【名師垂教】

tan2818

【進修生丙】

我看過雜誌上不少有關脾陰虛的文章，都說脾陰虛者大便乾燥。

本例脾陰既傷，為什麼還泄瀉不止呢？

[老師]我認為，一般意義上的脾陰虛與久瀉傷脾陰之間是不能劃等號的。

因為泄瀉總不離乎濕，今脾陰雖傷，而濕邪猶存，所以仍然泄瀉不止。

且脾陰愈傷，脾氣愈虛（經言「陰虛則無氣」），則脾之運化與轉輸之功亦愈差，泄瀉必愈甚；

反之亦然。

這就是惡性循環。

tan2818

【實習生乙】

按老師的思路，本例久瀉的病機是個復合病機，所以要用復方來綜合治療。

老師所用的復方包含四首方子，其中只有理中湯我們比較熟悉，對七味白朮散知之不多；

至於滋陰清燥湯、仙桔湯，則是聞所未聞，能否講解—下？

[老師]七味白朮散即四君子湯加藿香、廣木香、葛根，載於宋•錢仲陽《小兒藥證直訣》一書。

本書謂此方「治脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，精液苦竭，煩渴燥……不論陰陽虛實並宜服」。

方中內寓四君子湯補脾氣，藿香、廣木香降泄濁陰，葛根升騰清氣。

因葛根又善生津止渴、止瀉、解肌熱，故泄瀉傷脾氣及脾陰者，若陰傷不甚，單用此方即可奏效。

但本例久瀉達5個月之久，脾陰之傷已非輕，故又令滋陰清燥湯大滋脾陰，此方載近賢張錫純《醫學衷中參西錄》。

至於仙桔湯……

tan2818

【進修生丙】

請允許：我打斷—下，我想進一步請教有關傷脾陰的治療問題，並已帶來了《醫學衷中參西錄》。

第一，書中所載滋陰清燥湯，即山藥30g。

滑石30g、白芍12g、甘草9g，並未明言治療久瀉傷脾陰之證；

第二，中醫教材上也無久瀉傷脾陰的論述，教材論述的是泄瀉「傷陰」，用的是連梅湯。

[老師]教材不可能寫得面面俱到，細緻入微；

人體患病也不可能與教材上寫的證型完全吻合。

至於滋陰清燥湯，張錫純雖未明言其專治久瀉傷脾陰之證，但仔細體會他結合病案所做的一些論述，是會有所啟發的。

如：「有孺子年四歲，得溫病，邪猶在表，醫者不知為之清解，遽投以苦寒之劑，服後滑瀉，四五日不止。

上焦燥熱，閉目而喘，精神昏憒。

延為診治，病雖危險，其脈尚有根底，知可挽回，俾用滋陰清燥湯原方，煎汁一大茶杯。

為其幼小，俾徐徐溫飲下，盡劑而愈」。

他還著意指出，治療「下久亡陰」之證，「清其燥熱，則滑瀉愈甚；

補其滑瀉，其燥熱必愈甚。

惟此方，用山藥以止滑瀉，而山藥實能滋陰退熱，滑石以清燥熱，而滑石實能利水止瀉，二者之功用，相得益彰。

又佐以芍藥之滋陰血、利小便，甘草之燮理陰陽和中宮，亦為清熱止瀉之要晶。

彙集成方，所以效驗異常。

愚用此方，救人多效，即勢至垂危，投之亦能奏效」。

這就是說，治療久瀉傷脾陰之證，應當在滋補脾陰的同時滲利水濕。

實踐證明，只要遣選滋陰不礙濕，利濕不傷陰的藥物，就有並行不悖，相輔相成之妙用。

 

tan2818

【進修生丙】

滋陰清燥湯治療久瀉傷脾陰之證，經得起重復嗎？

[老師]經得起重復。

坦率地說，我用此方治療久瀉傷脾陰，實為過來人。

70年代初期，我在山區工作，那裏的山民終年以粗糧為主食，小兒因脾胃嬌嫩，患泄瀉的不少。

加之經濟困難，缺醫少藥，拖成傷陰重證的也不鮮見，其症狀、體徵相當典型。

開初，我也是泛泛使用養陰的套方套藥，效果很不理想。

經過仔細觀察與思考，終於悟出小兒因個體稟賦之差異，臨床上可表現為傷肝陰、傷脾陰、傷腎陰等不同證型，於是轉而分型論治，傷肝陰者用椒梅湯為主，傷脾陰者用滋陰清燥湯為主，傷腎陰者用連梅湯為主，療效頗高。

尤其是使用滋陰清燥湯時，將原方劑量調整為：山藥30～60g、白芍30g、滑石30g、甘草9～15g，更能取得速效。

這些經驗已整理成「小兒久瀉傷陰的辨證論治」一文，刊於《新中醫》1974年第二期。

後來我調到城市醫院工作，發現單純性的久瀉傷陰之證極少，其原因大約是，城里人一般都是有病早治，且一開始就仰仗輸液來維持。

一些久瀉不止的患兒，其精神、氣色並不太差，但使用治療泄瀉的不少方藥總不易見效。

結合病史和治療經過來分析，一般是久瀉導致脾氣、脾陰、脾陽均有所損傷。

其中脾氣、脾陽之傷多為顯症，而脾陰之傷卻多為隱症或潛症。

我們透過現象捉住本質，進而採用補脾氣、溫脾陽、滋脾陰、利水濕的綜合治法，屢奏速效。

tan2818

【進修生丙】

老師講到仙桔湯時被我打斷了，能否接著講？

[老師]仙桔湯即仙鶴草、桔梗2味藥。

這是朱良春老中醫治療久瀉的經驗用藥。

我借用來加入當用的復方之中罷了。

附帶提一下，治療久咳不止的方藥中加入這2味藥，頗能提高療效，大家可以試—試。

tan2818

【下痢膿血，發熱腹脹，嘔逆不食】

湖南中醫學院教授　熊繼柏 伍X X，女，12歲，學生。

量976年8月就診。

詢其病程：患兒病赤痢7日，下利膿血稠黏，身熱腹脹。

經用西藥治療，痢未止而反腹脹如鼓，膿血自下，且持續發熱。

當地醫院診斷為「中毒性痢疾」，轉請中醫治療。

察其病態：患兒面部消瘦，精神衰憊，肚腹膨大如鼓，身熱較甚，體溫測試攝氏39.7℃，痢下膿血不止，腹痛，裏急後重，一晝夜約下痢30餘次。

並且時時嘔逆，不能進食。

視其舌脈：舌質深紅而絳，舌根部有厚膩黃黑苔，脈象沉數。

據其脈症分析：此證濕熱內盛，陰血損傷，正虛邪實，已成危侯。

當先蕩滌濕熱，去邪以存陰，乃取小承氣湯合王氏連朴飲加減，因勢利導。

處方：黃連10g，厚朴10g，生大黃8g，枳殼8g，廣木香3g，竹茹15g，炒萊菔子10g，地榆炭15g。

次診：上方服完3劑，其下利膿血明顯減少，腹痛、裏急後重等症亦見消退，發熱之勢顯著下降，尤其是腹脹基本消除，嘔逆得到控制，病兒舌根部之厚膩黃黑苔已去。

此時僅表現口乾口渴，尚不欲進食，大便稀溏，時夾紅色血絲，日下4—5次。

舌紅少苔，脈轉細數。

改用益胃湯加當歸、白芍、地榆炭，益胃生津，涼血養血。

藥用：生地158真　白芍15g，當歸10g，玉竹15g，沙參15g，麥冬15g，地榆炭12g，炒萊菔子15g。

連服5劑，其病獲愈。

 

tan2818

【醫生甲】

請老師談一談對本病患的辨治思路。

[老師]對本病的辨治，關鍵在於兩點：

tan2818

【第一點】

病兒已下痢7日，表現高熱、神衰、脈數、下血不止等症，且舌質紅絳，這意味著熱入營血，乃係熱毒內熾，灼傷陰血之象。

同時患兒又表現腹脹較甚、嘔逆不食之症，且其舌根部有明顯的厚膩黃黑苔，這又標誌著患兒腸中留有濕熱積滯。

病證的矛盾具有兩個方面，一方面是陰血灼傷，一方面為濕熱積滯。

而權衡其標本緩急，則濕熱積滯為其病本，而陰血的灼傷為病之標。

因為濕熱太甚，積滯不去，則必然灼傷陰血。

陰血的灼傷，是由濕熱積滯所導致。

此時病人表現又是以腹脹、嘔逆、下痢、發熱為最突出，所以當前亟需滌除實邪，去其濕熱積滯，務使邪去正安。

若僅限於清熱解毒，涼血止血等治痢之常法，則積滯不能去，反而延誤病情。

tan2818

【第二點】

凡下痢而見嘔逆不食者，中醫稱之為「噤口痢」，是胃氣欲敗之徵，屬危重病侯。

唐容川《痢證三字訣》云，「若噤口，津液傷，不速治，腐胃腸」。

本患者下痢而見腹脹、嘔逆不食，正是「噤口」之象。

而這個「噤口」，是因為腸中有濕熱積滯，上攻於胃，致使腸胃氣機滯塞而表現腹脹，胃失和降而表現嘔逆不食。

因此，首診用小承氣湯蕩滌腸中積滯，即《內經》所謂「通因通用」之法；

並取王氏連朴飲中的黃連配厚朴以清泄腸胃濕熱，苦辛通降；

再加木香、萊菔子行氣除脹，地榆炭止血止痢，更加竹茹以代半夏降逆止嘔。

由於此方以通降清泄為主，使濕熱積滯因勢利導從大便泄去，故服藥之後諸症悉減。

待邪氣已去，實證解除之後，又須迅速恢復正氣，顧護胃氣，故次診改用益胃湯加入涼血養血之品，一方面益胃生津，一方面養血涼血；

一方面顧護正氣，一方面清除餘熱，因而病獲痊癒。

 

tan2818

【醫生乙】

小承氣湯及王氏連朴飲均不是治痢專方，而本案卻能用以治此重症痢疾，請老師進一步談談其應用原則是什麼？

[老師]小承氣湯確非治痢專方，張仲景創此方泄熱通便，破滯除滿，用治腸胃中實熱積滯、表現以痞滿為主的病證。

本證借用小承氣湯，正是取其通下實熱、破滯除滿的作用。

大凡治痢疾，若見其腹脹、腹痛、裏急後重、舌苔黃、脈實有力者，顯係實熱積滯，當需適當通下。

又凡痢疾初起，有表證者，當先解表；

若無表證，而見實熱明顯者，可及早參以通下，因勢利導，泄去其實熱積滯之邪則痢疾可獲早愈。

如果不明此義，惟以大量清熱解毒之藥，則往往不能取捷效。

更有不知者，或妄以止澀之劑，企圖止其痢泄，不但不能止痢，反而「閉門留寇」，變為逆證壞證。

《仁齋直指》謂，「無積不成痢」，認為「痢出於積滯，積，物積也；

滯，氣滯也」。

《丹溪心法》指出，痢疾初起宜用通利，謂「痢疾初得一二日間，以利為法，切不可便用止澀之劑。

若實者，調胃承氣、大小承氣亦可用。

有熱先退熱，亦不可便用參朮」。

《病機匯論》說得更加明白，「凡痢疾初起，形氣尚強，脹實堅痛者，可速去其積，積去則痢自止，此通因通用，脹隨痢減之法也」。

清代名醫喻嘉言治驗一痢疾重證，「朱X X，夏月患痢疾，晝夜達百次，不能起床，以粗紙鋪於褥上，頻頻易置，但飲水而不進食，肛門如火烙，揚手擲足，躁擾無奈，脈弦勁緊急，於是以大黃四兩，黃連、甘草各二兩，頻煎隨服而愈」。

其取效之關鍵亦在於通下。

再看王氏連朴飲，亦非治痢專方。

該方苦辛通降，清熱化濕，方中主要用黃連苦寒清熱，厚朴、半夏利氣燥濕，和胃降逆，溫病學家用之治療濕熱阻滯腸胃出現發熱、脘痞、腹脹、嘔逆、便溏的濕溫病證。

本案方取黃連、厚朴，惟在借其清熱化濕之功用。

本應用原方巾之半夏降逆止嘔，但慮其性偏溫燥，故以竹茹代之。

蓋痢疾一病，雖然有虛有實，但臨床所見，尤多濕熱實證，暑月患痢更是如此。

大凡下痢赤白而見腹脹脘痞，舌苔黃膩者，是為濕熱明徵，治當清化濕熱，一般用《保命集》中的芍藥湯，而王氏連朴飲亦可配合使用。

 

tan2818

【醫生丙】

噤口痢屬痢疾中的危重證候，請老師略談其辨治大法。

[老師]噤口痢在痢疾初起時很少遇見，每因患痢之後遷延失治，或為醫者過用香燥滲利之劑，傷伐腸胃，枯竭津液所致。

其主要症狀為下痢而見嘔逆、舌乾咽澀、食不得下。

古人認為此證的病機復雜，如李中梓《醫宗必讀》云，「噤口乃食不得入，到口即吐。

有邪在上膈，火氣衝逆者；

有胃虛嘔逆者；

有陽氣不足，宿食未消者；

有肝氣嘔吐者；

有水飲停驟者；

有積穢在下，惡氣薰蒸者」。

然臨床所見，一般不外兩種情況：一以胃中熱甚為主。

由於胃中火熱止逆，則見嘔吐不食，並可兼見發熱、煩渴、口苦、舌紅、苔黃、脈數有力等症，《內經》所謂「諸逆衝上，皆屬於火」。

治之之法，急當清泄胃熱。

朱丹溪主張用人參、黃連、生薑片，濃煎頻呷；

唐容川主張用三黃酒（大黃、黃連、黃芩、水酒同煎）止嘔，二方可資選用。

若嘔逆不食，而見明顯腹脹者，則需選用小承氣湯。

二以胃傷津枯為主。

由於熱灼胃腸，以致津液乾枯，舌乾咽澀，食不得下，可兼見口燥咽乾，乾嘔氣逆，舌紅少津等症。

唐容川認為「此症胃津灼枯，是以噤口不，食。

……此時沃焦殺焚，若遲不及，則腐腸爛胃而死。

治宜救胃煎（生地，白芍，黃連，黃芩，玉竹，花粉，杏仁，桔梗，石膏，麥冬，幟殼，厚朴，甘草）或開噤湯（人參，麥冬，天冬，石膏，梔子，黃連，黃芩，黃柏，生地，白芍，當歸，射干，杏仁，檳榔，枳殼，花粉，甘草，白頭翁）大生津液以救腸胃」。

臨床用之，確有效果。

tan2818

【太陽穴、眉棱骨、眼眶脹痛2個月】

四川省樂山市人民醫院中醫研究室主任　余國俊 男患，16歲，1988年1月2日診。

患者半年前開始頭昏頭痛，2個月前因感冒高熱(39℃)，頭痛陡然加劇，伴昏睡、嘔吐、瞳孔散大、視物模糊、咽喉腫痛、吞咽困難，急入我院搶救。

西醫診斷：1．病毒性腦炎；

2．顱內占位性病變？

（後經華西醫科大學、成都陸軍總院CT掃描否定）住醫半月間，曾2次下達病危通知。

經竭力救治，以上危象消失，但頭痛未止，乃出院服中藥。

當時主要證侯是：兩側太陽穴、眉棱骨、眼眶脹痛；

一晝夜發作3次，每次約2小時，疼痛時頻吐稀涎，伴咽痛。

先服丹梔逍遙散合銀翹散加減17劑無效；

改服蒼耳散、升麻葛根湯、小柴胡湯合吳茱萸湯加味（複方藥物多達□味，其中有吳茱萸、生薑各3g，黨參、大棗各10g）。

20劑，亦無顯效。

 

tan2818

【刻診】

證侯如前，近來更增煩躁不安，口乾，連連飲水不能解渴，納差，大便偏稀，舌質紅，邊尖密佈小紅點，苔白微黃厚膩，脈弦滑略數。

反復推敲此證，認為頭痛伴嘔吐稀涎，乃運用吳茱萸湯的客觀指徵，可惜前醫小其制，又混雜於龐大復方隊伍之中，扼腕挈肘，宜其少效；

何不讓其脫穎而出，任重力專以建功？

然而四診合參，卻見一派熱象，如何用得？

用不得，又用何方呢？

只好重詢病史，患者近幾年3～10月每天堅持下河游泳，常食水果、冰制食品；

又因功課緊，常飲濃茶以提神。

至此主意已決，毅然出吳茱萸湯：吳茱萸、生薑各15g，黨參、大棗各30g。

囑其試服2劑，如服後口乾、咽痛加重，亦須堅持服完。

 

tan2818

【二診】

（1月4日，適筆者外出，由江爾遜老師接診）：服1劑，太陽穴、眉棱骨、眼眶脹痛及咽痛均大減，已不嘔吐稀涎，口乾、煩躁亦減輕；

服完2劑，疼痛基本消失。

但腹微滿悶。

原方黨參、大棗各減至15g，加厚朴15g，法夏10g，3劑。

 

tan2818

【三診】

（1月8日）：疼痛完全消失，納開，腹寬鬆，大便轉正常。

復視其舌，舌質仍如前，苔白微黃薄；

診其脈，已無數象，仍弦而帶滑。

予六君子湯加桂枝（寓苓桂朮甘湯意），囑其多服以資鞏固。

至今3年，未曾復發。

tan2818

【學員甲】

本例病毒性腦炎，經西醫救治脫險後，遺留太陽穴、眉棱骨、眼眶脹痛，先服丹梔逍遙散合銀翹散17劑不效，改服蒼耳散、升麻葛根湯、小柴胡湯合吳茱萸湯20劑也無顯效，遷延之個月。

而老師出一重劑吳茱萸湯原方竟收立竿見影之效，使我大開了眼界！

tan2818

【學員乙】

但也使我產生了兩點疑問：第一，患者以前服的2個復方，頗與證侯相符合，為什麼竟無顯效？

第二，患者明明有一派熱象，如口乾，連連飲水不能解渴，舌質紅邊尖密佈小紅點，苔白微黃厚膩，脈弦滑略數等，為什麼還可以使用大辛大熱的吳茱萸湯呢？

tan2818

【學員丙】

吳茱萸湯治癒頭痛的報導很多，其頭痛的病機是肝胃虛寒，濁陰上逆，吳茱萸湯暖肝溫胃，升清降濁，準確地針對病機，所以療效很好。

但正如前面所說，本例並不具備肝胃虛寒，濁陰上逆的全身證侯和舌脈——如四肢欠溫，脘腹怯寒或冷痛，舌淡苔白滑，脈弦沉或弦遲等；

相反，還具有一派明顯的熱象，老師竟然出吳茱萸湯原方，劑量也不輕，確實不好理解。

[老師]我知道大家的疑問不少，現擇其要點解答。

《傷寒論》378條說，摳膳唬孿涯吠湊擼廛鏍翹樂髦當。

因本條出在厥陰篇，頭痛的部位當在巔頂（厥陰肝脈與督脈會於巔）；

又以方測證，屬寒無疑。

根據「有諸內必形諸外」的規律，其全身證侯和舌脈，自應出現一派寒象。

驗之臨床，確是一般規律。

但值得引起注意的是，這一規律不可能窮盡一切，我近年來治療過一些頭痛伴噁心、嘔吐清水或稀涎的患者，並非都具備肝胃虛寒、濁陰上逆的全身證侯和舌脈；

更有出現一些熱象，頭痛部位也不在巔頂者。

如被一般規律所拘泥，劃地為牢，就不敢獨用、重用吳茱萸湯了。

這就提醒我們臨證時要防止思維定勢。

 

tan2818

【學員乙】

防止思維定勢當然是對的，但總不能不顧慮患者的一派熱象呀！

難道吳茱萸湯可以用於熱證頭痛嗎？

[老師]要是不顧慮那一派熱象，我就不會刨根究底地詢問患者的生活史了。

患者近幾年3～10月每天堅持下河游泳，常食水果、冰食，飲濃茶等生活史是頗有啟發意義的。

根據生活史和藥效來推測，大約是寒凝冷結長期留著，體內陽氣不能暢舒，轉鬱而作熱，或陰霾寒氣迫陽氣上浮，所以出現一派浮熱上衝之象。

本例使用吳茱萸湯的關鍵，—是抓住了特徵性證侯——頭痛伴嘔吐稀涎；

二是結合生活史和治療史進行綜合分析，透過浮熱的現象，暴露陰寒的本質。

tan2818

【學員甲】

看來老師使用的是方證相對的辨證方法。

我的理解是：吳茱萸湯的方證相對，指的是凡見到「乾嘔，吐涎沫，頭痛者」，便可首選並獨用吳茱萸湯，不必斤斤計較是否具備肝胃虛寒，濁陰上逆的全身證侯和舌脈，也不必論其屬外感或內傷，經絡或臟腑，以及病程的久暫等等因素，是這樣的嗎？

[老師]是這樣的。

因為仲景所描述的「乾嘔，吐涎沫，頭痛」這一特徵性證侯，已經比較充分地反映了這種疾病的特殊本質。

這一特徵性證侯，已經比較充分地反映了這種疾病的特殊本質。

如成無己《注解傷寒論》說，「乾嘔吐涎沫者，裏寒也；

頭痛者，寒氣上攻也。

與吳茱萸湯溫裏散寒」。

換句話說，仲景辨析此證，已經準確無誤，且已出具了高效方藥；

臨床上只要證侯相符，即可信手拈來，大有執簡馭繁，駕輕就熟之妙。

本例頭痛收速效的主要原因就在於此。

值得反思的是，近年來似乎存在著一種傾向：強調辨證論治的靈活性（這是應該的），忽視方證相對的原則性。

這是不利於仲景學說的繼承和弘揚的。