【名老中醫經驗集】

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（三）歷代對《傷寒論》的疑問科學的進步，不是憑空產生的，它有著自己發展的社會基礎與科學基礎。

如果《傷寒論》的確產生於漢代，那就意味著整個兩晉六朝時期對傷寒病的治療，出現了醫學進化里程上的倒退。

對於這種反常的歷史現象，有人認為是由於《傷寒論》在當時只限於師徒傳授，公開流傳較少的緣故。

這種解釋似有可商榷之處：考諸古籍，對張仲景著《傷寒論》持不同意見的，主要是吳澄及姚際恆。

吳氏於《活人書辨序》中云：「漢末張仲景著傷寒論，予嘗歎東漢之文氣，無復能加西都，獨醫家此書淵奧典雅，煥然三代之文，心一怪之……及觀仲景於序，卑弱株甚，然後知序乃仲景所自作，而傷寒論即古湯液論……仲景特編撰云爾。

清姚際恆在《古今偽書考》中將《傷寒論》列入「真書雜以偽者」一類。

他說：「傷寒論，漢張仲景撰，晉王叔和集。

此書本為醫家經方之祖，然駁雜不倫，往往難辨，讀者苦不得其旨要。

予友桐鄉錢曉城煌謂此書為王叔和參以己說，故真偽間雜，致使千載蒙晦」，「金匱玉函經（又名《金匱要略》）稱漢張仲景撰，乃後人偽託者，其稱王叔和集，說見上。

按《金匱玉函經》與《金匱要略》並非一書，而為《傷寒論》之別本。

姚氏此說為誤。

如林億等校《金匱玉函經》時云：「金匱玉函經與傷寒論，同體而別名。

欲人互相檢閱，而為表裡，以防後世之亡佚……細考前後，乃王叔和撰次之書……其文理或有與傷寒論不同者，然其意義皆通。

清陳世桀序曰：「宋治平間，命諸臣校定。

其目有三，曰傷寒論、金匱方論以及此經是也。

 

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雖未必盡復仲景本書之舊，然一家之學粗完。

顧實《重考古今偽書考》：「隋志傷寒論十卷之外，又載張仲景方十五卷，新舊唐志同，而俱冠以王叔和三字，則亦以其為叔和所編次，故即屬之叔和也。

蓋傷寒論十卷為單論本，而五卷即金匱玉函，合之適得十五卷也。

且外台秘要所引，概稱張仲景傷寒論，而證類本草引之，又概稱金匱玉函方，是其異名同實，無穎。

其被以金匱玉函之名者，必後人寶藏之，故名也……今傳者三卷本而已。

一般認為張仲景著《傷寒論》，經王叔和撰次，以後此書隱而不見，孫思邈於著《千金翼方》時才見到，故將《傷寒論》的內容引入。

《外台秘要》亦多次引及仲景《傷寒論》。

至此，《傷寒論》復見於世。

經宋林億等校正後，此書方大行於世。

前面提到吳澄認為《傷寒論》是東漢以前的書並不足信。

因為現行《傷寒論》與《金匱要略》的文字明白易讀，較諸三代之文佶屈聱牙實有天壤之別，但若為張仲景原作，筆者實難苟同。

 

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現行《傷寒論》的六經分篇，次第分明。

如王叔和確將張仲景的《傷寒論》整理得有條不紊，那麼《脈經》的卷七內容也應秩序井然，按照六經順序加以排列。

但是，事實並非如此，舉例如下：在「病不可發汗證第一」中（以下條文按出現先後順序排列）：少陰病，脈細沉數……不可發其汗。

太陽病，發熱惡寒……咽乾燥者，不可發汗。

傷寒一二日至四五日厥者……厥應下之，而反發其汗，必口傷爛赤。

傷寒四五日，脈沉……病為在裡。

反發其汗，津液越出，大便為難。

太陽病，發其汗，因致痙。

傷寒，脈弦細……此為少嚴。

少陽不可發其汗。

少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血。

 

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在「病可發汗證第二」中太陽病……當以汗解，宜桂枝湯。

陽明病，脈遲，汗出多……可發其汗。

太陽病，下之微喘者，表未解也……屬麻黃湯證。

太陰病，脈浮者，可發其汗。

太陽中風……屬桂枝湯證。

少陰病，得之二三日，微發汗……在「病發汗以後證第三」中二陽並病……汗出而不徹故也，更發其汗即愈。

陽明病，本自汗出，醫復重發其汗……大便堅也。

太陽病，發其汗，遂漏而不止……發其汗不解……不惡寒但熱者實也……宜小承氣湯。

太陽病，發其汗……振振欲辟地，屬真武湯。

 

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在「病不可下證第六」中少陽病……尺中弱澀者，復不可下之。

太陽與陽明合病，喘而胸滿，不可下之。

太陽病，有外證未解，不可下……太陽之為病，下之益甚……厥陰之為病……下之不肯止。

少陽病……此胸中實，不可下也。

得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證……與承氣湯一升……當須小便利定堅，乃可攻之。

傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

陽明病……轉矢氣者……乃可攻之……不轉矢氣者，慎不可攻之。

 

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在「病可下證第七」中陽明病……急下之……少陽病……急下之……太陽病……下之而解，屬大柴胡湯證。

陽明病……身必發黃，屬茵陳蒿湯。

太陽病……屬桃仁承氣湯。

陽明病……可與承氣湯。

為節省篇幅，不再往下舉例，但也可看出其中的紊亂。

與其說是整理了張仲景的《傷寒論》，還不如說是輯集各家之說，這還可由「病可下證第七」中的文字加以證明。

如此段的第四條與第五條分別為「少陽病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，屬承氣湯」，「少陽病，六七日，腹滿不大便者，急下之，屬承氣湯證」，同為少陽病，同用承氣湯，前者無「證」字，後者有證字，其理安在？

再看此段的其他條文，既有大柴胡湯、抵當湯，又有大柴胡湯證與抵當湯證，明明是輯自兩書，並非一人手筆。

再參看《脈經》其他諸篇，也可發現相互不一之處。

 

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《千金要方》卷九的「傷寒例」中，有叔和對傷寒病傳變的一段敍述，曰：「夫傷寒病者，起自風寒入於腠理，與精氣分爭，榮衛否隔，周行不通。

病一日至二日，氣在孔竅皮膚之間，故病者頭痛惡寒，腰背強重，此邪氣在表，發汗則愈。

三日以上，氣浮在上部，填塞胸心，故頭痛胸中滿，當吐之則愈。

五日以上，氣沉結在臟，故腹脹身重，骨節煩疼，當下之則愈。

從這段文字可以看出，叔和傷寒之學與華佗非常相似，與《千金》、《外台》不一。

據上所述，不能單靠皇甫謐的敍述來認為現行《傷寒論》是經過王叔和整理過的《傷寒論》。

 

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另外，也不能以《脈經》卷七中所提的「王叔和集仲景評脈要論」十字為王氏整理的依據，因為可能屬後人攙入。

至於《外台秘要》卷一的「王叔和曰，傷寒之病，遂日淺深，以施方治……今搜集仲景舊論，錄其證候診脈聲色對病真方有神驗者，擬防世急也。

又土地高下，寒溫不同，物性剛柔，飧居亦異。

是故黃帝與四方之間，岐伯舉四治之能，以訓後賢，開其未悟，臨病之工，宜須兩審也」。

下麵注小字「小品千金同」。

上下文的文氣不貫，實屬疑問。

《千金》中不見此段文字，疑為後人所加，因此不能作為王氏撰《傷寒論》的依據，王氏對張仲景的《傷寒論》可能進行了整理，但《傷寒論》有現在的面目，並不一定是王氏一人之功。

 

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從整理傷寒諸家的角度來看，《脈經》僅可稱為綜合，《翼方》才是真正的整理。

卷九、十中的六經次序井然，已經成為脈證、立法、處方、用藥俱備的傷寒專著。

現行《傷寒論》的面目，至此已見端倪。

其中，六經辨證的內容大致與現行《傷寒論》相似；

而傷寒宜忌一節，復與《脈經》卷七雷同。

書中選方除仲景外，還選唐及唐以前的驗方，如發汗方中的陽旦湯、治熱毒吐衄的犀角地黃湯；

宜下方中的以調胃承氣加生地的生地黃湯，為後世增液承氣湯的先導。

另有治風溫的葳蕤湯，是由《小品方》轉載。

孫氏在《翼方》中，將古代醫家治傷寒經驗熔為一爐，功莫大焉。

據《張仲景方》序，提到杜度和衛汛為仲景弟子，但歷史上並無有關他們善治傷寒的記載。

 

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中醫學是一門應用科學，如果《傷寒論》的確於數百年間傳承於仲景弟子之間，那麼，他們不可能不用來治病。

如果用來治病，則《傷寒論》一書就不大可能在歷史上不產生影響。

北魏時，官方曾兩次組織編撰醫書，「頒佈天下，以療諸疾」。

據《隋書》記載，開皇三年（５８３年），秘書監牛弘表請分遣使人搜訪異書。

每書一卷，賞絹一匹。

校寫既定，本即歸主。

於是民間異書，往往間出。

隋煬帝時又敕醫家收集群書，並編撰《諸病源候論》５０卷、《四海類聚方》２６００卷、《四海類聚單要方》３００卷。

但是此時《傷寒論》一書仍未出現。

因《諸病源候論》中未見《傷寒論》的六經辨證體系，《隋書經籍志》也無記載。

從考據學角度來看，一部「萬世不朽」的「方書之祖」，竟在它產生後數百年內隱秘不現，書中所論主題也不為後世醫家所瞭解是不大可能的，因此不能不令人懷疑此書的現傳成書年代。

趙錫氏曾說：「仲景不為當時史家所重，但極為魏晉梁唐著名醫家所尊崇。

的確，從現存的六朝前醫書來看，有名的醫家大多提到過他。

如葛洪、胡洽等均在自己的著作中收錄仲景方治，可見當時仲景書曾有流傳。

但就現存資料來看，《傷寒論》的核心內容———六經辨證，並未體現在這些醫家的辨傷寒論述中。

 

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（四）對《傷寒論》產生時代的推測我認為《傷寒論》現行本並非完全出自張仲景之手，也並非產生於漢代，而是直至初唐時期治療傷寒病的醫學經驗的總結與資料彙編。

在現存醫書中，可以看到一些與《傷寒論》條文大致相同的記載，如《范汪方》「服桂枝湯大汗出後，脈洪大者，與桂枝湯如前法；

若形如瘧，一日再發者，汗出便解，屬桂枝二麻黃一湯主之」（與《傷寒論》第２５條大體相同）；

《古今錄驗方》的「大青龍湯：療太陽中風脈浮緊，發熱惡寒身疼痛，汗不出而煩躁方」（與《傷寒論》第３８條大致相同）；

《僧深方》的「茱萸湯，治乾嘔，吐涎沫，煩心頭痛方」（與《傷寒論》第３７８條大體相同）；

又「治大下後，虛煩不得眠，劇者顛倒懊欲死方，梔子十四枚，豆豉七合」（與《傷寒論》第７６條大體相同）；

《范汪方》的「治中寒下之後，心下逆滿上衝胸中，起欲頭眩方，茯苓四兩，桂三兩，白朮二兩，甘草二兩」（與《傷寒論》第６７條大致相同）等。

以上內容沒有一條被注明出自張仲景。

 

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至於記載在醫書中的《傷寒論》的方劑也很多見，如《肘後方》的「治心腹俱脹痛，短氣欲死或已絕方。

取梔子十四枚，豉七合」（即梔子豉湯）。

又「治時行病發黃方。

茵陳六兩，大黃二兩，梔子十二枚」（即茵陳蒿湯）；

又「大便堅閉令利者，大黃四兩，厚朴二兩，枳實四兩」（與小承氣湯相近）；

《范汪方》的「治下利清穀，身反惡寒，手足逆冷，此為四逆，四逆湯主之。

甘草二兩，附子一枚，乾薑一兩半」；

再如瓜蒂散見於華佗、葛洪，桃仁承氣湯見於甄權等。

上述諸方不但未說明與張仲景的關係（特別《肘後方》引用張仲景時是注明出處的），並有尚無方劑名稱者。

別有一些《傷寒論》的方劑，被明確注明來自其他醫家，如崔如悌方中有「療傷寒後，赤白滯下無數，阮氏桃華湯。

赤石脂八兩，梗米一升，乾薑四兩」；

又如張文仲引葛洪「療傷寒二三日以上，至七八日不解者，可服小柴胡湯方」，這說明有些我們根據現行《傷寒論》而認為出自張仲景的方劑，實際並非如此。

 

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六朝前，雖亦有醫家提到傷寒有少陰、太陰，但既不成體系，所述內容又不見於現行《傷寒論》。

到了隋代，由巢元方等修撰的《諸病源候論》是一部把「醫經」和實際診療統一起來的著作。

書中的傷寒部分，實質上是以華佗為首，體現了六朝前醫家治療傷寒主流的汗吐下說附以《素問?熱論》的六經。

此書論傷寒時，邪在三陽，統治以汗法。

又曰「四日，太陰受病，太陰脾也」，後面又接著說：「病在胸膈，故可吐而愈。

又如「傷寒五日，少陰受病。

其病在腹，故可下而愈」，「傷寒六日，厥陰受病……毒氣在胃，故可下而愈」。

既然入了厥陰肝經，為何又毒氣在胃？

由此可明顯看出《素問》中的六經在初與傷寒的治療結合時，是比較牽強的。

《諸病源候論》論傷寒兩卷，共計７７候。

除了闡發《素問?熱論》及論傷寒論幾日候（即《諸病源候論》的六經辨證）外，自傷寒咽痛候（第十四候）至結束（第７７候），皆為按病證論治者。

 

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宋綬在此書的序中說到巢元方等「會粹群說，沉研精理，形脈治證，罔不該集」。

內容主要以症狀分類，其中雖有「傷寒厥候」一節，但並不涉及厥陰病，足證當時尚未產生《傷寒論》的六經辨證。

《諸病源候論》成書之後流傳較廣，在醫家中產生很大影響。

此書「傷寒門」中冠有太陽、陽明等病的內容，部分見存於《傷寒論》中，可見此書的一些內容可能是《傷寒論》原始材料的一個組成部分。

在《諸病源候論》之後，初唐甄權的《古今錄驗方》中有「療太陽中風」之類的散在條文。

繼之，《千金要方》載有《傷寒論》條文數十條。

隨後，較為完整的六經辨傷寒體系便呈現於《千金翼方》中。

至此，可以說《傷寒論》一書的內容基本形成。

以後，經醫家們的不斷整理完善，逐漸形成現今流傳的《傷寒論》一書。

以後，通過宋代林億等在《傷寒論》序中所說的「今先校定傷寒論十卷」，後漢張仲景著《傷寒論》遂被後世所公認。

 

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綜合以上論述，我認為現行《傷寒論》是一部彙集古代各家有關傷寒病論治（包括張仲景的著作）的傷寒學專著。

成書時代，可大致推定為唐代。

《傷寒論》產生時代東漢（２５～２２０）仲景論廣伊尹湯液為數十卷《甲乙經》魏晉（２２０～４２０）仲景選論（王叔和撰一甲乙經）葛洪：有仲景元化。

張仲景方論三十六卷（未提書名）（王叔和撰—高湛養生論）六朝（４２０～５８９）張仲景辨傷寒十卷（七錄）張仲景評病要方一卷（七錄）陶宏景仲景著作一部（未提書名）隋朝（５８１～６１８）張仲景方十五卷（隋志）張仲景療婦人方二卷（隋志）唐朝（６１８～９０７）張仲景藥方十五卷（王叔和撰—舊唐志）張仲景傷寒論十八卷（外台）張仲景方九卷（日本國見在書目）王叔和張仲景藥方十五卷傷寒雜病論十卷（唐志）（新唐書）五代宋朝（９０７～９６０）張仲景傷寒論十卷（宋志）臨證特色

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一、寒熱並用、攻補兼施的雙重調整治療中藥的雙向調節作用，已為人所周知。

實際上，在調整功能方面，中藥的雙重調節作用，更有研究的必要。

國內文獻近年關於採用寒熱同用、補瀉兼施的方法治療疾病的報告甚多。

古人雖有寒熱並用的烏梅丸、補瀉兼施的地黃丸，但畢竟是少數。

現在，在臨床上採用雙重調整（如寒熱同用、補瀉兼施）的治法屢屢見效。

筆者經常採用這種方法。

舉例如下：例１：李某某，女，３８歲，患者於１９９６年５月３０日就診，病史為消渴８年，ＣＴ報告為垂體占位病變。

本年１月開始飲水增劇，終日飲水不止（臨睡前需飲兩暖壺），排尿甚多，其他治療無效，故來求治。

當時病人瘦弱，除飲多溲多外，尚有疲乏無力，頭內覺熱，頭暈且痛，食少，腑行間日一次，脈沉細，舌淡紅苔白等。

辨證為陰虛火旺，用六味地黃湯加味。

７劑後複診，病人自述藥後頭痛嘔吐，七日大便一次，飲多食少如前，脈沉細，舌淡紅，苔薄黃。

鑒於頭熱，暈痛及便秘增劇，劇渴如前，因此進行變通，在白虎湯四大症狀及承氣湯腹部滿實症狀不夠明顯的情況下，採用白虎與調胃承氣湯合方。

處方為：生石膏６０克、知母１０克、生軍１０克、元明粉６克、枳實１５克、生草８克、蔓荊子１０克、柴胡１０克、白芍１５克、川芎１０克，４劑。

６月１０日複診時，自述藥後腹瀉數次，頭痛已除，渴減飲少，食欲增加，舌脈如前。

由於病人形體瘦弱，在處方中去大黃、元明粉。

６月１３日複診時，自述腹瀉雖除，飲水又多，方中又加入硝黃二藥。

６月１７日自述飲水減少，進食增多。

自此持續門診至７月１１日，體力增，進食多，飲水基本正常，帶藥２０劑回家。

１９９７年３月來京檢查，ＣＴ報告垂體病變縮小，病人已於去年８月恢復工作。

這是一個通大便以澀小便的通因通治的病例，在滋腎養陰無效的情況下採用陽明經腑同治的雙重調整方法獲得效果。

 

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例２：徐某某，女，３２歲，患者於１９９６年９月２３日就診，病史為２２歲時發現左乳癌，手術切除。

１９９５年５月發現右乳癌，手術切除後放射治療，當時已有胸腔積液與胸骨轉移。

由於放射量過大，出現放射性肺炎。

門診時患者面色灰暗、呼吸極端困難，安靜時亦需吸氧，咳嗽不止，不能活動，動則頭眩，神倦聲微，進食少，脈細疾，舌暗紅。

由於病情危殆，用葶藶大棗瀉肺湯與補中益氣湯合方治療，兩周後呼吸症狀明顯改善，停止吸氧。

繼續治療１月，氣短症狀消失。

對肺氣不足，呼吸困難，身體狀況非常衰弱的老年或肺癌病人，筆者用此合方治療，常獲良效。

按照中醫傳統理論，這是瀉肺與補氣的雙重調節治療，療效遠勝於單用補中益氣湯。

按《金匱要略》「支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之」，葶藶子用於水停於肺的實證。

通過臨床實踐，筆者發現在無明顯水停於肺的情況下，仍可用葶藶子，它有良好的調整呼吸作用，在治療危重病人時，用量可大於規定量１０克的幾倍而無不良反應，並能確實改善症狀。

 

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二、單方平淡，能療重屙宋代的一本書《醫說》中，提到宋徽宗寵妃患有嚴重的咳嗽病，咳得面部都腫了起來。

當時的醫官李某用藥治療無效。

徽宗大怒，命令李某限期必須治癒，否則處死。

眼看馬上到了限期，李某在家急得沒有辦法，忽然聽到街上叫賣咳嗽藥，一文錢一貼藥，吃後晚上就能睡覺。

李某買了這藥，自己先試服，感覺沒有什麼不好。

於是在第二天將這藥獻給妃子吃，果然妃子的咳嗽好了。

徽宗很高興，重重的賞賜李某。

李某擔心以後妃子再病，自己無法治療，就用重金向賣藥人買下這藥的處方，才知道這藥是極普通的黛蛤散。

藥雖平淡，卻能收到立竿見影之效。

 

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自古以來，無數單方流傳民間，如能留意收集，在治療疑難重症時，有時也會收到意想不到的效果。

例如在治療腫瘤時，除了辨證用藥之外，單方也可能收到效果。

過去我治療一個肝癌病人時，他對我說，在他的家鄉四川有一個肝硬化腹水病人，經過省內外一些醫院診斷為不治之症，後來有一個當地的江湖醫生用了《本草綱目》中所載的無名異，再加上硫磺、硝石、血餘炭，為他配製了一個藥方，服用之後，很快恢復了健康。

無名異雖然載於《本草綱目》，但在臨床上很少使用。

他想用這個藥來治自己的病。

當時我正苦於沒有治療肝癌的方子，聽到病人的陳述後，就配製了這個方子給病人吃，果然有一定效果。

以後用它治療其他病人，也有效果。

 

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在這個藥方中，無名異性味甘平無毒，功能去瘀活血止痛，可以消腫毒。

硝石性味辛苦大溫無毒，功能破積散結。

據甄權《藥性本草》記載，此藥性較猛，能將病根瀉出。

硫磺性味酸溫有毒，功能消積止痛。

據《本草綱目》記載，與硝石並用能治積塊作痛。

血餘炭性味苦微溫無毒，功能化瘀生新。

四者適量配合後，共研細末，每服１～２克，每日２次。

一般不會出現大的副作用，個別病人可有腹部不適或肝區疼痛現象，減少藥量後則消失。

一般在服用後出現精神轉佳，食欲增加等正氣恢復現象，存活時間有所延長。

我曾用此藥治療一個病人，在北京協和醫院檢查時，肝下緣在鎖骨中線下３ｃｍ，表面可觸及結節，同位素掃描報告為肝臟占位元性病變，肝功能檢查：轉肽酶１４３１單位，ＡＳＴ２１８單位，鹼性磷酸酶２６單位，診斷為肝癌。

服此方後７年，依舊健在。

又如一個張姓女病人，她發現右上腹出現腫物，伴有疼痛，腫物大小為２０ｃｍ×１５ｃｍ×１５ｃｍ。

剖腹探查時見到肝右葉有多個癌出結節，不能切除。

出院後用此方進行治療，精神體力明顯好轉，能下地活動，並能做輕微家務。

一年後複診，情況良好，除服此藥外未服其他藥物。

由此可見，民間單方能為治病作出貢獻。

陸以恬曾云：「單方之神驗者，可為世寶。

若能留意收集，必能有利醫道，造福眾生。