【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

有些慢性腎炎患者，水腫較重，尤以腹腫較甚者用一般淡滲利水乏效時，如患者正虛不著，可考慮加用黑醜９克、甘遂６克以泄利水邪。

但當詳審其腫勢。

陳士鐸謂：「必須以手按之而如泥者，始可用此二味正治……隨按而皮隨起者……當作氣虛、腎虛治多。

此真經驗之談。

對慢性腎炎水腫，如醜、遂等逐水峻劑，理應慎用，不可輕投。

否則雖可取效於一時，而易致弊害，後患無窮。

對慢性腎炎水腫亦可配合食療，如以稻米加赤小豆，或黃耆、或苡米煮粥常服，於小便不利者，可煮食冬瓜湯，或以白茅根３０克煎湯飲服。

此類單方，即有一定效驗，又是平和營養之品，久服而無害。

 

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【臨證特色】

病案舉例：萬某，男，２９歲。

患者３月前曾腹瀉旬日，繼而腹脹腸鳴，顏面四肢浮腫，口淡納差，時作噯氣，溲少色淡，夜尿頻頻，周身乏力，大便時溏，頭暈耳鳴，腰微酸痛，脈濡，苔白膩，面色無華。

尿中蛋白（＋＋＋），並有少量顆粒管型、膿細胞及白細胞；

血中非蛋白氮４０５ｍｇ％；

酚紅試驗５０％，血紅細胞４２０萬／ｍｍ３。

此證以脾腎兩虛為本，水泛肌膚為標。

治宜先利水消腫，健脾滲濕，以治其標。

方以五皮飲、五苓散加減，藥用：炙桑皮、大腹皮、生薑皮、茯苓、車前子、澤瀉、豬苓、陳皮、木香、桂枝、土炒白朮、白茅根。

藥後，水腫漸消，腹脹稍減，仍有頭暈腰酸、食後噯氣、脘脹腸鳴等症，遂改用健脾益氣，溫陽滲濕以調其中，藥用胃苓湯加黨參、黃耆、附片。

藥後諸證漸消，尿檢蛋白少量，血中非蛋白氮降至正常；

酚紅試驗為６２％，血紅細胞４７０萬／ｍｍ３。

據此轉用溫腎健脾之法治其本，方以金匱腎氣丸合參、苓、朮、耆長期服用。

此後１年中連查１０次，尿蛋白均為陰性而告愈。

 

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【臨證特色】

三、治肝病重視滋腎水以涵濡肝木余氏十分讚賞清?陸定圃有關肝病立方遣藥的見解，「蓋此證初起即宜用高鼓峰滋水清肝飲（地黃、萸肉、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、當歸、白芍、柴胡、梔子、炒麥仁）、魏玉璜一貫煎（北沙參、麥冬、乾地黃、當歸、枸杞子、川楝子）之類稍加疏肝之味，如鱉血炒柴胡、四製香附之類，俾腎水涵濡，肝木肝氣得舒，肝火漸熄而痛自平。

若專用疏泄則肝陰愈耗，病安得痊」。

反對遇肝炎脅痛動輒使用疏肝利氣之品，當精確辨證，據證加減施治。

其認為肝炎患者，右脅肋下疼痛較甚者還可選用清?林佩琴《類證治裁》所載述之二方。

因於肝鬱者，用清肝湯（白芍、當歸、川芎、柴胡、丹皮、山梔）；

怒傷肝而脅痛加重者，用香附湯（香附、當歸、川芎、柴胡、青皮）加減。

如屬肝燥脅痛，不宜浪用青皮、枳殼、香附、豆蔻等藥，亦不宜用大劑龍膽草苦寒瀉肝之品。

慢性肝炎有明顯肝脾腫大者，可用滋水清肝飲加減施治，主法當以軟堅、滋陰、疏肝相結合。

 

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【臨證特色】

病案舉例：顧某，男，３９歲。

症狀：２年前患無黃疸型乙型肝炎，經某醫院西醫診療，肝大脅下２５ｃｍ（右葉），脾大３ｃｍ，久治乏效，近１月來，肝區經常疼痛，形體消瘦，食穀欠馨，時有噫氣上逆，腑行先硬後溏，１～２日一解。

肝功能：麝濁１６單位，穀丙轉胺酶１７４單位。

望診：面色黃褐，舌質紫黯，舌面少津。

脈診：偏於弦細。

辨證：從問診中獲知患者久服香燥利氣之品，肝陰耗損，肝氣鬱結，久則瘀滯於肝脾，漸則腫大，食穀欠馨，噫氣不除，胃氣上逆；

腑行先硬後溏，係兼有脾虛之徵。

 

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【臨證特色】

治法：疏肝軟堅，育陰化瘀，和中健脾。

方藥：滋水清肝飲加減。

鱉甲２０克（先煎），柴胡１０克，丹參１５克，乾地黃３０克，赤白芍各１０克，紅花６克，香附１０克、青陳皮各５克、莪白朮各１０克，太子參１２克，雲苓１０克，淮山藥１８克，代赭石１２克（先煎）方義：方用鱉甲、莪朮軟堅消腫；

柴胡、香附、青陳皮、赤白芍、丹參、紅花以疏肝化瘀；

大劑地黃以滋陰；

太子參、山藥、白朮、雲苓、代赭石以健脾、調中、降逆。

用此方加減４月餘，諸證悉緩，肝功能趨於正常，肝脾大小基本上恢復正常。

關於肝硬化腹水（中醫稱「臌脹」、「單腹脹」）的治法，余氏先父無言先生曾用傅青主決流湯（《傅青主男科》方：黑醜二錢，甘遂二錢，肉桂三分，車前子一兩）加減施治，取得良好效果。

其曾先後應用多種古方，經臨床比較，傅氏決流湯仍以消水迅捷、效驗明顯著稱。

但具體臨床應用，須在「祛邪」與「扶正」治法上尋以協調，消腹水鬚根據腹水多少和體質狀況予以酌定方藥及其用量，「祛邪」（通利水邪）以後，則應扶正調中以善其後。

 

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【臨證特色】

病案舉例：李某，男，４６歲。

症狀：１０年前曾患乙型肝炎，未予認真治療，後由急性轉為慢性。

近１年來，時有右脅脹痛，神疲肢倦，消瘦（四肢更顯著）色蒼，腹漸膨隆，臍部突出，腹筋（指腹壁靜脈）曲張，上氣微喘，納減厭油，溺少便結。

近數月曾有兩次便血，並抽過一次腹水（１１００ｍｌ）。

肝功能：麝絮（＋＋），麝濁１０單位，穀丙轉胺酶３２０單位，並有輕度貧血。

望診：面色蒼白，腹部膨隆，有肝掌及頸膺部蜘蛛痣，舌質及唇部呈紫絳色。

脈診：沉弦。

辨證：肝氣夾瘀久鬱，形成癥結，脾胃失於和降，食飲不能通調水道、下輸膀胱；

氣化不利，腸津外溢，水濕滲入於腹，積久形成單腹脹。

 

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【臨證特色】

治法：以瀉水、消症為大法。

方藥：傅氏決流湯加味。

黑醜１０克，甘遂８克，車前子３０克（包煎），上肉桂２克（另燉衝），丹參１５克，桂枝８克。

方義：以醜、遂、車前子瀉水消症、通利二便，肉桂溫中通絡，桂枝溫經利濕，丹參調肝活瘀。

服藥後排尿甚多（第一日達３５００ｍｌ），大便泄瀉（以水瀉為主）數次，腹脹減，腹圍漸小，喘氣亦覺明顯緩解。

後以抉和中胃、疏肝養正活絡之劑（太子參、雲苓、炒白朮、炙甘草、木香、砂仁、青陳皮、香附、丹參……）與決流湯加減方間隔服用。

具體服法：先服決流湯加減方２劑，接服後方２～３劑；

又服決流湯加減方，再服調理方……如此往復，俟腹水基本消減後，再連服逍遙散合香砂六君子湯加減方，或結合當時見症予以靈活用方。

 

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【臨證特色】

此例經上述治法５月餘，諸症悉除，腹水亦消，肝功能逐漸好轉，肝大肋下１５ｃｍ。

從余氏經治多例的經驗，病情多有不同程度的緩解。

余氏一貫重視從古文獻或醫案著作中尋求疑難病證的治法與效方。

３０年前，曾研習清?王旭高所撰《西溪書屋夜話錄》，此編載述作者治療肝病的豐富學術經驗。

王氏在治法上的多種手段和圓機活法，當前國內一些以擅長治療肝病的醫家，大多取法於此，或從王氏治法中予以變通獲效。

 

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【臨證特色】

四、崩中治驗余氏治崩中遵古而不泥古，擇善而從，並重視中西醫結合（一）著意辨析寒熱、虛實及有無兼夾之證余氏診治崩中，尤著意辨析寒熱、虛實及有無兼夾之證，此為確立治法的辨證依據。

余氏指出西醫亦有「血崩」病名，多指月經週期不改變，節律正常，失血量正常；

但於每一週期之間有陰道流血。

所不同者，中醫所論「崩中」，涵義較廣，它還包括西醫之出血性子宮病，子宮或卵巢的多種腫瘤等。

以臨床所見，似以「血熱」和「中氣虛陷」兩種證型較為常見，中醫對此二型頗有效方。

但新病、正氣猶未大傷者較易奏效；

久病虛羸、元氣虧損者，則一時難以獲痊，須在「澄源」與「復舊」方面精心調治。

 

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【臨證特色】

例案：王某某，女，４１歲，１９６５年２月下旬求診。

主訴３個月前先有閉經，過期１月後，突發陰道流血，漸次增多（倍於月經期之經血），色暗紅，少腹不適，腰部酸楚，煩熱口渴，心微悸，暈眩，夜眠欠實，唇舌乾燥，苔黃，脈滑數。

兩周前在某醫院婦科求治，診為出血性子宮病（病理檢查：子宮內膜厚，呈息肉樣；

右側卵巢含有囊腫之濾泡），給以注射針劑及服藥均無效。

診為「血熱型崩中」，治以清血熱為主，兼以養陰調經止血。

處以「茅地治崩湯」（自訂方）：白茅根３０克，生地３０克，杭芍（酒炒）９克，黃芩１５克，蒲黃（炒）６克，小薊根１２克，生石斛１８克，益母草１２克，椿根白皮９克，阿膠（烊化）１２克。

另加十灰散１２克，水煎服。

服上方４劑後，血量大減，諸證悉緩；

又服１周，崩血漸止。

後以調理脾胃、補氣益血法以竟其功。

余氏治崩中因於熱者用方經驗為：白茅根、生地二藥用量宜大，否則不足以挽崩中之急，黃耆用量亦宜多於其他諸味。

血熱重者尚可加黃連６克、黃柏９克，以加強清血熱、涼血療崩之效。

在多年臨證實踐中體會到先賢治崩之三法符合臨證現實。

但又不宜拘執，重在詳辨患者的體質和證候，虛實寒熱及有關兼夾之病理。

臨床醫生須多臨證、多思考。

 

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【臨證特色】

（二）治崩巧用炭類藥余氏治崩用炭類藥重在「辨證用炭」，又不宜過於拘執。

如氣虛，加蓮房炭、藕節炭、升麻炭；

陰虛，加血餘炭、陳棕炭、丹皮炭；

陽虛，加艾炭、薑炭、百草霜（或另加伏龍肝等藥）；

血熱，加地榆炭、苦參炭、側柏炭；

血瘀，加茜草炭、艾葉炭。

治療輕證血崩或漏下，善用簡效方藥：其一為前賢用炭類藥的變化方（蓮房炭、百草霜、荊芥炭各６克，棕櫚炭９克。

共研、和勻，分二次酒調服或米飲調服）；

其二是《羅氏會約醫鏡》中的一個驗方，藥用艾葉、黑炭、阿膠（烊化）各１５克，水煎服。

 

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【臨證特色】

（三）重視中西醫結合在診斷方面，余氏認為患者須注意及早到醫院作婦科檢查。

臨床所見患者中，有一些是屬於子宮、卵巢腫瘤患者。

其認為某些子宮肌瘤、卵巢囊腫所致之崩中，用中醫辨證治療頗有效驗；

子宮頸癌（特別是菜花型）所致崩中，一般只能以「塞流」（止血）治法暫時取效，故仍當爭取中西醫結合施治，以免延誤病情。

 

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【名案評析】

一、噎膈（食管癌）案張某，女，６７歲。

１９６１年９月初診。

患者因飲食梗阻，難以進食，食後噎塞嘔惡，兩個月來不斷加重，前往某職工醫院就診。

除上述主症外，兼見胸悶、胸骨後隱痛，口苦，時吐痰涎，大便乾結常多日不解，肢體羸瘦，精神疲憊、抑鬱。

面色白光白無華，眼圈略顯青灰色，舌體瘦縮，舌質暗紅，舌面無津，脈象細弦微澀。

經該院外科診斷為食管癌。

放射科鋇餐造影攝片，顯示食管下端近賁門處約有拇指頭大腫塊，病理切片為鱗狀細胞癌。

後去北京某醫院複查，診斷同前，並已有鎖骨上、腹股溝等處淋巴結轉移，外科認為已非手術適應症。

經包鋼職工醫院介紹，請余氏診治。

根據上述脈症，病屬噎膈，由氣鬱瘀滯、肺胃津耗所致。

治宜開鬱活瘀，潤燥化痰為主，方用啟膈散加減：北沙參１８克、丹參９克、當歸１２克、川貝６克、杏仁９克、黃鬱金９克、瓜蔞皮９克、砂仁殼４５克、桃仁９克、紅花４５克、荷葉蒂９克、杵頭糠９克。

 

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【名案評析】

服上方２０劑，食後梗阻明顯減輕，能吃半流質飲食。

近半月來未有嘔吐，口已不苦，胸悶、胸骨後隱痛亦見輕緩。

面色好轉，眼圈黑色漸淡，惟痰涎仍較多。

仍以前方加減：北沙參１５克、丹參９克、當歸９克、川貝９克、杏仁９克、瓜蔞皮９克、枳殼４５克、薑半夏６克、砂仁殼４５克、川芎９克、桃仁９克、紅花４５克。

服上方約半月餘，諸症悉緩，痰涎明顯減少，能進軟食，體重增加，患者心情舒暢。

後經放射科檢查，局部腫塊縮小過半，原淋巴結腫大處亦相應消減。

患者但覺咽乾，胸微悶，大便偏於乾燥，遂以瓊玉膏加味方以竟全功：吉林參６０克、生地１５０克、茯苓６０克、瓜蔞皮７５克、半夏曲６０克。

上方濃煎取汁，兌入白蜜５００克，煉蜜收膏，每服１匙，１日２次，溫開水沖服。

在以後的４年中，曾兩次接到其家屬來信，告稱患者食眠如常，噎膈諸症未見復發。

 

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【名案評析】

［評析］噎膈的病名見於宋?嚴用和《濟生方》，關於其證候的描述則早見於《內經》，如謂「飲食不下，膈塞不通……」（《靈樞?四時氣》）「氣為上膈者，食飲入而還出」（《靈樞?上膈》）等，即是對本病證候的描述。

從古今所見大量醫案可知，噎膈多見於老年人，相當於食管癌或胃賁門部癌腫。

其發病因素除局部感受物理、化學刺激外，祖國醫學更重視情志因素。

由於噎膈易造成陰血匱乏，局部氣結血瘀，故初期偏於氣結者，治當以解鬱潤燥為大法；

然此案已屬後期，病理上屬肺胃津耗，氣鬱血虛，痰滯瘀結，故治以啟膈散加減。

方中北沙參、當歸、丹參養陰潤燥益血活絡；

鬱金、瓜蔞皮、杏、貝開鬱化痰；

桃仁、紅花、砂仁、荷葉蒂、杵頭糠活瘀啟膈。

 

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【名案評析】

方中北沙參養肺胃之陰；

當歸散瘀行滯而止痛，復能潤腸通便；

紅花辛散溫通，能破症積，然其少則養血，多則行血，能補能瀉，各有妙義。

余氏用４５克，意在補瀉兼顧，紅花配當歸，增強補血且無瘀滯之慮。

丹參降而行血，去癥瘕，去瘀生新，行而不破，昔有「丹參一物，功同四物」之說。

鬱金清揚善竄，能行滯氣、散肝鬱、降逆氣、泄壅滯。

杏仁宣肺降氣，開閉塞，消痰飲，可潤燥滑腸。

瓜蔞皮利膈寬胸，利氣導痰，散結消腫。

川貝開鬱行滯、消痰結、解熱毒、消腫痛、潤肺下氣、寬胸。

桃仁散瘀破症，開結潤便。

砂仁利氣快膈，散寒飲脹痞、噎膈，為開脾胃之要藥。

杵頭糠通腸，開胃下氣，治咽喉噎塞，飲食不下，善磨胃之陳積。

荷葉蒂去濕行氣，能領諸藥直至巔頂。

綜上所述，全方的用藥特色是：攻補兼施，寒溫允當，血藥與氣藥互相制約、互相促進，並適當照顧到女性的用藥特點。

經治後，食進症緩，腫瘤縮小。

惟燥象仍著，氣陰不足，故以瓊玉膏加味方以養陰益氣化燥，兼能化痰寬中調胃。

由於藥證契合，配伍精當，故使危證轉安而獲痊。

 

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【名案評析】

二、懸飲（結核性滲出性胸膜炎）案王某，男，２７歲。

１９６５年３月２４日初診。

患者舊有結核病史。

１９６４年春，曾有右胸側腋下部劇痛發作，深呼吸時疼痛加劇，伴有低聲咳嗽。

經某市人民醫院確診為結核性乾性胸膜炎。

給以異菸肼配合鎮痛劑，治療數月後諸症悉平。

又繼服異菸肼３個月停藥。

１９６５年３月初，患者又感胸側部疼痛，右背部亦有引痛，發熱、咳嗽又作。

近１周來，發熱明顯，兼見惡寒，肢冷，汗出，體虛肢乏，精神委頓，食減，並略感呼吸急促。

右胸側位元Ｘ線片，顯示有中等量以上的胸腔積液，縱隔位置尚未見明顯改變，診斷為結核性滲出性胸膜炎。

該院醫師建議抽胸水並住院治療，因限於條件，患者對頻抽胸水又有顧慮，遂請余氏疏方為治。

 

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【名案評析】

診見面色微現青黯，右胸肋間隙飽滿，叩診、觸診均符合胸水體徵。

肝上界未能叩出。

呼吸３４次／分，脈搏１０２次／分，體溫３８９℃。

其脈雙手弦數，舌體胖嫩，苔薄白、微有影黃。

病屬懸飲，治當以逐飲為大法。

方用破積導飲丸（《雜病源流犀燭》方）加減：木香４５克（打），檳榔１５克，青陳皮各６克，黑白醜各９克，枳實、三棱、莪朮、半夏、川楝子、防己、乾薑各９克，神麯、茯苓各１５克，澤瀉１２克，甘草９克。

每日１劑，水煎服。

先連服１０劑，休息１～２天後，繼服１０劑。

 

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【名案評析】

４月中旬二診：用上方後，排尿量有明顯增多，或瀉稀便，量亦較多，體溫於服藥半月左右即退至正常，胸、背部疼痛明顯減輕，咳嗽亦見好轉，自覺呼吸較前爽利暢快。

胃納較差，有時仍感胸悶不適。

脈象微弦，苔薄白。

本著效不更方的原則，以上方去防己、川楝子，加穀芽、麥芽各９克，淮山藥１２克，再服２０劑（服法同前）。

 

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【名案評析】

５月上旬三診：服上方後，諸症續見減輕，偶有右胸部微痛發作。

前天去醫院作Ｘ線檢查，僅遺留少量積液。

投下藥以善後：木香１８克，檳榔３６克，青陳皮各２１克，枳殼、三棱、莪朮、半夏、神麯、麥芽、茯苓、乾薑、澤瀉各３０克，黑白醜各３６克，甘草２４克，巴豆（去油）１５粒。

共研細末，水泛為丸如梧桐子大，每服６克，１日２次，溫開水送服。

後接患者來信云：服上述丸藥方二料後，諸症悉痊，體力亦漸恢復。

經醫院胸透複查，除胸膜顯稍厚外，胸水已全部吸收。

後勸患者接服異菸肼１年，未見再發。