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樓主: tan2818
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【名老中醫經驗集】

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12821#
 樓主| 發表於 2013-9-19 00:16:52 | 只看該作者

醫論醫話


肝的生理功能比較廣泛。


在《內經》中,有關肝的病變記載有善怒、悲哀、憂慮、驚駭、頭痛等神經精神症狀,胸脅滿痛、嘔逆、腹瀉等消化症狀,遺精、卵縮、婦人少腹腫、癃閉等泌尿生殖系統症狀,耳聾、視力障礙等五官科症狀和腰痛、筋攣等運動系統症狀等。


其他四臟也有類似情況。


五臟系統中的一臟兼有它臟生理功能並非只是肝臟,而是普遍現象。


在一臟具有多種功能,形成你中有我、我中有你的難捨難分狀態,以及一病或一症狀可由多臟引起的情況下,採用現代科學手段對某一臟進行研究,尋找該臟的特異實驗指標是不現實的。


這是對古代文獻內容理解不足的結果。


因此,當務之急是要搞清古代文獻原有含意,並在理解古代文獻的基礎上對中醫理論加以系統化。


例如,要想使臟腑學說繼續成為中醫基礎理論的核心,各臟的生理功能應當調整為各自有其獨特的功能。


臟腑之間能夠相互配合協調,但是你中有我、我中有你的狀態不應繼續存在。

 

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12822#
 樓主| 發表於 2013-9-19 00:17:02 | 只看該作者

醫論醫話


(二)中醫學術的修正與更新問題中醫藥學是前人通過長期臨床實踐留下來的寶貴遺產。


在長期的大浪淘沙的過程中,有的留至今日仍然發揮著重要作用;


有的需要進行修正或淘汰。


金元時代張潔古曾說「運氣不齊,古今異軌;


古方新病,不相能也」,提示金元時代的人們已經懂得在臨床時不能墨守成規,懂得在臨床中應當推陳致新。


我們應當更加懂得革新的必要性。


以外感病為例,在診斷時,惡寒發熱同時出現不一定是特異診斷指標。


清代懷抱奇在《古今醫徹》中說:「凡惡寒發熱,雜症皆有,即一瘡一疥亦復如是,豈可不審何證所致概用發散。


如余治一婦惡寒發熱,脈得洪數,詢之乃左乳腫痛。


余竟治其乳,腫痛頓消,寒熱亦止……此不可誤汗也。


在治療時,施今墨先生治療外感風寒時已不單純採用辛溫解表,而是既解表寒又清裡熱,採用清、解並施的方法。


筆者遵施老法,治風寒必用辛涼,治風熱必用辛溫,往往應手而愈,療效遠勝於西藥。


實際上,清代吳瑭在《溫病條辨》中列出的辛涼平劑銀翹散中有荊芥,就是在辛涼藥中配入辛溫藥的範例。

 

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12823#
 樓主| 發表於 2013-9-19 00:17:11 | 只看該作者

醫論醫話


所謂感受風寒用辛溫解表、感受風熱用辛熱解表的涇渭分明的治療方法已經不符臨床需要。


堅持用這樣的內容來教學生,出現不會看病的學生是理所當然的。


至於內傷病,臨床上的發展更多。


例如,盜汗未必陰虛,自汗非皆陽虛;


外感初期少見浮脈,結代脈未必預後甚差等,不勝枚舉。


在治療上,張伯納先生的二仙湯(仙靈脾、仙茅、巴戟天、當歸、知母、黃柏)在臨床上應用甚廣,此方集王冰所述的「益火之源,以消陰翳;


壯水之主,以制陽光」,在同一病人身上同時採用兩種截然不同的治療方法,取得一定療效,應當認為是對古人論述的發展。


以上文字說明中醫在辨證論治和用藥方面業已有了很大發展和變化,古籍和教科書的若干內容不符實際情況。


將辨證、用藥強行限制於過去的書籍及有關規定的範圍內,不是對待科學的正確態度。

 

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12824#
 樓主| 發表於 2013-9-19 00:17:21 | 只看該作者

醫論醫話


(三)中醫藥走向世界、中西醫結合、中醫現代化的前提問題1認真掌握中醫古籍有關基礎理論的內容,建立能夠自圓其說、符合臨床實用的完整系統體系。


中醫的科學研究只能建立在具有一定可遵循的規範的基礎上。


現有基礎理論除藏象學說外,陰陽學說、五行學說、經絡學說、氣血津液學說也都存在理論模糊的問題。


基礎理論的模糊必然導致辨證論治的隨意性與不規範。


我在1991年發表的文章中早就指出,當時的中醫研究屬於房基尚未牢固、先蓋上面高樓的違反科研常規的倒置式的研究,即基礎理論沒有弄清就對基礎理論進行研究的作法有待商榷。


6年後的今天,研究情況依舊如故,似可說明不重視基礎理論的後果。

 

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12825#
 樓主| 發表於 2013-9-19 00:17:32 | 只看該作者

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2要以科學的態度來對待中醫藥學。


在自然科學中,學科得以生存和發展的基礎在於不斷的發展變化。


固定不變是反常的,不斷變化是正常的。


不符臨床實踐的應予拋棄,推動臨床實踐發展的應予吸收。


只有採取適當措施,將臨床上發現的新內容不斷注入到中醫臨床、教學和科研中,不斷地吐故納新,中醫藥學才有可能列入世界科學之林,才談得上走向世界。

 

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12826#
 樓主| 發表於 2013-9-20 16:16:44 | 只看該作者

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三、關於「證」的動物模型自從1960年鄺安坤氏發現皮質素型動物的病態外在表現與陽虛證臨床特徵近似之後,1963年鄺氏又提出助陽藥能改善動物模型的病態。


在鄺氏的帶動下,全國掀起了製作「證」的動物模型的高潮。


據衛生部科教司等於1984年12月發表的《醫學實驗動物模型及細胞係研製與應用》,截止於1983年5月,「證」的模型已有「衛氣營血」、「熱」、「寒」、「瘀血」、「血虛」、「脾虛」、「肝鬱」、「陽虛」、「陰虛」、「陰」、「陽」、「脈微欲絕」、「氣虛」、「陰陽失調」、「裡實」等。


日本則有瘀血證、五苓散證、胸脅苦滿證等。


近10餘年以來,研製中醫動物模型更處於一發而不可收的熱烈狀態,大量的人力、物力與時間投入這方面的研究。


審慎地評估中醫動物模型的科學價值,在中醫科研方法學上具有重要意義。

 

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12827#
 樓主| 發表於 2013-9-20 16:19:41 | 只看該作者

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製作「證」的動物模型的思路大致是使用一些能引起與該證臨床症狀和實驗指標相近的致病因數,作用於動物,使之產生類似該證的症狀。


這些致病因數包括物理、化學、生物及損傷或切除動物身體的某一部分等。


從理論上來說,完善的動物模型應包含六方面的內容———病因、病位元、症狀、病理、協同因數(性別、年齡、環境等)、對治療的反應。


它們應與臨床相符,但實際上難以做到。


如脾虛證係採用飲食勞倦方法造模,屬於病因相近;


腎虛證係採用藥物損傷腎上腺皮質方法造模,屬於病理相似。


有認為前者多為中醫單位制成,後者多為西醫單位制成,前者優於後者,反映出中醫特色。

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12828#
 樓主| 發表於 2013-9-20 16:19:51 | 只看該作者

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(一)製作「證」的動物模型的基本要求1根據中醫理論,類比中醫傳統病因,儘量達到既符合多種因素,又符合自然致病的原則。

 

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12829#
 樓主| 發表於 2013-9-20 16:20:02 | 只看該作者

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2符合該證的基本內容。


在證的實質尚未闡明前,模型與臨床病人在體徵上應當相似。

 

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12830#
 樓主| 發表於 2013-9-21 16:54:00 | 只看該作者

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3有客觀的實驗室指標,具有一定的特異性及敏感性。

 

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12831#
 樓主| 發表於 2013-9-21 16:54:08 | 只看該作者

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4可用治療該證的方藥進行驗證,使動物改善症狀或症狀消失。

 

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12832#
 樓主| 發表於 2013-9-21 16:54:17 | 只看該作者

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(二)製作的模型大致有三類1根據中醫理論製作證的模型。


如脾虛模型係根據飲食失節及勞倦過度為脾虛病因而製成及大腸桿菌靜脈注射製造衛氣營血模型等。


但要符合證的諸多條件極難。


在衛生部1984年出版的書內26個模型中,雙因素以上的僅為2個。


2直接借鑒西醫模型。


如冠心2號對微循環的影響,採用腎上腺素造成小鼠腸繫膜微循環障礙,即所謂瘀血模型。


3復合模型:如乙醯基苯肼引起溶血性貧血———血虛證模型。


高分子葡聚糖引起DIC—瘀血證模型。


此模型在名義上與中醫相聯繫,實際上仍為西醫模型。


在上述的三類模型中,真正屬於中醫動物模型的實際上只是第一類。


各地在製作證的動物模型時,大致按此思路進行。

 

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12833#
 樓主| 發表於 2013-9-21 16:54:26 | 只看該作者

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(三)討論首先提出控制論的維納曾說:「如果一個生理學問題的困難,實質上是一個數學上的困難。


那麼,十個不懂數學的生理學家和一個不懂數學的生理學家的研究成果是完全一樣的,不會更好。


中國不是富國,中醫學的科學水準較低,科研經費也較短缺,經不起由於方法學的失誤而導致時間、金錢、人力、物力上的浪費。


因此,從方法論角度來探討證的動物模型在中醫科研上的價值具有一定意義。

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12834#
 樓主| 發表於 2013-9-21 17:17:33 | 只看該作者

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西醫學的發展與理論產生的程式大致為:臨床實踐———發現問題,提出假說———實驗研究,驗證假說———形成理論,指導實踐———再發現問題,提出新假說———再實驗研究,驗證新假說———形成新理論,指導實踐———……。


由上所述,理論是通過實驗產生的。


對於相當數量的理論來說,通過使用動物模型研究而產生了理論。


即動物模型在前,理論在後。


如巴斯德的炭疽實驗,用60只綿羊進行預防炭疽的研究,其中25只先接種疫苗,後給細菌,結果未感染炭疽,從而創造了免疫的理論與技術手段,為人類預防傳染病揭開了新的篇章。


中醫學的理論產生與西醫有很大的不同。


其程式為:臨床實踐———發現問題,提出理論———指導實踐。


現在我們通過實驗研究,如動物模型來驗證古人流傳至今的理論,即理論產生了動物模型。


或理論在前,動物模型在後。

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12835#
 樓主| 發表於 2013-9-21 17:17:43 | 只看該作者

醫論醫話


由上所述,西醫學通過動物模型否定了舊理論,創造了新理論;


中醫學通過動物模型維護了舊理論。


實際上,動物模型已與創造新理論沒有太大聯繫。


因此,在中體西用的框子內,從創造新理論的角度來說,動物模型已喪失了存在的價值。


鑒於中醫學與西醫學是兩種截然不同的學術體系,在理論產生方面,或從方法論角度來說,可以說是截然不同。


如果要採用西醫的動物模型之類的研究方法來研究中醫,勢必導致拋棄或修正舊理論。


在這種情況下,保持中醫特色就會較為困難。


由此看來,堅持製作證的動物模型的作法必然導致修改或檢驗中醫理論。


既要製作模型,又要維護理論的現行作法只能使中醫研究陷於進退維穀的停滯狀態。

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12836#
 樓主| 發表於 2013-9-21 17:17:53 | 只看該作者

醫論醫話


動物模型被認為是中醫規範化、客觀化、科學化的重要實驗研究依據。


因為病人常出現復合證,而動物模型則可能製成單一的證,適於科學研究的要求。


至於它是否符合中醫辨證要求,有人提出由於中醫的症狀診斷難以用於動物,可以採用藥物反證動物模型是否成功。


即方藥如使動物模型的體徵、實驗指標好轉或恢復正常,此模型可認為合格。


但問題為:此方藥或此類方藥必須有特異性,才有可能判定動物模型的合格;


其他類方藥不應對此模型產生良好效果。


但是至今尚未見到此種模型的確切報導。


再進一步來說,自1960年至今,30多年過去了,證的動物模型始終未曾發揮修正理論、發展理論或製成新藥的作用。


雖然香煙不斷,然而不見降靈,這難道還不能促使我們加以反省嗎?


動物幽門結紮性胃潰瘍是常用的胃潰瘍模型。


據梁茂新氏收集的採用中藥治療此模型為幾份報告,報告一提出理中湯有治療作用,反證此模型為脾陽虛或脾胃虛寒證;


報告二提出一貫煎有效,故此模型為肝腎陰虛證;


報告三為錫類散(治療疫喉、乳蛾、牙甘、口舌糜爛);


報告四為生薑瀉心湯(和胃消痞、散結除水);


報告五為真人養臟湯(澀腸固脫、溫補脾腎);


報告六為補中益氣湯有效。


由此可見,此模型適用於不同性質的方藥,不能列為單純的脾虛模型。

 

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12837#
 樓主| 發表於 2013-9-21 17:18:00 | 只看該作者

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又如,80年代初期用利血平製成的脾虛模型是以四君子湯反證來確定的,但後來發現補中益氣湯、一貫煎、平胃衝劑、胃特靈等均有效,而這些方藥的藥物組成彼此各異,各自的功能、主治不能以脾虛來概括。


因此,通過四君子湯來反證這個模型屬於脾虛是欠妥的。


出現上述的一個模型可用多種方藥治療的原因,可從以下兩個方面進行探討:1從動物模型角度來考慮:(1)模型的自然恢復:現有的模型在致病因數停止作用之後,往往能夠自行恢復健康,如胃潰瘍是一種自限、自愈性疾病,因此,使用任何中藥後都有可能出現病情改善。


今後應當製成病變長期存在的模型以避免自然恢復。


(2)動物模型的病理改變復雜,某些病理損害可能由局部涉及另一部分甚則整體,它取決於動物、作用因素的強弱及作用時間的長短等。


某指標或症狀的改善不一定意味糾正主要的病變或全部病變。


不同方藥可能從不同途徑作用於動物模型,直接或間接改善某指標或症狀,而非進行關鍵性的治療。

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12838#
 樓主| 發表於 2013-9-21 17:18:08 | 只看該作者

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2從中醫藥角度來考慮:(1)證與方藥之間的關係不固定(方藥適用範圍廣泛):在常用的中藥方面,補氣的黃耆、黨參、白朮、甘草,補血的當歸、白芍、丹參、地黃,養陰的麥冬、枸杞等幾乎常出現於功用、主治各不相同的方劑,用於治療多種疾病,這意味著藥物適用範圍的廣泛性。


一個藥中的多種成分可能有多方面的調節作用,甚至雙向調節作用。


至於在復方中,各種中藥成分之間的相互關係能夠產生哪些調節作用,更是個未知數。


一方治多病的情況極為多見。

 

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12839#
 樓主| 發表於 2013-9-21 17:18:17 | 只看該作者

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因為按照中醫理論,只要同證,不同病的用方完全可以相同。


如一貫煎(北沙參、麥冬、當歸、生地、枸杞),陳永祥氏報告對醋酸、消炎痛、利血平、幽門結紮性的胃潰瘍模型均有保護作用;


劉若庸等報告新方潰瘍寧(珍珠、牛黃、青黛、象牙屑、冰片———即錫類散)對上述四種胃潰瘍模型也有作用。


兩方的藥味不同,功能各異,提示中藥的作用機理是多方面的。

 

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12840#
 樓主| 發表於 2013-9-21 17:18:25 | 只看該作者

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一藥治多證、多病的情況也是眾所周知的。


例如甘草的功能有———解表(麻黃湯)、瀉下(調胃承氣湯)、和解(小柴胡湯)、清熱(白虎湯)、祛暑(六一散)、溫裡(四逆湯)、表裡雙解(大柴胡湯)、補益(四君子湯、歸脾湯、左歸飲、右歸飲)、安神(甘麥大棗湯)、開竅(紫雪)、固澀(完帶湯)、理氣(厚朴溫中湯)、理血(桃核承氣湯)、治風(大秦艽湯)、治燥(清燥救肺湯)、祛濕(平胃散)、祛痰(二陳湯),消導化積(枳實消痞丸)、驅蟲(布袋丸)、湧吐(瓜蒂散)、癰瘍(陽和湯),共計21類。


在全國統編中藥學教材中,中藥共分22類。


其中僅有湧吐類未用甘草。


這是一個極端的例子,但也發人深思,甘草究竟具有二十方面的功效呢?


還是具有調和各種藥物的能力呢?


另外,既然一個藥單用或與其他藥物配伍後具有不同的功效,以藥測證的意義更有斟酌的必要。

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