【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

七、慢性腎功能衰竭從脾胃論治慢性腎功能衰竭，是腎臟排泄、分泌功能嚴重障礙而引起的一種臨床症候群。

多種慢性腎臟病，均可導致本病的發生，是內科臨床常見的危重症之一，目前尚缺乏令人滿意的治療手段。

趙氏從事腎病的臨床專題研究，有機會接觸了不少腎功能衰竭患者，根據本病的病因、病機特點及臨床表現，以中醫學的脾胃學說為指導，運用健中運、和脾胃的基本法則，取得了一定的療效。

中醫學雖無「腎功能衰竭」的病名，然在歷代的醫學文獻中，類似的記載卻十分豐富。

早在《黃帝內經》一書中，就有「關格」、「癃閉」、「噦逆」、「水腫」等近似病證的描述。

《諸病源候論?關格大小便不通候》中，更為詳盡地記述了「關格」一病的病因、病機、證候特點，並明確地指出本病的嚴重性，確屬難能可貴。

中醫學認為，腎為先天之本，藏真陰、寓真陰，為三焦之源，故「五臟之陽，非此不能發，五臟之陰，此非不能滋」。

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【臨證特色】

腎病遷延不復，更加失治、誤治、飲食勞倦、七情相蕩、寒暑交侵，必然導致腎氣衰敗，從而引起機體的陰陽失調，水火失濟，五臟六腑機能活動偏盛偏衰的病理變化。

命火衰則腎不蒸化，火不生土則脾不運化，土不生金則肺不宣化……終致上下不並，三焦痞隔，升降出入之機失調，氣化功能障礙，濕濁水毒瀦留體內，水因氣壅，氣因水閉。

正如《素問?湯液醪醴論》所說：「五臟陽以竭也……精孤於內，氣耗於外……氣拒於內，形施於外。

濕濁水毒之邪，或上蒙清空，或下閉決瀆，或寒化傷陽，或熱化傷陰，致成本病病機中陰陽俱損、氣血雙虧、虛實互見、寒熱錯雜的復雜變化。

然證雖萬變，皆不離「脾腎衰敗，濕濁壅滯」之宗。

趙氏常以「諸濕腫滿皆屬於脾」、「脾胃為生化之源」、「中運乃升降之樞」等基本理論為指導，抓住調理脾胃、斡旋中運這一關鍵而標本兼顧，俾驅邪而不傷正，扶正而不滯邪，初步取得了改善症狀，緩解病情，不同程度的改善腎功能而延緩或阻止腎衰的發展，制止出血傾向，提高血紅蛋白和血漿蛋白含量，控制穩定血壓等效果，使一些患者得以帶病延年。

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【臨證特色】

（一）慢性腎功能衰竭與脾胃的關係１．諸濕腫滿皆屬於脾脾主運化水濕，腎功能衰竭患者，大都具有腫滿的見症。

現代醫學認為，本病的發生，必然導致機體物質代謝的嚴重紊亂；

而中醫學的基本理論認為，脾腎在人體的物質代謝過程中起著極其重要的作用。

例如，水穀的納化，精氣的產生與轉輸等，使五臟六腑、四肢百骸皆得濡養。

同時，代謝過程中的廢水濁物，又通過脾之轉輸、肺之肅降、三焦之決瀆、膀胱之氣化而排出，從而維持機體的「氣和而生，津液相成，神乃自生」的正常的生理功能。

這正如《素問?經脈別論》所說：「飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。

精闢地論述了水液在人體內的代謝過程，這一過程雖然是通過五臟六腑、十二經脈的協同作用來完成的，但脾胃的運化轉輸、散精排濁的功能，確是其中極其重要的環節，從而也就說明，諸種水濕腫滿之證與脾胃功能失調的密切關係。

蓋脾主濕而惡濕，一方面脾失健運則水精不布，滯而為濕；

另一方面，水濕瀦留，也必然困脾害胃，導致中運不健，水濕氾濫。

因此，腎功能衰竭患者，臨床證候大多表現出既有精氣不布而產生的虛的一面，又有濕濁水毒瀦留壅滯而導致的實的一面，即本虛標實，虛實夾雜。

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【臨證特色】

脾為腎之主，腎為胃之關。

《素問?水熱穴論》云：「腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。

又《素問?五臟生成篇》云：「腎之合骨也，其榮發也，其主脾也。

腎為胃關，脾為腎主，決定了脾胃與腎在生理、病理過程中休戚與共的密切關係。

腎氣的蒸化，是脾胃受納、運化水穀精微、傳導排泄水液糟粕的原動力，是關門之正常開合啟閉的主宰。

若腎氣衰敗，敗關門失司，火不生土，水濕不得蒸騰運化，必然反侮脾土而成氾濫無制之勢，從而出現少尿、無尿、嚴重蛋白尿和高度水腫，抑或小便清長、夜尿頻仍之變。

是故《靈樞?五癃津液別篇》說：「陰陽氣道不通，四海閉塞，三焦有瀉，津液不化，水穀並行腸胃之中，別於回腸，留於下焦……水溢則為水脹。

腎為先天之本，脾胃為後天之本，先天促後天，後天養先天。

脾之所以為腎之主，一方面是指脾胃化生精氣以保腎；

另一方而是指土能制火，即脾胃以其升降轉輸、運化水濕的功能，保證腎臟水火既濟的生理狀態。

若脾胃虛損，化源不濟，腎精失充，則腰膝酸軟，神疲懈怠。

水不涵木，木少滋榮，陰濁上逆，多致血壓增高、腦轉耳鳴。

土不制水，腎邪反侮，水濕氾濫，形不與衣相保。

這正是病理過程中的腎病殃脾和治療學上腎病治脾的理論依據。

因此，《素問?診要經終論》指出：「少陰終者……腹脹閉，上下不通而終矣。

太陰終者，腹脹閉不得息，善噫善嘔……不逆則上下不通，不通則面黑皮毛焦而終矣。

說明少陰終則脾氣絕，故腹脹閉上下不通，太陰終則腎氣泛，故面色黑而死，這與終末性腎衰臨床上多表現為脾腎衰敗、脹閉嘔噫、上下不通的證候特點是十分相契的。

 

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【臨證特色】

２．脾胃為生化之源舉脾賅胃，皆屬中土；

脾居中央，化生精氣營血而源源不斷地溉濡四旁。

是故《靈樞?邪客篇》云：「五穀入於胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積於胸中，出於喉嚨，以貫心脈而呼吸焉。

營氣者，泌其津液，注之於脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑……衛氣者，出其悍氣之疾而先行於四末分肉之間，而不休者也。

說明脾胃之生理功能，主要在於受納、腐熟、運化水穀精微之氣，上奉心肺，化氣生血。

在外則充養肌膚皮毛，在內則和調於五臟、灑陳於六腑，使五臟六腑十二經脈皆得滋養，腑精神明，生氣不竭。

據臨床所見，慢性腎功能衰竭患者，多因脾氣衰敗而生化不及，穀不生精，血失化源而致隊陽俱損、氣血兩虧、身體極度羸弱、血漿蛋白及血色素下降，血不榮心而驚悸失眠、面色白光白無華、舌體胖嫩、舌質暗淡、脈細無神。

脾主統血，全賴乎氣，氣不攝血則便下黑糞、鼻衄、齒衄、皮膚出血點及紫癜……脾氣衰敗，陽和不敷，血氣失於溫煦而瘀滯不行，又往往成為腎性高血壓的主要形成機理。

因此，臨證從扶養脾胃入手，不僅可使羸弱之病體得以康復，且可強健中運、輔土制水，達到祛邪之目的。

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【臨證特色】

３．中運乃升降之樞脾胃位居中央，職司健運斡旋、交通上下、溉濡四旁。

水穀入胃，其精微上輸心肺以滋養周身，其水液糟粕下輸膀胱傳導於大腸，從而維持「清陽出上竅，濁陰走下竅；

清陽發腠理，濁陰走五臟；

清陽實四肢，濁陰歸六腑」的氣化功能。

若脾胃被傷，樞機滯塞，則清陽不升，濁陰不降，清濁相干，輕則嘔、泄、痞、脹，重則腫滿、關格。

因此，臨證凡遇機體升降之機障礙所引起的諸種病變，皆可區別不同情況，運用斡旋中運的方法獲得療效。

是故尤在涇在《金匱要略心典》一書中指出：「中者，脾胃也……中者，四運之軸，陰陽之機也，故中氣立則陰陽相循，如環無端而不及於偏……是故求陰陽之和者，必於中氣，求中氣之立者，必以建中也。

慢性腎功能衰竭的機制，總由脾腎衰敗，升降之機失調，三焦決瀆不利，濕濁壅滯，尿素氮、肌酐等代謝產物瀦留，而致噦逆不食，腹滿月真脹，便結或便溏。

濕濁久鬱化熱薰蒸於上，則苔膩口臭；

鬱蒸肌膚，則皮膚瘙癢，出現尿霜。

 

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【臨證特色】

（二）慢性腎功能衰竭從脾胃論治的臨床運用如上所述，「腎衰」一病本虛標實、寒熱錯雜的病機，每使臨證者攻補兩難，治療束手。

趙氏每於復雜紛紜的病情中，抓住健運脾胃、斡旋中焦、調整升降之機的方法，以香砂六君子湯、旋覆代赭湯、新加黃龍湯、小柴胡湯互相配合，加減化裁，因熱利導，使中毒症狀得以緩解。

嘔吐劇而大便不爽或閉結者，酌加焦大黃；

嘔吐劇而大便溏者，加大劑伏龍肝包煎；

濕濁化熱、脘痞劇吐者，先以黃連溫膽湯苦降辛開、宣通中焦升降之機；

胸脅苦滿、嘔吐不食，可與小柴胡湯和解之法，然後健脾益腎，扶正培本；

陽和不敷、血脈瘀滯而血壓升高者，用健脾益氣、活血化瘀之劑，每獲良效；

腎氣衰敗、下元虛憊之證候明顯者，應在調理脾胃的基礎上，選用溫而不燥、補而不滯的益腎藥物，如仙靈脾、菟絲子、枸杞子、川斷、女貞子、旱蓮草、巴戟、桑螵蛸、桑寄生、沉香等。

因為此類患者，多屬病程綿長、氣血雙虧、陰陽俱損、虛實互見、寒熱夾雜，故不適用大量辛熱燥烈、滋膩蠻補之品。

否則，每多引起血壓上升，ＮＰＮ升高，出血傾向加重等不良後果。

鑒於「腎衰」病機的特點，臨證用藥時應注意：清熱勿過苦寒，以防傷陽；

祛濕勿過滲利，以免傷陰；

滋陰勿滯膩，益陽忌溫燥。

總以「保胃氣、存津液」為施治原則。

尿毒癥的基本病理特點是以脾腎氣衰、濕濁留滯、精氣化生不足為主。

因此，根據《內經》「毒藥攻邪，五穀為養，五果為助，五畜為益，五菜為充」（《素問?臟氣法時論》）的基本精神，除了恰當的藥物治療而外，飲食上的調理也是很必要的。

現代醫學認為，尿毒癥患者，限制食入蛋白質，不僅可減少氮質分解代謝產物的瀦留，還可減少因蛋白質分解而產生的有機酸類的積聚。

因此，提倡每日蛋白的攝入量不宜超過２０～３０克，應挑選具有富含必需氨基酸的高生理價值的蛋白質類食物，如雞蛋、牛奶、豆將等，從而保證人體每日蛋白質代謝的需要。

並增加蛋白質的利用，減少病體蛋白分解。

這與中醫在飲食上要求宜進清淡之品，避免重濁厚味滯留害胃的觀點是一致的。

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【臨證特色】

八、慢性布魯氏桿菌病治從血痹虛勞慢性布魯氏桿菌病（以下簡稱慢布），係由急性布魯氏桿菌病未獲徹底治療轉變而成。

「慢布」具有病程纏綿、時輕時重、反復多變等特點，目前尚無特效療法。

所以，罹患此病很難徹底治癒，患者痛苦極大，影響勞動與健康。

１９６９年冬，趙氏有機會參加山西稷山縣「慢布」的普查普治工作，對此病有一些初步認識。

近幾年又在京治了幾例，多有心悟。

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【臨證特色】

（一）辨證要點「慢布」是以多汗、乏力、周身酸痛為主要臨床表現的，俗稱「懶漢病」。

其多汗，常見大汗淋漓，汗出如洗，但很少因汗出而出現脫水現象；

其乏力，常伴見貧血，軟弱無力，有類似神經官能症症狀，易於誤診；

其周身關節酸痛，肌肉及骨痛，甚至關節強直，與風寒濕熱痹相似。

因此，對「慢布」的確診，除根據臨床症狀外，還要結合現代醫學的一些檢查布魯氏桿菌病的指標以及病史等，才能作出正確診斷。

臨證時再辨別寒熱虛實、氣血臟腑的不同。

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【臨證特色】

１．辨虛實「慢布」病程長達兩年以上，病久多虛，以虛為主，故以多汗、神疲為主症，但常出現虛中夾實。

若夾肝風內動，可見四肢抽搐，甚則暈倒；

若夾濕邪困脾，可見腹脹納差，便溏苔膩；

若邪熱鬱結肝膽，可見往來寒熱，胸脅苦滿；

若寒舍於腎，可見不肢酸痛，步履艱難，屈伸不利。

此皆虛實夾雜，本虛標實之證。

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【臨證特色】

２．辨寒熱「慢布」常見寒熱夾雜。

若長期低熱，發熱如翕翕狀，多汗，惡風，為營衛不和；

寒熱往來，口苦、咽乾、目眩、為邪鬱少陽。

因患者稟賦之差異，或從熱化而傷陰，出現陰津不足之證；

或從寒化而傷陽，出現肢冷畏寒的陽虛證；

或因肝腎陰虛肝陽上亢而出現暈厥仆倒現象；

或上熱下寒出現虛痞而泄瀉的症狀，等等。

這些證候的出現均與身體素質和兼證有關。

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【臨證特色】

３．辨氣血臟腑「慢布」病程長，多見氣血同病。

或營衛俱虛，汗出惡風；

或氣虛則短氣；

或血虛則心悸；

或氣血俱傷則神疲肢乏，面色萎黃。

若脾虛則病濕阻氣，腹脹納差；

若肝旺則病頭暈易怒。

若舌質淡而體胖，則病多在脾在氣；

舌質紅而體瘦，則病多在肝在血。

氣血痹阻，則關節強直疼痛。

 

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【臨證特色】

（二）治療原則「慢布」大抵可按血痹虛勞病論治。

宜遵循「調和營衛、和解少陽、健脾益氣、柔肝熄風」等治則。

無論表現虛實寒熱如何錯雜，虛證總歸是本證，故治療應以補虛為主。

但補虛之中不可峻補，只可於調中求補，要視虛實寒熱的不同情況而予兼顧。

如調和營衛、宜少佐辛散；

和解少陽，要兼顧疏肝利膽，健脾益氣，宜少配芳化；

柔肝熄風，要寓用潛降。

 

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【臨證特色】

（三）辨證論治概要１．營衛不和證低熱久久不退、多汗惡風，常兼神疲乏力、肌肉關節麻痹疼痛、舌質淡苔薄黃、脈寸口關上微弱而尺中小緊。

治以調和營衛法，黃耆桂枝五物湯加減。

心悸脈不整齊者，加丹參、菖蒲、生龍牡、遠志以強心利尿、安神養血；

脾濕納差、食後腹脹者，加枳實、白朮以消痞除滿，健運中州；

肝膽濕熱明顯者，加柴胡、黃芩以疏肝利膽；

關節煩疼難以屈伸者，加防已、防風、威靈仙以祛風散濕。

 

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【臨證特色】

２．邪鬱少陽證寒熱往來、胸脅苦滿、心煩喜嘔、勞累和情志抑鬱病發尤甚，兼見口苦、咽乾、目眩、喜歎息、舌尖紅、苔多薄黃、脈沉弦小數。

宜和解少陽、疏運樞機，以小柴胡湯加減變通。

若氣機鬱滯明顯，腹脹泛惡者，加枳殼、桔梗以升降氣機；

兼表虛明顯、汗多惡風者，加黃耆、防風以益氣護衛；

兼肝氣鬱結，少腹疼痛者，加當歸、川楝子以養血平肝；

肝鬱化火兼有血虛之證者，可加當歸、白芍以護肝陰。

 

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【臨證特色】

３．脾虛氣滯證食後腹脹、納差便溏，兼見神疲乏力、怕冷喜溫、舌多淡紅、舌邊有齒痕、苔白或白膩、脈緩或細。

治用健脾行氣法，擬香砂六君子湯加減變通。

若以脾陰虛為主，見口渴不欲飲、舌邊紅、苔薄黃者，以山藥、扁豆、沙參易白朮、黨參、甘草、免其壅補。

若邪從熱化、胸悶苔黃膩者，可再加黃芩、黃連、藿香、厚朴以苦溫燥濕。

若濕邪困脾、苔白膩脘痞泛惡者，加蒼朮、陳皮、蔻仁、藿香以芳化。

總之，脾以守為補，胃以降為補，貴守貴通，是為治本。

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【臨證特色】

４．肝風內動證四肢抽搐，甚則暈厥，移時稍蘇，或一日三五次發作，或半月發作一二次，伴目瞀耳鳴、怔忡不寧、寐寢不安、汗出如洗、舌紅苔黃、脈細數。

治用柔肝熄風法，方選自擬柔肝熄風湯（枸杞、菊花、夏枯草、桑寄生、白蒺藜、首烏、當歸、白芍、牛膝、玄參、鉤藤、地龍、珍珠母）。

若血熱吐衄，加丹皮、赤芍活血涼血；

抽搐眩暈、脈弦有力者，加生龍牡、鱉甲以重鎮潛降；

肝腎陰傷、舌絳而乾、五心煩熱者，加女貞子、旱蓮草以培陰。

 

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【臨證特色】

５．歷節疼痛證關節肌肉劇烈疼痛，肢節屈伸不利、酸軟氣弱，或麻木不仁，兼見畏寒喜溫、舌淡苔白、脈細弱。

治以養肝腎、益氣血法。

方選獨活寄生湯變通。

痹痛日久、固定刺痛不移者，可加地龍、土鼈蟲以活血通絡；

血虛甚者，宜加重四物湯用量，以養血熄風；

氣虛甚者，加重參耆術草用量；

肝腎俱虛者，牛膝、杜仲、寄生等品可倍之。

據臨床所見，上述辨證中尤以營衛不和、邪鬱少陽、肝風內動者為多見。

由於邪從體化、病隨人異，因而證候常虛實寒熱錯雜出現，故臨證時不可用簡單的分型辨證去機械地硬套，而應根據證的變化，隨其標本虛實、臟腑相兼的不同形症，進行調治，才能提高療效。

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【臨證特色】

（四）治法用藥特點１．善調營衛氣血，貴在條達「衛之後方言氣，營之後方言血」。

舉氣以賅衛，言血以賅營。

「慢布」病程多長，可由營衛不調而病及氣血失和。

氣血貴流通而惡鬱滯，和則俱和，損則俱損，因此，重在調達氣血。

因肺主氣屬衛，偏表則和其肺氣，故用黃耆桂枝五物湯以協調營衛；

偏邪鬱少陽，則和解少陽樞機，以平寒熱，使氣機運轉，則血脈流暢，營衛調和，小柴胡湯變通，調氣血以和肝膽。

唐容川說：「小柴胡原是從中上疏達肝氣之藥，使肝氣不鬱，則暢行肌腠，而營衛調和。

（《血證論?吐血》）若肝旺血熱，或氣虛血瘀，宜清肝涼血，或者益氣化瘀。

總之，調整營衛氣血之偏，才能達到邪去正安的目的。

 

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【臨證特色】

２．權衡脾胃升降，潤燥得宜「脾以升則健，胃以降為和」，脾升胃降，為機體中運升降之樞。

「慢布」因脾失健運之常，可致胃不降濁，清濁失司，治宜權衡脾胃升降。

脾陽不振，升理清陽，香砂六君子湯增減；

胃陰不足，治宜濡潤，益胃湯變通。

若濕邪困脾，宜從寒濕、濕熱證以分別治之；

寒濕宜溫化，濕熱宜清化。