【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

（三）李杲製方用藥述評就方劑學的製方而言，李杲在歷代醫家中佔有重要的位置。

他是一位學術經驗極為豐富的名醫，在長期醫療實踐中，李杲不滿足於前人的理論經驗，專心致志、刻苦地學習；

同時他善於學習，敢於面對現實，解決實際矛盾，因而在治法和方劑方面，取得了卓越的成就。

 

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１製方的思想淵源：李杲的老師張元素曾提出「古今異軌，古方新病，不相能也」（見《金史?張元素傳》）的學術觀點。

也就是說隨著歷史的演變，生活環境和病證的變化，以及藥物品種的不斷增加，我們不能把現實所遇到的病證都用古方法治療，治病的方藥應根據具體證情有所變化與發展。

李杲對老師的這個具有進步思想的見解甚表贊同，並在臨床工作中加深體會。

他本人在治法上的一個鮮明特點就是「不循故常」，即敢於突破，勇於創新。

這種思想和他的老師是一脈相承的。

 

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２製方的特色：從製方的角度看，李杲創制的新方，切合病機，注重實效，方劑配伍嚴密，標本主次分明；

並善於結合藥物的氣味陰陽、升降浮沉等性能以糾正病氣之偏；

論病、立方、用藥熨貼周到，靈變而有巧思。

由於李杲強調脾胃和多種病證發病的關係，在治療上擅長「補土」，對一些表面上不屬於脾胃的疾病，重視扶正祛邪、調整脾胃的功能，這是他製方結合流派的一大特點。

李杲所創制的方劑，藥用量一般較輕，藥味一般較多，但「君臣佐使相制相用，條理井然」（《四庫全書?總目提要》）。

由於他在立方遣藥方面有很深的造詣，其方劑組織法度森嚴，不論大小，均能切中病情，若合符節。

 

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３用藥淺析：明代醫學家王綸讚頌李杲製方用藥「如韓信將兵，多多益善」（見《明醫雜著》）。

這是對李杲善於用藥的高度評價，後世醫家也大多有類似的看法。

眾所周知，藥味眾多，組織龐大的方劑，不是從李杲開始的。

前面提到的《千金要方》有相當一部分組織龐大的方劑，但實際情況這些方劑的流傳並不廣。

之所以不廣，主要原因是缺乏實效。

為什麼缺乏實效？

這牽涉到製方的問題。

舉例而言，《千金要方》卷四有一「桂心酒」方，共２４味，主治「月經不通，結成癥瘕」。

方內有牡蒙、黃芩、亂髮灰、灶突墨、庵艸閭子、虎杖根等。

這些藥合於一起，在性味、作用、配伍、主治等方面顯得駁雜不純，故雖載於《千金要方》這樣的名著，後世方書罕見有引用者。

所以一個方劑能否流傳久遠，最關鍵的是要經得起臨床實踐的檢驗。

 

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那麼製方究竟是藥味多一些好，還是少一些好呢？

這要根據病證的實際情況。

但有一個總的要求，方劑中藥物的主治、輔治等功能應當是明確而切合病情。

有的處方，方劑組織較大而藥物配伍不當、或選藥主治不明，就會嚴重影響療效。

故唐初許胤宗對此曾有一段精闢的論述，他指出：「夫病之於藥，有正相當者，唯須單用一味，直攻彼病，藥力既純，病即立愈。

今人不能別脈，莫識病源，以情臆度，多安藥味，譬之於獵，未知兔所，多發人馬，空地遮圍，或冀一人偶然逢也。

如此療疾，不亦疏乎！

（見《舊唐書》卷１９１）這對一些胡亂開大方的醫生是當頭棒喝。

正因為如此，方劑組織龐大而駁雜，藥物主治不明，是製方時應力求避免的。

已故名醫蒲輔周認為：「立法貴嚴，製方要講究配伍，藥物有主輔之分，要體現抓主要矛盾，選方要准。

對於處方，蒲氏提出「用藥要純，最忌復雜，一方亂投一二味不相干之藥，即難見功」（均見《蒲輔周醫療經驗》），實為經驗之談。

 

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李杲在用藥方面，十分強調「氣味」。

他認為：「凡藥之所用，皆以氣味為主，補瀉在味，隨時換氣。

氣薄者為陽中之陰，氣厚者為陽中之陽；

味薄者為陰中之陽，味厚者為陰中之陰；

辛甘淡中熱者，為陽中之陽；

辛甘淡中寒者，為陽中之陰；

酸苦鹹之寒者，為陰中之陰；

酸苦鹹之熱者，為陰中之陽。

夫辛甘淡酸苦鹹，乃味之陰陽……；

溫涼寒熱，乃氣之陰陽……。

氣味生成，而陰陽造化之機存焉。

一物之內，氣味兼備；

一藥之中，理性具焉。

主對治療，由是而出。

（《脾胃論?君臣佐使論》）可見李杲對藥物的氣味陰陽有相當深刻的研究，而這種學術思想在一定程度上是受他老師張元素的影響。

 

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４從著述中進一步探討李杲製方用藥：李杲在方劑學方面的貢獻，主要反映於他所撰的《內外傷辨惑論》、《脾胃論》和《蘭室秘藏》三種著作中。

《內外傷辨惑論》有４６方（列目僅４５方，另有生脈散一方，見於「暑傷胃氣論」，未列目），《脾胃論》列６２方，《蘭室秘藏》共載２８１方，在這三部著作中，除有少數方劑重復外，見於李杲所著臨床方書的方劑，約有３２０余首，其中絕大部分為李氏所自訂，而以治療脾胃病證為主的方劑占較大比重，創制其他病證的效方也很多。

這些方劑的制訂與運用，豐富了方劑學的具體內容，是對臨床醫學的一大貢獻。

 

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《蘭室秘藏》是李杲收選方劑最多的一部名著，包括多種病證的證治。

在２８１方中，藥味超過１５味的方劑有５４首之多，但也沒有藥味過多的方劑，最多的是救苦化堅湯，共２７味。

可見李杲製方的指導思想並不像後人所評述的那樣，即所謂「多多益善」。

他的一些代表性方劑，藥味並不太多，但配伍和主治相當合拍，療效是卓著的。

拿補中益氣湯（見《內外傷辨惑論》及《脾胃論》）來說，此方治脾胃內傷，中虛清陽下陷，並由此而產生的種種病證。

李杲制補中益氣湯，遵《內經》「勞者溫之，損者益之」之義，頗能切合機宜。

因為脾有喜甘惡苦、喜溫惡寒、喜補惡攻、喜運惡滯、喜升惡降、喜燥惡濕的特性，而本方恰好是甘、溫、補、運、升、燥相結合的方劑，製方涵義頗深。

清?齊秉慧分析補中益氣湯，認為：「此方之奇妙，妙在用升麻、柴胡，雜於參、耆、歸、朮之中，以升提其至陽之氣，不使其下陷於陰分之間；

尤妙用陳皮、炙草二味於補中解紛，則補者不至呆補，而升者不至偏墜。

（見《齊有堂醫案》）這對後世製方配伍很有啟發。

又如飲食內傷脾胃，李杲根據不同的病因，傷於何物，治法有所區別。

他說：「寒熱溫涼，生硬柔軟，所傷不一，難立定一法。

只隨所傷之物不同，各立治法，臨時加減用之。

其用藥又當問病人從來稟氣盛衰，所傷寒物、熱物……如先食熱物而不傷，繼之以寒物，因後食致前食亦不消化而傷者，當問熱食寒食孰多孰少，斟酌與藥，無不當矣。

喻為傷熱物二分、寒物一分，則當用寒藥二分、熱藥一分相合而與……」（《蘭室秘藏?飲食勞倦門》）並指出傷於寒物，可選用半夏、神麯、乾薑、三棱、廣朮、巴豆等；

傷於熱物，可選用枳實、白朮、青皮、陳皮、麥蘖、黃連、大黃等；

有的還可以考慮用吐法。

又如治療便秘，當時有人選用《和劑局方》的一些方劑治療，患者服藥後獲得暫時通利，但瀉後復結。

李杲指出：「食傷太陰，腹滿而食不化，腹響，然不能大便者，以苦藥泄之，如血燥而不能大便者，以桃仁、酒製大黃通之；

風結燥而大便不行者，以麻子仁加大黃利之；

如氣澀而大便不通者，以郁李仁、枳實、皂角仁潤之。

大抵治病，必究其源，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結愈甚，復下復結……」（《蘭室秘藏?大便結燥門》）可見李杲製方特別強調溯因辨證，其立方選藥，寓奇巧於尋常，為後世學者開無窮之悟境。

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５在方劑學上的繼承與發揚：李杲的老師張元素是一位元師古而不泥於古、敢於突破創新的醫家。

所著《醫學啟源》，共６１方；

約有２０余方引自前人的著作（包括仲景方、《外台秘要》、《和劑局方》、《宣明論方》、《本事方》等），其餘為其自擬方。

李杲的著作只引用了張氏著作中少數方劑（其中《醫學啟源》的當歸潤燥湯、李杲《蘭室秘藏》將其改名為潤腸湯），絕大多數為李杲個人所創制。

須予說明的是，張元素的枳朮丸方，不見於張氏原著，由李杲《脾胃論》、《內外傷辨惑論》予以錄存，李氏並根據自己的臨床體會，擬制了不少枳朮丸的加味方（如橘皮枳朮丸、半夏枳朮丸、曲蘖枳朮丸、木香乾薑枳朮丸等），從這裡我們不難看出李杲是一位善於繼承發揚的醫家。

須予指出的是，張元素的枳朮丸方，淵源於張仲景，早在《金匱要略?水氣病脈證並治》就有枳朮湯。

宋?宣和年間（１１１９～１１２５年）王貺《全生指迷方》卷三，亦載有枳朮湯，主治「心下盤旋，欲吐不吐，由飲癖停留不散。

方用「白朮四兩、枳實（麩炒）二兩，共為散，每服五錢，水二盞，煎至一盞，去渣，食前溫服」。

從用藥、藥用比例以及枳實的炮製法均與枳朮丸相同。

但同中有異的是，在配服方面，張元素「用荷葉裹燒飯為丸」，以升發胃氣，提高療效。

還值得一提的是，金以前雖已有大量方書刊行於世，然而在方劑應用方面，很少有詳細的加減法介紹，李杲強調隨病製方，善於掌握四時用藥加減，並對其自擬方如補中益氣湯、調中益氣湯、救苦化堅湯等方，詳細列述加減用法，不僅便於人們掌握運用，對如何完整地介紹效方，也給後世樹立了堪以效法的榜樣。

 

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五、中醫藥學的繼承與創新 中醫藥學是我國民族傳統文化的瑰寶，其繼承與弘揚，目前正處於一個新的歷史發展階段。

現針對中醫藥學的繼承、弘揚和創新問題，淺述如下。

 

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１中醫藥具有堅實的學術基礎，繼承與創新反映其發展的基本特色：我國傳統醫學源遠流長，早在戰國後期成書的《黃帝內經》以及其後相繼編撰的《難經》、《神農本草經》和東漢張仲景的《傷寒論》、《金匱要略》等經典醫著的刊行，為共同奠定中醫藥學較為系統、完整的學術臨床基礎創造了優越的條件。

秦漢以後歷代的醫學發展，實際上也反映了醫學的不斷繼承、弘揚和創新。

如晉唐時期，先後湧現了脈學專著———《脈經》、針灸專著———《針灸甲乙經》、簡效診療專著———《肘後備急方》、疾病名候及病源專著———《諸病源候論》以及方治宏編———《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》等書，體現了臨床診療學的飛速發展，也充分反映了學術繼承與創新的著述風貌。

至於臨床分科醫著則有產科———《經效產寶》、外科———《劉涓子鬼遺方》、骨傷科———《仙授理傷續斷秘方》等專著，為臨床學科的建設與發展多有建樹。

宋金元迄於明清，又有內、婦、兒、外科以及眼科、喉科等多種專著和大量的方治、本草醫籍陸續刊行，加之另有多種疾病的專著問世，使臨床醫學的內涵益趨豐富。

而疾病的分科迄於元代已多達「十三科」，分科的明確，使之更切合於診療的現實需求。

至於有關中醫基礎理論的補充、發明和創立新說，臨床各科病證在立法、遣方等方面的充實、變化與創新，使若干疑難重病的治療水準有所提高或取得突破性進展。

今試以消渴病（內科雜病中多屬糖尿病）為例，在明以前，治療多用金匱腎氣丸作為主方，效驗不太理想。

明?張浩《仁術便覽》用玉泉丸、茯菟丸，龔信《古今醫鑒》用玉泉散；

清?張璐《張氏醫通》以六味地黃丸去地黃，加魚鰾膠、潼沙苑施治消渴，這些方治體現了治法上的某些變化。

而現代醫家治療糖尿病則以施今墨、祝諶予師生較負盛名。

其常用藥為：生黃耆、太子參、山藥、蒼朮、石斛、生熟地、天麥冬、知母、黃柏、枸杞子、五味子、元參、芡實、烏梅、肉桂等藥。

實際上是增液湯、生脈散合生耆、山藥、蒼朮、元參等藥的合方。

特點是脾腎兼顧，大法以育陰、清熱、生津、調中為主，方藥更切合消渴之病因、病機，體現其治法在繼承的基礎上有所變創、發明，這是從臨床方治的變化和創新中反映其繼承中醫藥的特色和優勢。

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２當前是中醫藥創新的最佳歷史時期：建國以來，中醫藥取得了令人矚目的進展，特別是在創立組織機構方面，兼顧到科研、教學與臨床工作三個方面的需求。

５０年代初，很多城市建立了中醫醫院，１９５５年由衛生部創辦中醫研究院，聘請全國各地名中醫進京工作，並於１９５６年起，先後在北京、上海、廣州、成都、南京等全國２０多個省、市開辦中醫學院和較多的中醫藥研究院，使中醫工作獲得蓬勃的發展。

全國絕大多數的省市和專區、縣均建立了中醫醫院。

很多西醫教學、研究機構也投入了相當一部分人力進行中醫藥和中西醫結合的臨床、教學及實驗研究。

凡此，體現了科研、教學、臨床的「多管道」和「全方位」，為繼承、弘揚、創新提供了必備的條件。

 

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數十年來，中醫藥學已在繼承方面做了大量工作。

繼承多以挖掘、整理、研究古今中醫藥文獻典籍和加強系統教學為主，並重視學習、繼承當前活躍於各條戰線，具有較高臨床、科研、教學水準眾多專家們的學術臨床經驗。

我們須認識到在「繼承中寓創新」的客觀現實，因為創新的基礎來源於豐富的醫療實踐與深入的理論探析、臨床觀察總結以及實驗研究等方面。

如中國中醫研究院中藥研究所青蒿素的研製成功，為惡性瘧疾提供了高效、速效的治法，已為國際醫學界所廣泛推崇。

但從臨床文獻加以剖析，此項創新淵源於中醫古籍。

青蒿以水漬、絞取汁飲服，治療瘧病，首見於晉?葛洪《肘後備急方》卷三。

而製成青蒿素則須以現代醫學科技手段、綜合研究予以完成。

這可算是繼承與創新相結合的實例之一。

作為中醫藥的創新，目前正處於條件較為優越和成熟的時期。

一是政策的支持；

二是有機構、人員的配備；

三是研究方法上的不斷改善和提高。

而尤為重要的是「中國醫藥學是一個偉大的寶庫」，其精粹內涵給廣大中醫藥科研、臨床工作者提供了不可估量的創新條件。

 

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３要正確認識繼承與創新的關係：從事中醫藥各項工作的同志，應加強歷史責任感，認真總結過去工作中的經驗、得失，並結合現狀以規劃未來的工作重點。

中國醫藥學從早期歷史的學術臨床奠基迄於今，進展最為顯著的還是臨床醫學，自從１９世紀西方醫學廣泛傳入我國以後，對我國醫學產生了很大的影響。

生活於晚清的廣東南海朱沛文，他在兼學西洋的解剖、生理以後，曾撰《華洋臟象約纂》，供中西醫參照、比較，並提出中西醫「各有是非，不能偏主」。

朱氏反對盲目的「尊古」傾向，全書編出了新的學術風貌，後人將之列為「衷中參西派」。

清末民初張錫純是我國著名的臨床醫家，其所撰《醫學衷中參西錄》對於某些病證採用中西醫藥合治的方法，可謂是在療法上的創新。

而建國後的中西醫結合，在療法上的取長補短，增強治效，數十年來已積累了豐富的經驗和成果，其中「創新」的內涵已受到醫界的高度重視。

故加強中醫學術臨床和中西醫結合創新和研究的力度，至關重要。

醫學是不斷發展的，我歷來主張尊古而不泥古，提倡在深入挖掘祖國醫學精粹的基礎上，汲取多學科和現代科學知識進行學朮、臨床研究，並一貫遵循先師秦伯末先生關於「多讀書、多臨證」的教導，反對清代名醫黃元禦只重視《內經》、《難經》和仲景學說的觀點。

黃氏片面地認為：唯有唐?孫思邈不失「古聖之源」，他一概否定後世醫藥著作的學術臨床價值，這是不符合史實的，因為臨床醫學在唐以後迄於明清時期有很大的發展。

近現代，從朱沛文、唐容川等的「中西匯通」到目前的中西醫結合，這不只是認識上的提高和學朮、臨床方面的進一步充實、豐富與革新，也客觀地反映了當前呈現在我們面前的一條值得重視、具有中國醫學發展特色的管道。

 

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【學術精華】

我閱習、研究中醫臨床文獻４０餘年，深感中醫藥學的博大精深。

從事中醫藥工作的同志，必須珍視古今醫家的學術臨床，我在臨證中對此亦有較深的體會。

如主治腎炎，我過去曾總結、報導過治療經驗，５０年代後期發表於《中醫雜誌》、《江蘇中醫》等刊物。

當時採用益腎健脾、利水扶元等治法（急性腎炎則參照「風水」治法予以變化），有較好的療效。

但近十餘年，我與同道交流治療心得，有些專家在此基礎上融入「通絡、活血」等治法，能提高療效，這也使我從中得到啟發。

又如５０年代後期，有用麻杏石甘湯治療大葉性肺炎而獲效。

６０年代初，我曾在病房診治多例病毒性肺炎，結合病毒感染的特殊性，我採用辨證與辨病相結合以施治，採用「麻杏石甘湯加味方」（方藥組成及其加減法，參見《名醫名方錄》第一集），其中的加味藥，最主要的就是板藍根，這是根據現代藥理的實驗研究予以酌定的，使其療效有較顯著的提高。

清初徐靈胎《蘭台軌範》載述：「一病必有主方，一方必有主藥。

今後也應在各科疾病的診治方面，進一步加強主方、主藥的研究。

如此，在臨床醫學的創新方面，其成果將指日可待。

 

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【學術精華】

４中醫藥創新的基本方法：這個問題目前須引起各界高度重視，本人認為：

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【學術精華】

（１）必須深入挖掘、整理中醫藥寶庫中的精粹內涵。

特別是在確立研究課題（包括學朮、臨床、方藥、治法等）的情況下，系統、全面地進行文獻、資訊研究，並在「去粗取精，由博返約」和深入辨析方面多下功夫。

 

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【學術精華】

（２）針對疑難重病（又當以西醫治療乏效的疾病為主）和常見多發病，從豐富的中醫典籍和當代名醫的證治經驗中覓取高效或速效的治法，使之在診療中獲得更多的突破與創新。

 

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【學術精華】

（３）加強用中西醫結合和多學科、現代科學手段進行中醫藥基礎和臨床、實驗研究，使中醫藥研究的科學性、實踐性和先進性，昭彰於世。

我國傳統醫學是世界傳統醫學中內容最為豐富的醫學科學，它將為我們的繼承與創新提供更多的機遇。

 

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【臨證特色】

一、辨病論治與「通治方」（一）辨病論治從醫學發展的觀點分析，「辨病論治」當早於「辨證論治」，因為醫者對疾病的認識是逐步深入的，深入到一定階段，又希望能得到刪繁就簡的證治規律，從治療學的觀點，就是尋求更切合病證、便於在辨病論治中廣泛應用的「通治方」。

如《素問?腹中論》治療鼓脹用「雞矢醴」方，屬於辨病論治；

後世有將臌脹分為數種證型予以分別處治，重在辨證論治。

《內經》除臌脹病外，以生鐵落飲治狂病，四烏骨一茹丸治「血枯」病等，亦均具有辨病論治的特點。

早於《內經》成書年代的《五十二病方》，載述了「蠱者，燔『扁輻』（蝙蝠）以荊薪，即以食邪者」；

《內經》以後的《武威漢代醫簡》載有「治諸（即『癃』）……皆同（）治之」。

按漢晉以前，癃、淋不分，此處「諸」係指諸種淋證，包括石淋、血淋、膏淋、泔淋等。

說明那時對於這些病證在診治方面貫穿了辨病論治的原則。