【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

臨證參考：正確掌握運用通下法是治療本證的關鍵。

針對本證腑氣不通而採用化痰通腑法，一可通暢腑氣、祛瘀通絡、敷布氣血，使半身不遂等症進一步好轉；

二可清除阻滯於胃腸的痰熱積滯，使濁邪不得上擾神明、氣血逆亂得以糾正，達到防閉入脫之目的；

三可急下存陰，以防陰竭於內，陽脫於外。

掌握通下的時機，也是很重要的。

一般認為，腑氣不通即可使用本法治療，不必等到痰熱腑實已成，痞、滿、燥、實、堅諸症悉備才用。

舌苔黃膩、脈弦滑、便秘是本證的三大主要特徵。

硝黃劑量一般以１０～１５克為宜，以大便通瀉、滌除痰熱積滯為度，不宜過量，待腑氣得通，再改用其他治療方法。

大便得以通瀉之後，痰熱證在，並有血絡瘀阻，故應清化痰熱活絡，藥用全瓜蔞、膽南星、丹參、赤芍、雞血藤等。

如因痰熱阻滯再次出現腑實證者，可再次給予通腑泄熱之劑，腑氣通後再擬清化痰熱活絡；

若頭暈者可加鉤藤、菊花、珍珠母。

如果舌質轉紅而煩躁不安，甚至徹夜不眠者，屬痰熱內蘊而陰液內耗，此時治療最難，可以適當加入鮮生地、沙參、麥冬、玄參等育陰藥，但不宜過多，恐有礙於滌除痰熱。

臨床見痰熱漸化之後轉為氣虛血瘀證者最多，然而在痰熱剛剛化淨的時候，雖有氣虛見症，益氣藥物應以甘平或甘微溫之品最適宜，藥如太子參、茯苓、生山藥、白扁豆等，注意避免過分甘溫壅滯氣機的藥物。

至恢復期純屬虛證而無熱象者，可以考慮黃耆、黨參等藥的使用，可選用補陽還五湯加減，再者，本證總以半身不遂為主症，其症必由邪擾脈絡，血瘀不行而成，因此本證治療也應重視活血化瘀治法的應用，在具體運用方面應注意以下幾點：一是早期血瘀必兼氣滯，或氣滯而導致血瘀者，此時應在活血藥物中加入香附、鬱金等理氣行氣的藥物。

二是病久常有氣虛兼證。

屬於氣虛血瘀者，應加入黃耆、黨參、太子參等補氣藥，是補氣可以推動血行。

 

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【臨證特色】

（五）氣虛血瘀證臨床表現：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，面色白光白，口流涎，心悸，氣短乏力，手足腫脹，自汗出，舌質暗淡，舌苔白膩或有齒痕，脈沉細。

病機分析：本證所見氣短、乏力、自汗出，通常被稱為氣虛的三大主症。

面色白光白是中氣不足不能榮華於顏面的表現。

口流涎一症，既因脾虛濕盛，又有氣弱唇緩的緣故。

心悸為心氣虛。

便溏為脾氣虛。

至於手足腫脹多在中風病２周以後出現，此因氣虛血阻，手足筋脈、肌膚失於氣血的溫煦、濡養而成。

舌質暗淡為氣虛血瘀之象，脈沉為陽不足。

本證多見於恢復期，尤其是風痰瘀血痹阻脈絡證患者經調治轉化為氣虛血瘀證而進入恢復期，此類患者的治療除服用益氣活血方藥外，應配合針灸、推拿療法和加強肢體功能鍛煉，目的是促進偏癱的恢復。

治法：益氣活血。

 

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【臨證特色】

方藥運用：常用方：補陽還五湯加減。

基本方為：炙黃耆、紅花、川芎、桃仁、當歸、赤芍、地龍。

方中炙黃耆補氣為主藥，配合當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，地龍通絡，全方共奏益氣活血之功。

氣虛明顯者，加黨參、太子參；

言語不利者，加遠志、石菖蒲、鬱金以祛痰利竅；

心悸喘息者，加桂枝、炙甘草；

肢體麻木者，加木瓜、伸筋草、防己以舒筋通絡，肢體癱軟無力者，加川斷、桑寄生、杜仲、牛膝；

小便失禁者，加桑螵硝、益智仁；

血瘀重者，加莪朮、水蛭等破血通絡之品。

臨證參考：本證多見於恢復期和後遺症期。

根據氣虛的程度決定黃耆的用量，一般用量在１５～４５克，重者可用至７５克。

如急性期僅有氣短乏力之症，而血瘀絡阻突出，且有血瘀化熱的趨勢，暫不宜重用黃耆，可改用太子參、生山藥、茯苓等甘平益氣之品。

 

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【臨證特色】

二、中風病變證的治療（一）呃逆呃逆可見於中風病中臟腑急性期，也可見於中經絡重證向中臟腑轉化的過程中，所以此類呃逆患者多處於神識迷蒙或昏迷的狀態，呃聲急促而不連續，甚至床動身搖，因呃逆不能進飲食，痛苦極大。

還可兼見大便秘結或大便自遺。

論其病因多在大病之初，血氣奔並於上，驟然升降逆亂，風火痰熱損傷胃氣胃陰，緣胃之氣陰受創致逆氣上衝而生呃逆。

此屬重證，隨病勢惡化還能導致胃氣敗絕。

還有升降失常之後，痰熱壅阻胃腸可發生腑實。

胃氣難以順降則折返上越演致頻繁呃逆。

另外中臟腑之痰濕蒙塞心神證與元氣敗脫、心神散亂證，病必及腎，由腎氣失於攝納，引動衝氣上乘，協胃氣動膈而生呃逆之證。

綜觀呃逆輕重差別極為明顯，出現於中風中臟腑急性期的呃逆，絕不同於一般，多為病勢危篤或向危重轉化的一種表現，是屬土敗胃絕之險象，其病預後較差，若能及時恰當救治，或能轉危為安。

應該指出，發生於恢復期的呃逆，或雖在急性期，在病情逐步好轉時發生的呃逆，其治療較易而預後較好，兩者需要分清。

 

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【臨證特色】

１胃氣胃陰兩傷臨床表現：呃聲短促不連續，唇燥舌乾，神昏煩躁，大便乾結而難，舌質紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細弦數。

治法：益氣養陰，和胃止呃。

方藥：方選人參粳米湯，藥用西洋參益氣為主，其性不燥而能和陰；

粳米者，取上等大米性潤，益氣陰而能和胃。

參考處方：西洋參６克，上大米３０克，先煮西洋參取１００ｍｌ，再煮大米取米湯４００ｍｌ，兌勻成５００ｍｌ，分２～４次鼻飼或灌服，每日１劑。

本證多見於中風病急性期，是陽閉證的併發證候，應在平肝清肝、熄風化痰、涼血開竅治療陽閉的同時，配以益氣養陰，和胃止嘔，如胃氣得以順降，一般呃逆較易得到控制。

 

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【臨證特色】

２痰熱腑實，濁氣不降臨床表現：呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏譫語，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃燥起芒刺，脈滑數或弦滑而大。

治法：通腑瀉熱，和胃止嘔。

方藥：方選大承氣湯加味。

藥用生大黃苦寒直折滌蕩痰熱積滯又能降氣涼血，配芒硝鹹寒軟堅通瀉燥結之糞便，厚朴、枳實行氣散結並助黃、硝加速痰熱積滯的排除，加入沉香粉可以降氣和胃。

參考處方：生大黃１５克、芒硝１０克（分沖）、厚朴１０克、枳實１０克、沉香粉２克（分沖），水煎取１５０ｍｌ，分２～３次鼻飼或灌服。

 

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【臨證特色】

本證多見於陽閉重證屬痰熱內閉心竅者，若與承氣可望呃逆能止，腑氣暢通則中風病情也相機好轉。

若進１劑不效者，緣中風病主要在肝，風痰火邪鬱阻則樞機不利，似屬少陽陽明合病，可考慮給大柴胡湯加減治療，藥用柴胡、白芍疏肝養肝，黃芩、半夏苦辛通降，大黃、枳實泄熱通腑而降濁止嘔。

若呃逆３日不得緩解，又見手足蠕動，肢涼自汗，氣血大虛，則應用黃龍湯加味，藥用大黃、芒硝、枳實、厚朴通腑瀉熱，西洋參益氣和陰，當歸、玄參養血滋陰而能潤燥通便，復以甘草和中。

還有極少數病例見厥陰寒濕衝氣呈胃證，表現呃聲細長，脈沉弦或沉微。

此屬陰閉或脫證的併發證候。

治療方面除針對中風陰閉或脫證而外，可選用黑錫丹以溫腎陽，除寒濕，降逆氣，每次用６～９克以白開水化開調勻鼻飼，每日２次，或許可以止呃，尚有轉危為安的可能，一般預後不良。

 

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【臨證特色】

（二）厥逆厥逆見於中風病急性期，因血之與氣並走於上，或肝陽妄亢，陽化風動，直衝犯腦所致，表現為大厥、薄厥等。

或由病情危重，陰陽離絕表現為胸腹爍熱而四肢逆冷，伴麻木、疼痛等症。

厥逆變證總因陰陽氣血不相順接所致，治療當以和調陰陽為要務，以冀厥去正復。

 

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【臨證特色】

１肝陽協血氣直衝犯腦臨床表現：神昏、躁擾不寧，面潮紅或青紫，四肢厥冷，舌紅苔黃，脈弦細數。

治法：鎮肝平肝，醒神宣竅。

方藥：可選用鎮肝熄風湯加減。

此方係出自張錫純所著《醫學衷中參西錄》一書，書載：「鎮肝熄風湯重用牛膝引血下行，此為治標之主藥。

而復深究病之本源，用龍骨、牡蠣、龜板、芍藥以熄風鎮肝，赭石以降胃降衝，玄參、天冬以清肝氣。

肺中清肅之氣下行，自能鎮制肝木……川楝子善引肝氣下達，又能折其反乘之力。

其方當投羚羊角粉平肝解熱熄風，再加菖蒲、鬱金以運通竅絡。

參考處方：羚羊角粉２克（分沖）、生龍骨１５克（先煎）、生牡蠣１５克（先煎）、敗龜板１０克、白芍１０克、生赭石３０克（先煎）、川牛膝２４克、玄參１０克、天冬１０克、川楝子１０克、菖蒲６克、廣鬱金１０克。

水煎取１５０ｍｌ，分２～３次鼻飼。

本證見於急性期，病發頃刻之間。

多是陽閉重證的併發證候，其治療與中風陽閉證的治法方藥一致，若能啟閉除熱，神志轉清則厥逆自復。

反之神昏、昏憒持續周餘，則風火痰瘀邪實猖獗，導致裡熱熾盛，熱深厥深，厥深加重，多預後不良。

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【臨證特色】

２熱深厥深，陰陽離絕臨床表現：起於痰熱內閉心竅，持續三五日病情有增無減，進而昏憒，胸腹爍熱，四肢厥冷，手足爪甲青紫，病勢如再惡化則周身濕冷，目珠固定，脈沉微欲絕。

治法：交通陰陽，回陽救逆。

方藥：熱深厥深急予羚羊鉤藤湯加減，送服或鼻飼安宮牛黃丸、局方至寶丹，此與痰熱內蒙心竅證的治療相同。

進而周身濕冷、陰陽離絕之時，方選白通加豬膽汁湯以附子、乾薑回陽救逆為主，反佐以豬膽汁鹹寒苦降之品，取「甚者從之」之意。

 

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【臨證特色】

參考處方：附片９克、乾薑９克、桂枝６克、豬膽汁１５克（分兌），水煎取１００ｍｌ，兌入豬膽汁混勻，分兩次鼻飼。

熱深厥深是裡虛蓄痰熱邪盛而內閉，阻遏陽氣而成，如投以重劑瀉大熱、祛膠痰，尚有轉危為安的希望。

若陰陽格拒有離絕之象，雖應投藥搶救但存活者極少。

還有一種因陽氣不足，溫煦力薄，而見四肢逆冷伴麻木疼痛，舌質暗淡，苔薄白或白膩，脈沉細或沉弦等症，此多見於中風病恢復期，屬中經證，治用溫陽通絡，可以選用當歸四逆湯或黃耆桂枝五物湯加減，一般預後較好。

 

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【臨證特色】

（三）吐血、嘔血吐血、嘔血為中風急危重症之一，常見於臨終前患者，由陰陽離絕，陽氣大衰失於固攝，血隨氣逆而成。

也有見於肝陽妄亢，風陽內動協胃氣衝逆之時，此與呃逆並見。

陰陽離絕，陽氣暴衰固攝無權，表現為驟然嘔吐大量暗咖啡色血液，旋即昏憒，目珠固定或上翻，或斜視，舌卷囊縮，口唇爪甲青紫，四肢厥冷，面色晦暗，脈由洪大滑數轉為沉細或沉微欲絕。

本證因嘔血是以下藥無門。

搶救多需參附注射液、參麥注射液等靜脈滴注。

但病勢兇險，常來不及救治，數分鐘內病人即呼吸心跳停止，不幸死於中風病。

即使積極爭取時間採用中西醫綜合搶救措施，密切觀察病情，全力搶救，目前也極難取得成功。

肝陽妄亢，協胃氣衝逆，臨床表現為吐出暗咖啡色血或鮮血，每次５０～２００ｍｌ。

神識迷蒙或昏迷，面紅目赤，煩躁不安，便乾尿赤，舌質紅苔薄黃，或少苔、無苔，脈細弦數。

治法為涼血止血為先，繼而平肝潛陽。

方選犀角地黃湯加減，藥用水牛角涼血清熱以止血，輔以生地增強涼血清熱之力，其性甘寒兼能育陰。

配用赤芍、丹皮既可涼血清熱又能活血散瘀，全方共奏涼血止血之功。

參考處方為水牛角３０克、生地３０克、赤芍１５克、丹皮９克，水煎取１５０ｍｌ，分２～３次鼻飼或灌服。

還可用血寧衝劑，其處方由大黃、黃連、黃芩等藥組成，應急止血，需用６克以白開水調勻鼻飼或灌服。

若吐血可止，可給天麻鉤藤飲加減治療，以平肝潛陽熄風，防再次出血。

 

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【臨證特色】

（四）抽搐部分中風患者在急性期神昏、昏憒時，出現肢體強痙抽搐，此屬變證，病勢危重，必須積極救治，否則有傷性命之虞。

此類抽搐多由風火痰瘀邪盛，肝陽妄亢生風，內風旋動而成。

可兼見躁擾不寧，面紅目赤，舌質紅、紅絳或暗紅，脈弦滑而大。

治療應先用加味止痙散，由全蠍、蜈蚣、珍珠組成，每次３克用白開水調勻鼻飼。

而後應用清開靈注射液４０ｍｌ，兌入５％或１０％葡萄糖溶液２５０～５００ｍｌ中靜脈滴注，同時給予丹參注射液４０ｍｌ，兌入５％或１０％葡萄糖溶液２５０～５００ｍｌ中靜脈點滴，以清熱化痰、涼血解痙、宣開清竅。

若抽搐可止，則改用天麻鉤藤飲或鎮肝熄風湯加減，預防再次發作，發時面唇青暗晦滯，脈微欲絕則應採用中西醫綜合措施搶救，或許能夠轉危為安。

 

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【臨證特色】

（五）戴陽戴陽是中風病最危險的變證，它見於急性期脫證的臨終階段。

王氏通過臨床總結發現戴陽以元氣敗脫、心神散亂證為最多見，患者昏迷，無論此脫證是陽閉或陰閉轉變而來，斯時已呈現出四肢冰涼、周身濕冷、手撒遺尿、脈沉微沉細等陽氣大衰、陰寒內盛的症象，多於上午９時至午後１時之間，突然發現患者顏面潮紅可延伸至頭部也潮紅，其兩頰泛紅顏色稍濃，但觸摸面頰不熱，四肢厥冷如故，脈沉微欲絕，由此可知上假熱與下真寒並見，其上假熱由虛陽浮越而成，下真寒乃命門火衰之故，此戴陽證的基本病機是邪盛正虛，陰陽格拒，論其治療原則則當以調和陰陽，扶正祛邪，但病勢兇險，頃刻之間即被奪去生命。

據王氏觀察，從見戴陽證至呼吸迴圈衰竭進入臨床死亡，僅有十幾分鐘，最多不超過半小時，因此常常來不及搶救，即便積極採取中西醫綜合搶救措施，也未有能夠轉危為安的病例。

 

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【臨證特色】

三、中風癡呆論治（一）病證名及病象有關癡呆，《左傳》有「不慧，蓋世所謂白癡」的描述。

《靈樞?天年》「六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。

……八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。

漢代《華佗神醫秘傳》則正式稱其為「癡呆」，而《醫學正傳》則描繪成「神脫而目瞪如愚癡」，晉代王叔和《脈經》載「二手脈浮之俱有陽、沉之俱有陰，陰陽皆實盛者，此為衝督之脈也，衝督用事，則十二經不復朝於寸口，其人皆苦恍惚狂癡」，從脈象上論及本病。

《針灸甲乙經》有「呆癡」、《臨證指南醫案》有「神呆」等命名。

《辨證錄》則立「呆病門」予以專論，對其病因病機分析甚詳：「大約其始也，起於肝氣之鬱；

其終也，由於胃氣之衰。

肝鬱則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水而痰不能消，於是痰積於胸中，盤踞於心外，使神明不清，而成呆病矣。

並提出主要治法是「開鬱逐痰，健胃通氣」，立方有洗心湯、轉呆丹，對臨床治療有一定參考價值。

明代張景岳立有「癲狂癡呆」專論，對其病因病機、病證特點、治療預後諸方面均做了較詳細的論述，指出「癡呆證，凡平素無痰而或以鬱結，或以不遂，或以思慮，或以疑惑，或以驚恐而漸致癡呆，言辭顛倒，舉動不經，或多汗，或善愁，其證則千奇萬怪，無所不至，脈必或弦或數，或大或小，變易不常。

此其逆氣在心，或肝膽二經氣有不清而然，但察其形體強壯，飲食不減，別無虛脫等證……最穩最妙。

然此證有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元氣之強弱，待時而復，非可急也。

凡此諸證，若以大驚卒恐，一時偶傷心膽，而致失神昏亂者，此當以速扶正氣為主，宜七福飲或大補元煎主之」。

從此，澄清了過去含混不清的認識，癡呆脫離了癲狂門。

 

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【臨證特色】

在病象的描述上，《針灸大成》曰「心性癡呆，悲泣不已」，《景岳全書》謂「呆癡之證……言辭顛倒，舉動不經，或多汗，或善愁，其證則千奇百怪，無所不至」。

《辨證錄》則描述更加詳細：「人有呆病，終日閉門獨居、口中喃喃，多不可解」或「終日不言不語，不飲不食。

忽笑忽歌，忽愁忽哭。

與之美饌則不受，與之糞穢則無辭，與之衣不服，與之草木之葉則反喜。

由此可見，傳統中醫學所指的癡呆除呆傻愚笨外，大多均有人格障礙，甚至完全喪失自知力。

與目前所見繼發於中風後的癡呆在臨床表現上有所不同，後期直至晚期其人格及自知力尚好。

繼發於中風之後的智能障礙古醫籍中尚無與之相對應的病證名，僅偶作為中風兼症簡單描述。

如《臨證指南醫案》謂：「中風……初起神呆，遺尿，老人厥中顯然」；

《雜病源流犀燭》則在治年老神衰而善忘的加減固本丸後，附有「此方兼治中風後善忘」。

 

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【臨證特色】

中風癡呆除常見的中風症狀外，心理特徵方面的表現較為顯著。

通過臨床觀察大都伴有不同程度的神經衰弱，其中以頭暈及睡眠障礙最為明顯；

另有部分患者伴有情感障礙，有抑鬱、焦慮、強哭強笑等；

全部患者均有不同程度的智慧障礙，主要表現在記憶力、計算力的減退。

但中風癡呆雖伴有各種精神、情感及智慧障礙，則多無人格的崩潰，這種人格保持良好而與智力損害不相平行，是中風癡呆的心理特徵之一。

中風癡呆發病前常有中風病史或有一過性眩暈、黑蒙、肢體麻木等中風先兆病史，或本次發病呈卒中樣發病，病情逐漸加重或呈階梯樣加重，可伴有半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜等中風症狀。

以神思遲鈍、自知力差、理解多誤、定向不能、計算力差、遇事善忘為主症，兼有行動遲緩，興趣減退，抑鬱寡語，或煩亂多語，強哭強笑，二便失禁等。

頭顱ＣＴ檢查腦實質多有多發梗塞灶或血腫。

 

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【臨證特色】

（二）中風癡呆的病因病機中風癡呆繼發於中風之後，好發於中老年人，「年過四旬，氣陰自半」。

中老年人，精氣漸虧，臨床多見有不同程度的氣虛和腎精不足，這正是「中風癡呆」和「中風」發病的共同體質因素。

人的精神、思維、記憶及聰明智慧等與腦密切相關。

腦神的物質基礎是腦髓，而腦髓乃腎精所生，為精髓之所匯。

精盈腦健才能生精神、強志意、利耳目。

中老年人由於精氣虛衰，使人體內環境失調，終致風、火、痰相互為患，上擾而瘀塞腦絡，損傷腦髓；

腦絡瘀阻，則氣血精氣難以上輸充養腦髓，使腦之清竅不清，元神失聰而靈機記性皆失，出現神思遲鈍、遇事善忘等智慧減退症狀。

 

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【臨證特色】

中風癡呆的病位主要在腦，涉及肝、腎、心、脾；

其病理性質為本虛標實；

以精氣虧虛為本，風、火、痰、瘀為標；

終致腦瘀塞，髓海失養，靈機失用。

王氏認為，人至老年，髓海漸虛，臟腑功能漸衰，髓減則腦消，臟衰則虛氣瘀滯，痰濁瘀血內生，孫絡、浮絡不通，損及心腦，涉及肝脾腎諸臟，致使心神失聰、神機失用、記憶匱乏，發生呆傻愚鈍的智慧障礙疾病。

該病位在心腦，腎虛精虧是癡呆的主要病理基礎，脾腎兩虛，痰瘀阻竅和肝腎兩虛、痰瘀阻竅是最常見的兩種證候。

所以該病屬本虛標實，治療時，應標本兼顧，以補虛不忘調氣化痰活血、祛邪不忘益精養血補氣為原則，採用扶正降濁醒神為大法。

 

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【臨證特色】

（三）辨證論治中風癡呆病性本虛標實，臨床以虛實夾雜證多見。

治療以補虛瀉實為大法。

由於中風癡呆在病機上存在因虛致實，由實更虛，虛實錯雜的變化，因此補虛泄實之中，標本主次輕重緩急，亦據證候詳加分析。

以下分別根據虛實證候的不同特徵，歸納分析常見虛實證候的臨床辨證及治療。