【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

由於氣鬱為六鬱之始，肝鬱為諸鬱之主，肝主疏泄，取決於膽。

故治鬱必須以疏利肝膽氣機為主，即順其達暢之性，伸其鬱、開其結、行其氣、化其血，俾春氣升而萬物化矣。

且肝為剛臟，體陰而用陽，最宜苦泄而涼潤，大忌燥澀呆補，故趙氏在臨床上常選用小柴胡、逍遙散兩方，靈活化裁，或氣血兼顧，或寒熱並用，或攻補兼施，或調理肝脾，或和降膽胃……從而達到和解內外、交通上下、疏瀹氣血之目的。

方雖尋常，往往以平淡制勝，此正「以一方治木鬱，而諸鬱皆散」之意也。

小柴胡湯乃和解少陽的主方，素稱和方之祖。

後世之逍遙散、柴胡疏肝散、柴平湯等和解之劑，皆遵本方之義衍化而成。

少陽之脈歷三焦、布胸脅而屬膽絡肝，柴胡證雖病屬膽與三焦，但由於其經脈的絡屬關係，以及其主持樞機的生理功能，而使其病理變化得以波及陰陽、表裡、上下、內外，且具有發作有時，病情多變的臨床特點。

觀《傷寒論》小柴胡湯證的「或然證」甚多，這不僅說明本方證之復雜多變性，同時也證明本方治療效用之廣泛性。

趙氏將本方加減活用，取其調肝膽、和胃氣、諧營衛、行氣血、暢三焦氣機、通表裡上下之功，治療「熱入血室」、「不饑不食」（胃神經官能症）、「氣鬱胃反」、頑固性嘔吐（神經嘔吐、妊娠嘔吐）、「癃閉」（泌尿系統感染、腎盂腎炎及慢性腎衰）等症，皆獲得滿意的療效。

如曾治石家莊某少女，因在校考試成績不佳，教師當眾批評，羞愧莫及，遂患氣鬱胃反之症，凡朝食之物，暮皆徐徐吐出，吐盡乃止。

當地某中醫以柴胡疏肝散投之獲效。

然停藥則復作如故，因來京求治。

趙氏據其病史、脈症，改用小柴胡湯合旋覆代赭湯加吳茱梁治癒。

據趙氏臨證體會，柴胡入少陽而升清，吳茱萸行厥陰以降濁，二者升降相因，激蕩潰邪，然服後出現一過性不適，必須事先告訴病家。

 

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【醫論醫話】

逍遙散乃小柴胡湯變化方，功主理肝脾而調氣血。

本方遵「木鬱達之」之旨，疏肝解鬱以條達氣機，養血和營以柔肝緩急，更伍益脾健運之品，培土以禦木侮。

氣血兼顧，肝脾同治，組配縝密，義理環周，補歷代推為解鬱諸方之著。

臨床上，以本方為基礎加減變通方甚多，如「黑逍遙散」治肝鬱血虛；

「丹梔逍遙散」治氣鬱化火等。

臨證尚多見逍遙散證備，而舌紅少苔者，趙氏每以玉竹代白朮，改燥脾為潤脾施治，獲得良效，但不失理肝脾、和氣血之方義。

趙氏執本方靈活化裁，曾治癒乳癖（乳房小葉增生症）、頑固性呃逆（膈肌痙攣）、眩暈（高血壓或低血壓）、頭風（血管神經性頭痛）、臟躁病（癔病）、梅核氣等病症。

如曾用加味逍遙散一方，治癒眩暈二例：趙某某，女性，年４０余。

十年動亂，因備受「四人幫」之迫害，鬱怒難伸，肝氣鬱結，氣鬱化火，鬱火上衝，發為眩暈（血壓２０．８／１３．０ｋＰａ）。

據其病機，趙氏用理氣解鬱、清熱平肝之法，以丹梔逍遙散加夏枯草治癒。

李某某，男性，晉中榆次人也。

患招尤之症數年（血壓１１．７／７．８ｋＰａ）。

屢服滋陰潛陽、補氣之劑無效。

詢向病史，知病起於肝氣不舒、陽鬱不達，故囑其耐心守服加味逍遙丸。

越半年，血壓恢復正常，諸症消失。

以上兩例患者，病情雖有高血壓、低血壓之異，但由於抓住了「肝氣鬱結」這一相同的病機，行疏肝解鬱之法，故令高壓得降、低壓得升，使逍遙一方，發揮出雙相作用，結合前述各種病症的臨床治驗，充分體現了治鬱要在疏肝的道理，及辨證論治的優越性。

 

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【醫論醫話】

四、如何正確使用活血化瘀法近年來，隨著對活血化瘀法研究的深入，活血化瘀的應用亦日益廣泛。

但是，如何正確地使用活血化瘀法，仍然是值得引起重視的問題。

「人身所有者，血與氣耳」（《素問?調經論》）。

因為氣血是人體生命活動的物質基礎，所以氣血失調是一切疾病的病理基礎。

「氣血衝和，百病不生，一有怫鬱，諸病生焉」，就說明了這個道理。

在正常生理狀態下，氣血相互為用，「氣為血之帥，血為氣之母」，氣帥血行，血母氣生，兩者不可分離。

在病理狀態下，「氣有一息之不行，則血有一息之不運」，氣不行而血不運，血不行則瘀滯。

瘀滯的部位可以沉積於一隅，使局部組織血液迴圈阻滯，也可因臟腑功能失調而瘀滯在某一臟腑，因而導致瘀血為患的種種病變。

無論瘀血為病如何復雜，但瘀血證的出現都與人體陰陽氣血虛實有關。

要正確使用活血化瘀法，就應當對陰陽氣血虛實進行細緻的辨證，醫學名著《醫林改錯》可謂集活血化瘀之大成，該書用活血化瘀法治療五十種血瘀證，二十種氣虛證，應用範圍之廣，其他醫著難以相比。

但是，活血化瘀法的應用仍應據證而施。

王清任認為：「氣有虛實，實者邪氣實，血有虧瘀，血虧必有虧血之因。

（《醫林改錯》）氣實，氣虛，血實，血虧，都可導致血液迴圈不暢或瘀阻而形成血瘀證；

進而論之，陰虛，陽虛，陰陽偏盛偏衰，都可致血瘀證。

因此，辨清陰陽氣血虛實諸證之所生，才能將活血化瘀法運用得當。

 

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【醫論醫話】

活血化瘀法，是根據《素問?至真要大論》「疏其血氣，令其調達，而致和平」的原則製定的。

而「疏氣令調」原則的運用，又必須結合氣血虛實而兼顧之。

《素問?陰陽應象大論》說：「定其血氣，各守其鄉，血實宜決之，氣虛宜掣引之。

這裡的「定」、「守」、「決」、「掣」，就是依據辨證所得結論而要求怎樣運用活血化瘀法的。

該法的運用，不是見瘀治瘀，而是從整體的、動態的觀點出發，辨證的運用，只有這樣，才能做到有的放矢。

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【醫論醫話】

要正確使用活血化瘀法，應注意以下事項：１．要掌握辨證規律。

對瘀血的辨證，除把握其特有的症狀和體徵外，還應以動態發展的觀點去辨治瘀血。

應注意以下幾點：（１）辨虛實。

虛實是辨治大綱，正如王清任所言：「因虛弱而致病，自當補弱而病可痊」；

「因病久而致身弱，自當去病，病去元氣自復」。

氣有虛實，血有虧瘀，使用活血化瘀法應詳加辨識。

 

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【醫論醫話】

（２）辨標本緩急。

急則治標，緩則治本，瘀重則逐瘀，瘀輕則活血，否則易犯虛虛實實之弊。

 

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【醫論醫話】

（３）辨臟腑。

臟腑辨證是重要的辨證方法之一，不明臟腑則不可以言醫，不知病之所在則用藥無方。

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【醫論醫話】

（４）辨經絡。

經絡有正經、經別、絡脈之分，瘀血程度有淺深輕重之別，因此，使用活血化瘀法，應依據不同經絡和瘀滯的程度而處方遣藥。

著名醫家王清任分上、中、下而運用通竅、血府、膈下、少腹等逐瘀湯，實為活血化瘀之楷模方劑。

如能再根據不同經絡的病所，加入一些必要的引經藥物，可能會進一步提高辨治的效果。

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【醫論醫話】

２．要權衡藥物用量。

活血化瘀藥物有一個基本共性，即少用則活血，多用則破血，瘀重則重用，瘀輕則輕用，且宜隨正氣強弱而配伍不同的扶正藥物。

同時體質強弱、年齡大小、病程長短、疾病輕重等等，都是使用不同藥量的依據。

所以，王清任說：「藥味要緊，分量更要緊。

３．要講究服用方法。

服藥方法，不可忽視。

一方面因活血化瘀藥往往易傷正氣，應中病即止，不可過陰；

另一方面成根據患者的具體情況，運用祛邪達到扶正，或扶正達到祛邪，或攻補兼施。

素來擬方用藥，斟酌分量，考究服法。

 

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【醫論醫話】

五、小議溫膽湯趙氏善用溫膽湯。

此方首載《千金要方》，「治大病後虛煩不得眠，此膽寒故也。

「溫膽」之旨，歷來頗多議論。

趙氏根據自己的臨床體會，認為膽稟少陽春升之氣，對調理機體之陰陽、氣血、臟腑功能有著重要的作用。

故《素問?六節臟象論》云：「凡十一臟，取決於膽也。

本方之立意，在於肅肺抑木，降胃化痰，升清降濁，以中平之劑，恢復膽腑溫和之氣，從而實現調理人身陰陽、氣血、臟腑功能的作用，故以「溫膽」名方。

本方醫療效用極為廣泛，趙氏參考前人的有關論述，結合現代實驗及臨床研究成果，綜合分析，認為本方的適應證大致不外與植物神經功能失調有關的心血管、消化、呼吸、內分泌，乃至機體免疫和各種應激失常的病症。

趙氏常用以治療的病症有：１．咽痛（慢性咽炎）：有溫膽脈證而咽痛無明顯紅腫者，用甘桔溫膽湯；

若咽痛而兼痰多脈滑、胸悶不舒者，用瓜薤溫膽湯；

若咽痛、發紅、胸悶、脈滑者，用溫膽湯加牛蒡子、赤芍、丹皮、連翹，火盛者再加木通，亦可酌加僵蠶、元參。

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【醫論醫話】

２．咳嗽：病因痰濕內蘊、風寒外束者，用三拗溫膽湯；

咳嗽、身有微汗者，用杏蘇溫膽湯；

肺有痰熱斂而有汗者，用桑杏溫膽湯；

咳嗽、內有痰濕、外見少陽症者，用柴芩溫膽湯；

百日咳久治不瘥者，用連麥溫膽湯。

 

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【醫論醫話】

３．癲狂：失眠、臟躁而有「痰氣」見證者，區別不同證候，分別選用溫膽湯合甘麥大棗湯加龍骨、牡蠣；

或用白金溫膽湯。

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【醫論醫話】

４．失眠、心悸、自汗；

相當於現代醫學所謂之「神經官能症」、「心臟神經官能症」、「植物神經功能紊亂」等病症，採用《證治準繩》的十味溫膽湯。

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【醫論醫話】

５．胸痹、眩暈、頭痛、胸痹心痛，多與茯苓杏仁甘草湯、瓜蔞薤白半夏湯等方揉和加減，或酌加歸、芍、丹參諸種活血通絡之品；

用治少陽不升，痰濁阻痹，氣血瘀滯所致的眩暈（高血壓病，美尼爾氏徵等），也多中鵠。

若頭痛、嘔吐者（類似血管神經性頭痛），用柴芩溫膽湯，也不乏治驗。

 

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【醫論醫話】

６．中風：用桑鉤溫膽湯（見經驗方）。

本方中平穩妥，藥簡價廉，適應證廣泛，故進一步對其進行臨床及實驗研究，是十分必要的。

通過此方的臨床應用，也足以看出，學習現代有關科研成果，即可開拓古方運用的思路，更準確地掌握方劑的適應證，繼承前人，超過前人，古為今用。

 

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【醫論醫話】

六、用藥須謹察利弊中醫的藥理，是以性味、歸經為理論基礎的。

任何一味藥物，皆有其性味之偏，即有其利，亦有其弊，必須明察，然後通過適當的配伍，用其利而制其弊。

趙氏以附子為例，論述了這個問題。

附子辛溫大熱，氣雄不守，通行十二經，《本經》將其置於大毒之列。

功在回陽救逆，弊在動火耗陰，用之失當，致禍甚速。

故李時珍云：「烏附毒藥，非危病不用。

昔遇一醫，自詡善用烈藥，以毒攻毒，可起他人束手之沉屙，邀功逐利，嘩眾取寵，浪用附子、蜈蚣等大毒之品，動輒附子數兩，蜈蚣數十條，終因致死人而身陷縲絏。

附子所含烏頭毒素，在人全中排泄很快，然過量，誤服所致的中毒症狀，卻能持續數年之久。

一人患痹症，屢用附子，停藥後出現唇舌麻木，三年不愈，與服黃連、甘草、黑豆小方數劑而消失。

附子正確施用於陽虛陰盛之證，確有挽救垂危於頃刻之力，如《傷寒論》中的四逆輩，後世之參附湯等。

臨床運用附子，除慎重辨證之外，更應參合地土方宜、體質差異等因素。

入湯劑則令其先煎，製丸散則囑其土炒，且採用小量遞增之法，確屬穩便。

然若遇真陽欲脫之危候，也不必畏葸踟躅，大劑率用可也。

是故趙氏主張：臨床用藥，必明其利而用之，知其弊而制之，既知炮炙使用方法，又知中毒後的解救措施，此用藥的整體觀也。

欲去弊取利，必須正確配伍，如生附子配乾薑，意在急挽垂陽；

附子伍白朮，則並走皮中以逐寒濕；

苓、朮、附相伍，則溫陽利水；

附子伍以磁石，則制其悍不守之性等。

僅舉數例，略示規範而已。

 

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【醫論醫話】

七、談中成藥與治法中成藥是歷代醫學家在臨床上廣為應用的重要劑型，用之得當，效如桴鼓。

怎樣使用中成藥，並非是很簡單的事，必須具備一些中醫治療法則的基本知識，才能用之得心應手。

今從如何用治法指導中成藥的床應用的角度，變一點粗淺的體會，以期就教於使用中成藥的醫者與患者。

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【醫論醫話】

（一）治法與中成藥的關係中成藥的歷史非常悠久，馬王堆出土的《五十二病方》中就已經出現了中成藥的雛型。

《內經》也記載了一些有關膏、丹、丸、散的劑型。

迨至《傷寒雜病論》對中成藥的配伍、製作、服法、禁忌等則有了更為詳細的論述，書中記載的成藥已達五十九種之多，其中丸劑占二十種，散劑占三十六種，為中成藥的發展奠定了基礎。

《傷寒雜病論》所載的中成藥絕大多數沿用至今，若能依法用之，臨床療效卓著。

其主要原因，即在於這些中成藥都是在嚴謹的治法基礎上配伍研製而成的，並在治療法則的指導下運用於醫療實踐。

如湧吐劑瓜蒂散用以祛除稽留在上脘之停痰宿食；

瀉下劑三物備急丸治療心腹諸卒暴百病；

三物小白散治療寒實結胸；

和解劑四逆散治療肝脾不和、陽鬱不達而致的四肢厥逆；

補益劑腎氣丸治療腎氣虛致的虛勞、消渴、痰飲、腳氣、婦人轉胞；

理中丸治脾陽、胃中虛寒的腹滿泄瀉、喜唾涎沫；

活血劑抵當丸沼下焦蓄血證；

鱉甲煎丸治療瘧母等，充分說明張仲景臨證使用中成藥是建立在治法的基礎上的，後世醫家也無不是按照這一規律而將中成藥進行演變、發展、擴充，使之日益豐富多彩的。

 

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【醫論醫話】

（二）使用中成藥必須以治法為指導許多中成藥往往是以治法命名，使人一看就能大體上瞭解其功能與主治，便於臨床使用。

如《景岳全書》之萬氏牛黃清心丸，就具有清心開竅的功能，用於痰熱蒙閉心竅而致的神志昏迷、譫語高燒等證。

朱丹溪的大補陰丸，一看就會知它有滋補腎陰的作用。

李杲的補中益氣丸，功在補益中氣、升舉清陽，能治中氣下陷、久瀉久痢，胃體下垂、子宮脫垂之證。

中滿分消丸，就有使引起中焦脹滿之水濕痰飲諸邪分利消除的功用。

如此等等，不勝枚舉，均說明中成藥與治法具有十分密切的關係。

假如使用中成藥一旦離開了治法，就會成為無源之水、無本之木。

因此，趙氏建議以後創制的新中成藥，在不與原成藥名目重復的前提下，最好能參考治法命名為好。

中成藥具有使用、保存、攜帶方便的優點。

臨床上只要能夠正確地辨證論治，謹守病機，各司其屬，選用切合病情的中成藥，就能夠收到良好的效果。

前人有謂「丸者緩也」，因此，一般認為很多慢必病及一些疾病的善後調理，運用成品藥則較湯劑恰當。

但是，很多成品藥又往往是急診所必須，如有名的安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹等，如能合理使用，均可挽救垂危於頃刻。

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【醫論醫話】

由於近年來中醫藥事業的不斷發展，廣大醫藥工作者在挖掘中醫方藥遺產、創制新方新藥等方面，都做出了可喜的成績。

中成藥大量生產，名目繁多，並在臨床上廣泛推廣運用。

但是，對於它們的運用也必須在辨證論治原則的指導下將治法和病情緊密的結合起來考慮，才能做到有的放矢，從而使藥達病所，消除疾患。

首先是對某一治法的適應證及應用的範圍，要有正確的認識，然後選擇與治法相應的中成藥。

清?程鐘齡嘗云：「一法之中，八法備焉；

八法之中，百法備焉。

八法可以演繹、派生出若干法。

如汗法，《內經》認為「其有邪者，漬形以為汗；

其在皮者，汗而發之」，從而可以看出汗法是針對外感病而設的，它是指服用藥物，通過開泄腠理、調和營衛等作用，使機體分泌汗液，從而達到祛邪治病的一種治療方法。

外感疾病一般被分為感受風寒與感受風熱兩大類，故汗法也就隨之而有辛溫發表與辛涼解肌之別，故臨床使用成品藥也應嚴格區分。

如風寒襲表犯肺，宜服荊防敗毒散或通宣理肺丸，以辛溫疏散，宣肺解表。

若風熱襲肺，則應選用銀翹解毒片、桑菊感冒片等以辛涼疏解。

若屬夏季時令外感，則應選具有清暑、化濕作用的解表藥如清暑益氣丸，藿香正氣丸等。

切不可一見感冒，不加辨證，任意投服，否則是不會收到預期效果的。

又如補法，是按照《內經》「虛者補之」、「損者益之」、「形不足者溫之以氣，精不足者補之以味」的治療原則確立的。

通過補益氣、血、陰、陽、心、肝、脾、肺、腎等的不同方法，扶助人體正氣，達到興奮、強壯、激發、提高人體機能的目的。

補法的應用，一般以氣血陰陽為綱，如脾肺氣虛用補中益氣丸，氣陰兩虛用天王補心丹，腎陰虛用六味地黃丸，腎陽虛用金匱腎氣丸等。