【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

為提高療效，解決中醫療效的置信度和可重復性差的問題，９０年代，考慮中醫理法方藥完整統一性的要求，為了便於重復驗證和推廣，也考慮到與國際接軌的要求，對中風病的辨證診斷採用國際量表學的設計原則，在控制盡可能小的干擾因素的基礎上，對中風病常見的基本證候因素在中風病始發狀態下的分佈、組合規律進行較為系統深入的研究，建立在多中心、大樣本、前瞻性基礎上的中風病證候分佈與組合狀態，取得了階段性的研究成果。

研究成果所形成的標準規範較之以前更具有客觀性和可重復性。

但考慮到臨床實際應用的可操作性，證候分類不能太多，新的辨證標準也出現有相當數量的病例又難以納入新的標準。

同時即使基本證候採用量表學設計，但組成基本證候的症狀有許多模糊的因素，在不同醫者的具體掌握上難免偏差，從而又使可重復性大打折扣。

因此該項研究亟待深化。

 

tan2818

【醫論醫話】

同時，在學術爭論上的另一種聲音也不容忽視，即是提高中醫療效的可重復性，必以辨證治療的標準化、客觀化為基礎，但過於強調證候診斷的標準化、客觀化，必將以弱化辨證論治為代價。

於是乎在學科發展與揚棄、「接軌」問題、創新拓展與中醫特色、中藥製劑先進性與傳統性的統一等等問題之間形成一種兩難的選擇。

二者的結合點實際上就存在著突破點。

我們的觀點是不去過多地爭論，扎扎實實地做些事情，推動學術的進步，並堅信愈是民族的就愈是國際的。

中風病的證候表現十分復雜，惟正確辨證是指導臨床治療的依據。

不同的病程階段，證候表現有很大的區別。

所以在研究證候時必須嚴格控制對證候的干擾因素。

一是儘量排除伴發疾病和既往疾病可能構成對中風病證候表現的干擾，另外對病程時間必須做嚴格的橫斷界定。

 

tan2818

【醫論醫話】

中風病證候表現十分復雜，不同的證候表現形式有近百種之多，每一表現證類大都有二三個基本證候組成。

表現為單一證候的很少，表明了辨證論治的必要性和非辨證論治的不足。

不可否認，提高療效，在辨證準確的同時，中藥製劑在治療時特別是對於急性期的治療就顯得十分重要。

提高療效，吸收繼承古代中醫成果十分重要。

為了降低致殘率，古代許多有效的康復手段如導引、薰蒸、藥浴、推拿不一而足，必須加以整理運用。

 

tan2818

【醫論醫話】

歷史的足跡是今天前進的明鑒，繼承與創新絕不是一個陳舊的命題。

分析經典著作《黃帝內經》，其成就無不是在繼承多學科成就基礎上的創新。

回顧中醫學發展史，就是一部繼承與創新的發展史。

中風病古今在臨床治療上，有主風說、主火說、主瘀說、主痰說等等，中風病的發生與發展是多種致病因素相互作用的結果，不同的病程階段，其證候表現也不相同。

吸收借鑒現代科學的研究成果發現，對於腦缺血的研究，過去多集中在腦血流量和腦能量代謝上。

後來發現不完全性缺血比完全性缺血引起的腦損傷更嚴重，即遲發性神經元壞死。

很多資料均表明，缺血後最早受影響的是能量代謝耗竭，而最後以神經元壞死而告終。

其中一系列的缺血性損傷變化目前較為清楚的是ＥＡＡ的神經毒、毒性氧自由基、酸中毒、花生四烯酸等，這些理論不能全面概括腦缺血神經元損傷過程中的一系列病理及生化改變。

近年來探討損傷神經元的修復與存活已從基因轉錄水準與基因表達的關係進行研究。

現代科學研究發現腦血管疾病多因素的致病機制，及中醫單一和多因辨證療效的不確切和不可靠，促使我們對中風病的病因病理做更加深入的研究。

毒邪和絡病的提出，也就自然而然產生了。

 

tan2818

【醫論醫話】

具體到治療必須重視「毒邪」的作用。

既往的針對或風、或瘀等的治療，具有一定的療效，古今病例積累很多，但療效不甚滿意且重復性差。

毒，何謂也，我們認為主要是邪氣亢盛敗壞形體即轉化為毒。

毒係臟腑功能和氣血運行失常使體內的生理或病理產物不能及時排出，蘊積體內過多而生存。

中風後，可產生瘀毒、熱毒、痰毒等，毒邪可破壞形體，損傷腦絡，包括浮絡、孫絡與纏絡。

中風急性期所產生的病理產物，參與了細胞損傷的鏈的過程，是有毒的物質，中醫的治療能清除及抑制這些有毒物質產生的作用。

在辨證與方藥方面考慮到毒邪的作用應以解毒為大法，使療效有一定的提高。

臨床初步已顯示了可喜的苗頭，只有進一步研究，才有望在理論上和療效上取得突破。

 

tan2818

【醫論醫話】

世界上許多國家對內科和外科治療腦出血進行過對照研究，孰優孰劣，結論不一。

但不可否認的是隨著國際上對血腫清除術的廣泛研究，特別是定向穿刺方法的進步，大大拓寬了手術適應症，已經被眾多的神經內科及急診科醫師掌握。

但如何降低腦出血穿刺術後再出血仍是目前研究的熱點和難點。

對於腦出血的治療，外科手術治療的局限性和脫水存在的諸多副作用問題仍需深入研究。

中醫的治療處於探索階段。

９０年代我國列專題進行攻關研究，其研究結果的有效範圍是很有限的，即使有效的病例範圍還需與同類病例自愈性平行比較研究。

另外還有兩個問題需要解決。

一是臨床科研設計的要求要盡可能的滿足。

主要是要隨機、對照、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床驗證。

二是根據赫爾辛基準則必須完善我國的臨床研究道德準則和法律準則。

９０年代進行的中醫治療腦出血的研究，在有些方面存在法律限制的障礙，需要解決臨床研究的許多立法問題。

很明顯，提高腦血管疾病療效的突破口就中醫學而言，是應重視病因病理學說的發展，「毒邪」和「絡病」可以作為深入研究的切入點，也即中西醫共同研究的結合點，希望在理論和臨床療效上取得較大的進步和提高。

顯而易見，中西醫共同研究的結合點及研究方法和手段的科學性是我們最要強調的。

 

tan2818

【醫論醫話】

二、從「血中風動」論中風先兆證中醫學對中風先兆證的認識源遠流長，最早可以追溯到《內經》。

《素問?調經論》：「氣血未並，五臟安定，肌肉蠕動，命曰微風。

至金元時期，劉河間《素問病機氣宜保命集》指出：「中風者，俱有先兆之證。

凡人如覺大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕動者，三年內必有大風之至……宜先服八風散、愈風湯、天麻丸。

已比較詳細地論述了中風先兆證的主要症狀及治療。

王清任《醫林改錯》詳細記載中風先兆症狀３４種，突出描述了一過性症狀的重要性。

我們認為中風先兆證的病機以「內風旋動」為主，內風觸動血脈中素有之痰濁瘀血，上擾清竅，橫竄四肢，發為中風先兆之證，中風先兆證病機關鍵為「血中風動」。

中風先兆證突然起病，多數可在２４小時內緩解，其倏然而動，旋即而復，突發突止的症狀表現，符合「風邪」致病的特點。

「風者善行而數變」，中風先兆證發病過程中「風」象突出，貫穿了起病、加重、緩解的全過程。

 

tan2818

【醫論醫話】

中風先兆證患者多年老體弱，或久病難愈，正氣漸虧，多有肝腎不足，氣血兩虧，素有瘀血痰濁內停。

發病的基本病機為本虛標實，本虛是發病基礎，標實為發病動因。

陰虛風動、血虛風動，導致中風先兆證發病的主要動因「風邪」，為「虛風」、為「虛風內動」。

內風生於肝腎不足、氣血兩虧，而行在血脈之中，為「血中之風」。

若正氣尚可抗邪，肝腎之虧尚未太甚，則風邪未動，血脈中素留之痰濁、瘀血凝結塊小，可隨血行，不致蒙蔽清竅，阻塞經脈，機體功能尚在可代償階段，處於病理狀態下的相對平衡階段，患者可不出現中風先兆證的症狀。

如果遇誘因觸動，如五志過極、勞累過度、飲食不節等不良因素導致氣化失常、氣運失度，機體病理狀態下的相對平衡遭到破壞，氣機不暢，血脈運行失調，虛風內動，動在血脈之中。

「風者，百病之長也」，旋動之風夾血中素有之瘀血、痰濁，旋轉裹擷，如滾雪球，風勢愈猛，則所夾瘀血痰濁之凝塊愈大。

當所結之凝塊足以擾動清竅，阻塞經脈時，則產生眩暈、肢麻、肢體力弱等症，為中風先兆發病階段。

若誘因消除，正虧不甚，風勢減緩，漸漸而熄，所結之瘀血痰濁凝塊鬆散，則瘀血痰濁失去動因，所結凝塊逐漸消散，清竅復明，經脈再通，臨床可見諸多症狀在較短時期內逐漸緩解以至消失，機體重又恢復病理狀態下的相對平衡。

若誘因持續，正虧太甚，風動頻頻或風動不已，則風夾瘀痰愈結愈甚，上蒙清竅，橫阻經脈，久留不去，難以消散，臨床見卒然昏仆、半身不遂、言語謇澀，短期內難以恢復，病情進一步惡化，發為中風病。

 

tan2818

【醫論醫話】

中風先兆證病機以肝腎不足、氣血兩虧為本，素有瘀血、痰濁內停，而發病的直接動因為「內風」，內風旋動直接影響中風先兆證的發病進展及緩解的全過程。

治療在滋補肝腎、氣血雙補、活血化痰等法兼顧的基礎上，重點應在治療「內風」。

「內風」生於肝腎不足，氣血兩虧，而行在血脈之中，為「血中之風」，血中之風當散、當祛，治療當以「散血中之風」為首要大法。

經云「風淫於內，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之」。

用藥選荊芥、防風、薄荷、生茜草。

荊芥味辛，性微溫，歸肺、肝經。

《本經》載「下瘀血，除濕痹」。

用以散風邪，逐瘀血。

防風味辛甘，性微溫，歸肝、脾經。

《本經》載「主大風頭眩痛，惡風，風邪目盲無所見，風行周身骨節疼痛」。

 

tan2818

【醫論醫話】

《本草匯言》載「主諸風周身不遂，骨節酸痛，四肢攣急，痹癇痙等症」。

用防風辛溫輕散，潤澤不燥，能發邪從毛竅出。

用以散風通經、熄風化痰。

薄荷味辛性涼，歸肝、肺經。

《本草備要》載「消散風熱，清利頭目」。

用以輕清宣透，散風清熱，清利頭目。

生茜草性寒味苦，歸脾經。

《本經》載「主寒濕風痹，補中」。

《本草綱目》載「通經脈，治骨節風痛，活血行血」。

用以活血散風，通利經脈。

諸藥配合，共奏散風活血，祛風化痰之功，直散血中之風。

中風先兆證病機為本虛標實，而以標實為主，其標實的重要部分為內風旋動，動在血中。

「血中風動」是中風先兆證的直接動因，「風動」的程度直接影響其發病、加重、緩解的全過程。

病情是否會進一步加重而發為中風，也與「風動」的程度密切相關。

風動在血，治療應及時直散血中之風，選用疏風通絡、散風活血之品，使風散血安，諸症不生。

 

tan2818

【醫論醫話】

三、顫振病縱橫談顫振病名始見於明代。

樓英《醫學綱目》：「內經云，諸風掉眩，皆屬於肝，掉即顫振之謂也。

本病以震顫、強直、運動減少為主症，病程綿延，逐漸加重，治療較難，相似於現代醫學難治病帕金森氏病。

 

tan2818

【醫論醫話】

（一）病機復雜，本虛標實，本虛為發病基礎本病起病隱匿，病程較長，逐漸加重，難以逆轉。

長期的病變過程產生復雜的病理機制。

或邪實為主，或本虛為主，多種「實邪」同時並存，相互作用，「正虛」涉及多臟腑功能的減退。

正虛邪戀，實邪難去，正虛不易補，病難措手。

但基本病機在肝腎不足，主病在肝在腎，可涉及脾、胃、心等臟腑。

由於年老之人，精氣漸虧，臟氣漸衰，如經云「年過四十，陰氣自半」。

腎主骨生髓，肝腎精虧，無以生髓，精虧髓減。

或由外傷、外感毒邪，居處不利而致各種中毒等因素，直接傷及肝、腎、腦髓，故腦髓受損，腦竅失明。

《素問?靈蘭秘典論》謂：「腎者，作強之官，伎巧出焉。

伎巧不出，肢體運動不靈，行動遲緩。

西醫學椎體外係病變的多種臨床表現，如強直、運動減少、行動不穩等症狀，以中醫學觀點分析，均有腎臟氣衰精虧，伎巧不出的因素，與腎虛密切相關。

顫振病病損及腦，傷在泥丸宮，僅以部位而言，病難深及，病重難治。

因精血不足，腦髓不充，陰不制陽，陰虛陽動，陽動化風，虛風內動。

臟腑之氣衰減，氣化不利，血運不暢，致各種「實邪」內生。

邪戀而不去，進而傷及肝腎，肝腎更虧，形成惡性循環，使病情逐漸加重，難以逆轉。

病機的根本改變，在臟腑之氣漸衰，病位在肝、腎、腦髓，涉及脾、胃、心。

使病情加重的惡性循環關鍵在「本虛」。

患者在疾病的不同階段可表現痰濁、火熱、腑實等邪實症狀，但均有不同程度的本虛之證。

治療應攻補兼施，或邪實去後，以補為主。

病情可有一定程度的緩解，但病根難去，病勢難轉，治療有很大困難。

 

tan2818

【醫論醫話】

（二）死血頑痰，實邪難去，標實為發病依據顫振病病人臨床多見口角流涎、脘悶納呆，或神情呆鈍、舌苔白膩或黃膩，臨床表現痰濁為患。

因臟腑氣衰，水運不暢，痰濁內停，病程漫長，痰濕膠著，凝結不化。

痰為頑痰，膠著之痰，阻在腦竅經脈。

臟腑氣衰，運化無力，血行遲滯，瘀血內停。

顫振病病人多數見舌質紫暗，或見瘀點、瘀斑，為瘀血內停之表現，瘀血久留不去而成死血，死血留滯新血難生，濁邪不化，運化難復。

又兼老人臟腑之氣漸衰，無力抗爭，邪盛正虧，進而傷及肝腎，使本已衰弱的臟腑之氣進一步耗損，正不勝邪，病情逐漸加重。

死血頑痰內停，阻滯腦竅、經隧，靈機不出，筋脈失養，而見顫振、強痙、拘急等症。

死血、頑痰留滯，是老年顫振病產生的直接原因。

瘀血之象明顯，而一般活血化瘀之藥難以奏效，所以選用破血逐瘀之品。

隨舌質、舌底脈絡瘀象的逐漸減輕，臨床症狀也可有不同程度的好轉。

瘀血在顫振病病機中表現為死血、乾血，夾頑痰、凝痰為患，是顫振病發病的重要因素。

 

tan2818

【醫論醫話】

（三）虛風觸動，夾痰夾瘀，內風為發病動因風性動盪，搖擺不寧。

震顫、強直、拘痙為風邪內動之象，為虛風內動，為內風暗煽。

肝血虧虛，腎精不足，陰不斂陽，陽無所制，肝陽上亢，虛風內動。

內風觸動素有之死血頑痰，夾死血頑痰走竄四肢經脈。

經脈不通，筋脈失養，而見肢體震顫，行走不利，強直拘急。

虛風內動，擾逆竄動，影響氣化、水運的正常運行，進一步加重瘀血內生，痰濁阻滯。

瘀血阻脈，留滯不去，經氣受阻，瘀血生風。

風動愈烈，瘀阻痰凝愈深。

內風、瘀血、痰濁互相作用，互相影響，使病情逐漸加重。

內風是顫振病病變過程貫穿始終的因素之一，且為震顫、強直發作的主要動因。

顫振病病人中，邪實有以瘀血表現為重者，有以痰濁表現為重者，但無論何種情況，均應與「內風」並重。

顫振病有以震顫為主症者，也有以僵硬、少動為主症而不見震顫者，還有以震顫與僵硬、少動並存者。

內風旋動在本病病人表現為兩種不同的方式。

一為內風旋動之象外露，顯示出明確的風象，而見震顫不止之症。

一為「內風暗煽」，不露明確的風「動」之象，不見震顫，而以肢體僵硬、拘痙，甚則言語發緊之症為主。

不同的臨床表現，相同的病機，內風旋動是發病的動因。

 

tan2818

【醫論醫話】

顫振病病人震顫、強直等症多為非持續性，放鬆、平臥、睡眠時可消失，靜止時震顫也可消失。

情緒激動、勞累等因素可使症狀加重。

非持續性的發作特點說明內風旋動的重要作用。

有肝腎不足、腦髓受損的根本，有死血、頑痰的存在，內風時時而動，表現出顫振病的一系列症狀，同時病情在反復發作過程中逐漸加重。

培本祛邪，消除內風旋動產生的基礎，調暢情志，減少情志不遂、氣機不暢而誘發的內風旋動，以期減少震顫、強直的持續時間，是治療顫振病的重要方法。

 

tan2818

【醫論醫話】

（四）平肝熄風、活血化瘀是為治療通則平熄內風主治在肝，可以鎮肝熄風，養血柔肝熄風，滋陰潛陽熄風。

應辨證論治，但無論何法，均可加入熄風藥物羚羊角，以平肝熄風。

陽亢明顯，重用金石類藥物以重鎮熄風，如生龍骨、生牡蠣、生石決明、珍珠母等。

顫振病慢性起病，治療過程較長，病難驟去，風難速熄，平肝熄風應堅持不懈，可合用養血柔肝熄風之法，藥用當歸、赤芍、白芍等；

也可配用熄風化痰通絡之法，藥用天麻、鉤藤等。

以上諸藥，均可作為治療顫振病常用之藥。

瘀滯之血為死血、為乾血，治當破血逐瘀，搜風通絡。

臨床選用蟲類藥物，如水蛭、虻蟲等。

共同應用，以深入經隧，攻逐死血，通達四肢經脈，搜風活血通絡，蕩除濁邪。

破逐死血，使脈道得通，經氣得行，祛瘀生新，以通為補。

但蟲類藥物作用峻猛，耗氣傷陰，不能單獨使用，應配以益氣養血，滋補肝腎之法，攻補兼施。

化痰也為重要一法，熄風以化痰，健脾以化痰，活血以化痰。

藥物選用天麻、鉤藤、白蒺藜、薏苡仁、白豆蔻等。

使邪去而不傷正，扶正以祛邪。

 

tan2818

【醫論醫話】

（五）扶正培本，緩圖其功熄風、活血、化痰為治療通則，但治療顫振病的根本在於固本培源。

調理脾胃以助後天之本。

脾主升清，胃主降濁。

清氣得升，濁氣得降，則中焦轉樞通利，運化有度，氣血生化有源，散佈精微，滋養五臟，延緩臟腑功能的衰退。

治以調補、清補為主，藥物選用太子參、西洋參、黃耆、茯苓、白朮、淮山藥等。

滋養肝腎，育陰熄風，為治療顫振病的根本法則，應長期堅持。

肝藏血，主濡潤筋脈，腎為作強之官，伎巧出焉。

老年性退行性改變都以肝腎不足為根本因素。

治療藥物應選用製首烏、生地、熟地、山萸肉、杜仲、川斷、枸杞子等。

若病久腎陽亦虛者，可加肉桂、肉蓯蓉。

若脾胃功能尚可，也常選用阿膠、紫河車、鹿角膠等血肉有情之品以填精補髓。

顫振病病程綿延，治療難取速效，當攻則攻，當補則補，或重攻輕補，或重補輕攻，攻補兼施。

最終應歸到以補為主，長期堅持治療，緩緩圖之。

 

tan2818

【醫論醫話】

四、論「虛氣流滯」虛氣流滯是由於元氣虧虛，氣血相失，氣血津液運行失常，從而導致氣滯、血瘀、痰凝、經絡阻滯的病理過程。

費伯雄首先提出「虛氣」的概念，他在《醫醇剩義》中說：「操煩太過，營血大虧，虛氣無歸，橫逆脹痛。

闡明了營血虧虛，虛氣不行，而致氣滯脹痛的病機。

《醫方集解》則明確指出：「氣與血猶水也，盛則流暢，虛則鮮有不滯者。

故《醫門八法》謂：「人之氣血，止能不足，不能有餘，其脹滿凝結，為痞塊為症為瘕者，滯也。

皆似實而實虛者也。

（一）虛氣流滯強調氣血相失虛氣流滯所以言「虛氣」者，強調氣衰不足，難以與血相匹配，以致氣血相失而血氣離居。

 

tan2818

【醫論醫話】

即《素問?調經論》所云：「有者為實，無者為虛，故氣並則無血，血並則無氣，今氣血相失，故為虛焉。

又曰：「血氣以並，陰陽相傾，氣亂於衛，血逆於經，血氣離居，一實一虛。

若氣衰不足，血氣離居，則可形成「有血而無氣」，血無氣則不行，於是阻滯而為瘀血。

如《醫林改錯》所云：「元氣既虛，必不達於血管，血管無氣，必停留而瘀。

若氣虛不足以布，則又可發生「歸併」，使虛者更虛，或並於上而為下虛，或並於下而為上虛，或並於左而右虛，或並於右而左虛。

惲鐵樵於《傷寒論研究》中指出：「凡健全之體，上下表裡，左右如一，不是則為病，病則有偏勝，故上勝者下必虛；

氣並於右者，左不遂。

《醫林改錯》言：「元氣藏於氣管之內，分佈周身，左右各得其半，人行坐轉動，全仗元氣……已有氣虧之症，因不痛不癢，有空虛之隙，難免其氣向一邊歸併……歸併於左，則右半身無氣……歸併於右，則左半身無氣。

現代研究發現血液灌流中「盜血」現象的存在，亦可認為是氣血歸併的一個佐證。

 

tan2818

【醫論醫話】

（二）虛氣流滯強調因虛而流滯所以言「虛氣」者，不僅含有氣虛之義，而更強調其為致病之因，即因虛其氣而為流滯。

首先，虛則氣滯，如《醫論三十篇》所云「氣不虛不阻，病中滿者，皆因其虛之故。

《壽世保元?脾胃論》亦云：「氣健則升降不失其度，氣弱則稽滯也。

其次，虛則血瘀，如《讀醫隨筆?承制生化論》謂：「氣虛不足以推血，則血必有瘀。

《壽世保元?血氣論》云：「氣有一息之不運，則血有一息之不行。

此外，氣行則水行，氣化則濕化，氣虛往往導致痰飲水濕的停留。

如《四診抉微?察行氣》云：「肥人多中風，以行厚氣虛，難以周流而鬱滯生痰。

《傷寒貫珠集?太陽權變法》云：「無氣則水不至，無陽則津不化。

《世補齋醫書?釋飲》云：「但有一毫陽氣不到處，即為水之所伏留。

《證治匯補》云：「濕乃津液之屬，隨氣化而出者也，清濁不分，則濕氣內聚。

總之，氣血虧虛，諸邪停聚，是多種疾病發生發展之關鍵。

正如《醫宗必讀?古今元氣不同論》所云：「氣血虧損，則諸邪輻輳，百病叢集。

輻輳，即諸邪聚集之意。

現代研究發現，久病氣虛患者，諸如慢性心功能不全、血管舒縮功能障礙、免疫功能低下等，均存在著不同程度的血液高黏凝聚狀態及微循環功能障礙。