【名老中醫經驗集】

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【名案評析】

一、太陽挾少陰證薛某某，男，７２歲。

初診：１９７３年８月２２日。

主訴：昨日淋雨，旋即惡寒發熱，頭眩欲擗地，須扶杖而行；

周身肢節疼痛，小便短少。

診查：脈沉而弦緩，舌滑苔微黃。

辨證：老人體弱，驟遇暴雨，寒遏經絡，營衛失調，乃太陽挾少陰之症。

治法：擬桂枝合真武湯治之。

處方：附子６克、炙草６克、白芍９克、桂枝９克、白朮９克、茯苓１５克、生薑３片、大棗３枚。

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【二診】

８月２４日。

藥盡二劑，諸症基本消失，但食欲不振，偶有咳嗽，痰多色白質稀。

脈弦緩，舌質正常。

處方：細辛２．５克、乾薑４．５克、五味４．５克、炙草４．５克、川朴６克、白朮１０克、黨參１２克、大棗３枚。

服二劑後痊癒。

〔評析〕本證診斷為太陽病的根據是惡寒發熱，病因淋雨而起，病始一日；

診斷為挾少陰病的根據是頭眩欲擗地，小便不利，四肢沉重疼痛，脈沉舌滑。

因老年陽虛，淋雨感濕，水氣內停，故有此症，須用真武湯溫陽。

但病初起仍發熱惡寒，此太陽證未罷，故合桂枝湯。

本例病發於暑天，如果認證不明，極易誤診為暑病，必須注意鑒別。

如是暑病，應有口乾，汗出，頭昏但不至於欲擗地；

可有身熱惡風，但不惡寒。

由此可見，臨床上詳細地搜集患者的症、脈、舌、因等資訊，對辨證立法的準確性具有重要意義。

 

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【二、三陽合病林某，女，５２歲】

初診：１９７６年１１月２６日。

主訴：高熱持續四日，經當地醫療站用氨基比林、青黴素等治療，熱仍未退。

就診時，發熱（體溫３９℃）惡寒，頭痛，心中懊，不知饑不欲食，噁心欲嘔，口乾，咳嗽痰白黏，咳引胃脘作痛，大小便少通。

診查：脈弦數，舌質偏紅苔薄。

辨證：三陽合病。

處方：瓜蔞１５克、柴胡１０克、香豉１０克、黃芩６克、黃連６克、梔子６克、半夏６克、甘草３克、生薑３片。

 

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【二診】

１１月２７日。

上方藥服一劑，今晨寒熱已罷（體溫３７．３℃），頭痛噁心、懊已解除，但咳嗽、痰白黏。

脈略弦，舌淡紅苔薄白。

處方：柴胡１０克、半夏１０克、茯苓１０克、黃芩６克、陳皮６克、甘草３克。

服二劑而愈。

〔評析〕發熱惡寒，頭痛，為太陽表證；

噁心欲嘔，默默不欲食，為少陽證候；

口乾，大便少通，此陽明受累。

總緣寒邪外受，入裡化熱，氣機怫鬱，三焦壅滯，表裡不相宣通之故。

初診以梔豉、小陷胸、小柴胡湯三方並一方，以香豉解表，瓜蔞宣肺，芩、連、梔直折其熱，而以小柴胡湯和解樞機。

複診餘邪未淨，故以小柴胡湯清其餘邪，合二陳湯蠲痰止咳。

 

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【三、原因不明發熱林某某，男，３６歲】

初診：１９７７年１２月２６日。

主訴：發熱８天，傍晚尤劇（３９～４０．５℃），至夜半漸降；

伴微畏寒，口不乾，微咳，痰少色白，嘔惡，食欲不振，厭惡油膩，短氣，疲乏，頭痛，腰膝痛，大便溏薄，小便深黃、偶有灼熱感。

經某醫院各項檢查，未能找出確切原因。

經用各種抗生素及中藥治療，均未見效。

 

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【診查】

脈細虛數，舌質暗紅，苔白而膩。

辨證：濕熱鬱於肝膽。

治法：清肝利膽。

處方：柴胡９克、半夏９克、黃芩６克、梔子６克、黨參１５克、茵陳１５克、甘草３克、生薑３片、大棗３個。

二劑。

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【１２月２８日二診】

體溫降至３７．２～３７．４℃，其他伴發症亦均減輕，原方續服二劑，熱平，６天後，因吃冷食，復發高熱，胃脘不適，噁心，食欲不振，便溏。

脈象細弦，舌苔白膩。

照上方去梔子、茵陳，加川朴、青皮、草果各６克，檳榔９克。

服一劑熱退，體溫正常，余症解除，惟感疲乏，遂以補中益氣湯善後。

 

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【評析】

本例西醫首先考慮瘧疾，但當時福州地區並無瘧疾流行，發病季節亦不符，血中並未找到瘧原蟲；

又考慮為急性肝炎，但肝功能檢查無異常，乃採取對症治療加抗生素，未能解決。

中醫根據所見症狀，寒熱往來，心煩，喜嘔，不欲飲食，與小柴胡湯證相符。

宗《傷寒論》「有柴胡證，但見一證便是，不必悉具」之旨，予小柴胡湯。

因便溏、尿赤、腰膝疼痛，舌紅、苔膩，為濕蘊化熱之象，故於方中加入梔子、茵陳以清熱利濕。

藥後熱退幾天後，因吃冷食而致食復，仍予小柴胡湯；

其胃脘不適，為食冷傷脾之徵，脈不數，舌不紅，小便自利，故去梔、茵，而用檳榔、草果溫運去滯。

初診為少陽挾陽明，次診為少陽挾太陰，主方不變，加減有殊。

 

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【四、久喘王某某，男，６３歲】

初診：１９７７年２月１０日。

主訴：患咳喘近２０年，從１９６０年起逐年加重，寒冷時節發作較頻。

近１０餘日來氣喘胸悶，氣急氣短，動則尤甚，不能平臥，伴咳嗽，痰多有大量泡沫。

診查：舌淡紅偏晦，苔白，脈細弦緩。

辨證：腎虛喘證。

處方：熟地１５克、山藥１５克、茯苓１５克、丹皮９克、澤瀉９克、枸杞９克、附子９克、膽星９克、葶藶子９克、肉桂３克（分沖）。

服藥三劑，即能平臥，上樓已不覺氣急短氣。

患者信心增強，連服藥２０餘劑。

１９７９年底詢知，服藥後其病得以控制，未再復發。

 

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【評析】

新喘治肺，久喘治腎，此為不易之理。

本例患者年逾花甲，腎氣早衰。

腎虛不能納氣，氣上逆則為咳喘；

腎陽虛，故病好發於冬季；

腎為生痰之根，腎陽虛，則氣不化津而水泛為痰，故診為腎虛喘證。

金匱腎氣丸治腎虛喘證原無新奇。

但本例患喘２０載，僅服藥２０餘劑而獲良效，實為罕見。

俞氏治久喘常用金匱腎氣丸（改湯）為基本方。

實踐體會，方中加膽星一味可增強療效；

若再加地龍乾１０克、雄黃粉０．６克（另送），可治嗜酸性細胞增多症氣喘。

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【五、長期嘔吐張某某，男，３１歲】

初診：１９８０年７月２９日。

主訴：反復嘔吐已三年，進行性加重。

今年５月以來，幾乎每日必嘔吐１次，嘔出物為水穀食物。

伴胃脘痞悶，納食減退，疲乏無力，睡差，大便偏軟。

平素畏風怕水，時覺毛孔聳然，虛汗自出。

既往有淺表性胃炎病史。

診查：脈浮濡重按略弦，舌淡紅晦暗苔白滑膩。

辨證：脾虛肝侮，胃氣上逆。

治法：疏肝和胃，補脾建中。

處方：潞黨參１５克、桂枝１０克、白芍１２克、吳茱萸６克、白朮１０克、小麥１５克、煮半夏１０克、炙草５克、紅棗３個、李根皮１０克、生薑３片。

 

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【二診】

８月１０日。

上方連服７劑，嘔吐基本控制，惟仍怕水畏風，但程度較前為輕。

虛汗已少，食欲仍差。

大便正常，夜尿較頻。

脈濡，舌淡晦苔薄白膩。

仍步前法。

處方：潞黨參１５克、桂枝１０克、白芍１２克、白朮１２克、生黃耆１５克、當歸１０克、淮山１５克、炙草６克、紅棗３個、生薑３片。

７劑。

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【三診】

９月２７日。

患者來信云，服藥繼續好轉，嘔吐未再發作，其餘諸症基本解除，並於８月１８日開始照常上班。

現除感覺疲乏外，別無明顯不適。

復信以十全大補丸（改湯）囑服７劑，益氣補血固本。

１９９２年５月中旬，詢知三年來健康情況尚好，能堅持工作。

〔評析〕患者長期嘔吐，脾胃已虛。

土虛必致木乘，而木氣橫阻，則使胃失和降而上逆，如此反復迴圈，導致中焦虧虛，氣血不繼，營衛失於濡養。

故內則痞滿而嘔吐，外則畏風而自汗。

初診治擬辛通苦泄，調理肝胃；

甘味和中，調和營衛。

二診肝氣已平，中氣未復，故可撤去苦辛之品，專以甘溫健脾，調和營衛，少佐益腎之品；

終以甘溫益氣補血固本。

 

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【六、癃閉陳某某，男，１７歲】

初診：１９７７年１月１６日。

主訴：小便淋滴不暢且感頻急，２４小時總尿量不及３００毫升。

１９７６年１２月２６日以右下腹劇痛、小便不利，住入某醫院。

經Ｘ線腹部平片診為先天性輸尿管狹窄、腎積水。

治療三周未見明顯好轉。

醫生建議施行手術，家屬要求試用中藥治療再作決定，承主治醫師同意，乃住院服中藥治療觀察。

現伴腰痛，右下腹部隱痛。

診查：患者站立困難（因腰痛），面及下肢輕度浮腫，精神委靡。

唇紅，舌質偏紅，苔微黃，脈細弦略數。

 

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【辨證】

膀胱氣滯，血鬱絡阻，化熱傷陰。

治法：滋化源，利膀胱，佐以理氣化瘀。

處方：阿膠１０克、豬苓１０克、滑石１５克、茯苓１５克、琥珀１０克、木通６克、川楝子１５克。

二劑。

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【二診】

１月１８日。

小便較暢，尿量每日約６００毫升，腰痛減輕，但有噁心感。

脈舌如前。

症已少減，藥頗中的。

慮前方陰藥過多，理氣不足，仍步前法，加理氣鎮嘔之品，並宜因勢利導，使無上逆之虞。

上方加砂仁５克，竹茹１０克，瞿麥、冬葵子各１５克，三劑。

 

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【三診】

１月２１日。

小便暢通，除感腰微痛外無其餘不適。

宜酌去通利之品，加補腎益氣之藥善後。

 

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【處方】

枸杞１０克、阿膠１０克、豬苓１０克、茯苓１５克、生地１５、淮山１５克、黃耆１５克、砂仁５克、滑石１５克、川楝１５克、琥珀６克、冬葵子１５克。

五劑。

同年４月下旬詢悉，服藥之後，諸症即解，自動出院，在家自按原方續服五劑，遂下鄉參加勞動。

迄今５年有餘，未見復發。

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【評析】

證屬膀胱氣滯，約而不通，水道不行；

氣滯則血鬱絡阻，故腰腹痛甚；

小便不利，水無去路，溢於肌膚，而為腫脹；

氣滯血鬱，久則化熱傷陰，故唇舌均紅而脈呈數象。

治擬滋化源，利膀胱，佐以理氣祛瘀而不傷陰者，豬苓湯加減主之。

 

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【七、老人小便不暢林某某，男，８０歲】

初診：１９８８年４月１３日。

主訴：小便不暢兩月餘，尿後余瀝不淨，偶有失禁。

伴腰脹，下肢疲乏無力。

２月２５日經協和醫院Ｂ超檢查，提示：①右腎上極囊性占位性病變；

②前列腺增生。

尿液多次檢查，發現膿球＋＋～＋＋＋及少量紅、白細胞或蛋白。

診查：脈弦偏數，舌質偏淡，舌體嫩，苔薄白。

辨證：老年體虛，中氣下陷，清陽不升，濁陰不降。

治法：升提舉陷，佐以化氣通利。

處方：白朮１０克、升麻６克、懷山１５克、菖蒲５克、萆１５克、當歸６克、益智仁６克、黃耆１５克、太子參１５克、粉甘草５克。