【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

（八）通經活絡藥肝風內動後，經脈絡道瘀滯，血不能充養四肢，從而出現上肢不能抬舉，掌不能握，下肢不能行走，足不能步的半身癱瘓主症。

治療用通經活絡之法，藥用桑枝、桑寄生、天仙藤、忍冬藤、雞血藤、海風藤、青風藤、絡石藤、伸筋草、全蠍、蜈蚣等。

其中桑枝通利關節，善通上肢之經絡，兼有祛風清熱之功；

桑寄生養血通絡，猶善通下肢之經脈，兼有補益肝腎之效；

天仙藤、忍冬藤、雞血藤、海風藤、傷筋草，主用通經活絡，其中天仙藤尚能理氣活血而利關節，雞血藤又兼補血活血，舒筋活絡，凡老人、虛人、血不養筋的經絡不通者尤宜；

忍冬藤兼有清熱通絡，用於經絡閉塞，風濕痹痛者較好；

絡石藤、伸筋草專於舒筋活絡，用於筋脈拘攣，不易屈伸者更宜；

蜈蚣既有平肝熄風定驚之功，又有舒筋通絡，搜剔經脈絡道之能；

蜈蚣、全蠍、小白花蛇對中風急症階段的痙攣抽搐具有卓越之效。

 

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【臨證特色】

（九）活血化瘀藥活血化瘀為中風病常用之法，肝風妄動，擾亂氣血，內則清竅氣血瘀滯，外則肢體筋脈失養，故見口舌歪斜、言語謇澀、肢體拘攣、不能屈伸、手腳麻木、腫脹沉困、舌質暗且邊現瘀斑等症，此時宜用活血化瘀之法，可化神明之府的瘀滯，開諸經絡的閉塞，展肢體的痿廢，舒指趾的拘攣，是謂中風主治的大法之一。

藥選全當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參、琥珀、川牛膝、乳香、沒藥、茺蔚子等藥，其中當歸祛瘀血、養新血，又能補血，一藥而多能；

川芎上行頭目，暢血之氣；

當歸、川芎配伍，能上開腦絡之瘀閉，外舒肢體筋脈之拘攣，效果較好。

紅花辛香走竄，活血通經脈，以通經絡之不利，達四肢祛瘀血；

桃仁甘苦相兼，性平濡潤，祛瘀血，潤腸道，以治遍身之痛、四肢麻木、大便燥結；

桃仁、紅花相伍，辛潤結合，功效益彰。

川牛膝引血下行，以化腦脈之瘀滯，止腦之出血，並通利四肢關節。

丹參、乳香、沒藥合用，組成了張錫純的活絡效靈丹，用於活血化瘀，通絡止痛，尤見其長。

在臨床上使用活血化瘀藥物常與通經活絡藥物結合運用，但據證用藥則各有側重，活血化瘀類藥兼有補益行氣、推陳致新的作用，其藥多氣味芳香，而通經活絡之法則以疏通經絡、舒展筋脈、通利關節為其主要作用。

它能使瘀滯的經絡得以疏通、拘攣的筋脈得以舒展、屈伸不利的關節得以通利。

其用藥大都是能夠鎮驚熄風、平肝潛陽、通經祛瘀、舒筋活絡、活血除滯的藤類藥品。

 

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【名案評析】

一、化痰通腑飲治癒中風案患者，楊某，男，５３歲。

主訴：以左側偏癱４天而入院。

入院查：意識清楚，血壓２１４／１２８ｋＰａ（１５０／９０ｍｍＨｇ），有左側偏癱，偏身麻木，口舌歪斜，左上肢肌力０度，左下肢肌力Ⅱ度。

左側肌張力高，左側腱反射亢進，並可引出病理反射。

西醫診斷為腦血栓形成，定位於頸內動脈系統，患者有慢性胃炎的合併症。

診查：左半身不遂，左偏身麻木，思睡，意識朦朧已有日半。

口舌歪斜，頭暈，大便４日未解，痰白黏不易咯出。

舌質淡紅，舌苔黃厚膩，脈象弦滑，偏癱側脈大有力。

辨證：證屬中風中腑，後轉為中經，風痰上擾，痰熱腑實。

治法：先擬化痰通腑、平肝熄風為治。

處方：生大黃１０克（後下）、芒硝６克（分沖）、全瓜蔞３０克、菊花１０克、黃芩１０克、半夏１０克、鉤藤３０克、竹瀝水３０克（分沖）、生甘草３克。

 

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【名案評析】

二診：服藥２劑，大便已通，黃膩苔漸化，頭暈稍有減輕，偏癱亦輕，肌力左上肢０度升至Ⅰ度，左下肢Ⅱ度升至Ⅲ度。

改用平肝化痰加入活血通絡之品。

處方：鉤藤３０克、菊花１０克、全瓜蔞３０克、黃芩１０克、半夏１０克、陳皮６克、赤芍６克、草紅花１０克、桑枝３０克。

 

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【名案評析】

三診：上方服藥６劑後，左上下肢肌力恢復至Ⅳ度，有人攙扶可以鍛煉走路，左偏身麻木也明顯好轉。

繼服上方藥１０劑後，基本痊癒，出院。

門診隨診半月，已能半日工作，又治１個月後，恢復全日工作。

 

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【名案評析】

［評析］中風為本虛標實之症，在本為肝腎虧損、氣血不足，在標為痰瘀內阻，風火相煽，本例為中風極期，以標實為主。

中焦被痰熱濕邪阻滯，不能升清降濁，影響氣血運行布達，對半身不遂康復則大為不利。

考前人治中風用三化湯（厚朴、枳實、大黃、羌活），通腑泄熱，除滯降痰。

用通腑化痰飲加減化裁，遏制病勢，使病情逐漸向愈而安。

中風病因多為中焦痰熱蘊結、消爍津液所致。

因腑氣不通，濁邪上擾發生意識障礙，使病情加重。

故臨證及時通腑泄熱，一可使腑氣通暢，氣血得以敷布，通痹達絡，能促使半身不遂的好轉，胃腸的痰熱積滯得以降除，又可克服氣血逆亂以防內閉。

王氏曾用化痰通腑飲治療急性腦卒中符合痰熱腑實證者１５８例，總有效率達８５４％。

可見正確應用化痰通腑法是搶救中風急症的重要環節。

 

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【名案評析】

二、清熱育陰法治癒頭痛案斯某，女，４１歲。

初診：１９７４年１０月。

主訴：１９６８年因精神受刺激，曾有癔病性精神病發作，並患偏頭痛。

最近一年偏頭痛發作頻繁，每月十數次，痛有搏動感，伴前額脹痛，痛重噁心；

口苦咽乾喜冷飲，耳鳴，手足心熱；

大便秘結，常三五日一解。

西醫診斷為血管神經性頭痛，久服麥角胺製劑療效漸差，發作嚴重時當地醫院給肌注杜冷丁並服水合氯醛，於熟睡幾小時後尚可緩解。

診查：舌苔淡黃而乾，脈沉細弦滑。

 

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【名案評析】

治法：治擬清肝胃活血絡為主，適當加育陰生津之品。

處方：龍膽草６克、夏枯草１５克、知母１５克、生石膏３０克、川芎６克、川牛膝３０克、竹葉６克、菊花１０克、全瓜蔞３０克、生大黃１０克、芒硝６克（分沖），生地３０克、天花粉１５克、石斛１０克。

 

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【名案評析】

二診：服藥３劑，頭痛減輕，腑氣已通，諸症皆有好轉，改擬芎芷石膏湯加味再治。

處方：川芎３０克、白芷６克、生石膏４５克（先煎）、黃芩１０克、白蒺藜１０克、赤白芍各１５克、淡豆豉１０克、青黛面２克（分沖），肉桂面１克（分沖）。

 

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【名案評析】

三診：服藥１５劑，頭痛已除，轉回原治療單位觀察。

四診：１９７７年６月。

患者來京複診，最近２年偏頭痛明顯減輕，數月一發，繼服前診方藥，病情尚可控制，發時疼痛不重。

本次因外感高熱頭痛，經治表證已解，但偏頭痛復發，劇痛，噁心嘔吐，口苦口乾，便秘。

舌質暗，苔黃膩，脈細弦尺脈沉弱。

證屬脾虛濕濁化熱，風陽上竄，血瘀阻絡，再擬清熱燥濕，活血通絡為法。

處方：鮮藿佩各１０克、茯苓１５克、白蔻３克（打）、苡仁３０克、黃芩１０克、滑石塊１５克、白蒺藜１０克、鉤藤３０克、菊花１０克、川芎１２克、赤芍１５克、川牛膝１５克。

 

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【名案評析】

五診：以本方加減服藥１５劑，頭痛逐漸減輕，痛止１０周，帶方回原單位繼續治療。

［評析］頭痛一症，當分外感與內傷。

外感尤以風邪為主，內傷尤以肝、脾、腎三臟失調為主，並多因七情內傷所致。

本案乃肝鬱日久，暗耗陰血，虛熱內生，脈絡阻滯，故頭痛伴口苦咽乾、耳鳴、手足心熱等，治用養陰生津退熱而奏良效。

 

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【名案評析】

三、培補肝腎、活血熄風治療顫振案許某，男，５２歲。

主訴：１９６８年起發現右上肢震顫，漸進發展為四肢震顫。

診查：入院時查四肢震顫幅度大，程度重，肌張力增高呈鉛管樣強直，書寫困難，始動時間３３秒，拐彎時間３秒，兼有頭暈、腰酸、舌暗、苔薄白、脈弦數。

辨證：證屬肝腎不足，血瘀風動。

治法：治用培補肝腎，活血熄風。

 

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【名案評析】

處方：何首烏１５克、生地１５克、玄參１０克、鉤藤１５克、白蒺藜１０克、生牡蠣３０克（先煎）、丹參１５克、赤芍１０克、杜仲１０克、珍珠粉０３克（分沖）。

經服藥１０天出院，震顫幅度明顯減輕，右手為中等度，左手為輕度，肌張力增高程度也減輕，始動時間為１２５秒，拐彎時間２２秒，寫字情況較前好轉，生活基本上可以自理。

治療前後肌電圖和腦電圖對比：治療前肌電圖可見明顯群放電位，治療後群放電位明顯減少。

治療前腦電圖ａ波指數為２０％，治療後ａ波指數為４６％，前後對照ａ波指數明顯提高。

判為療效顯著進步而出院。

 

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【名案評析】

［評析］患者年逾五旬，正氣虧損，肝腎不足。

肝主筋，腎主骨，肝腎不足則筋骨痿軟；

腎為作強之官，主司伎巧，腎虧伎巧不能，作強失司，故見肢體不自主震顫，且伴有頭暈、腰酸、舌暗等症。

治用培補肝腎，活血熄風之法，選用何首烏、生地、玄參、鉤藤、白蒺藜平肝熄風、培補肝腎，丹參、赤芍活血熄風，共奏功效。

 

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【名案評析】

四、平肝柔肝、化痰熄風治療筋痿案馮某，女，３３歲。

主訴：雙下肢軟弱無力，雙眼視物不清６個月。

患者１９８７年８月無明顯誘因，突然腰骶部瘙癢伴劇烈疼痛，逐漸發展為雙上肢疼痛伴力弱。

經給激素治療後，症狀緩解消失。

其後每年發病，且症狀表現各不相同，曾在北京某醫院檢查診斷為「多發性硬化」。

診查：四肢軟弱無力，雙上肢輕度顫抖，視物昏暗不清，頭暈噁心，大便乾燥，舌質絳紅，苔薄白，脈沉細弦。

神經系統檢查：左眼輕微水準眼顫，右上肢肌力Ⅳ級，左上肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅰ級，肌張力低下，四肢肌肉無痿縮，病理徵（－）。

 

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【名案評析】

辨證：肝陰不足，內風夾痰走竄。

治療：平肝柔肝，化痰熄風。

處方：當歸１５克、白芍１５克、丹參３０克、茯苓１５克、白豆蔻３克（打）、黃柏６克、杜仲１５克、何首烏１５克、川續斷１０克、珍珠粉０６克（分沖）。

上方服藥２０劑，患者視物逐漸清晰，肢體逐漸恢復自如，頭暈嘔吐消失，余症明顯好轉。

出院時以上方加滋陰補腎之品以滋水涵木，製成丸藥，以求緩圖。

處方如下：何首烏１２０克、當歸３０克、白芍３０克、杜仲３０克、川續斷３０克、太子參６０克、茯苓３０克、生苡仁３０克、白豆蔻３０克（打）、黃柏１０克、丹參３０克、女貞子３０克、墨旱蓮６０克、阿膠３０克、鹿角膠３０克、龜板膠３０克、黃耆６０克、陳皮１５克。

上方濃煎為膏，１次１０克，１天３次，服用半年，隨訪至今，未見復發。

 

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【名案評析】

［評析］「多發性硬化」為現代難治病之一，來勢較急，病情多變，易於復發。

該患者每年復發，每次發作症狀不同，具有風邪善動不居，變化無常的特點。

患者雙眼視瞻昏渺，雙上肢顫抖，四肢軟弱無力，為肝臟體竅之徵，所以病位在肝，病因為風邪。

「風客淫氣，精乃亡，邪傷肝也」，肝氣鬱滯，失於柔潤，氣不周流而為諸症。

治以調肝補肝，滋陰涵木而病漸愈。

在臨床上，面對紛紜復雜的臨床表現，要根據臨床症狀辨證求因，根據臟腑學說定病性病位，臨床治療謹守病機，理、法、方、藥絲絲入扣，方可取得良好效果。

 

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【醫論醫話】

一、論提高腦血管疾病療效的難點和突破口圍繞著腦血管疾病發病率的增高及腦科學研究的進展，對腦血管疾病基礎和臨床的研究愈加深入，中醫學在腦血管病的防治方面顯示出我國獨特的學術優勢，並在國際上逐漸產生一定的影響。

腦血管疾病以腦梗塞和腦出血為主要病種，在診斷上由於醫學影像學的發展和實際運用的日益普及，診斷的準確率大大提高。

目前對這兩類腦血管疾病統稱為中風病。

提高對腦血管疾病的療效是基礎和臨床研究的最終目的，國內外研究有較大的進展。

目前我國對腦血管疾病的治療，就治療手段而言，是以單一的西醫治療、中西醫結合治療、單一的中醫治療三種方法為主。

單一中醫治療尚未達到跨文化、跨人種在國際醫療、科研單位的推廣應用。

目前我國普遍採用的中西醫綜合治療形式，雖具中國獨有的特色，但缺乏頂層設計的規範指導。

 

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【醫論醫話】

無論是腦梗塞抑或腦出血，由於年齡、出血部位、梗塞的血管、病程長短、出血量的多少等十分復雜的多種因素，均可直接影響療效。

因此在方法學上要求配對研究，以提高研究結果的科學性，但十分嚴格的配對研究開展起來卻很困難。

對腦梗塞的治療目前國內外均無突破性進展。

從理論上講，迅速復流再通是腦梗塞急性期治療成功的前提，而延長腦細胞耐受缺氧的時間和在加強復流再通後復雜的病理生理過程中的生存能力，是治療成功的基本保證。

但目前主要是醫療條件和社會諸因素最易錯過最佳治療時機。

其次目前的各種治療藥物僅針對單一環節或單一因素，缺乏系統的協同作用，療效難以確切評價。

再次是即使有條件採用超早期溶栓治療，但由於促使梗塞區的再出血等諸多問題，使最終危險與有效病例之比仍不樂觀。

 

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【醫論醫話】

綜合目前的研究進展，給臨床治療藥物的有效時限僅幾個小時，梗塞導致的細胞損傷的連續反應和綜合因素，以及缺血性中風發病機制的復雜性和發病後的復雜的細胞損傷過程，使我們對缺血性腦血管疾病療效的提高遇到困難。

也許中醫的整體觀念和辨證論治能帶來希望，我們試圖從中醫學中尋求途徑。

回顧總結中醫治療中風病，主要是辨證論治和非辨證論治兩種手段。

我們經過比較嚴格的辨證論治對比觀察，證明對於中、重度的腦血管疾病辨證論治療效優勢是比較明顯的。

它提供了許多學者重視腦血管疾病個體化治療的證據。

但是中醫辨證論治目前所應用的療效觀察方法，所取得的療效結果的置信度和可重復性存在嚴重問題。

中醫治療中風病有很長的歷史淵源，積累了豐富的經驗，關於不同療效的總結報告更是難以計數，大浪淘沙，真正可重復的辨治方案不多，其療效結論亦不夠確切。