腰膝酸軟、腳下無根等肝腎不足，筋骨軟弱之象。

更現面白、畏寒、肢冷、小腹發涼、夜尿頻數難禁等陽氣虛衰、腎關失固之徵。

況其在服用滋陰潛鎮等寒涼藥後，出現食欲減退，大便溏稀等症，說明藥不對證，其人中陽不振。

從上述一系列症狀看，其證不僅陰血不足，更兼陽氣衰弱，特別是腎陽虛衰之象尤為明顯。

中醫治病，藥為證發，有是證則用是藥。

故我們據其症情採用了補陰血、助腎陽之法，收到了較滿意的療效。

tan2818

【醫生乙】

請老師談一下此證的病機與治療。

[老師]本患者之病大約起子三四年之前。

開始時月經紊亂，經漏不上而且持續時間較長。

之後才出現頭暈目眩，身疲乏力，腰膝酸軟、腳下無根等感覺，並伴有心悸、失眠、氣短、健忘等症。

除—上述症狀外，開始時有心中煩熱，頭面部升火等症。

以後才逐漸出現畏寒、手足發涼、小腹發冷、夜尿增多的現象。

從上述的疾病發生發展的全部過程看，其病以先傷陰血開始，初起時表現為陰（血）傷有熱證，而後逐漸出現陽虛則寒的局面，是為陰損及陽，陰（血）陽（氣）兩虛證。

《內經》說，「年四十而陰氣自半也，起居衰矣」。

一般來講，人當40歲前後，人體的陰血與陽氣都開始虛衰，生機逐漸減退。

特別是女人，在七七（49歲）前後，大多腎氣虛衰，衝任虧損，天癸竭，地道不通，月經斷絕。

本患者初病之時正屬七七之際，加之長期經漏不止，陰血損耗。

陰虛則熱，故初起有五心煩熱、頭面升火之症。

此種熱象為虛熱，乃由陰血虛損不足以配陽，而陽氣相對亢盛所致。

由於陰血之耗傷過多，則陽氣必然因之而虛乏。

蓋陽以陰為宅，陰以陽為根，陰陽互為生養之前提。

陰虛太甚，必然導致陽氣之生化無源，而相繼出現陽氣虛的情況，是為陰損及陽，此時多為陰陽兩虛證。

其所以出現頭暈目眩，一由血虛氣弱，不能—上升而濡養於頭；

二由腎陰腎陽虧損，精髓不充。

蓋腎主骨而生髓，腦為髓海。

「髓海有餘則輕勁多力，自過其度；

髓海不足則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見」。

（《靈樞•海論篇》）故在治療此證時，既要「壯水之主，以生精血」，又要「益火之原，以生陽氣」。

（《醫學會心錄》）陰陽並補，既於陰中生陽，又於陽中生陰。

方中所用當歸、白芍、生地、山藥在於滋養陰血之虛；

仙茅、仙靈脾、巴戟天以扶助陽氣之弱；

寄生、川斷、狗脊補肝腎，強筋骨以生髓益腦；

益智仁合山藥，有益脾腎之陽而收攝陰液之功，對於脾腎陽虛而陰液不攝之證最宜。

綜觀此方補陰而不傷陽，助陽而不灼陰，陰陽並補，相得益彰。

二仙湯原方有知母、黃柏，因此證已無內熱之象，放去之，恐其苦寒，有礙於陽氣。

tan2818

【醫生丙】

眩暈證應如何辨證治療。

[老師]眩暈是患者之自覺症狀。

「眩者，言視物皆黑；

暈者，言視物皆轉。

—二者相兼，方曰眩暈。

若甚而良久方醒者，又名鬱冒」。

（《證治匯補》）從臨床來看，「外感六淫，內傷七情，皆能眩暈」。

外感證引起的眩暈，大抵其人素無此症，只是在外感的同時出現，病見於暫，隨著感證的治癒而眩暈自除。

若無表證而經常眩暈，則多為內傷所致。

內傷眩暈，大抵不外火暈、痰暈與虛暈三者。

 

tan2818

【所謂火暈】

是指火熱亢盛所致之眩暈，以肝陽上亢及肝經熱盛為多見。

其證或因五志過急而化火，或由陰血虛衰而陽亢。

症見眩暈耳鳴，頭脹而痛，每因勞累或恚怒而加劇，面時潮紅，急躁易怒，口苦，舌紅苔黃，脈弦或數。

如屬肝火盛者，可用龍膽瀉肝湯或當歸龍薈丸；

若屬肝陽上亢者，可用鎮肝息風、三甲復脈、大定風珠等滋陰而潛陽。

若實熱太甚而眩暈不可當者，丹溪用大黃酒炒為末，每服5-10g，茶水服下。

tan2818

【痰暈】

多由痰濁中阻，清陽不升所致。

其症頭重如蒙，胸悶脘痞，噁心，嘔吐清水痰涎，少食，身重，舌體多胖，苔白而黏膩。

宜以二陳湯為主方。

其加減方如半夏天麻白朮湯、溫膽湯皆較常用。

中焦濕盛加藿香、白蔻；

下焦濕盛加澤瀉；

痰鬱化熱可加黃芩、黃連等。

虛暈是指因虛而眩暈，臨床較為多見。

屬氣血虛者，症見面色蒼白，唇甲無華，少氣懶言，倦怠嗜臥，心悸失眠，動則加劇，遇勞即發。

宜補氣養血，可用當歸補血、歸脾、八珍等。

若氣虛較甚者，可用補中益氣。

其因於腎虛者，多因色欲太過，或遺泄無度，致腎精虧損，髓海不足。

其症腰膝酸軟，神疲健忘。

偏於陰虛者，多見酸心煩熱、尿赤、舌紅，宜六味、杞菊、左歸輩滋補腎陰；

偏陽虛者，多四末不溫，畏寒，尿頻而清白，舌淡，可用腎氣、右歸類益火助陽。

若眩暈因下虛甚者，可用鹿茸25g，酒煎去渣，入麝香少許，頓服，以峻補之。

tan2818

【咳嗽連聲、乾咳無痰已月餘】

長春中醫學院教授　肖永林 長春鐵路醫院　徐鐵梅 患者王X，男，43歲，1987年12月14日初診。

該患咳嗽已月餘，曾多次就醫，服用過各種中西藥物，始終無效，故前來求治。

其發病過程，大約於1個月前偶感全身不適，微惡風寒，喉癢咳嗽，鼻塞不通。

曾去衛生所就醫，診為感冒。

給予VC銀翹片、止咳片、速效感冒膠囊等藥，之後，全身不適、畏寒、鼻塞等症逐漸好轉，但咳嗽卻不見好轉，其咳嗽為乾咳無痰，或有時咯出少量痰塊。

每於晚卜睡覺時及早晨起床時連聲咳嗽，聲音重濁，且每因風冷則咳嗽加劇。

若室內比較溫暖則不咳嗽。

自患病以來，未曾發燒，汗不出，口不渴，心不煩，小便清利，大便正常，飲食如故。

細詢其症情：口唇發乾但不渴飲，咽喉發乾而癢，癢甚則咳嗽不上。

舌質淡紅，苔薄白而略少津。

自病後曾先後服過速效感冒膠囊、感冒清、克感敏、甘草片、VC銀翹片、川貝精片、蛇膽陳皮末及桑菊感冒片等，效皆不顯。

聽說吃梨可以止咳嗽，但用後咳嗽依然。

咳甚則胸脅疼痛。

據其症情，發病過程及服藥情況，綜合分析，此證為寒燥傷肺，肺氣不利而致咳嗽。

治以辛開溫潤法。

用《醫學心悟》之止嗽散加減：荊芥10g，陳皮10g，甘草10g，桔梗10g，百部30g，紫菀20g，款冬花20g，紫蘇葉10g杏仁15g，生薑10g。

水煎服，日2-3次。

2劑後，咳嗽大減，又4劑而愈。

 

tan2818

【醫生甲】

清老師談一下診治此證的思路。

[老師]臨床上遇到咳嗽患者，首先當辨別其為內傷咳嗽還是外感咳嗽。

此患者平素既無咳嗽痰飲之宿疾，又無肺氣肺陰不足之虛象，只於1個多月前偶感外邪而發病，雖然咳嗽始終不愈，但並無氣短乏力，痰多氣逆，潮熱顴紅等症，顯非內傷咳嗽。

且其初起伴有全身不適、畏寒、無汗、鼻塞等症，則其證實屬外感咳嗽無疑。

既知其為外感咳嗽，則當辨其為何邪所傷。

從發病季節來看，其病開始於11月中旬前後，正值霜降、立冬之交，正是氣溫逐漸轉寒，而又燥氣偏盛之時，斯時燥寒之氣正盛。

燥寒之氣傷人，一為寒邪從外而受，束閉皮毛，而邪氣內舍於肺；

一為燥寒之邪從口鼻而入，直傷於肺。

再從其臨床表現來看，其症有寒無熱，且有口燥咽乾而癢、乾咳無痰等症，與燥寒之邪所引起的症狀正相符合。

再結合其曾服用過的藥物來看，多係清熱化痰藥（如川貝精片）及辛涼解表（如銀翹片、桑菊感冒片）藥，服後無效，說明此證之咳嗽，既非因於痰熱鬱肺，也非由於風熱襲肺。

這也為我們的辨證提供了必要的佐證。

既為燥寒而致之咳嗽，故採用辛開溫潤法，以辛溫之品開肺而散寒，溫潤之藥溫肺而潤燥，竟收到了較好的效果。

 

tan2818

【醫生乙】

請老師談一下寒燥咳嗽及其證治。

[老師]寒燥咳嗽即涼燥咳嗽之寒證偏重者，一般發生於深秋與初冬之時。

從時令與主氣來看，秋分至小雪之間燥氣當令，其時多晴少雨，燥氣偏盛。

此段時間內，由於氣溫有寒（涼）熱（溫）之別，故燥證有溫燥與涼燥之不同。

從秋分至霜降之間（大約為9月下旬至10月中旬），氣溫尚高（華北及西北地方尤為明顯），此時燥熱之氣較盛，如感受燥熱之邪所引起的疾病，稱為溫燥；

霜降之後，氣溫急驟下降，氣候轉冷，此時燥涼之氣偏盛，感之者即病涼燥。

在東北地區，此時之氣溫已相當寒冷，如仍稱為「涼」，已不足以說明其實際情況，故稱之為「寒」。

由「燥涼」之邪引起之病稱為「涼燥」，故我們因之將「燥寒」之邪引起之咳嗽，稱為「寒燥咳嗽」。

這種咳嗽在秋末、冬初之際相當多見。

有的患者久治不愈，可延及整個冬季。

病情輕者，可以漸漸自愈。

此證之久治不愈，並非由於其證難治，而是由於治不對證而致。

肺為嬌臟，既易傷於熱，也易傷於寒，更易病於燥。

當深秋初冬天氣乍寒，氣候偏燥之日寸，人們尚難於完全適應。

特別是在氣溫時寒寸熱，寒熱劇變的情況下，極易感受燥寒之邪而為病。

其證既有寒束皮毛之表證，又有燥傷肺津之裏證，故往往出現全身不適或疼痛、頭痛、畏寒、無汗、鼻塞不通等表證，同時又以咳嗽為主要症狀。

其咳嗽的特點為頤嗽連聲，咳聲重濁，乾咳無痰。

即或有痰也少而成塊（如其人痰濕素盛，也可出現痰多清稀之症），遇寒則咳嗽加劇，故每當到室外或半夜室溫最低時，或於晚間睡前脫衣及早晨穿衣時，由於寒涼之氣襲於皮膚，內舍於肺，故出現咳嗽連聲。

遇熱則咳嗽減輕或完全不咳。

由於燥氣傷肺，津液不足，故又表現為乾咳無痰，或痰少而黏成塊，且有咽乾而癢，口唇乾燥等症。

只是這種表現常不引人注意，如不提示，患者往往不會言及。

從上述分析中可知，此證之關鍵在於寒、燥二字，而其中以寒為主，燥則次之。

所以在治療此證時，以溫、潤為法，其中以溫為主，而以潤輔之。

所謂「辛開溫潤」之法，即以辛溫之品溫肺而散寒邪，溫潤之品滋陰而潤肺燥。

但必須注意的是，散寒之晶不可過於溫熱，恐傷津液而化燥；

潤燥之藥不可偏於寒涼，恐寒涼之葤益增肺寒。

故如沙參、麥冬、石斛、天冬、花粉、生地、玄參、玉竹等在溫燥時經常應用之藥，於此證則大不適宜。

此方中重用百部、紫菀、款冬花、杏仁等溫潤之品，既能溫肺而散寒，又能潤肺而滋燥。

又用荊芥、蘇葉、生薑等辛溫輕揚之品，輕浮以上達於肺而外達皮毛，使從皮毛而入之寒邪復從皮毛而外散。

再加陳皮、桔梗、甘草等調理肺氣而祛痰。

所用藥物正符合上面所談的治療原則。

過去，治療寒燥咳嗽皆以杏蘇散為主方，其方由二陳湯加杏仁、蘇葉、枳殼、前胡、桔梗、甘草、生薑、大棗而成。

雖有理氣化痰散寒之功，但藥物偏燥而少潤，故對於肺寒而燥者，似不如本方為佳。

近些年來每於秋冬之季的寒燥咳嗽，用他藥不愈者，常以此方取效。

tan2818

【醫生丙】

請老師講一下此證出現診治錯誤的原因可能有哪些。

[老師]寒燥咳嗽，儘管各年中的發病情況不盡相同，有些年份多些，有些年份少些，但總地看來，每年的深秋與冬季，還是不少見的。

此種咳嗽，多數證情較為輕淺，可以不藥自愈。

證情較重的，如果辨證不確，治療不當，往往使病情遷延，久治不愈。

造成診斷（主要是辨證）和治療不當的原因，可能有以下幾方面： 首先，是理論認識上的問題。

前面我們分析過，此證之病機主要為「寒」、「燥」二者。

但在中醫學的發展過程中，有相當長的時間，對「燥」有所忽略。

如《素問•至真要大論》的病機十九條中，有風、有寒、有火、有熱、有濕，而唯獨無「燥」。

又如《素問•陰陽應象大論》中有「冬傷於寒，春必病溫；

春傷於風，夏生飧泄，夏傷於暑，秋必痃瘧；

秋傷於濕，冬生咳嗽」。

《素問•生氣通天論》又說，「秋傷於濕，上逆而咳，發為痿厥」。

秋季（特別是秋分之後）應為燥氣當令，而「上逆而咳，發為痿厥」，本為燥氣傷肺，津枯肺燥之結果，但經文中不言燥而言濕。

由於以上原因的影響，以致後世有「燥不為病」之說。

所以，在金元以前的醫學著述中，對燥病的論述是比較少的。

直至金元時期的劉河間，才在《素問玄機原病式》中提出了「諸澀枯涸，幹勁皴揭，皆屬於燥」一條，以補《內經》病機十九條之不足。

清•喻嘉言在《醫門法律•秋燥論》中改《內經》「秋傷於濕」為秋傷於燥，並制清燥救肺湯。

但其論證及用藥仍以燥熱為主。

其後費伯雄提出「以燥為全體，而以熱與涼為之用」之說。

至此對燥證的認識才轉為全面。

由於以上歷史原因，致使人們對燥證的認識有所疏漏，是在所難免的。

其次，從辨證上來看，也有一定的原因。

前面講過，對於本證在燥方面的症狀，如果醫生不予提示，詳細詢問，患者自己往往不太注意，也不會主動地告訴醫生。

這樣就很難考慮為「燥」證。

除了「燥」的表現易被忽略外，「寒」的臨床表現，也容易疏漏。

從中醫外感熱病學的發展歷史來看，在治療上曾出現過兩種大的差誤。

在清代溫病學派未形成之前，往往以辛溫之劑治療溫病初起，邪在衛分。

這樣勢必造成以溫助熱，傷津化燥之弊。

今天的情況恰恰與過去相反，而是多以辛涼（或寒涼）來治療風寒表證。

從現在的實際情況看，感受寒邪所引起的疾病，隨處可見。

但人們對「寒」的認識卻日益淡化。

人們往往只看到因寒所致之熱症，而忽略了病因之寒。

這種情況，不僅外感證中存在，而且在各科疾病中也皆存在。

這就難免使輕病變重，甚或長期不愈。

再次，與現在市場上中成藥的情況有很大關係。

從近些年的情況看，以治咳嗽為主要作用的中成藥，大抵皆為辛涼解表、清肺泄熱、化痰之類，如銀翹解毒丸（片）、桑菊感冒片、川貝精片、蛇膽陳皮末、牛黃清肺散、珠黃散等比比皆是。

而辛溫宣肺或溫肺之藥少之又少，連前些年尚可見到的參蘇理肺丸、橘紅丸等也越來越少。

這不能不認為是造成以寒治寒的原因之一。

 

tan2818

【痹證日久，藥後漸虛】

長春中醫學院教授　肖永林　陳鳳芝 劉X X，男，53歲，1986年4月來診。

該患於10年前因睡臥潮濕陰冷之處而關節疼痛。

其痛先從膝部開始，繼則足踝、髖部疼痛，漸至周身關節皆痛。

服用抗風濕藥而疼痛漸止，遂停藥。

但其後每因天氣寒冷，陰雨之時而又疼痛。

於每年春秋兩季氣候冷暖變化或寒熱劇變之時發作較為明顯。

開始時只覺疼痛，以後逐漸關節活動不靈，兩腿發涼，腳部尤甚，腰部轉側重滯，腰膝酸軟無力。

曾先後服用小活絡丹、風濕寒痛片、伸筋活絡丸、風絡痛、虎骨酒等。

自己又用走馬芹根（即獨活）、老鸛草（貫筋）、鑽地風、千年見等藥用酒泡，長期飲用。

以上藥物，在初服用時都有一定效果，感覺疼痛減輕，關節活動輕快。

但服稍久，則作用不佳，反而出現身體虛乏倦怠，周身關節有鬆散無力之感，腰膝酸軟，久立久行尤甚。

且口唇焦燥，渴欲飲冷，咽中乾熱如冒火，食欲明顯減退，動則心悸、汗出，而下肢仍覺發涼。

視其舌質淡紅而乾，脈象沉數無力。

據其症情，先宜滋養陰血，去燥熱而補不足。

藥用：生地25g，白芍15g，玄參25g，麥冬15g，寄生20g，川斷20g，牛膝15g，桑枝15g，甘草10g。

水煎3次，每日早晚各服1次。

5劑後，覺口唇乾燥、渴飲、咽中乾而冒火等大有好轉，其他症狀未見明顯改變。

於是在前方基礎上，又加人參10g杜仲15g、枸杞果15g。

又5劑後，口唇咽乾、燥渴之症已基本消除，食欲增加，身體漸覺有力，出汗、心悸等症也有好轉，但腰膝酸軟無力、下肢發涼等症並未見輕。

視其舌上已經津回，又為其疏方：生地25g，白芍20g，當歸15g，黃耆15g，人參10g，川斷20g，杜仲炭20g，寄生20g，狗脊15g，枸杞子25g，巴戟天10g，羊藿葉10g，桂枝10g，牛膝15g，甘草10g。

5劑後，自覺身體倦怠無力、腰膝酸軟有所好轉，活動時心悸、汗出更輕於以前。

考慮數年之疾，非急切可以收功。

況此證並非純係外邪為患，而氣血不足，陰衰陽弱又占重要地位，故變湯劑為丸劑，以收緩圖之功。

使正氣漸復，則邪氣自去。

重為疏方：當歸25g，生地25g，山藥25g，黃耆20g，人參15g，白朮20g，茯苓20g，川斷20g，杜仲炭20g，寄生20g，枸杞子25g，巴戟天10g，羊藿葉10g，桂枝10g，牛膝15g，雞血藤20g，薑黃15g，甘草15g，白芍20g。

上方5劑，乾燥後，共為細末，煉蜜為丸，每丸15g，日服2丸～3丸。

11月中旬，患者來講，上藥共做蜜丸210多丸。

服用3個月左右，自覺身體逐漸有力，下體發涼疼痛、酸軟也有減輕。

另外，從前有陰部冷濕，陽舉不堅，性欲減弱，夜尿頻多之症（患者認為與本病無關，因而未向醫生講）也有明顯好轉。

所以，患者又按前方配藥5劑，最近服完，疼痛及酸軟等症皆無，而體力增強較為明顯，今秋變冷之時，亦未復發。

 

tan2818

【醫生甲】

看老師開的第一張處方，除了寄生、川斷、桑枝外，皆非治痹證常用葤，其意為何？

[老師]很對！

這張處方所用之藥，確非以尋常治痹證之藥為主，而是一張以滋養陰血又清燥熱為主要功用的處方。

所以這樣用藥是根據患者當時的具體證情而決定的。

因為本患者病痹的時間較久，且在長期服用祛風散寒除濕而通絡的藥物之後，出現一系列陰血虛少，燥熱內生之症。

此時若無視患者的這些症狀，而只是以為痹痛，繼續投以上述藥物，必然會火上添油，燥熱更甚。

何況患者在出現口唇咽部乾燥的同時，已經食欲明顯減退，說明其胃中燥熱，陰液傷耗已經很重。

患者的其他症狀，如身體虛乏、腰膝酸軟、心悸、多汗等，都說明患者當時的證情並非以邪氣痹阻為主，而是以正氣不足的虛象占主導地位。

因而在治療時，放棄了祛邪通痹止痛的治法，未有再用辛烈燥熱通竄之品，而是以補虛扶正作為本病的主要治則，特別是在補虛中，首先採用了滋陰血、清燥熱之法。

藥用諸如生地、玄參、麥冬、白芍等柔潤寒涼之品，意在清燥熱，復胃陰以使食欲增加。

通過治療過程說明，也正像所預料的那樣，在應用上法後，燥熱漸除而胃陰漸復，飲食增而精微化，氣血漸充，陰陽漸旺，為以後的治療打下了良好的基礎。

tan2818

【醫生乙】

痹證皆因風寒濕三氣侵入人體而致，其證屬實，可是老師的幾張處方皆似以補為主，是否此患之病是虛證呢？

[老師]從痹證的原因來看，因風寒濕氣侵入，致經絡失暢，氣血痹阻而成。

邪氣盛則實，故治療痹證大抵皆以祛風散寒除濕為主，日久者往往佐以活血通絡之法，所謂「治風先治血，血活風自滅」，即寓此義在內。

這是痹證的一般情況。

由於內在的和外在的各種因素的影響，疾病的證情是不斷變化的，實與虛，寒與熱，表與裏，陰與陽都可在一定的條件下互相轉化。

就談此患吧，其病有邪實的一面，但又有虛的一面。

嚴用和在談到痹證的發病時說，「皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也」。

（《濟生方》）張介賓更強調「惟氣血不足，故風寒得以入之」。

（《景岳全書》）周學海則主要從正氣不足的角度講，「凡人之身，衛氣不到則冷，榮氣不到則枯，宗氣不到則痿痹不用」。

（《讀醫隨筆》）此其一也。

第二，「初病多實，久病多虛」，這是許多疾病發生發展的一般規律。

痹證也不例外。

當初病之時，由於疾病主要表現為邪實的一面，而通過治療或疾病本身的變化，邪實漸漸減少，而正虛的表現便逐漸突出。

此患者之臨床表現就是如此。

其開始以疼痛為主症，可後來漸致腰膝酸軟無力，不耐久立久行，全身虛乏無力，倦怠；

動則心悸、汗出；

以至後來典型的陰血虛虧，燥熱內生之象。

第三，藥物的作用。

「藥性皆偏」。

每種藥物都不例外，既有治病的一面，又有致病的一面。

就拿治療痹證的藥物來講，這類藥物大抵以辛溫（熱）燥烈通竄者為主。

它可以通暢經絡，宣暢氣血以收祛風散寒除濕而止痛之功。

但如常服久服，必然會產生耗散氣血、灼傷陰液，使氣血不足，陰液虧少，肝腎損傷，筋骨痿弱的後果。

因而痹證至於後期，其諸多症狀，往往已經不是邪氣痹阻而致，卻多半是自身氣血陰陽失調（或因病久之變化，或因藥物之作用）而致。

這些失調，多以偏虛為主。

因而治療本患所用之方藥，是以調補陰陽氣血之失調為主的，而未用常用的治療痹證的藥物。

tan2818

【醫生乙】

治療本患的幾張處方，藥物的變化有無規律？

為何要這樣加減？

[老師]前面講過，患者後期之臨床症狀，主要是氣血不足，陰陽兩虛。

氣血不足應重在調補中焦脾胃，使脾胃之氣健旺，能納能化則氣血漸生；

陰陽兩虛當重在滋補下焦腎肝。

因腎主骨而肝主筋，患者腰膝酸軟無力，不耐久立久行，以及陰部冷濕，性欲減退，陽舉不堅，夜尿頻多等，皆係肝腎不足，筋骨痿弱，陰陽兩虛之證。

虛者當補。

但當患者尚存有一系列燥熱症狀的情況下，則應先予滋陰，免使補益陽氣之時而火熱更盛，更傷陰液。

可是此時之熱並非實熱內熾，而是由於辛熱燥烈行散之品過於應用，傷耗陰液而至之燥熱，所以不能用苦寒之品，恐苦寒化燥傷鑰而敗胄，只宜用寒涼柔潤之藥，使津液生而虛火降，胃陰復而胃用行。

於是食欲旺盛而穀氣增，精微化而氣血之生有本，陰陽之復有望。

且胃陰一復則約力也易運化，可免虛不受補之虞。

當此目的達到後，則適當地減去一些寒涼降火之品，如玄參、麥冬。

加入益養血氣之味，如人參、枸杞子、當歸、黃耆等。

用藥之後，見其氣血虛衰諸症稍有起色，而虛熱之症未生，故又相機加入補肝腎，強筋骨，助陽氣之品，如杜仲、狗脊、巴戟天、羊藿葉等藥。

在用上藥後，並未出現燥熱津傷之症，而陽陰氣血之虛象逐漸好轉，才在最後的丸劑中又加入白朮、茯苓等燥濕健脾之藥，以增五臟六腑，氣血津液生化之本。

另外，在整個治療過程中，始終用了寄生、川斷、牛膝等。

因這3味藥，藥性平和，既能補肝腎，強筋骨，而又無燥熱助火、寒涼傷陽之弊。

且寄生又能養血祛風，川斷、牛膝又能活血通絡，對於由痹症而漸出現肝腎不足、筋骨酸軟疼痛者，正合其宜。

使補中有通，則補而不滯；

通中有補則行而不傷。

其他如雞血藤、巴戟天、羊藿葉等藥的選擇也注意了其各自的特點。

雞血藤可補血活血而祛風濕、舒筋脈；

巴戟天補腎陽而強筋骨，其性溫而不燥熱；

羊藿葉雖性較溫熱，易於動火，能祛寒濕而宣通不滯，且其用量不大，而又伍以地、芍等涼潤之品，則陰陽並補，相得益彰。

在應用諸多補藥之時，只選用1味理氣行滯，辛溫健胃兼能活血通痹之薑黃，而未用其他理氣之品，恐其化燥傷陰也。