【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

東漢張仲景《傷寒雜病論》中也有不少辨病論治的闡述，特別是《金匱要略》在這方面有鮮明的特色。

如烏頭湯治歷節；

黃耆桂枝五物湯治血痹；

腎氣丸治消渴；

茵陳五苓散治黃疸；

甘草粉蜜湯治蛔蟲病；

桂枝茯苓丸治婦人症病；

膠艾湯治胞阻；

甘麥大棗湯治臟躁等。

晉?葛洪《肘後備急方》，介紹了有關辨病論治的內容，如對卒心痛、傷寒、痢疾、天行疫癘、溫疫、瘧病、黃疸、沙虱、乳癰等病，基本上不以分型論治的形式鋪敍，便於讀者在倉卒之間按病索方。

嗣後，《千金》、《外台》、《聖惠方》等多種唐、宋方書，由於方治搜羅廣博，則有更多屬於辨病論治的方藥。

宋、元以後，值得著重提出的是明?孫志宏《簡明醫彀》（現人民衛生出版社出版了余瀛鼇等點校本），該書對於２００余種各科病證，均列「主方」一項，不同的病證只列一個主方，多附有較詳細的加減法，甚便於讀者查閱選用。

這部著作體現了孫氏對於辨病論治的深入探索，是臨床「辨病論治」的重要參考文獻。

 

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【臨證特色】

（二）通治方現今市售多種中成藥方，大致具有辨病論治的特色。

這些成藥的主治病證較為明確，較易據方議治，屬於所述主治病證的通治方。

古代的通治方，是經過發展逐步得到充實的。

前面提到《內經》、《五十二病方》、《武威漢代醫簡》等所記述的辨病論治與通治方，從一個側面反映了我國漢代以前的診療概況。

張仲景在論述黃疸時，有「諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯」；

「諸黃，豬膏發煎主之」。

亦即對「諸黃」（多種黃疸）擬訂了通治方。

更明顯的是，仲景謂「婦人六十二種風，腹中血氣刺痛者，紅藍花酒主之」，點出此方廣泛的通治範圍。

《金匱要略》甚至在保健方面也有通治方的介紹，如「婦人妊娠，宜常服當歸散主之」，「妊娠養胎，白朮散主之」，這是我國產前保健方的較早記述。

《肘後備急方》在搜集通治方方面著力尤深，如葛洪認為「傷寒有數種，人不能別，令一藥盡治之……」提出用蔥豉湯為主加減施治。

他又以黃連、黃柏、當歸、龍骨四藥煎煮入蜜，治療痢疾，明示「天行諸痢悉主之」通治方的性質。

其他如「辟溫疫藥乾散」、「辟天行疫癘方」、「辟溫病散方」、「治瘧病方」、「治一切瘧烏梅丸方」（注意：與仲景烏梅丸方的方藥及主治不同）、「治黃疸方」、「治一切惡毒腫方」、「乳癰方」、「諸疽瘡膏方」、「療犬咬人方」、「療沙虱毒方」、「神黃膏療諸惡瘡、頭瘡、百雜瘡方」等，均為葛氏所收編的通治方。

 

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【臨證特色】

前面提到的《簡明醫彀》，在綜合性醫著中不僅宣揚並突出辨病論治，更是提供各科病證通治方的重要文獻。

該書所列２００余首「主方」，立方精審，配伍謹嚴，讀者易學易用，雖無方名，但「通治方」的特色昭著。

試以該書「自汗」為例。

主方：人參、黃耆（蜜炒）、白朮、茯苓、當歸、黃連、白芍、棗仁（炒，研）、牡蠣（煅）各一錢，桂枝七分，甘草（炙）五分。

右加浮小麥一撮、烏梅一個、棗二枚，水煎服。

不止加五味子、肉桂、麻黃根，煎成調龍骨末；

虛人加山茱萸、肉蓯蓉；

濕勝者，澤瀉、茯苓、防風、白芷；

陽虛加制附子；

火盛倍黃連；

熱極者，另煎涼膈散；

甚不止，浮小麥半升，煎汁去麥，用汁煎藥。

兼痰盛氣滯等，隨證加減。

 

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【臨證特色】

上方是自汗的通治方，詳述了加減用法，在此方後，又分別介紹了不同因、證的「自汗」治療。

如用黃耆建中湯治虛勞自汗；

大補斂汗湯治氣虛自汗；

玉屏風散治表虛自汗等。

末附若干「簡便方」亦具通治性質。

在中醫各類方書及綜合性醫書中，類似的通治方多不勝數，這是各科臨床家多年的醫療實踐或廣泛采輯所得的寶貴內涵，應在臨證中加以篩選整理、對比觀察，檢測其治效，使其中較為成熟的治法和方藥得到肯定和推廣。

 

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【臨證特色】

（三）辨病論治的實踐性古今很多醫家，在其醫療實踐中往往自覺或不自覺地在重視辨證論治的同時，尋求辨病論治，注重方藥與病證的合拍，這在絕大部分中醫臨床文獻中都能得到反映。

如先祖父奉仙公治「常瘧」凡屬太陰證者，用自訂「新六和湯」（草果、知母、厚朴、杏仁、半夏、生薑）加減施治取效。

又如治葡萄疫（患者以少年及學齡兒童居多，症見皮膚「錦紋點點，大小不齊，大者如青錢、指甲，小者如粟米、豆瓣；

色青而紫，或如胭脂。

察其脈象多芤，大小不一，有緩有數；

其神志亦不甚為苦，縱熱不熾，雖渴不煩……」）由於此病多預後不良，先祖父「經數十年悉心研究」，指出此病緣於「幼年血氣未定，正元不充，或當病後，或體素薄，或食冷物，逼其隱伏之熱，使惡癘之氣直犯血脈」所致。

後以自擬「新訂消斑活命飲」（大黃酒炒、黃芩酒炒、連翹、甘草、山梔炒黑、蘇荷、板藍根、青黛、西洋參隔湯燉、當歸酒洗、大生地炒、廣鬱金、紫背浮萍、紫菊花或根）等方施治獲得良效。

 

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【臨證特色】

先父余無言先生１９３５年在上海治一仁濟醫院張姓職工，患水臌，病情重篤，須經常抽腹水以求緩解。

先父鑒於過去治臌，採用張子和、危亦林、張景岳、孫一奎等治法，均不夠理想，診後夜讀《傅青主男科》，見書中有「決流湯」（黑醜、制甘遂、上肉桂、車前子）治水臌，是方亦見於陳士鐸《石室秘錄》，遂以此方加味治之，消水頗見捷效，並無不良反應。

先父細繹其配伍、組成，認為決流湯「大有經方之遺意，以醜、遂行水治其標，以肉桂溫陽培其本，藥味少而效力專……」（見《翼經經驗錄》），後以此方施治多人，於水臌消腫，堪稱良方。

但在消水後必繼以香砂六君子湯調中以善其後。

１９６０年，我診治了多例急慢性腎炎，我認為急性腎炎與中醫所說的「風水」相近，遂確立用「發表祛風利水法」施治，擬訂了「風水第一方」（麻黃、蘇葉、防風、防己、陳皮、炙桑皮、大腹皮、丹皮、豬苓、茯苓、澤瀉、木通、車前子）主治急性腎炎遍體水腫、頭痛、血尿等症，有較好的治效（見秦伯未原編、余瀛鼇重訂《內經類證》）。

又如對於病毒性肺炎，目前西醫缺乏捷效藥物，我根據臨床所見，琢磨了一個「麻杏石甘加味方」（麻黃、杏仁、生石膏、生甘草、黃芩、生地、板藍根、忍冬藤）應用於臨證，便結者加大黃、蔞仁；

口渴甚者，加花粉、麥冬；

痰多，去生地，加川貝、黛蛤散；

咽痛，加元參、桔梗；

胸痛，加枳殼、橘絡……。

如發燒超過３９℃，一天宜服兩劑。

此方具有實效，便於掌握應用，如配合必要的輸液及西藥，可以縮短療程，提高效驗。

總之，辨病論治是臨床醫學發展比較重要的組成部分，深切希望中醫界的同仁能給以適當的注意。

當然，通治方的應用，有時尚需根據病情而予以變通，使理論治法、立方遣藥更為契合，這又是「辨病論治」中貫穿「辨證論治」的思路與方法。

 

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【臨證特色】

（四）簡化辨證，開展中醫「通治方」研究目前所編的有關中醫內科學教材，存在分型偏於繁雜，不太切於臨床實用的缺陷。

我一貫主張對於常見多發病宜在可能範圍內，簡化辨證。

根據中醫臨床文獻所反映的實際情況，對各科病證宜從辨病論治與辨證論治相結合。

《內經》中生鐵落飲治療狂證，四烏骨一茹丸治療經閉，均具有「通治方」的性質。

奠定我國臨床醫學基礎的《傷寒雜病論》也有較多通治方，如：「黃疸病，茵陳五苓散主之」；

「婦人妊娠，宜常服當歸散主之」；

「婦人六十二種風及腹中血氣刺痛，紅藍花酒主之」。

晉?葛洪《肘後備急方》認為：「傷寒有數種，人不能別，令一藥盡治之……」葛氏並提出以蔥豉湯加減施治，對於瘧、痢、溫病、溫疫等病，他也主張選用通治方與治。

後世醫學著作，基本上都是反映「辨病」和「辨證」相結合的特色，而明代孫志宏所撰《簡明醫彀》（以內科雜病為主，兼列其他各科病證）對每一病證均列主方（通治方），並附加減法；

同時也結合辨證論治及單驗方治療，使讀者較易掌握。

清初張璐《張氏醫通》之三痹湯（治風寒濕痹）、《倪涵初瘧痢三方》都是突出辨病論治之方劑（均為通治方）。

現代醫家總結個人臨床經驗，亦頗多辨病論治之效方，有利於繼承發揚，推廣應用。

 

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【臨證特色】

二、急慢性腎炎治療經驗腎炎為常見疾病之一，臨床以浮腫、高血壓、血尿、管型、蛋白尿為主要表現。

屬於中醫的「水氣」、「腫脹」病範疇。

余氏臨證多從肺、脾、腎入手，急性腎炎，重在肺腎之治；

慢性腎炎，重在脾腎之治。

形成了一套卓有成效的治療方法。

 

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【臨證特色】

（一）急性腎炎治重肺腎治病自擬三方余氏認為急性腎炎與《金匱》風水頗多相合，仲景治風水諸方用於急性腎炎也多有效驗。

但臨證余氏主張對某些病證，應盡可能在辨證論治的基礎上摸索出一些治療規律。

所以其潛心研究，在總結急性腎炎治療經驗的基礎上，擬定了３張行之有效的處方。

 

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【臨證特色】

１風水第一方：主治急性腎炎，遍身水腫，頭痛，小便短赤等。

以祛風利水為主，藥用：麻黃６克（先煎），蘇葉（後下）、防風、防己、陳皮、炙桑皮、大腹皮、豬苓各９克，木通５克，丹皮、雲苓、車前子（包）各１２克。

 

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【臨證特色】

２風水第二方：主治急性腎炎水腫，兼有咳逆上氣等呼吸道感染症狀。

宗前法祛風利水為治，兼以寧嗽。

藥用：麻黃６克（先煎），光杏仁、蘇葉（後下）、防風、陳皮、茯苓、豬苓、丹皮各９克，法半夏６克，車前子（包煎）１２克。

如患者肺胃熱盛，上述二方中酌加生石膏以治之。

 

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【臨證特色】

３風水第三方：適用於急性腎炎諸證悉緩，水腫消減而尿液、血化驗檢查仍未完全恢復正常者。

法為扶脾益腎。

藥用：炙黃耆１５～２０克，熟地１２克，茯苓、山藥、山萸肉各９克，丹皮６克，附片５克（先煎）。

余氏治療急性腎炎，一般分２個階段論治，先用風水第一方，或第二方，待其症狀基本緩解，續進第三方以收全功。

此第三方，實係金匱腎氣丸之加減方。

考薛己治水氣、浮腫多選腎氣丸，療效卓著。

趙獻可於《醫貫》中贊此方「補而不滯，通而不泄，誠治腫之神方也」。

余氏自擬之第三方，於溫腎益氣外，尚有調中之功。

此方在患者症狀消失，化驗正常後還要續服１月，或予金匱腎氣丸服１～２月，以鞏固療效，且防其病轉為隱匿型。

 

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【臨證特色】

在臨證治療中，有時可見浮腫較甚，小便短赤，但無脈浮、惡風等症，從虛實辨證上看，亦無明顯證候，所謂「不大虛」或「不大實」者。

對此可採用明?李中梓「先以清利見功，繼以補中調攝」之法，余氏常用四苓散、五皮飲（去生薑皮、茯苓皮）合方加生地、丹皮、赤苓、白茅根與治。

其中生地、白茅根二味用量宜大，一般生地２０克，白茅根３０克。

取其「滋腎以制水，使肺得清化之源」之功。

後以五味異功散加山藥、山萸肉、制附片，補中為主，兼以溫腎而收殊功。

 

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【臨證特色】

病案舉例：祝某，男，２２歲。

患者周身浮腫半月，顏面肢體為甚，頭痛重於兩顳，溺少色呈黃赤，脛腫按而不起，胸腹腰部亦有壓痕。

兼有口乾唇燥，咳逆上氣，腰腿酸痛，舌淨無苔，脈浮而弦。

化驗檢查：二氧化碳結合力４３８％，非蛋白氮４１８毫克％，尿蛋白（＋＋＋），尿顆粒管型２～６／高倍視野，紅細胞１０～１５，白細胞１～２。

體重６４５千克，血壓２９９／１７３ｋＰａ。

診為急性腎炎。

證屬風水，水邪浸肺，溢於肢體，治以發表祛風利水，佐以寧嗽之法。

處以風水第二方。

經上方加減治療４周，患者尿量顯著增多，水腫全消，體重減為５４千克，頭痛除，血壓恢復正常。

余證均緩，脈象轉濡。

化驗檢查，血中非蛋白氮略高，尿蛋白（＋），遂改為風水第三方施治，又服２周而化驗指標恢復正常。

囑患者帶金匱腎氣丸，出院後再服１月，後經隨訪病已痊癒且未再復發。

 

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【臨證特色】

（二）慢性腎炎治重脾腎據病分段論治一般典型的慢性腎炎患者，如症見遍身浮腫，腹脹，小便不利而無任何表證現象，體質又不算太弱者，我們的治療一般可以分為三個階段：第一階段：主要淡滲利水，佐以行氣通陽，五皮飲與五苓散通常為這個階段的基礎方。

如患者一入院就有重度水腫兼有腸胃症，治療就應從實脾飲及香砂胃苓湯中斟酌選用；

另有一些患者，入院時顏面浮腫較甚，就應在處方中增入風藥。

 

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【臨證特色】

第一階段所以要著重淡滲利水，目的是要較快地消腫，但僅用一派滲利藥尚嫌不足，必須加用一些行氣的藥，如木香配陳皮，可以幫助利水，調整氣機；

體虛脈濡，應加黨參等藥以扶正氣。

 

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【臨證特色】

第二階段：腫勢消減，尿量增多，食欲轉佳時，當以助陽扶正，佐以健脾滲濕，常用加減方劑，有防己黃耆湯、防己茯苓湯、六君子湯、八味腎氣丸等；

脾虛顯著者，當以實脾飲加減，而黨參與黃耆在這一階段尤所必需，黨參為扶正之要藥，黃耆不但適於陽虛患者，對陰虛者亦宜。

同時這一階段，在用利尿藥方面亦應有所選擇，像豬苓、木通等「有瀉無補」的滲利藥物，就應該少用，因陰虛患者多用則易傷陰；

陽虛患者多用則易傷陽之故。

 

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【臨證特色】

在這一階段，臨床上往往可以看到患者遺留局限性水腫，我們的處理是見證選藥。

頭皮腫：用羌防等風藥，如不效可用炙桑皮配耆黨。

腹部腫：茯苓皮、大腹皮、陳皮、扁豆皮。

腰腫：五苓散加杜仲、川斷，陽虛者加桂附。

足腫：防己、苡仁、牛膝、車前子。

 

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【臨證特色】

第三階段：諸證悉減，腫勢基本消除，當以溫腎、兩益氣血為主。

根據古人看法，水腫其標在脾肺，其本在腎，這一個階段也就是治本的時候，應用八味腎氣丸為基礎配合四君、四物、八珍、十全等劑以收全功。

 

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【臨證特色】

急性腎炎，重在肺腎之治，而慢性腎炎則重在脾腎之治，在治療中又當根據病情，分段論治。

余氏個人經驗，先宜淡滲利水，行氣通陽，多以五皮飲與五苓散合方為基礎加減治之。

其中尤宜重用茯苓、車前子等滲利而不走氣，兼有強陰益腎之功的利水藥，另加用木香、陳皮以行氣利水，調節氣機。

於體虛脈濡者，又當加人參（或以黨參、或以太子參代）、黃耆等藥以益氣扶正。

待腫勢漸消，尿量增多，食欲轉佳時，則當改以溫腎補脾，此為治本，鞏固效驗之法。

選藥組方大抵以五味異功散、金匱腎氣丸或濟生腎氣丸、防己黃耆湯諸方中藥物斟酌配伍。

脾虛甚者，又宜選實脾飲加減，兼入益氣溫陽之品，於補脾中兼用補腎，此正趙獻可對脾虛水腫的治法在《醫貫》中所言：「亦須以八味丸兼補命門。

蓋脾土非命門火不能生，虛則補母之義。

慢性腎炎經治後，有的人殘留頑固性、局部性水腫，對此治療當重視分部選藥。

余氏的經驗是頭面腫，選防風、羌活等祛風藥配合滲利之品，如乏效改用炙桑皮配黃耆、黨參；

腹部腫，選茯苓皮、大腹皮、陳皮；

腰部腫，選五苓散加杜仲、川斷，若陽虛者加肉桂、附子；

足脛腫，選茯苓、車前子大其劑而配防己、牛膝、苡仁。