【名師垂教】

tan2818

【學員乙】

患者服吳茱萸湯原方之前曾服過一個大復方，其中就包含吳茱萸湯，為什麼療效不佳呢？

[老師]那個大復方是由蒼耳散、升麻葛根湯、小柴胡湯、吳茱萸湯4方合成的，藥物多達19味，藥量又輕，有可能互相掣肘。

大家知道，仲景「勤求古訓，博采眾方」驗證篩選，傳之後世者，多係高效經驗方。

如吳茱萸湯藥僅4味，看似平淡無奇，實則底蘊無窮。

若嫌藥味少，或恐病人不相信而隨意添加之，有時反而影響療效。

倘方證相對，用原方便可獲佳效時，何必畫蛇添足呢？

當然，艱據病情適當化裁，亦在所必需。

但若加味太多，喧賓奪主；

或加減得面目全非，還說是「經方化裁」就不足為訓了。

近賢陳遜齋說過，「經方以不加減為貴」，是很發人深省的。

tan2818

【學員丁】

老師用吳茱萸湯原方治療頭痛時，方中4味藥的常規用量是多少？

[老師]初服時，吳茱萸、生薑不少於15g，黨參、大棗不少於30g，中病可以酌減。

tan2818

【咳喘1個月】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 常X，男，56天，1986年2月6日初診。

患兒係8個月早產兒，出生20天即患肺炎；

住院14天，好轉出院數日，咳喘復發。

曾服麻杏石甘湯數劑病減，但停藥復發，且日漸加重，不發燒。

疊經打針、服藥、輸液、輸氧，病情不減，且多次出現病危。

西醫診斷：喘息性肺炎，先天性心臟病（房缺）。

不得已，轉來中醫門診。

診見：患兒精神萎靡，面色蒼白，肌膚瘦癟；

咳喘氣緊，喉中痰聲漉漉，口唇發紺；

啼哭之際，冷汗淋漓；

夜寐不安，時而煩躁驚厥，四肢冰冷；

拒進乳食，大便挾乳食殘渣；

舌質淡、苔白，指紋淡紅。

考慮為體弱患感，正邪相爭已久，正不勝邪，致陰陽俱傷，風寒羈肺，肺失宣降；

加之心陽衰弱，脾運不昌，正氣日衰，故爾纏綿而漸趨危殆。

擬化氣調陰陽兼降氣止喘之桂枝加厚朴杏子湯加味：桂枝3g，白芍6g，甘草3g，大棗10g，生薑2片，厚朴10g，杏仁6g，蘇子10g，白芥子5g，炒萊菔子6g，葶藶子6g，黃耆15g，白朮6g，茯苓6g。

服1劑，當晚汗出溱溱，喘咳、氣緊、冷汗大減，安臥。

服完2劑，納開，大便正常；

顏面、口唇轉淡紅。

惟仍咳嗽，上方去萊菔子，加旋覆花3g（包煎）、桔梗6g、法夏6g。

服3劑，諸症痊癒，精神爽慧，面色紅潤，納增，眠佳，二便正常。

後有微咳，左眼眵多，服金沸草散加菊花、連翹、桑葉2劑，以後咳喘未復發。

（本案已載入《桂枝湯類方證應用研究》一書棗筆者）

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【進修生甲】

奉例早產兒出生20天即患肺炎，住院14天，好轉出院數日，咳喘復發，疊經西醫藥救治，病情不減，遷延1個月，且多次出現病危。

老師接診時，心中有絕對把握嗎？

[老師]說實話，的確沒有把握，更不要說「絕對」了。

雖然開了2劑藥，但心中都不踏實，故特向患兒父母約定：服完1劑即來複診。

次日我們在診室裏等候至10時，十分焦急，忽見患兒父母面露喜色而來，急詢之，知藥已中病，我們才松了一口氣，乃囑其續服第二劑。

此後均是坦途，不足道矣。

tan2818

【學員甲】

本例喘息性肺炎，症狀不少，危象畢呈，病機很復雜，稍不謹慎，慮其「動手便錯」。

老師是怎樣掌握其病機的呢？

[老師]使用歸納法，就一目了然：第一，患兒早產，先天不足；

咳喘遷延1個月，疊用西藥乏效，症見精神萎靡，面色蒼白，口唇發紺，冷汗淋漓，煩躁驚厥，四肢冰冷，顯係心陽虛憊。

第二，肌膚瘦癟，拒進乳食，大便挾乳食殘渣，顯係胃虛不納，脾虛失運。

第三，咳喘氣緊，痰聲漉漉，顯係痰氣衝逆犯肺。

前二條是正虛，第三條是邪盛。

 

tan2818

【進修生乙】

基本病機既然是正虛邪盛，基本治則自然是扶正驅邪。

但據此造方用藥，如何好下手？

[老師]從總體上掌握基本病機及治則，可以避免造方用藥時出現原則性的失誤，這是值得臨證時高度重視的。

而在具體施治時，還得依據具體病機，確立具體治則，才能絲絲入扣。

本例的具體病機是心陽虛憊，脾胃困頓，痰氣上逆；

具體治法應是溫壯心陽，運脾和胃，祛痰降逆。

因心陽虛憊顯得急重，故把溫壯心陽作為救治的重心。

 

tan2818

【進修生丙】

既然以溫壯心陽為救治的重心，為什麼要選用桂枝加厚朴杏子湯加味呢？

本方只能調和營衛，祛痰降氣，從未聽說過有溫壯心陽的功效。

[老師]這就要歸功於江爾遜導師的薰陶和啟迪了。

大家知道，江老近年來潛心於《傷寒論》基礎方證——桂枝湯方證的理論和臨床研究，發表了不少獨特的見解。

江老確信：古賢關於桂枝湯一方「外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽」的理論概括，絕不是一句空話。

他認為，桂枝湯一方，係由桂枝甘草湯和芍藥甘草湯兩方合成，前者辛甘化陽，後者酸甘化陰，合之便能調和外證及內證的陰陽，是實現整體性調節的最佳方藥。

《傷寒論》中說，「喘家，作桂枝湯，加厚朴杏子佳」，乃言平素陰陽（包括營衛、氣血）不足而失調之人，若感外邪而誘發宿喘，宜用桂枝湯調和陰陽，加厚朴、杏仁祛痰降氣。

仲景言「佳」，是經得起臨床驗證的。

但憑心而論，我當時遵循江老的思路借用本方，只符合了本例的基本病機（正虛邪盛），尚未切合其具體病機。

於是我當場請教江老，江老思索片刻，添上白朮、茯苓、黃耆，便成了本方合苓桂朮甘湯加黃耆；

這一合，便合出溫壯心陽的功效了。

江老複診患兒後，又添上蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子，即再合三子養親湯、葶藶大棗瀉肺湯；

這一合，不僅合出了運脾和胃的功效，祛痰降氣的功效也大大增強了。

由此可見，本方名曰桂枝加厚朴杏子湯加味，實則是一首復方，內寓桂枝加厚朴杏子湯、苓桂朮甘湯、三子養親湯、葶藶大棗瀉肺湯4方，共同發揮溫壯心陽、運脾和胃、祛痰降氣的功效。

 

tan2818

【進修生乙】

這個復方用得好，收到了高效，值得借鑒。

但是否如俗語說的「只此一家，別無分店」了呢？

據病歷記載，本例曾服麻杏石甘湯數劑病減，但停藥復發。

老師為什麼不借鑒前醫的思路呢，何況患兒咳喘氣緊，出冷汗，正是麻杏石甘湯的適應症！

[老師]《傷寒論》中說，「發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯」。

以方測證，其喘逆為邪氣閉肺，故用麻黃配杏仁宣肺開閉，其汗出為鬱熱壅肺，故用麻黃配石膏宣肺泄熱。

全方辛涼宣洩，肅肺平喘，乃為實熱喘咳而設。

本例喘咳初期服之有效時，必具有此等證侯。

但停藥復發，且日漸加重；

雖仍見咳喘氣緊，但已不僅僅是出冷汗，而是冷汗淋漓，且伴見一派心陽虛憊的證侯，說明已由實喘轉化為虛喘。

若見前方有效而步其後塵，再用麻杏石甘湯，必犯「虛虛」之戒。

目前臨床上似乎存在著一種傾向，就是「對號入座」，如一見肺炎咳喘，便首先考慮使用麻杏石甘湯，這種省疾識證時懶於細察精詳，選方用藥時喜用套方套藥的傾向，是違背辨證論治原則的。

附記：本例患兒愈後曾經華西醫科大學附屬醫院檢查，已否定「先天性心臟病」的診斷，現已5歲，身體健康。

 

tan2818

【胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱脹半年】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　　余國俊 劉X X，女，56歲，1987年3月16日初診。

患者12年前曾患過急性黃疸型肝炎，經治療已痊癒。

嗣後偶爾肝區隱痛，胃脘滿悶，服疏肝和胃方藥數劑，便可暫安。

惟半年前因情懷不暢，加之操勞過度，致胸脅隱痛，胃脘滿悶，小腹灼熱脹加重，曾屢用小柴胡湯、丹梔逍遙散、半苓湯、滋水清肝飲等方藥加減，服藥60餘劑，均少效驗。

患者自忖得了不治之症，終日惶懼。

但經B超、X光、胃鏡等檢查，均未發現病灶。

 

tan2818

【刻診】

午後胸脅隱痛，胃脘滿悶，小腹灼熱臏脹，噯氣頻作，入夜加重；

伴雙目乾澀，夜夢紛紜，口乾苦，大便乾燥；

舌淡紅苔薄黃欠潤，脈弦細。

此乃肝腎陰虛合併肝氣鬱滯之證，治宜滋養腎，疏肝行氣。

予一貫煎合四逆散加味：當歸10g，生地12g，枸杞醜2g，北沙參12g，麥冬15g，金鈴炭6g，柴胡10g，白芍12g，枳殼10g，生甘草5g，炒棗仁10so 3劑。

並告之以其病可治，亟宜移情易性，樂觀開朗。

 

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【二診】

脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱臏脹減輕；

但胸部隱痛未減，大便仍乾燥。

上方加百合308，草決明20g，肉蓯蓉20g，枳實易枳殼，3劑。

tan2818

【三診】

胸部隱痛及諸症均明顯減輕，大便暢，舌淡紅苔薄白，脈弦細，上方去金鈴炭，加白蒺藜10g，服至自覺症狀消失為止。

3個月後患者介紹其親戚來診，言上方續服8劑後，一切自覺症狀均消失。

tan2818

【學員甲】

老師治肝病，凡屬肝腎陰虛的，必首選一貫煎，酌加數味滋腎填精藥物，常獲良效。

但近來使用一貫煎合四逆散的治驗也不少。

 

tan2818

【學員乙】

療效不可否認，但容易貽人以話柄。

因為這2首方子的功效和主治大相徑庭，合併用之，在理論上是不大說得通的。

簡而言之，一貫煎以大隊陰柔藥物滋養肝腎，少佐一味金鈴子疏肝行氣，使之補而不滯；

四逆散則屬陽剛之劑，專司疏肝行氣。

故而兩方合用必有顧忌：若其證是以肝腎陰虛為主，使用一貫煎時合用四逆散，則有損氣傷陰之弊；

若其證是以肝鬱氣滯為主，使用四逆散時合用一貫煎，則有滋膩礙氣之弊。

[老師]我認為要把眼光移向臨床：臨床上到底有沒有肝腎陰虛與肝鬱氣滯兩種病機共存，且都是主要病機的病證？

請注意，我指的不是肝腎陰虛兼肝鬱氣滯，也不是肝鬱氣滯兼肝腎陰虛，而是兩種病機共存並列，分不出孰主孰次的情形。

如本例患者，其胸脅隱痛、小腹灼熱入夜加重，伴雙目乾澀，夜夢紛紜，口乾苦等，顯然屬於肝腎陰虛；

而其胃脘滿悶、噯氣頻作、小腹脹等，則又屬於肝鬱氣滯。

這兩組主觀性症狀，患者的感受一樣地苦不堪言；

經反復詢問，連她本人都分辨不清楚孰主孰次，醫者就更難強為之區分了。

治療此證，若單同一貫煎（或酌加數味滋腎填精之品），其滋養肝腎猶可，但方中僅少佐一味金鈴子疏肝行氣，力薄勢單，能希冀其除滿悶消膜脹嗎？

tan2818

【學員丙】

據《柳州醫話》記載，一貫煎的功效是滋陰疏肝，主治肝腎陰虛，氣滯不運，胸脘脅痛，吞酸吐苦，疝氣瘕聚等症。

看來本方是滋養肝腎與疏肝行氣兩擅其長的，合用四逆散，似有蛇足之嫌。

[老師]果真如此嗎？

深究一下陰虛氣滯的機理和證侯特徵，或許有助於回答這一疑問。

何謂「肝腎陰虛，氣滯不運」？

　《內經》上說，「陰虛則無氣」，就是說陰液虧虛，不能化氣；

氣少，則難以推動血行而濡潤臟腑經脈，故而產生胸脘脅痛。

這種疼痛並不劇烈，不過為隱痛或綿綿作痛而已。

可見《柳州醫話》所謂的「氣滯」，當責之氣少；

氣少，又當責之肝腎陰虛。

因此治療這種「氣滯」，只能在滋養肝腎陰液的基礎上，少佐行氣而不傷陰之品，俾其補而不礙運。

若惟事滋陰，而不少佐行氣之品，便成「呆補」了。

話又說回來，本例患者的一派氣滯症狀，可否歸咎於氣少呢？

從其胃脘滿悶，噯氣頻作，小腹脹而極端難受來看，顯然是合併有肝鬱氣滯的病機。

而肝鬱氣滯，絕不是氣少，而是氣多、氣盛。

由此還不難理解：前面說的氣少，乃是生理之氣少；

而本例之氣多而盛，則是病理之氣多而盛。

如果這種解釋不謬，則合用四逆散就不是蛇足了。

 

tan2818

【進修生甲】

我注意到患者服初診方3劑後，脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱臏脹等均減輕，但胸部隱痛未減，大便仍乾燥。

我原以為老師在二診方中可能要加用麻仁丸及活血通絡藥物，不意僅加入百合、草決明、肉蓯蓉，枳殼改用枳實之後，胸痛即緩，大便亦暢，是何道理？

[老師]肝病出現胸部隱痛，乃因肝的經脈上貫膈而注肺。

但治肝不效，當考慮肺金同病。

本例肝腎虛火灼肺，肺燥絡傷而隱痛；

肺熱下移大腸，腸燥津乏，故大便乾燥。

乃加百合清潤肺絡，加草決明、肉蓯蓉合枳實潤腸通便，經驗證明，凡胸部隱痛之屬虛火灼肺，肺燥絡傷者，重用百合多能很快止痛；

而腸燥津乏之便秘，重用草決明、肉蓯蓉，少佐枳實以潤腸通便，多無通而復秘之虞，這是優於麻子仁丸之處。

 

tan2818

【進修生乙】

我一直在思考：本例雖然合併有肝鬱氣滯的病機，但肝腎陰虛之象十分顯著，因此合用四逆散還是有點偏燥，難道不可以改用較為平和的疏肝氣藥物嗎？

[老師]四逆散由柴胡、白芍、枳實、甘草4味藥組成，哪一味是偏燥的藥物呢？

即使擔心柴胡摻俑我鯏，但方中寓有芍藥甘草湯酸甘化陰以濟之。

可見本方「偏燥」之說，是一種誤解。

附帶說一下，一貫煎中的金鈴子，性寒，味極苦而劣，頗難下嚥，只宜少用暫用，切不可多用久用。

魏柳州雖創制了本方，但細觀其醫案，多不用金鈴子，而改用白蒺藜，大概也屬於一種反思吧。

 

tan2818

【進修生丙】

聽說老師近年來使用一貫煎合四逆散的治驗不少，不知曾治療過哪些疾病？

[老師]治過急性肝炎恢復期，慢性肝炎，肝炎後遺症，婦女及男子更年期綜合徵，慢性附件炎，神經官能症等等。

這些都是西醫病名，不要讓它們束縛住自己的頭腦。

臨床上只須觀其脈證，如確屬肝腎陰虛合併肝鬱氣滯者，用之可以收敏效。

tan2818

【長期低燒】

長春中醫學院教授　肖永林 患者趙X X，女，23歲。

1976年12月初診。

該患係X X醫科大學X X臨床醫院X療區的護士，因長期低燒而住本醫院本療區治療。

已住院很長時間，無明顯效果。

診見患者形體消瘦，面色黃白少華，口唇淡潤，呈疲憊無力狀。

自言低燒已很長時間，體溫經常在37？

7.5℃之間，很少升至38℃。

經多種臨床及實驗室檢查，未查出原因，自感身體疲乏，懶動懶言，動甚則疲倦、氣短，或有汗出，食欲不振，強食則脹滿不消，嗜臥喜靜，四末經常清冷。

視其舌淡少華，苔白薄而潤，脈弱無力。

詢問其他症情，言無頭痛身痛之感。

雖有低燒，而不惡熱，反有陣陣畏寒之感，得溫暖則消除。

無心中煩熱、口渴等症，大便基本正常，有時稍溏，小便清利，經期大致正常，唯血量時多時少而色淡。

似屬氣虛發熱，遂用補中益氣湯加減：黨參15g，生黃耆20g，白朮15g，茯苓15g，當歸15g，甘草10g，升麻5g，柴胡5g，陳皮10g，麥芽15g。

水煎3次，合併濾液分3次服，為1日量。

3劑後，自覺食欲好轉，飲食增多，其他症狀如前。

又2劑後，除飲食增加外，又覺身上有點氣力，已不像從前那樣疲憊不堪。

繼續服前方數劑，體溫降至36.5℃，疲乏無力、短氣等症皆大有好轉。

根據現在的情況，患者與療區的領導研究，決定出院回家服藥休養。

囑其服用人參健脾丸與補中益氣丸，補益脾氣，以培根本。

繼續服上述2種丸藥至春節，身體完全復原，從未發熱，容光煥發，精力充沛，與1個半月以前完全判若兩人。

 

tan2818

【醫生甲】

此患者長期低熱，老師根據什麼辨為氣虛低熱呢？

[老師]臨床上，長期低熱的患者不少，導致長期發熱的原因很多，證情也較復雜。

此患者之長期低熱，所以診為氣虛發熱，主要是因為其有一派脾虛氣弱之候。

首先，對長期發熱，應辨明其為外感發熱，還是內傷發熱。

此患者既無實熱之表現，也無濕熱之徵象，更無毒熱（如瘡痛）之證侯。

故基本上可以排除外感之實熱。

那麼，此病之發熱只能屬於內傷發熱之範疇。

其次，在內傷發熱中，也有虛、實兩類，也應辨明。

此患者，既無外傷、出血之病史，也無痛有定處與刺痛之症狀，口唇舌質又無青紫及瘀斑之現象，則其發熱非瘀血發熱可知。

患者無恚怒不遂而致氣滯肝鬱之因，也無脹悶易怒、太息之徵，又無經期腹痛乳房脹痛之症，則氣滯肝鬱化火之發熱也可排除。

剩下的只有在虛證中進行辨別了。

因虛而致之發熱，有陰血不足與陽氣虛衰之不同，皆為虛熱之屬，也稱虛火。

丹溪所說的「實火可瀉，苓連之屬；

虛火可補，參耆之屬」的「虛火」，即屬此類。

更確切地講，參耆之屬所治的虛火，必為氣虛無疑。