【名師垂教】

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【①氣血虧損，特徵】

關節肌肉疼痛伴氣血兩虧之象，可用《醫學衷中參西錄》之加味黃耆桂枝五物湯益氣養血通絡，藥用黃耆、當歸、白芍、桂枝、秦艽、白朮、陳皮、生薑。

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【②肝腎精血虧損，特徵】

腰膝酸軟，肢體關節屈伸不利，舌質光紅少苔。

本證可由過用溫燥之劑或長期大量使用腎上腺皮質激素而致，全身狀況較差，用一般祛風散寒除濕之品症狀反而加重，此時可宗張景岳治久痹之法，「只宜峻補真陰，宣通脈絡，使氣血得以流行，不得過用祛風等藥，再傷陰氣，反增其病」。

其代表方為三氣飲：當歸、梔子、杜仲各60g，熟地9？

5g，牛膝、茯苓、酒芍藥、肉桂各3g，細辛、白芷、炙甘草各3g，附片6g。

筆者經驗，方中常加上川斷、寄生，下肢痛加防己，上肢痛加薑黃、威靈仙，脊柱痛加鹿角片，療效滿意。

 

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【7．痹證外治法 】

無論哪種類型的痹證，除上述內服藥物治療外，常常配合中醫外治諸法，可以提高療效，現介紹幾種：

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【薰蒸法】

用於風寒濕痹患者，無論初起或久病均可。

方法：首先將桑枝300g，垂柳枝（檉柳最好）300-500g，二活、防風各30g，威靈仙300g，全紫草300g等放入鍋內煎煮，待煮沸後約5分鐘，趁熱濾除藥汁（約5000ml），倒入浴盆內，置於密室或浴罩中，患者隨即脫衣坐於浴盆上薰蒸，待盆內藥汁不燙時，再入盆中浸泡，至全身汗出為度，患者浴後要保暖，忌風，躺臥30-60分鐘，隔日1次，1次為1療程，患者浴後往往感到全身肌肉松緩，疼痛明顯減輕，但體質太弱者及饑餓時不可施此法，以免發生昏暈。

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【熱熨法】

用於風寒濕痹，關節肌肉局部痛甚，遇寒加重點，可用燒磚熱熨法，將紅磚置火中燒燙，先以乾毛巾裹緊患者局部，然後醫者戴帆布手套持燒磚在患者局部來回熨燙，動作迅速流利，以不燙傷患者為度，往往術後患者即痛勢頓減，輕者2-3次可愈。

如燙起水泡者，可外擦紫藥水即可。

 

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【藥管拔法】

首先將10-30mm粗的竹管截為10cm長，一頭帶節，管口削光滑，然後取中藥麻黃、桂枝、蒼朮、二活、防風、生烏頭、細辛等以水煎沸，約30分鐘後去藥渣，取藥汁繼續煎開，將藥管放此藥液內浸煮，約5分鐘，趁熱起管，快速甩掉管內藥液，迅速拔於患處（特別是關節周圍肌肉較少處適合），每次3-5分鐘，1次可拔數管，連續拔3？

次，本法常與針刺合用，如針後即拔管，療效更理想。

 

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【藥棒療法】

取桑枝（66cm長）用絲絨紮成約1cm粗的柔軟藥棒，臨用時給患者局部塗以紅花虎杖酒（紅花、虎杖各30g，泡酒0.5kg）或其他風濕藥酒，然後醫者持棒擊打患者病體，以病人能耐受為度，每次連續30分鐘，0.5-1個月1療程，本法能促進局部血液迴圈，明顯緩解患者症狀。

面色蒼白、頭暈半年餘，噁心嘔吐5天北京中醫學院一附院內科博士　江楊清

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【朱某】

男，58歲，退休老中醫。

住院號：48070。

患者因面色蒼白，頭暈，乏力半年餘，伴噁心嘔吐，不能進食5天，門診以「貧血原因待查」、「潰瘍病」？

於1988年4月8日收住院。

患者近半年來常感頭暈，疲乏無力，未作任何檢查治療。

5天前自覺頭暈加劇，伴心悸，周身疲軟乏力，噁心，食入即吐，納穀減少。

嘔吐為胃內容物，由急診室轉入我區。

刻症面色蒼白，頭暈，疲乏無力，心悸，納欠，噁心嘔吐，口乾思冷飲，飲入即吐。

大便量少乾燥，3日1行，尿黃赤，舌淡少苔，脈細無力。

1981年曾在某醫院鋇透提示十二指腸球部潰瘍。

有嗜酒史20餘年，痔瘡數十年，經常便鮮血。

查體：T37.0℃，P80次/分，R18次/分，BPl0.64/5.32/kPa(80/40mmHg)。

貧血貌，慢性病容，消瘦明顯，皮膚乾燥彈性差。

心肺(-)，餘(-)。

入院時檢：血紅蛋白6g，血小板1.3萬，紅細胞壓積0.3(30容積％)，血清總鐵結合力53.7μg(300p~g/d1)，血清鐵22p．mol/L(123ug/dl)，鐵飽和度0.41(41％)。

血鉀3.5mmol(3.5mEq/L)血鈉132mmol(132mEq/L)，血氯87.5mmol/L(312.5mg/dl)。

肝功能(-)。

蛋白電泳：白蛋白49.1％，γ球蛋白25.9％，白蛋白/球蛋白0.96。

肝掃描：肝普遍略增大，未見占位性變，B超提示慢性膽囊炎、月巨結石、脂肪肝，上消化道鋇透未見明顯器質性病變。

骨髓穿刺塗片示：幼稚細胞較少，中性分葉核和淋巴細胞數不少，巨核偶見，血小板可見散在。

因塗片不佳，未能明確診斷，考慮巨幼貧血可能性大，併發缺鐵性貧血。

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【中醫診斷】

嘔吐；

眩暈；

虛勞。

[老師]第一次處方：西洋參3g另煎，黨參15g，蓮子肉10g，黃連3g，山藥15g，白扁豆12g，生苡仁15g，冬瓜子15g，橘白6g，糯稻根10g，焦穀、麥芽各10g，山楂15g。

3劑，並配合補液。

1988年4月11日老師查房　患者精神好轉，皮膚彈性恢復，噁心嘔吐未作，食欲明顯改善，但仍感頭暈乏力、腹脹。

舌脈同前。

上方去冬瓜子加炮薑炭6g。

1988年4月14日老師查房　患者病情漸趨穩定，嘔惡已止，納穀旺，每餐能進150g多，精神明顯好轉，血壓恢復至11.97/6.65kPa(90/50mmHg)，舌質較前紅潤，脈較前有力，唯大便於結，數日1行。

指示改用平補腎陰腎陽，益氣養血藥治：鹿角膠15g，阿膠10g，仙茅10g，仙靈脾15g，製首烏15g，生熟地各20g，當歸10g，枸杞子12g，黨參15g，木香10g，肉蓯蓉10g，大棗7枚。

上方連服至1988年5月3日，複查血紅蛋白9.3g％，紅細胞320萬，血小板35.1萬，紅細胞壓積0.39(39容積％)，白蛋白/球蛋白1.1，體重增加5kg，精神好，血壓平穩。

飲食二便均正常，於6月10日出院。

出院時自覺口乾，夜間多尿，舌質嫩紅。

換方囑出院後繼續服用：生熟地各30g，山萸肉1og，枸杞子12g，生曬參另煎3g，生黃耆15g，當歸10g，製首烏10g，煅龍牡各30g，桑螵蛸10g，蓮須10g，大棗7個。

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【實習醫師甲】

請老師談談辨證治療的思維過程。

[老師]好，先談談辨證思維過程。

該患者的突出表現是：蒼白，頭暈，乏力，心悸，按時間先後分，這是「本病」，而給患者造成直接痛苦的是：噁心，食入即吐，納穀不思，這是「標病」，根據蒼白——嘔吐——全身極度虛弱和病程久的主症特點，可以診斷為中醫的「貧血」、「嘔吐」、「虛勞」。

由此，從個別症狀的感性認識，上升為理性認識，得出病名的診斷。

但僅由症→病，還不足以指導中醫的治療，還必須根據病因和病症特點，分析具體的病機屬性，如面色蒼白、頭暈、疲乏無力、心悸、納少，舌淡少苔，脈細無力——氣血兩虧，心脾失養；

噁心嘔吐、食入或飲入即吐，口於思冷飲，便乾尿黃——陰虛胃失潤降，腑熱內結。

歸納起來，其病機主要是：氣陰（血）兩虧，胃失潤降，虛實挾雜。

這其實就是撝，難以用4個字概括，上述12個字，基本能歸納病機的核心，只有這種反映病機要點的「證」，才能更具體，更深刻地反映疾病的本質，才能成為立法用藥的依據。

貧血可以用養血法，或益氣生血法，或溫陽，陽生陰長法，嘔吐可以用溫胃降逆法，也可以用清熱止嘔，或通腑，化痰，和解平肝，苦辛通降等法；

至於虛勞，更有先天後天，陰陽氣血，標本緩急，治中治下等不同治法。

如果按病治療，必然雜亂無章，不得要領，無所適從。

這時必須把握住病機。

病雖多，證則一。

至於立法用方，就見仁見智，各有千秋了。

療效的好壞，取決於治法的主次先後，輕重緩急的恰當掌握，以及巧妙合理的配伍，藥物選擇的精當，劑量的靈活應變。

以首次處方為例，方以西洋參、黨參益氣陰，蓮子肉、山藥、白扁豆、生苡仁、冬瓜子、橘白、糯稻根、穀麥芽、山楂甘平益胃，乎補氣陰，冀胃能恢復潤降容納之性，脾氣得蘇，食進胃強，以暢生化之源。

配黃連，一能苦味健胃，二能清降胃氣，和胃止嘔。

果然藥後嘔惡即止，納增神旺，達到了治標顧本的效果。

從一般理解，應當是急則治標，緩則治本，先治嘔惡，再治貧血虛勞，但我們沒有選擇旋覆代赭石湯、半夏瀉心湯、二陳湯、小半夏湯等方止嘔降逆，而是甘平益胃，既能潤降胃氣，又能顧本。

因為其虛已甚，—上策應當是在能止嘔逆的同時兼顧其虛。

補而不壅，且能降胃。

因此在治療上，首先考慮的是「證」，兼顧其「病」，當然個別的「症」，也需對「症」治療，如見嘔惡、口乾、尿黃而選用黃連、西洋參即是。

從上可見，該例辨證施治的思維層次是：辨證：從症狀著手，獲得病名診斷，再確立病機，關鍵著眼於病機，即「證」的確立；

施治：先據證立法用藥，再結合「病」和突出的「症」適當選用一二味藥物，有主有從。

這體現了多數疾病辨治層次的一般規律，辨證思維的方法學與療效往往是一致的。

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【醫師乙】

本例如果由我處方，很可能不是一味地補脾益氣，就是降胃止嘔或通便泄熱。

[老師]並不是虛證都適用補法的，不是一見貧血就想到益氣生血法。

假如本例用參、朮、耆等類甘溫補脾藥，則甘溫助熱，升發脾陽，壅滿胃氣，可加重嘔逆之證。

假如據口乾思飲，尿黃便乾而一味用生地、元參、麥冬之類養陰清熱，增水行舟，又恐滋膩壅滯，影響脾胃運化，寒涼進一步損傷已衰弱極甚之元氣。

假如用大黃、枳實等通便泄熱，傷津耗液，徒傷正氣，就更屬錯誤了。

當然假如不用甘寒，而是甘涼濡潤，佐以少量苦降胃氣之味，如金匱麥門冬湯，以麥冬、半夏為主藥，也是很得當的。

總之治法要符合病機，在這種極度虛弱患者，既要突出重點，又要面面俱到，切勿麻痹疏忽，以藥誤人。

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【醫師甲】

當患者嘔惡止，血壓回升，食欲精神明顯好轉，唯剩大便乾結時，老師用平補腎陰腎陽，益氣養血法，不知出於何種考慮？

[老師]標邪基本解除後，就要治本，貧血虛勞，離不開氣血陰陽。

但峻補元陽則暗耗陰血，峻補元陰則損傷已虛之氣、陽，故採用平補法，陰中求陽，陽中求陰，更加黨參、當歸、阿膠等益氣養血，因此治療重點轉移到了「病」（貧血、虛勞）上，實為圖本之法，而且首烏、生地、當歸、蓯蓉兼有潤腸通便之功，使藥後大便得以潤下。

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【進修醫師甲】

為何選擇鹿角膠？

[老師]精血同源。

虛勞貧血之患者，腎氣腎精已虧，選鹿角膠血肉有情之品，冀能培植腎之根本。

此例有陰陽氣血並虧之候而無火旺、內熱之象，故用之無禁忌，且近年許多臨床研究證實，單純使用養陰補血藥對貧血僅能緩解部分症狀，對血象改變不大，而健脾溫腎藥，不僅能改善症狀，而且可使血象明顯上升，尤其鹿茸、人參對提高血紅蛋白方面有顯著效果，故擇之為君。

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【進修醫師乙】

使用溫陽益陰，補氣生血法治療一段時間後，血象上升較快，出院時體重增加5kg，最後老師處以左歸飲合桑螵蛸散化裁，是否考慮腎虛夜尿多之故？

為什麼還要用人參、黃耆呢？

[老師]腎虛往往是在脾虛的基礎上產生的，或兼挾脾虛，我在補腎的同時，總是要用些益氣扶脾藥，能加強補腎的功效。

 

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【醫師甲】

這個患者入院後嘔惡納欠及全身狀況迅速改善，是否配用了西藥？

[老師]患者營養狀況差，平時貧血，又加嘔惡納少，所以出現脫水、酸中毒、皮膚彈性差，這時配合糾正水、電解質、酸堿平衡失調是必要的。

能改善機體內環境和全身狀況，使中藥更好地發揮作用。

但我們必須看到，僅僅依靠輸液等，是起不到這麼好的效果的，必須以正確的中醫辨證施治為主，輸液只是暫時的權宜之計。

 

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【醫師乙】

該患者有肝膽疾病，為何未予治療？

[老師]長期貧血、低蛋白血症、營養不良可以引起肝臟不正常，加之脂肪肝，故出現蛋白電泳異常、A/G倒置、肝大等，隨著全身營養狀況好轉，這些自會改善，無須專門治療。

至於B超所示情況膽囊炎、膽石症，只要沒有症狀，可以不予治療，即使治療，也不易見到效果，反而喧賓奪主，結果什麼病也治不好。

全身皮膚黏膜瘀斑、高度浮腫、蛋白尿伴無脈症北京中醫學院一附院內科博士　江楊清

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【患者趙X X】

男，4g歲，幹部。

住院號：49338。

1988年8月12日入院。

患者1986年8月無明顯誘因出現舌面及口腔黏膜多發性紫暗色血皰並有潰瘍，尤以齒牙碰撞後明顯，全身皮膚見大量點狀或斑片狀出血，未經系統診治。

1987年查血小板3.5萬/mm3，骨髓象正常，未能明確診斷。

1987年9月又出現四肢浮腫，形體消瘦，納差乏力等症狀並逐漸加重。

當時查尿蛋白++～+++，遂於1988年1月來北京，先後2次住入協和醫院，中途曾轉入石景山醫院，前後共住院半年餘。

腎活檢病理報告為：「IgG、IgA、IgM在基底膜呈顆粒狀沉積，病變符合繫膜增殖性腎炎伴部分灶性硬化」。

先後2次行血管造影均提示：「左側橈動脈不顯影，右側橈動脈顯影延遲」o結合其他檢查診為：①紫癜性腎炎、腎病綜合徵；

②血管炎。

強的松曾用至每日60mg，尿蛋白及浮腫未見好轉。

遂加用環磷醯胺，總量用至3600rug，並加用雷公藤、潘生丁、安絡血等，前後半年餘，因療效不顯而出院。

出院時尿蛋白+++～++++，24小時尿蛋白總量5～7g％，血漿白蛋白4.5g％。

入院時患者精神萎靡，全身倦怠，柯興氏貌明顯。

顏面虛浮皓白，口唇青紫明顯，前胸後背滿布痤瘡，顏面、兩腋窩、雙下肢內側、雙腹股溝、兩手腕及後背等處，可見多處大片狀紫暗色出血斑點，邊界清楚微隆起，大者如盤碟，小者如銅錢，斑疹表面密佈出血斑點及紅色丘疹，輕度瘙癢。

另有許多散在斑片狀出血點。

口腔黏膜和舌面可見數個血瘡和糜爛、潰瘍面，頰唇黏膜紫暗硬腫，觸之易出血。

四肢浮腫，按之凹陷如泥，尿少而黃多泡沫，24小時800—900ml。

便溏日2次，便意頻有墜感，舌質紅絳，苔黃膩，脈幾難觸及，按之著骨始得小弱不清。

實驗室檢查：血小板直3.5萬/mm3，尿蛋白++++，24小時尿蛋白5.4g，膽固醇294mg％，甘油三脂201mg％，β脂蛋白751mg％。

血漿總蛋白4.2g％，白蛋白2.7g％，球蛋白1.5g％。

肝腎功能未見異常。

 

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【治療經過】

入院時老師給予處方：生、熟地各30g，山萸肉10g，山藥15g，茯苓15g，丹皮15g，澤瀉15g，車前草15g，枸杞子12g，旱蓮革15g，牛膝炭15g，黑料豆12g，仙鶴草30g，大、小薊各10g，白茅根30g。

為了防止激素驟停導致的反應，暫沿用強的松出院時劑量40mg/日。

服上方2周後患者四肢浮腫基本消失，全身紫癜明顯減少，皮膚紅腫瘙癢已除。

24小時尿量1500ml左右。

便溏日行4次，舌質暗紅不絳，苔薄白膩，脈沉細無力。

複查尿蛋白++，24小時尿蛋白總量3g，老師看過病人，囑仍用原方，並加服健脾益氣劑：黃耆30g，炒薏仁30g，菟絲子12g，芡實15g，炮薑炭5g，紅棗5枚。

1個月後全身紫癜、口腔血皰、潰瘍及四肢浮腫基本消除，但雙下肢仍偶有紫癜復發，口唇青紫基本消除，大便成形日1—2次，尿量為1200—1500u/日，精神體力明顯改善，複查尿蛋白多次穩定在++，24小時尿蛋白2.55g，強的松已減至15mg/日。

舌質紫暗轉為淡暗，舌苔薄白，脈沉細，清晰可得。

老師轉用下方：生、熟地各30g，山萸肉10g，山藥15g，茯苓10g，丹皮10g，白蓮須10g，益智仁10g，菟絲子10g，生黃耆30g，白朮10g，紫珠草15g，白茅根30g，益母草15g，炒苡仁20g。

並參四妙勇安湯意：生黃耆30g，銀花15g，玄參15g，當歸10g。

每日各1劑，藥後皮疹未再反復，陳舊性出血斑片逐漸隱退，皮膚逐漸光滑。

尿蛋白++，24小時1.75g，血漿總蛋白升至6g％(白蛋白3.1g％)，血清膽固醇368mg％。

p脂蛋白707mg％，甘油三脂115mg％。

脈來較前有力，強的松已減至2.5mg/日，至11月初強的松全撤，病情穩定無反復。

整個治療中加服人參粉3g，2次/日，雲南白藥2粒，每日2次。

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【科內病例討論】

[老師]該病屬免疫性疾病，西醫頗感棘手。

三高一低現象加上腎臟活檢，腎病綜合徵可以確診。

動脈造影結合典型皮損，動脈炎也可確診。

我們僅用中藥治療3個月而基本治癒，可見中醫藥確有其獨到之處，因此我們重點從中醫角度加以討論，總結經驗教訓。

 

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【進修醫師甲】

該病人剛入院時，我有些缺乏信心，認為條件那麼好的西醫院久治不愈的病，我們能治好嗎？

事實推翻了我的臆斷，我們在不斷減少以至停用強的松和停用其他西藥的情況下，依靠中醫的辨證施治，使患者的血管炎、腎病均得到滿意的控制，這是了不起的成績。

過去我總認為西醫科學，中醫難以捉摸，通過幾個月的學習，確實看到老師用中醫藥治好不少西醫已到山窮水盡的疑難雜證，因此對中醫發生了興趣，堅定了我學習中醫的信心。

但是對取效的緣由和老師辨證用藥的思維過程領會不深，能否請老師談談入院時辨證立法用藥的思路？

[老師]患者入院時有以下幾個突出表現：①陰虛血熱證：舌紅絳，斑疹色暗紅，口腔黏膜的血皰、糜爛潰瘍等，全身血管皮膚的出血係陰虛血熱傷絡所致。

②血瘀證：從皮疹的色澤，尤其是唇頰黏膜紫暗硬腫，一碰即出現血皰等，舌脈象亦支持瘀血證。

③氣分濕熱證：苔黃膩，尿黃少有泡沫，面肢浮腫，皮疹有輕度瘙癢。

④脾虛氣弱證：神萎體倦，脈沉細難以觸及，面肢浮腫以下肢為顯，便溏，便意頻有墜感，尿蛋白持續，係運化失司，水穀精微下滲之象。

總其病機，症屬：久病肝腎陰分已傷，正氣已虛，營熱迫血妄行，瘀血阻絡，氣分濕熱內蘊。

方以六味地黃滋補肝腎，兼瀉腎水，佐車前子加強清利之功。

牛膝炭、仙鶴草、旱蓮草、大小薊、白茅根，並重用丹皮以涼血止血，兼能散瘀，黑料豆補肝腎，利濕熱。

並加人參粉補氣，雲南白藥散瘀止血。

合方共奏滋補肝腎，兼顧正氣，涼血散瘀，活血止血，清氣化濕之功。