【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

（二）辨病機臨證思路清晰１發病：本病起病多急。

在活動狀態下發病，尤其是在用力不當或情緒激動時發病者，多突然昏仆或無昏仆而突發半身不遂、口舌歪斜、舌強言謇、偏身麻木，多於短期內病情發展至嚴重程度。

於安靜或睡眠狀態下發病者，多呈漸進性加重。

部分病人發病前有頭暈、頭痛、手足麻木或無力、一時性言語不利、陣陣心悸等先兆症狀。

 

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２抓住主訴，分析病位：突然昏仆、半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、不語或言語謇塞，中風病位在腦髓血脈。

臨證時，一般根據有無神志障礙而分為中經絡、中臟腑。

神志清楚，以半身不遂等症為主者，屬中經絡，病位較淺，病情尚輕；

以神識昏蒙為主者，屬中臟腑，病位深，病情重。

 

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３確定病性：中風病的病性為本虛標實。

以氣陰兩虛為本，以內風、痰濁、瘀血、邪熱為標。

急性期，多以標實證候為主。

若素有頭暈、眩暈等症，突然出現半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢體強痙拘急，屬內風動越；

若病後咯痰較多，或神昏而喉中痰鳴、舌苔白膩，屬痰濁壅盛為患；

若面紅目赤、口乾口苦，甚或項強身熱、躁擾不寧、大便秘結、小便黃赤，則以邪熱為主；

若肢體癱瘓而舌質紫暗，說明瘀血較甚。

恢復期及後遺症期，多表現為氣陰兩虛、陽氣虛衰，如肢體癱瘓、手足腫脹、口角流涎、氣短自汗，多屬氣虛；

若兼有畏寒肢冷，為陽氣虛衰的表現；

若心煩少寐、口乾咽乾、手足心熱、舌紅少苔，多屬陰虛內熱。

病發於靜息、睡眠中者，症狀較輕，頭痛、頭暈多不顯著，常為缺血性中風；

而於活動、用力中起病者，症狀多重，每伴有頭痛、嘔吐及瞳神改變，常為出血性中風。

臨床中尤其要注意辨察病人的「神」。

如果起病時即現昏憒無知，多為實邪閉竅，病位較深，病情危重，需積極救治，法以祛邪開竅醒神為先。

邪擾清竅，或痰濁瘀血蒙塞清竅者，神志時清時寐，是正邪交爭的表現。

如病人漸致神昏，瞳神變化，甚至嘔吐、頭痛、項強者，說明正氣漸衰，邪氣日甚病情加重。

如神志轉清，則正盛邪衰，機體逐漸恢復。

 

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４病勢與病機轉化：若初起時，僅見半身不遂、口舌歪斜、舌強言謇、神志清醒，則清竅尚未被蒙塞，病情尚輕。

如果病情進一步發展，漸至神昏、清竅不開、神昏日重，則病情危篤，甚則合併嘔血、便血、厥脫等證，即難救治。

中風病的病機轉化決定於內風、邪熱、痰濁、瘀血等病邪與人體正氣相爭及其消長變化。

急性期，邪氣盛，腦脈痹阻或血溢於腦脈之外，清竅蒙塞，如果正氣不衰，經過辨證論治，邪熱清，內風熄，痰濁化，瘀血祛，神明逐漸恢復，半身不遂諸症亦可逐漸減輕。

如平素體弱，正氣先衰，或邪氣過盛，氣血逆亂，竅閉不開，臟腑功能紊亂，則正氣耗傷，終至元氣敗脫，陰陽離絕。

恢復期，雖然病邪大減，但正氣亦已大傷，已無神昏竅閉，但由於正氣虛衰，其半身不遂諸症仍然存在，尤其是年老體衰、腎精大傷、髓海空虛之人，每見呆、癡之症。

中風病初起時，內熱徵象多不明顯，但內風煽動，痰濁、瘀血內蘊，陽氣鬱積，多有化熱趨勢。

內熱既盛，一是邪熱爍傷正氣，二是能煉液為痰，三則化風迫血，從而加重氣血逆亂上衝之勢。

這在中風病的病機轉化中是一個值得重視的問題。

 

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（三）治法多樣，創通腑化痰大法，致力劑型改革，強化急診觀念縱觀中風一病，是屬本虛標實，上盛下虛的證候。

在急性期雖有本虛的見症，而常以風陽、痰熱、腑實、血瘀的「標實」症狀較為突出；

又因風痰濁邪蒙蔽心竅，壅塞清陽之腑，是下虛而上盛的症狀比較明顯。

按中醫急則治其標的原則，應先以祛邪為主，可用平熄肝風、清化痰熱、活血通絡、通腑泄熱等治法。

此時邪氣亢盛，證候偏實而病程短暫，所以治無緩法，應迅速祛除病邪。

當然在投以通腑泄熱治療的時候，又應想到本虛的一面。

到恢復期以後，證候多由實轉虛，是本虛標實而側重在「本虛」，上盛下虛而側重在「下虛」，其虛可見氣虛與陰虛，但以氣虛為多見。

按緩則治其本的原則，應以扶正培本為主。

因有半身不遂、偏身麻木症在，又可知血瘀、痰濁阻絡的標實症在，故治療方面最宜標本兼顧，而益氣活血、育陰通絡、滋陰潛陽、健脾化痰都是常用的治法。

 

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把中風分閉、脫證首見於李中梓。

清代尤在涇的中風治療八法中開關即為開竅法。

中風神昏竅閉當以開竅法救急，這是共識，但如何開竅歷代認識並未統一。

有人主張芳香開竅，有主張豁痰開竅，有的認為勿需單用開竅藥，應以活血化痰為主。

現在安宮牛黃丸已成為治療中風閉證的主要用藥，並對其治療中風的劑型改革、作用機理、給藥途徑等幾個方面進行了探索，取得了較大進展。

根據原安宮牛黃丸設計研製成功清開靈注射液，現已經廣泛應用於中風病的臨床治療，並成為國家中醫藥管理局推薦的中風病急症必備用藥。

較早提出活血化瘀法治療中風病的為朱丹溪，此後王清任力倡活血化瘀法。

近十幾年來，活血化瘀法在中風病治療中已得到了普遍重視。

但人們對中風病急性期，尤其是出血性中風，運用活血化瘀的認識還不盡相同。

有人認為出血性中風急性期使用活血化瘀藥會使病情加重或引起再出血，因此不主張運用活血化瘀藥。

８０年代後期，活血化瘀法治療急性出血性中風的臨床研究逐漸增多，人們開始重新認識其安全性和有效性，並對其機理作了探討。

進入９０年代，隨著對出血性中風病機認識的不斷深入，運用活血化瘀法治療中風病特別是出血性中風有了很大的進展。

王氏認為出血性中風急性期以瘀血為基本病理基礎，以痰瘀熱結、蒙蔽心神為基本病機，在治療上應重在祛邪，採用破血行瘀、通經活絡為主要治療方法，取得了較好的臨床療效。

特別是出血量在４０ｍｌ以下屬於中腑證者療效更為明顯，在促進顱內血腫吸收、促使神志醒轉方面一般療效優於西醫治療。

 

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【學術精華】

王氏在多年的臨床實踐中，發現中風病急性期半數以上患者有大便不通、舌質紅絳、舌苔黃膩、脈弦滑等臨床症狀，表現出一派痰熱腑實證，且病情變化迅速，有向上向外之勢，向上邪犯清陽之府進一步加重腦竅的氣血逆亂，而致神識昏蒙甚則昏憒；

向外耗氣傷陰致大汗淋漓，舌卷囊縮，病多不治。

此外，腑氣不通，胃氣上逆，損傷胃絡還可見呃逆、嘔血、便血等壞證。

王氏擬化痰通腑飲治療，方用全瓜蔞、膽南星消痰熱、利大腸、熄痰風；

重用生大黃苦寒峻下、蕩滌腸胃積滯；

芒硝軟堅散結、助通濁之力。

給予化痰通腑治療後，患者往往神志轉清，癱肢好轉，膩苔漸化，病情大有轉危為安之勢，降低了死亡率和致殘率，發展了中風病的病機學說，完善了中風病的治療方法。

最先把通腑化痰法應用於中風病的首推金元時代張元素所創立的三化湯，其後劉河間也提出中風「內有便溺之阻格者」可用三化湯以及大承氣湯、調胃承氣湯治療。

明代王肯堂復擬三一承氣湯治療中風便秘、牙關緊閉、漿粥不入者。

清?沈金鼇《雜病源流犀燭》中說，「中風若二便不秘，邪之中猶淺」，以大便是否秘結來判斷病邪的深淺。

 

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【學術精華】

中風病急性期，雖本虛標實，但以實邪大壅大塞為主，通腑清下最宜。

一者可借通降陽明胃腑之勢，令「氣復反」；

二者可借瀉下之力，引血熱下行，以緩解在上之「血菀」；

三者借硝、黃瀉下之力推陳致新，使邪毒有出路；

氣血逆亂是中風病發病的主要病機，所以在中風病急性期的治療中，及時通腑降氣、暢利中焦、調理氣機升降，使之趨於正常，對病情的發展、轉歸至關重要。

關於通腑法的作用範圍，無論是中經絡抑或中臟腑，出血性還是缺血性，只要不是極虛欲脫，在急性期都可用通下法，且下之宜早不宜遲。

若有腹脹、便秘、舌紅、苔黃、脈實則更是必用之徵。

王氏指出通腑與通便有不同的意義，採用開塞露清潔灌腸雖然可以通便，但沒有明顯的治療作用。

他還指出，服至大便瀉，腑氣通為度，不宜過量，同時還需根據正氣之盛衰、病機之兼夾，靈活配伍扶正、化痰、平肝、活血等法。

在給藥途徑上，仍以口服或鼻飼療效較好，腸道直接給藥、保留灌腸也有療效，但效果不如口服或鼻飼。

自王氏創通腑化痰法治療中風病後，這方面的報導逐漸增多，作為中風病急性期的一大治療法則被廣泛推廣使用，成為近十年來中風治則治法的一大鮮明特色。

 

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【臨證特色】

一、中風病證治（一）肝陽暴亢、風火上擾證臨床表現：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈目眩，發病突然，面紅目赤，心煩易怒，口苦咽乾，肢體強急，痰多而黏，舌紅或紅絳，苔薄黃，脈弦有力。

病機分析：由於肝腎陰虛、肝陽偏亢，陰陽失去相對平衡，形成了上盛下虛的病理狀態，所以平素常出現頭暈頭痛、耳鳴眼花、少眠多夢、腰腿酸軟等症，有些則表現為面部烘熱、心中煩躁、易怒、走路腳步不穩等，若遇誘因觸動既可使肝陽暴漲內風動越，又風盛化火，構成風火上擾清竅，橫竄經絡之勢。

因肝屬厥陰風木之臟，體陰而用陽；

腎藏精，主骨生髓通於腦；

若肝腎陰虛，陰不制陽則肝陽妄亢而生風，風為陽邪，逢剛暴躁怒等情志驟變相激之時，必致肝風旋轉動越。

另一方面，肝主疏泄，最喜條達，若鬱怒憂思，演致氣鬱不暢、鬱而化火、風火相煽、上擾清竅，自然可見眩暈頭痛、面紅目赤、口苦咽乾、心煩易怒等症。

如邪熱充斥三焦，還可見尿赤便乾。

風火內竄經絡，氣血逆亂，可見半身不遂、口舌歪斜、舌強言謇或不語、偏身麻木等症。

舌質紅或紅絳是陰液不足的表現，舌苔薄黃可知風陽化熱，脈弦有力則為肝風內盛的象徵。

 

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【臨證特色】

轉歸：本證一般無神志障礙而以半身不遂為主，常在起病後１周內變化較多。

若調治得當，肝風得熄，肝火得清，病情很快趨向平穩，約在２周以後進入恢復期，此類證候預後較好。

若逢重症雖用平肝瀉火、熄風通絡藥物治療，內風動越仍然不能平復，則１周以內病勢逐漸惡化，半身不遂加重，甚而出現神思恍惚、神識迷蒙等症。

應該特別強調本證急性期的病人必須避免七情六欲所傷，否則因精神刺激，由情志火激即可發生復中。

據王氏經驗，急性期在發生復中以前先以舌象的變化最為突出，舌質紅絳，舌苔逐漸剝脫，甚至舌面光淨無苔，這是陰虛加重、胃氣虛衰的表現，脈當弦細而數，此時發生復中的危險性很大。

治療方面應改用大劑滋陰潛陽的藥物，杜絕內風煽動之源，預防復中，促進病勢向順境發展。

 

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【臨證特色】

治法：平肝瀉火通絡。

陽亢者，宜平宜降；

火熱者，當滌當清。

臨床要合理應用金石、介類等重鎮降逆之品。

方藥運用：用清開靈注射液４０ｍｌ加入５％的葡萄糖注射液２５０ｍｌ中靜脈點滴，每日１～２次，１０～１４天為１療程。

方藥選用天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯加減。

基本方為：明天麻、鉤藤、夏枯草、丹皮、赤芍、懷牛膝、珍珠母。

方中鉤藤、菊花、夏枯草平肝潛陽熄風，丹皮、赤芍涼血散瘀通絡，川牛膝引血下行，黃芩、山梔子、夏枯草清肝瀉火。

頭痛頭暈者，加菊花、桑葉；

便乾、便秘者加生大黃。

本證風痰火亢，治療時除選用天麻、鉤藤等平肝藥外，重鎮降逆之石決明必不可少；

風陽之邪上逆，血亦隨氣上升，故當配合川牛膝以引血下行，黃芩、山梔子、夏枯草以清肝瀉火。

一般可根據病情調整其用量，於急性期可每日１劑，分２次服，或每日２劑分４次服用。

 

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【臨證特色】

本證治療一般擬用平肝泄火為先，繼以祛瘀通絡，最後應用滋陰活血。

如後期見有氣陰不足血絡瘀阻，還應加入太子參、生山藥等益氣健脾藥物。

對有可能發生復中的病人，可選《溫病條辨》增液湯加味，藥用生地３０克、玄參１５克、麥冬１５克、敗龜板１０克、阿膠１２克、丹參１５克、赤芍１０克、雞血藤３０克。

水煎服。

如經治療陰虛症狀有好轉，紅絳舌逐漸淡紅，舌面生出薄白苔，則病有轉機，是已達到預防復中的療效。

本證急性期可以配用牛黃清心丸，具有清心安神、化痰熄風的作用。

 

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【臨證特色】

（二）痰熱內閉清竅者臨床症狀：神昏或昏憒，半身不遂，起病驟急，鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘急、項強身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質紅絳，舌苔褐黃而乾，脈弦滑數。

病機分析：本證屬陽閉證，緣痰火壅盛，邪閉腦竅而致昏迷。

本證神昏、半身不遂，起病驟急、多在頃刻之間發生，這是因為暴怒等情志刺激可使肝陽暴漲、陽引風動，致氣血奔並上竄，氣血俱浮上壅，干擾神明之府而發病。

至於半身不遂而肢體強痙拘急、項強是由痰火亢盛、內風橫竄、肝腎陰液耗傷、筋脈失於濡養而成，身熱、面紅、躁擾不寧、氣粗、口噤、便秘等症均屬風火痰熱陽邪內閉的表現。

若見昏憒，係由臟腑功能衰竭、氣血逆亂、陰陽離絕而成。

如見手足厥冷、頻繁抽搐、呃逆、嘔血，屬變證，總由正氣暴衰、病邪猖獗而致。

舌質紅絳、舌苔黃褐乾膩是陰液大傷、痰熱內盛的表現。

脈弦滑數皆由痰熱使然。

 

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【臨證特色】

轉歸：此類陽閉證，如積極救治，神志逐漸清醒者尚可脫離險境，但半身不遂的治療效果常不滿意，致殘率較高。

如果神昏日久，或因正不勝邪，或因治療不及時不恰當，因內閉的風火痰熱病邪消爍陰液耗損正氣，則可轉變成脫證，這是病勢逆轉的表現。

還有部分病例可以出現變證，繼發於陽閉之後的變證概括有四：一是在口噤不開飲食不進的情況下出現呃逆頻頻的症狀，這是由於風火痰熱消耗正氣，因胃氣敗傷而形成。

二是陽閉神昏數日之後，驟然背腹爍熱而四肢手足厥冷。

三是陽閉神昏不遂之時還兼有頻繁的抽搐。

四是陽閉數日之後出現嘔血、便血的症狀，這是由於邪熱猖獗、肝胃之火爍迫血絡所致。

上述變證，在中風中出現多預後不佳。

 

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【臨證特色】

治法：清熱化痰，祛瘀開竅。

方藥運用：常用方：清開靈注射液４０ｍｌ加入１５％葡萄糖注射液５００ｍｌ中靜脈滴注，每日２次。

安宮牛黃丸１～２丸，６～８小時灌服或鼻飼１次。

方選羚羊角湯加減。

基本方為：羚羊角、珍珠母、鉤藤、竹茹、天竺黃、石菖蒲、遠志、夏枯草、丹皮。

方中羚羊角、珍珠母、鉤藤平肝潛陽、熄風鎮痙，竹茹、天竺黃清化痰熱，石菖蒲、遠志化痰開竅，夏枯草、丹皮清肝涼血。

加減：痰多者，加竹瀝、膽南星；

熱甚者，加黃芩、山梔；

神昏重者，加鬱金。

臨證參考：本證以邪熱、痰濁、瘀血等邪實為主，故以祛邪為先。

病情重者，多需採用綜合措施積極搶救。

病人竅閉神昏、口噤不開者，口服湯劑困難，則需用靜脈滴注、鼻飼、灌腸等多途徑給藥救治。

 

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【臨證特色】

（三）風痰瘀阻證臨床表現：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈目眩，痰多而黏，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

病機分析：中年以後，陰虛則內風易動，氣虛則痰濕內生，風痰相搏，進而壅滯經脈，致使血行不暢而生血瘀，此屬風痰瘀血痹阻脈絡發為中風。

頭暈目眩之症，可於未發之前即有，發病之後加重，但也有不少患者，病發後以半身不遂為主，自覺症狀很少，舌質暗淡、有紫氣，是血瘀之象。

舌苔如見白膩為內蘊痰濕，脈弦為肝陽亢肝風動的表現，脈弦滑為中風病常見的脈象。

 

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【臨證特色】

轉歸：本證是急性期最為常見的證候，以標實證為突出，若及時調治，祛除風痰，活血通絡，１～２周以後即可進入恢復期，這部分病人至恢復期其證候多向氣虛血瘀轉化，一般預後較好。

也有部分病人，因氣虛而痰涎壅盛，先是中焦蘊痰鬱阻化熱，致使氣機升降失常、胃腸積滯不行、腑氣不通，並且影響氣血運行布達，進而邪熱充斥三焦，若痰熱與內風結合，勢必上竄清竅干擾神明，此時不僅半身不遂加重，還可出現神識昏蒙，演致痰熱腑實。

另有少數病人，風陽偏盛，病後眩暈加重，舌質轉紅，脈細弦而數，進而可出現心煩失眠、手足心熱、肢體抖動抽搐，演變為陰虛風動證，此類患者時有復中之慮。

 

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【臨證特色】

治法：活血祛瘀，化痰通絡。

痰濁瘀血為中風病的常見致病原因，只有祛除痰瘀之邪，才能使經脈得以疏通。

臨證時尚需分辨痰瘀之邪的輕重程度，或側重於化痰，或側重於祛瘀，或二者兼顧。

方藥運用：常用方：化痰通絡湯：法半夏、茯苓、天竺黃、膽南星、明天麻、紫丹參、香附、酒大黃。

方中半夏、茯苓健脾化濕，膽南星、天竺黃清化痰熱，天麻平肝熄風，香附舒肝理氣、調暢氣機以助脾化濕，又配以丹參活血化瘀，大黃通腑瀉熱，以防腑實形成。

方中香附，取其理氣調血又兼可化痰，以理氣行氣，使氣機輸轉暢達，則能祛除痰濁、瘀血等留滯之邪。

此一味香附配合半夏、天麻、丹參等藥，確能增強化痰、熄風、通絡之力，以促進半身不遂等症的恢復，提高了治療效果。

應用大黃是因本證由痰瘀阻滯經脈，易於化熱入裡，進而出現痰熱腑實徵象。

酌用酒大黃，有痰熱積滯阻於胃腸者，可以瀉濁清熱，若尚無積滯濁痰，此用大黃少量可使腑氣暢達，亦能避免痰瘀化熱入裡加重病情，此屬中醫治未病思想的具體體現。

若半身不遂重者可加天仙藤、伸筋草、雞血藤以增強活血通絡之力；

若言語謇澀明顯者可酌加菖蒲、玉蝴蝶；

痰多質黏者加浙貝母、天竺黃、黃芩等；

瘀血重、舌質紫暗或有瘀斑者，加桃仁、紅花、赤芍以活血祛瘀；

舌苔黃膩、煩躁不安等有熱象者，加黃芩、山梔以清熱瀉火；

頭痛、眩暈者，加菊花、夏枯草以平肝瀉火。

臨證應參考症、舌、脈以分辨內風、痰濁、瘀血的輕重程度，決定平肝熄風、化痰通絡、活血化瘀等藥物的使用，一般以化痰、活血化瘀為主。

風痰互結，瘀血阻滯，日久易從陽化熱，故臨證時用藥不宜過於燥烈，以免助熱生火。

如病久體虛者，又當佐以扶正之品。

 

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【臨證特色】

（四）痰熱腑實證臨床表現：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭痛目眩，咯痰或痰多，腹脹便乾便秘，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。

病機分析：本證雖以突然半身不遂為主症，但兼證、舌苔、脈象對判別證候的屬性極為重要。

根據舌、脈症狀進行辨證分析，當屬痰熱腑實證。

推其病因病理，可能有兩種情況：一種是素有血瘀又蘊痰濕、氣血不足的病人，遇情志勞累等誘因使氣機逆亂於心胸，進而痰濕鬱積中焦而化熱，痰熱阻滯、升降失職漸致腑氣不通；

另一種由於肝陽素盛又兼平時飲食不節，嗜酒過度或勞倦內傷致使脾失健運、聚濕生痰、痰鬱化熱，此是內蓄痰熱的病人，遇到情志火極，內風動越之時，則出現內風夾痰夾火竄擾經脈，痰熱阻滯既可使胃腸氣機不能順降而成腑實，進而又可以影響氣血的運行布達。

總之無論是由血瘀而致氣滯痰阻，還是痰熱導致氣滯血瘀，皆是風夾痰濁、瘀血竄擾經絡而引起半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜。

又因痰熱夾滯阻滯中焦，使傳導功能失職，升清降濁受阻，導致腑氣不通而便乾便秘。

再者脾運力薄清陽不升則可發生頭暈、眩暈，並見痰多等症。

如風痰阻於舌本，氣血凝澀，脈絡不暢則造成言語謇澀。

舌苔黃、黃膩、脈弦滑均屬痰熱，脈大為病進，偏癱側脈弦滑而大，說明偏癱由痰濕阻絡，正邪交爭而成。

 

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【臨證特色】

治法：化痰通腑。

方藥運用：常用方：化痰通腑飲加減。

基本方為：生大黃、芒硝、瓜蔞、膽南星、丹參、天竺黃。

方中生大黃、芒硝蕩滌腸胃、通腑瀉熱，瓜蔞、膽南星、天竺黃清熱化痰，丹參活血通絡。

熱象明顯者，加山梔子、黃芩，年老體弱津虧者，加生地黃、麥冬、玄參。