【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

（３）苦寒瀉火法：用於實火之證，多見於伏邪溫病發於氣分，病居少陽肝膽，證見身熱、口苦、溲赤、苔黃、脈數等。

此純屬裡熱實火，與辛寒清氣之適應證有外出之機不同。

故治必苦寒直折其勢，否則邪火肆虐，必致萬物俱焚，如葉氏主張用黃芩湯治療伏氣溫病即是一例。

病至此時，切忌使用甘寒滋膩，誤用則戀邪，使熱益盛而神益昏，甚則為閉為厥為痙等諸種變證。

然而，過用苦寒不僅敗傷胃氣，且可化燥傷陰。

故臨證應用本法，必須有的放矢，適可而止，切忌濫用無憚，反致津液燥傷，事與願違。

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（４）急下存陰法：溫邪內結陽明之腑，劫灼津液，治必急下，釜底抽薪。

溫病攻下，要在撤熱存陰，並非單純為瀉實，當下則下，故有「溫病下不嫌早」之說。

吳瑭將溫病便閉分為熱結、液乾兩類。

並對陽明攻下分立三法：①熱結液乾之大實證，用大承氣湯瀉熱攻實；

②熱結液而不乾者，用調胃承氣攻逐熱結；

③液乾多而熱結少者，用增液湯（本條屬中期保養兼顧條下）。

且指出在應用下法時，必須注意兼證。

《溫病條辨?中焦篇十七條》云：「陽明溫病，下之不通，其證有五」，並根據不同證候，配合扶正氣、肅肺氣、清小腸、開心竅、增津液等法則，使腑氣通，大便下，邪氣去而陰津不傷。

急下可以存陰，然誤下，妄下、過下又會耗損陰津，故吳氏於《溫病條辨》中諄諄叮囑，用心良苦。

如中焦篇１７條云：「陽明溫病，下後兩、三日，下證復現，脈下甚沉，或沉而無力，只可與增液，不可與承氣。

３３條云：「陽明溫病，下後脈靜，身不熱，舌上津回，十數日不大便，可與益胃，增液輩，斷不可再用承氣也。

不後舌台未退盡……日淺者亦與增液輩，日深舌微乾者，屬下焦復脈法也。

勿輕與承氣，輕與者肺燥而咳，脾滑而泄，熱反不除，渴反甚也，百日死。

明確而精闢地闡明了可下與不可下，增液與攻下之間接的辯證關係。

 

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（５）清心開竅法：溫邪逆傳心包，內陷營血，傷心體而亂心用，均可致靈竅閉塞，神昏譫語，痙厥瞀亂，甚則舌蹇肢厥。

急須清宮湯、牛黃三寶清心開竅為治。

此類方劑會萃各種靈異，均具芳香化濁、開竅醒神、保腎水、護心體、通心用、除邪穢、解熱結的作用，使閉固之邪熱溫毒而深在厥陰之分者，一鼓從內透出，共成撥亂反正之功。

然於實用時，也必須根據病情選擇適合的方劑，不可一見閉厥，則三寶雜投。

吳鞠通指出：「大抵安宮牛黃丸最涼，紫雪丹次之，至寶又次之，主治略同，各有所長，臨用對證斟酌可也。

開竅法大都應用於病情危重階段，但開竅本身只是應急措施，故在實際治療過程中，還須配合清營、涼血，清泄邪熱作根本治療。

另外，開竅法不可早用。

過早，未見閉厥，三寶不可輕投，否則，將會開門揖盜，引邪內陷。

開竅之法用後，竅閉開、神氣清輒停藥，以免芳香走竄之品耗氣傷陰。

 

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（６）清營涼血法：舉血可以賅營、營為血中之氣。

溫邪化火，陷入營血，而見煩躁、譫語、脈數、舌絳，當以清涼透泄的藥物清解營血中之熱邪。

熱入營血，證情錯綜，治法復雜，歸納起來，大致可分為透熱轉氣、涼血散血、氣營兩清三者。

溫邪初入營分，尚有外出轉氣之機，故當用清營湯使內陷營分之邪透達外出，轉入氣分，正所謂「入營猶可透熱轉氣」也。

邪熱陷入血分，迫血妄行而出現斑疹、吐衄、譫語如狂等證，治以涼血散血為法，犀角地黃湯為其代表方劑。

若夫氣分之邪未罷，營分之熱已熾，氣營兩燔，常用玉女煎去牛膝加元參，或化斑湯等氣營兩清。

大凡血藥都具有滋膩、沉降之性，用之不當，每致壅滯留邪，引邪內陷。

故病在氣分，絕對不可使用，邪初入營，也必須儘量透熱轉氣，使從氣分而解。

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（７）平肝熄風法：壯熱不已，邪竄厥陰，熱極生風，而致神昏譫語，手足抽搐，角弓反張。

根據熱極生風，熱解則風自熄，木勁動風，鎮肝即可熄風的原則，常用羚羊鉤藤湯等涼肝熄風。

溫病動風有虛實兩端，此法適於熱極的實風，非虛風所宜。

陽明腑實，肺胃痰熱，亦每有動風之象，治法各有不同，必須明辨。

 

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２．以扶正為重點的養陰生津溫病後期，邪去正衰，或病後陰津不復，此時，津傷陰耗已成為病理過程的主要矛盾，故用養陰生津法救陰津之已傷，以復人體之所固有者。

 

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（１）甘寒生津法：功在滋養肺胃，以生津為目的，間接達到養陰退熱的作用。

適用於氣分熱邪漸解，肺胃津液受傷，而見身熱不實，口燥咽乾等證。

治用甘寒之品澤枯潤槁。

代表方劑有沙參麥門冬湯、益胃湯、五汁飲等。

《溫病條辨?下焦篇》３５條：「病後肌膚枯燥，小便溺管痛，或微燥咳，或不思食，皆胃陰虛也，與益胃五汁輩。

然肺陰傷則有肺經見證，如乾咳無痰，氣促似喘，久為肺痿、肺癆等證。

胃陰傷則有舌紅少苔、咽乾口燥、便秘、不饑不食等證。

滋養肺胃雖經常相提並論，但臨證時也必詳加鑒別，分清主次。

溫病證見肺胃津傷，而舌上有苔，說明氣分之邪尚盛，此刻不可純用甘寒，以防其滯膩戀邪，貽誤病情。

此外，治溫雖宜寒涼清滋，但不可用之太過，葉天士云：「……法應清涼，然到十分六七即不可過於寒涼，免傷胃氣。

溫病後期，胃津被傷，舌燥而乾，然應用清滋之品，越治越乾，屢進罔效，此氣不化液之類，若於大隊甘寒生津藥中稍佐砂、蔻等陽動之品以振奮氣機，使陽可化陰，氣得布津，則津液自復矣。

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（２）鹹寒滋陰法：溫病失治、誤治，病入下焦肝腎，陰血大傷，當此之時鹹寒救陰，實為當務之急，可謂「留得一分陰液，便有一分生機」。

葉天士說：「舌絳而光亮，胃陰亡也，急用甘涼濡潤之品；

其有雖絳而不鮮，乾枯而痿者，腎陰涸也，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之。

鞠通立復脈法為熱邪劫陰之總司，可謂盡得葉氏之用心者。

養陰生津之法，皆適用於邪少正衰之候，如邪氣尚盛，用之便有留邪之弊。

陰津雖同類異名，然其間尚有區別，甘寒養胃津，鹹寒育腎陰的針對性也是有其嚴格區別的。

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（３）育陰潛陽法（滋水涵木）：溫邪久羈下焦，吸灼真陰，肝腎陰竭，水不涵木，虛風內動，脈虛弱，神倦，時時欲脫，大有陰陽離決之虞。

吳鞠通說：「熱病未有不耗陰者，其耗之未盡則生，盡則陽無留戀，必脫而死亡也。

故以定風珠大隊濃濁填陰塞隙，滋水涵木，更以介屬潛鎮，攝納浮陽，使上下交合，陰得安其位，陽可立其基，庶可不致脫絕之變。

此邪氣已去八、九，真陰僅存一、二之治也。

３．祛邪扶正，「保」「養」兼顧溫病在其病程中，每多邪尚盛而正已傷之病機變化，此時祛邪礙正，扶正助邪，治必祛邪扶正保養兼顧。

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（１）滋陰解表法：素體陰虛，伏邪內發，兼有新感，治用俞氏加減葳蕤湯，祛邪以保陰護津，助陰津以資汗源，達到發汗而不傷正，養陰而不滯邪之目的。

 

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（２）清氣生津法：邪熱傷氣，津液也虛，證見脈浮大而芤，汗大出而微喘，故於白虎湯辛寒清氣的同時，加人參益氣生津。

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（３）增液通下法：由於溫邪易於耗液，故溫病便秘除熱結之外，尚多熱灼液乾，無水行舟之病機。

故吳氏在《條辨》中釋增液湯時說：「溫病之大不便，不出熱結、液乾二者之外，其偏於陽邪熾盛，熱結之實證，則從承氣法矣；

其偏於陰虧液涸之半虛半實證，則不可混施承氣，故以此法代之。

因此，溫病下法基本上遵循滋陰潤燥、增水行舟、寓攻於補的法則，從而達到瀉熱護陰，潤下通幽之目的。

例如，用以治療應下失下，正虛不能運藥之新加黃龍湯；

治療熱結液乾的增液承氣湯；

治療下後邪氣復結的護胃承氣湯、增液湯等，皆屬既可攻實，又中防虛的代表方劑。

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（４）壯水瀉火法（瀉南補北）：《條辨》下焦篇１１條指出：「少陰溫病，真陰欲竭，壯火復熾，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之。

並注云：「此證陰陽各自為道，不相交互……故以黃芩從黃連，外瀉壯火而內堅真陰；

以芍藥從阿膠，內護真陰而外捍亢陽……取一則以禦外侮，一柔以護內主之義。

本法不僅用於溫病，在內科雜病中常遇陰虛火旺，心中煩熱，不得臥寐者，用之多有捷效。

 

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（５）養陰搜邪法：邪氣深伏陰血之中，夜行陰分而熱，晝行陽分而涼，熱自陰來，不宜純用養陰，然陰虛有熱，又非苦燥所宜，故用青蒿鱉甲湯，先入後出，養陰搜邪，效多十全。

臨證用治小兒長期低熱，消化不良，癆瘵低熱，盜汗消瘦者亦佳。

 

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（二）應注意的幾個問題１．《素問?至真要大論》云：「風淫於內，治以辛涼，佐以苦甘；

熱淫於內，治以鹹寒，佐以甘苦。

《傷寒雜病論》也明確地體現了「保胃氣、存津液」的治療原則。

此皆為溫病治則發展之濫觴，歷代溫熱學家，師承《內經》《傷寒》，通過反復的臨床實踐，逐步認識了溫病與狹義傷寒在病因、病機、傳變、預後等方面的差別，提出傷寒必須異治的原則。

吳鞠通說：「傷寒傷人身之陽，故喜辛溫、甘溫、苦熱以救其陽；

溫病傷人身之陰，故喜辛涼、甘寒、鹹寒以救其陰。

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２．化燥傷陰是溫病的基本病理特徵，故治溫必須「始終以救陰津為主。

然而保津養陰之法的運用，還須謹守病機，依據衛、氣、營、血與三焦辨證理論，脈證合參，察舌、驗齒，辨斑疹、白疒立口等方法，掌握邪正雙方的鬥爭形勢，因勢利導，治上不犯中，治中不犯下，嚴循先後緩急之法，不致臨證惶張。

根據趙氏體會，溫病治療過程中，由於邪正雙方對比的形勢不同，以養陰保津為目的之治療法則，可分為三步運用：邪實正盛，則祛邪以護陰保津；

邪去正衰，則養陰生津；

邪未去而正已傷者，則保養同用，攻補兼施。

總以達到扶正不戀邪，祛邪不傷正的目的。

《條辨?下焦篇》１７條云：「壯火尚盛者，不得用定風珠，復脈；

邪少虛多者，不得黃連阿膠湯；

陰虛欲痙者，不得用青蒿鱉甲湯。

堪稱掌握正邪進退，運籌帷幄，妙手取勝的典範。

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３．葉天士說：「溫病救陰猶易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便。

示人泄陽分之熱以救陰，祛陰分之濕以通陽的治療總則。

溫病雖以傷陰為主，然亦有耗氣傷陽的一面，或素體陽虛，濕邪害人，或誤治而汗、下太過，損傷陽氣，導致陽虛氣脫之變，故治療也必須相應的採用回陽救逆，益氣固脫的治療方法。

此常中之變，不得不備一格。

是故吳鞠通說：「故本論中焦篇列益胃、增液、清燥等湯，下焦篇又列建中、半夏、桂枝數法，以為陽氣素虛，或誤傷寒涼藥之用，乃其變也。

五、論症狀鑒別診斷「症狀鑒別診斷」是運用中醫的基本理論和辨證方法，對「症狀」進行分析；

分析同一症狀不同「證候」中出現時的特點，以及同一證狀可能在哪些證候中出現。

「症狀鑒別」所討論的內容，是具有同一主症的不同證候間的鑒別；

所涉及的問題，是主症相同，證候卻不相同的鑒別問題，並非討論不同證候間的鑒別，這是應當首先明確的。

例如，「舌麻」這一症狀，有「血虛舌麻」、「肝風舌麻」、「痰阻舌麻」等證候，同一舌麻症狀，但證候卻不相同，證候不同的道理是由於證候產生的病因病機不同；

假使進一步對證候加以研究，則還會發現，其臨床「兼症」亦有不同特點。

 

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如：血虛舌麻的特點是舌淡而麻，兼症有面白萎黃、心悸氣短、脈細無力等；

肝風舌麻的特點是舌麻而強，兼症有語言不利，或有卒僕、脈弦而細數等；

痰阻舌麻的特點是舌麻而苔厚膩，兼症有頭眩、脈滑等。

臨床鑒別時，不同證候中出現的「兼症」，往往是鑒別的著眼點，否則主症相同的不同證候就無法進行鑒別。

因此，分析以該症狀為主症的病因病機時，一定要結合與主症同時存在的「兼症」，共同綜合進行考慮，不可孤立地去分析症狀和病機。

因為沒有兼症的存在，也就無法認識主症，如同事物若與其周圍事物割斷了聯繫，就無法進行比較一樣，這就談不上鑒別。

中醫症狀鑒別診斷學，正是總結了同一主症在不同證候中出現時的規律，揭示它產生的病因病機特點是從外部表像（兼證）示以要點，更方便於臨床醫生以掌握。

這種主症的相同的證候間的鑒別規律，就是中醫症狀鑒別診斷學的鮮明特點。

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按「鑒別診斷學」的要求，症狀之證候間的鑒別，只從主症、兼症、病因、病機等方面討論，已經達到了寫作目的，但考慮到中醫基礎學科與臨床實際緊密結合的特點，為了更切合臨床醫生的實際工作需要，也附帶地簡略討論了不同證候的治則和選方用藥，並將立法、處方，從鑒別的角度一併加以敍述，這種寫作體例，從形式上看，最容易使人誤解為「對症治療」；

可是由於書中始終貫穿「辨證」，討論的問題，始終是同一主症在不同證候中的鑒別，因此，「對症治療」的誤解也就不會發生了。

 

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中醫辨證，首先要具有對症狀進行分析的能力，不具備這種能力，進行辨證是難以想像的。

可以說，訓練醫生對症狀鑒別分析的能力，是打好「辨證」的基本功之一。

症狀鑒別診斷的萌芽，遠非始自今日。

例如，元代中醫名著《丹溪手鏡》中就綜合了大量的症狀鑒別診斷內容，它在所述的「自汗」一症中，有「風邪乾衛」、「暑邪乾衛」、「濕邪乾衛」、「風濕自汗」、「寒漸入裡，傳而為熱自汗」、「漏不止惡風自汗」、「陽明發熱自汗」、「柔痙自汗」、「霍亂自汗」、「少陰病自汗」等的證候分辨，同時還列出自汗的「不治症」等，可謂鑒別詳備，但從今天來看它，還不夠系統和全面。

《中醫症狀鑒別診斷學》是中醫鑒別診斷學的重要組成部分，是集中了大家的智慧，在總結前人的學術成果，結合今之臨床實踐的基礎上寫成的。

它既是繼承了先人的寶貴經驗，又是發揚前人的學術成果，對提高臨床醫生的症狀鑒別分析能力是有很大幫助的。

中醫鑒別診斷學，是中醫診斷學的一個重要分支，是一門承前啟後、介於基礎和臨床之間的中間學科。

它由三個部分