【名老中醫經驗集】

tan2818

【名案評析】

［評析］懸飲一證，相當於滲出性胸膜炎，臨床以結核性最為多見。

漢?張仲景以十棗湯治之，這是我國醫學史上治療懸飲效方的最早記錄。

宋?陳無擇《三因極一病證方論》以妙應丸（即控涎丹）治療，亦屬十棗湯的加減方。

十棗湯、控涎丹輩，藥力峻猛有毒，用之不慎，可能造成流弊。

故後世對懸飲的治法似有所改變。

清?沈金鼇《雜病源流犀濁》的破積導飲丸，主治「飲水成積，胸脅引痛，瀝瀝有聲」，從證候分析，當屬懸飲。

此案用該方只是略作加減，而未變其法。

初以湯劑治療時，未用巴豆，是因考慮患者胃氣弱、食減，恐不勝藥力。

複診調整處方時，加入健脾開胃之品，末以此方加減，水泛為丸治之。

「丸者緩也」，症勢輕緩，可改丸劑收功，方藥組成大致與沈氏原方同，其中巴豆用量略減，在製法上強調「去油」，使其毒性大減。

是故丸方雖有巴豆，而全方藥性並不峻猛，對繼續驅除胸腔積液，鞏固療效，實有裨益。

 

tan2818

【名案評析】

三、咯血案例１：胡某，女，５４歲，１９５７年９月１７日初診。

患者２０餘年前曾患支氣管炎，２年前加重，痰嗽胸悶，間有小量咯血。

３天前有少量吐血、咯血，今晨吐血、咯血約有半小碗（近１００毫升），胸痞，微咳，心煩，面色青黃不澤。

苔薄白、根微黃，舌絳尖紅；

脈偏虛數，右寸尤虛。

經某醫院內科檢查診斷為支氣管擴張（Ｘ線平片發現兩肺下側肺紋理增粗、紊亂，左肺下部可見小透明區；

又經支氣管檢查獲得確診）。

中醫辨證屬上焦風熱灼傷肺絡，嬌臟氣陰不足。

治宜益肺養陰，清絡祛瘀為法。

方用《婦人良方》雞蘇散（「治婦人吐血，心煩昏悶」方）加減。

雞蘇、北沙參、阿膠（燉烊）、大薊、生地各１５克，生黃耆、茜草、生甘草、麥冬、黃芩各９克，當歸６克，伏龍肝１２克。

４劑。

進上方後，諸證漸緩。

服藥第３日，曾又有少量咯血，咯出紫褐色血塊數塊，嗣後未見咯血再作。

次診按上方去茜草加天冬９克，黃芩改為６克。

又服１０劑，症狀獲得緩解。

 

tan2818

【名案評析】

例２：徐某，女，３０歲，１９７１年８月因右肺結核，少量咯血多次，經醫院注射止血針劑，咯血未能控制。

來診前一天晚上，亦曾咯血數口，遂求服中藥。

主訴除咯血外，兼見輕度氣逆。

舌質紅、舌體瘦薄無苔，脈象微數偏細。

證屬虛勞咯血，治當養陰清肺，和絡止血。

方用《婦人良方》雞蘇散（「治婦人虛損氣逆，吐血不止」方）加味治之。

雞蘇、黃芩、赤芍、當歸各９克，阿膠（燉烊）１５克，蟲草６克，北沙參、天冬、麥冬各１２克。

服上方加減近２０劑，病情得到完全控制。

次年函詢，未再發生咯血、吐血。

 

tan2818

【名案評析】

［評析］陳自明治療婦女吐血病證，既取法於先賢的理論經驗，而又能在醫療實踐中獨立思考，有所變創。

宋代治療吐血，世人或有宗北宋名醫初虞世治法者。

但初氏治吐血不喜用竹茹、生地、藕汁等藥，陳氏指出：「不可狎泥此說，如陽乘於陰，血得熱則流散，經水沸溢，宜服涼藥以解之。

大黃、犀角、生地黃、生艾、藕汁豈能無效？

如陰乘於陽，所謂天寒地凍，水凝成冰，宜服溫藥以暖之。

乾薑、肉桂豈能無功！

學者更宜思之。

（《婦人良方》卷七）從他所擬訂「雞蘇散」方的配伍、遣藥，可以看出他立方的深意。

方以雞蘇為君，在古方治血證中不多見。

按雞蘇即《本經》之水蘇，又有香蘇、野紫蘇、龍腦薄荷等名，功用略同紫蘇，然較溫於紫蘇，其性主降，具有疏風理氣，止血消炎的作用。

《名醫別錄》用治吐血、衄血等證，陳氏治「吐血」亦用作首選藥，其餘諸藥配伍均較精契，茲不一一列述。

由此可見，陳自明對婦科雜病的證治，亦頗多貢獻，他所擬制的方藥，應該引起臨床工作者足夠的重視。

 

tan2818

【名案評析】

四、泄瀉案例１：劉某某，女，３１歲。

自稱前天吃拌黃瓜後，腹痛泄瀉稀便，日８～９次，脘腹連脅痞悶，四肢乏力，性躁多怒。

大便化驗符合急性腸炎的診斷。

經服土黴素病情未減，患者主訴泄瀉時腹痛頗甚，瀉後稍減而仍痛。

其脈濡弦，苔薄、舌邊微紅。

證屬肝旺脾虛，方用炒白朮２１克、炒白芍１５克、防風９克、炒陳皮１２克。

２劑獲愈。

 

tan2818

【名案評析】

例２：王某某，男，４０歲。

初因感受風寒，服藥漸愈；

後復傷於飲冷，腹痛泄瀉清稀，脘痞納減，噯氣，胸脅苦滿，惡風，四肢不溫，大便１日１０次左右，每瀉時腹痛較甚，腸鳴，少腹拘急，瀉後減緩，口中淡，體溫３７８℃，脈弦、微浮，苔薄白，中心稍膩黃。

此食傷脾胃，肝氣夾風邪為患，以痛瀉要方加味治之。

柴胡９克、黃芩９克、防風１２克、白芍１５克、炒白朮１８克、陳皮９克、焦三仙１８克。

１劑熱退，痛瀉減半；

３劑而平。

 

tan2818

【名案評析】

例３：周某某，男，５９歲。

患慢性腸炎近５年，時發時愈。

經中西醫多方治療，未見明顯效果，檢閱前醫處方，多屬理中湯、胃苓湯、四神丸等。

發作時腹痛泄瀉，１日３～５次，微有腹脹，肢體消瘦，倦懶無力，面少華色，脈濡弦、右關濡細，大便經常帶黏液，或有少量不消化飲食殘渣。

此屬脾氣虛損，肝脾失調。

治以補脾升舉為主，兼以調肝。

用痛瀉要方加升麻、訶子肉治之。

炒白朮３０克、升麻９克、白芍１２克、陳皮９克、防風９克、訶子肉５克。

以上方加減，前後共服４０劑左右。

病告痊癒。

 

tan2818

【名案評析】

［評析］上述三個醫案，例１為較典型的痛瀉要方證。

應予注意的是，過去認為痛瀉要方證的泄瀉屬脾虛肝旺，一般均有怒則易發的特點，但據余氏臨床所見，這只能作為病理診斷的參考，不少急性腸炎具有典型的痛瀉證候，並無怒則易發的先決條件。

故臨床當以辨證為主。

 

tan2818

【名案評析】

例２雖以痛瀉要方為基礎，但患者屬外感轉飲食所傷。

證兼惡風，微熱，脘痞納減，噯氣，故加重防風用量，合柴胡、黃芩以疏風解熱，加焦三仙合白朮以消食健脾。

 

tan2818

【名案評析】

例３為慢性腸炎，發作時腹痛泄瀉，臨床表現與急性腸炎不同，腹痛的程度較輕，腹瀉的次數不太多，但經常發作，纏綿難愈，病機亦屬肝旺脾弱，由於久瀉不愈，脾虛轉甚。

清?劉一仁曾說：「泄瀉之病，四時感受不同，或因風寒暑濕所乾，或因飲食所傷，動傷脾胃之氣，故作泄瀉。

治當分其新久，審其原因。

新則以伐邪之藥為主，而健脾之藥為佐；

久則以補脾之藥為君，而升發之藥為使」（《醫學傳心錄》）。

例３的治療，可參酌此治則，故以炒白朮為主藥，並加大用量，升麻以升舉脾氣，訶子肉以澀腸止瀉。

伏其所主，先其所因，經過一段時期的治療，使５年宿疾應手而愈。

 

tan2818

【名案評析】

五、婦科治驗案數十年來，於臨床診治，余氏偏重於內科雜病，但亦致意於婦科諸病證，並涉獵較多文獻以充實、提高臨證水準，現介紹以下數例供讀者參酌。

 

tan2818

【名案評析】

（一）婦人血分劉某某，女，３７歲，農民。

於１９６５年５月求診，主訴於兩個月前因參與挖溝渠，勞作數日，月事稍見紅即閉止，其後曾去城關醫院檢查，未見明確診斷，妊娠試驗（－）。

上月初開始先有下肢浮腫，兩周前面目微浮，肢腫加重，脛前按之有輕度壓痕，面色淡白，食少肢乏。

尿化驗未見蛋白尿，紅細胞（－），有少量白細胞。

經人介紹來余氏處就診。

其脈沉濡，舌質胖嫩、色黯，苔中心有薄膩苔。

此屬婦人血分，良由感受水濕所致。

治宜溫化寒濕、活血調經，兼以健脾利水。

 

tan2818

【名案評析】

處方：當歸１２克、川芎１０克、雲苓１５克、赤芍１０克、茺蔚子１０克、川牛膝１０克、炒白朮１５克、陳皮６克、肉桂４克、制附片６克、琥珀（研末分沖）１２克。

服藥１０餘劑，月經恢復來潮，肢腫消減。

原方去茺蔚子、琥珀，加車前子、澤瀉各１０克，續服月餘，腫勢全消，身體和月經均恢復如常。

 

tan2818

【名案評析】

［評析］婦人血分，屬婦科雜病範疇，簡稱血分（請注意，此處「血分」不可與溫熱病「衛、氣、營、血」辨證體系中以傷陰、動風、動血、耗血為特徵的「血分證」相混淆）。

《聖濟總錄》載述：「血分者，經水流通之際，寒濕傷其衝任，為之中止（指月經），氣壅不利，播在皮膚，邪氣相搏，經血分而為水，發為腫，故曰血分。

其主證及證候演變特點是，先出現閉經（多有受寒濕之誘困），繼發肢體浮腫，常兼有脾虛見症。

多由寒濕凝於胞脈，以致經血不利；

加之脾虛，經血分而為水，泛溢肢體而腫。

此例患者以調經、溫寒、健脾、利水為大法。

方中巧用琥珀以活血、調經、利水。

余氏曾於３０年前經治另一例血分患者，初未用琥珀，效驗不著，後加用此藥而奏功。

 

tan2818

【名案評析】

（二）月經澀少丁某某，女，１９歲，未婚，１９８９年１０月應診。

患者１５歲初潮，約經半年許，經期、經量、經色趨於正常。

２年以來，經期稍有錯後現象（原大約一月一行，前後錯期不超過３天，現約後延４～５日），經量益趨減少，最近兩次月經量均不及１０毫升，色淡而質稀，且經行澀滯難下，少腹冷痛，以熱水袋置其上則感舒適。

患者面色較前白光白、少華色，血象顯示輕度貧血，自覺身疲乏力，體力不繼，且素稟陽虛，冬日畏寒甚於平人。

其脈沉小、微澀，舌色淡紅，舌質無明顯異常。

證由陽虛生內寒，中氣不足，陰血虛滯所致。

治宜益氣養血，溫經通絡。

處方：炙黃耆６０克、當歸１２克、熟地１５克、川芎１２克、艾葉６克、吳萸６克、續斷１０克、川牛膝１０克、肉桂５克、制附片６克。

１０劑，水煎服。

服法：每一月經週期服１０劑（在經淨後第１０天起服）。

 

tan2818

【名案評析】

根據上方，約經歷７個月經週期的調治，使經量、經色基本恢復正常，經行澀滯現象已除，貧血完全糾正，但月經週期仍為３０余天。

［評析］月經量少，以血寒、瘀滯、氣血虛諸因較為多見。

此例患者以氣血不足、陰寒陽虛為主要病機。

疏方以當歸補血湯合艾附暖宮丸損益與治，證方契合。

然此病證，通常經治於短期內不易見效，須「久久為功」。

余氏主張一個月經週期服１０～１２劑，大致安排在月經週期之中期為宜。

 

tan2818

【名案評析】

（三）濕熱陰汗徐某某，女，２９歲，１９７８年６月求診。

先有發熱（３８３℃），頭痛，身體重痛，腹滿食減，小便短澀，黃赤，帶下色微黃而量多。

經請中醫施治，診為濕熱型外感，經治後熱退，頭痛緩輕，惟溺短澀，帶下黃未見著效。

又服原方數劑，病勢不退，反增局部陰汗，近一周陰汗甚多，患者穿兩條褲衩，半日即須更換，甚以為苦。

延余氏會診，診其脈濡數、微弦，苔薄黃膩，此屬下焦濕熱鬱滯不行，治以滲濕利水為大法，兼治帶下。

處方：龍膽草１５克、滑石（包煎）１５克、豬苓８克、黃柏１０克、山藥１２克、苡仁３０克、雲苓１２克、肉桂４克、燈芯２０支。

１０劑，水煎服。

外用藥：煅蛤粉、煅牡蠣各３０克，研極細末，絹袋盛，外撲於陰部。

 

tan2818

【名案評析】

經治約兩周，即告痊癒。

［評析］陰汗於臨床並不少見，由於有些異性患者羞於主訴，而醫者在問診中對此症亦較易疏忽，故臨床凡見有濕熱下注諸證，醫者應主動問詢。

陰汗大多由於肝腎濕熱所誘發，治宜滲濕利尿，兼清肝腎。

但陰汗亦有濕熱其他見症不明顯的情況，多見於老年人，往往除陰汗外，有腰酸膝軟等症，此多屬腎虛，前賢有用青娥丸（《和劑局方》：補骨脂、胡桃肉、杜仲、大蒜）施治者，余氏曾試用，確有良效，其外治法則與「濕熱陰汗」相同。

 

tan2818

【名案評析】

（四）陰部腫瘍肖某某，女，３１歲，１９７４年８月就診。

患者主訴於半年前其外陰部偏左側因受自行車座磕碰外傷破皮，因未及時處治，逐漸潰爛滲液，或痛或癢，曾用青黴素軟膏外敷乏效，現潰瘍面達４ｃｍ×５ｃｍ，局部微腫，瘡邊發紅，兼見墜痛、壓痛，並有心煩、臥不安枕等症，帶下黃赤色，量頗多，脈小弦、微數，舌質紅絳，舌苔濁膩黃，治宜祛毒滲濕為主。

處方：萆１２克、苡仁２４克、黃連１２克、黃柏１０克、澤瀉１５克、赤雲苓各１０克、丹皮１０克、車前子１５克、山藥１５克。

外用藥：苦參３０克、珍珠１５克、青黛２５克、黃連４０克、冰片１５克（此為一劑量）。

上藥共研細末，另加凡士林１００克，共和勻，裝瓶待用，１日外敷２次（敷藥前須清洗瘡面），忌辛辣刺激品，禁房事。

 

tan2818

【名案評析】

用上方內服、外治約９周餘，瘡面完全癒合。

［評析］外陰腫瘍，古名陰蝕（見《神農本草經》石硫璜條），又有陰瘡、陰匿蟲等名。

多由陰部破損、感染毒邪，或由情志鬱火、濕熱下注所致。

清?高錦庭主張用萆滲濕湯主治，余氏用此方加減治療數名患者均有良效。

此例所用內服方，即萆滲濕湯去通草、滑石，加黃連、雲苓、車前子。

所用外敷藥具有消腫、解毒、收斂等效能，亦係余氏斟酌前賢方治予以變通而成。