【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

組成：①中醫症狀鑒別診斷學；

②中醫證候鑒別診斷學；

③中醫疾病鑒別診斷學。

編寫中醫鑒別診斷學的理論意義和實踐價值十分重大。

從學術方面說，使基礎與臨床之間產生了一個新的邊緣學科；

在中醫診斷學與中醫臨床學的結合上，開闢了一個新的探索領域，繁榮了中醫學術，填補了中醫鑒別診斷學科上的空白。

從實踐方面講，在提高臨床醫生對症狀、證候、疾病的鑒別分析水準上，有一定的幫助。

中醫鑒別診斷學這一學科的產生，是中醫理論發展的必然趨向，是中醫臨床發展的實際需要，也是中醫現代化的迫切要求之一。

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【臨證特色】

一、溫病臨床五辨溫病的表現千姿百態，病理機轉亦復雜多變，施治之先，必須準確地辨證，方能獲效。

而正確的辨證，又必須抓住要領，否則，千頭萬緒，無所適從，茫茫無所指歸。

如何抓住要領進行辨識，趙氏認為有以下五個方面。

 

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【臨證特色】

（一）辨類別臨證溫病，應首辨其類型，方可知其大體，為進一步辨析打下基礎。

關於溫病的分類，各家看法不一。

吳鞠通《溫病條辨》中分為九種，即：風溫、溫熱、溫毒、溫疫、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧。

但若細玩原文，則不只九種，暑溫中有伏暑，濕溫中有寒濕，還附有瘧、痢、疸、痹，這樣就有十五種之多。

趙氏認為這樣分類太繁雜，既不容易記憶，又不容易掌握，可按病因和主證分為三大類，即溫熱類、濕溫類、秋燥類。

溫熱類，係單純由溫邪引起，風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫、溫瘧均屬於此。

其臨床表現以頭痛身熱、口渴、小便黃赤、大便乾燥、脈浮數、舌邊尖紅、苔薄黃等為主要特徵。

濕溫類，係由溫邪夾濕引起，濕多熱少者為濕溫，熱多濕少者為暑溫。

其臨床表現以頭身重痛而惡寒、胸悶不饑、午後身熱、口乾不欲飲、脈數而濡、舌苔白或膩等為主要特徵。

秋燥類，係由溫邪化燥引起，內有燥熱外感風寒者為涼燥，溫熱化燥者溫燥。

其臨床表現以唇燥咽乾、皮膚不潤、舌苔少津等為主要特徵。

涼燥屬於外寒內燥，惡寒較重，鼻流清涕，痰多清稀。

溫燥屬於內熱化燥，鼻中有燥熱感，痰多黏稠，惡寒較輕。

 

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【臨證特色】

（二）辨新感與伏邪前述溫熱、濕溫、秋燥三大類，是從病因和主證的角度而言。

新感與伏邪，則是從發病的角度來辨。

人體感邪即發病者，謂之新感。

感邪不即發病，邪伏體內，待一定時期及一定條件，如勞累過度諸因素使正氣不足、無力抗邪而發病者，謂之伏邪。

新感溫病邪在肌表，一開始多有發熱、輕微惡寒、無汗或少汗，上呼吸道感染的症狀多，如咳嗽少痰、胸悶不舒、咽乾咽疼、脈浮數、舌苔薄白或薄黃，如治療不當可進一步發展，病邪傳裡，則有中焦見症。

伏邪溫病，由於邪伏體內，久鬱化熱，一開始就顯露出裡熱重的症狀，如發熱頭痛、口渴咽乾、小便短赤、脈細數、舌質紅、舌苔黃厚或少苔；

若先有發熱惡寒，繼之出現口渴引飲、脈細數或洪大，舌質紅少苔乏津、舌苔黃褐者，為新感引動伏邪，若一開始就發熱口渴、小便短赤、舌苔黃褐，繼而出現惡寒、咳嗽等，為伏邪已發繼感新邪。

新感與伏邪，因、證不同，施治各異。

新感溫病，病邪由表入裡，初起宜輕清宣透為主，一面逐邪外出，一面又要防止病邪傳裡。

伏邪溫病，病邪主要在裡，且久鬱化熱，宜清裡熱為主，如兼有新感時，也應一面清裡熱，一面透表。

透表宜用辛涼之品，辛溫屬禁忌之例。

 

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【臨證特色】

（三）辨舌溫病辨舌，仍從舌質與舌苔上來診察，其常見的舌象如下：１．辨舌質溫病的舌質常見紅舌、絳舌、紫舌，偶爾可見到藍舌。

紅舌是比正常舌質略深略紅的舌質，可分為嫩紅和暗紅。

嫩紅多主溫邪入營的血熱。

暗紅則主血熱之極已有瘀血，即溫邪由營分深入血分，血液被熱邪煎熬而成為瘀血。

若舌質紅而舌苔薄白，說明溫邪仍在氣分。

絳舌是舌質深紅者，可分絳而潤和絳而乾。

絳而潤，舌面上罩有一層黃色或白色薄苔，表示際津尚未受耗。

降而乾，即舌質絳紅無苔，乃血熱熾盛之徵，亟宜涼血救液兩顧之。

紫舌較絳舌顏色更深一層，舌質由絳而紫是熱毒更盛之徵。

如舌焦紫起刺，形如楊梅，裡症有大便秘結，外症有高熱不退，須用攻下清熱解毒之法治療。

如舌紫如豬肝，乾枯不鮮，晦暗無津，這是腎液已枯，症多難治。

還有雜症，身無熱毒，惟舌與唇均呈紫黑，口中有惡臭味，多是牙疳，或是過去患花柳病余毒未盡，或服藥中毒所致。

藍舌很少見，如見藍舌則病勢更險；

藍而滿口者，多是邪熱內陷、肝陰焦灼、內風欲動之勢，這時很可能出現驚厥症狀，急須平肝熄風、清熱解毒之劑治療。

 

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【臨證特色】

２．辨舌苔溫病常見的舌苔有白苔、黃苔、灰苔與黑苔。

白苔主表，但有寒熱之分。

風寒束表，舌苔薄白而潤，舌質不紅。

溫熱在表，舌苔薄白，舌質邊尖帶紅。

風寒束表宜辛溫發表，溫熱在表宜辛涼疏散。

黃苔是表邪未解、由表入裡、由衛分轉為氣分之兆。

如黃苔帶一分白色，便有一分表證。

純黃苔才是裡證，治宜清下。

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【臨證特色】

灰苔多數由黃苔轉變而來，顯示病邪仍在逐漸入裡。

灰苔也要分別寒熱，如舌質淡，苔灰而膩，屬中寒之證，此灰苔不一定是由黃轉灰；

如灰苔少津，舌質偏紅，舌上有芒刺或黑點或有裂紋，主熱邪熾盛，苔多由黃轉灰。

此外，還要結合整個病情來分析，屬於胃家實的要瀉下，屬於熱傷津者宜甘寒救液。

黑苔往往是病已進入危險階段的徵兆。

如黑而焦枯燥裂起芒刺，舌質乾紅蒼老，為大熱大毒，如再有大便乾燥、腹滿硬脹，必須急下存陰。

如黑而乾枯，無腹滿便燥等裡症，乃真水衰竭不能制火，要用甘寒之品急救真陰。

還有雜病中出現一種黑苔，是苔黑舌淡，舌面光滑如塗油，無芒刺，此乃真寒證，急宜回陽之劑，與溫病的黑苔迥然有別。

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【臨證特色】

（四）辨齒齒為腎之餘，齦為胃之絡。

溫病上焦不治，即傳中焦而傷胃汁；

中焦不治，邪熱久羈必下吸腎水，故最易傷胃腎之陰。

辨齒對溫熱病的診斷具有相當重要的意義。

齒齦的改變常見有結瓣、齒燥、齒垢、齒縫出血等。

結瓣，乃溫邪內附錄傷及中下焦，熱毒動血而在齒縫中結為血瓣，色紫如乾漆，為熱毒耗傷胃津腎液所致，急宜滋陰生津、涼血活血之治。

牙齒乾燥與否，關係到胃津腎液的存亡。

牙齒光燥如石，胃熱甚也，若見無汗惡寒，是衛分之邪偏甚，治宜辛涼透表、泄衛分之邪。

如齒燥如枯骨，乃腎液枯也。

如牙齒上半部潤，齒尖較乾，是水不上承，心火上炎，治宜清心瀉火救水之法。

齒焦有垢，為胃腎積熱所致，治宜輕下，以防傷及陰分。

齒潤有垢，乃胃中濕熱蒸騰所致，治宜清利濕熱兼以化痰。

如齒垢如灰樣或如臭豆腐樣，是胃氣已亡之象，多為難治。

齒縫出血，主要應辨基痛與不痛。

若齒縫出血而痛，是胃火衝擊所致，治宜甘寒清胃。

若齒縫出血不痛，乃命門火上炎，治宜滋腎水瀉相火。

 

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【臨證特色】

（五）辨斑、疹、白疒立口溫熱病患者常常會發斑、疹或白疒立口。

密而成片如蚊跡、如錦紋，撫之不礙於手者為斑；

碎而散在，撫而礙手者為疹；

白色透明或半透明隆起的小皰疹，顆粒清楚者為白疒立口。

斑是熱邪侵入營分或血分所致，疹為熱邪侵入肌表或營分而成，白疒立口乃濕熱鬱蒸氣分使然。

斑體以松浮紅為順，紫黑為重，青藍晦滯多為逆候。

疹體以松活表淺為輕，色紫繁密為重。

似有疹但撫之不礙手，謂之隱疹，多為難治。

白疒立口隆起透明如晶者順，灰如麥皮或晦暗無光者為逆。

 

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【臨證特色】

二、治偏頭痛五法現代醫學的血管神經性頭痛，其病因尚未明瞭，症狀復雜多變，治療也較困難。

從本病的症狀特點來看，與中醫學中的某些頭痛、偏頭痛、頭風等疾病相類似。

中醫認為：頭為諸陽之會，腦為清靈之府，五藏六腑之精氣，皆上注於此，故外感、內傷諸種因素皆可令腦絡阻痹，清陽不達，濁陰翳蔽，因而發生頭痛。

《素問?方盛衰論》云：「氣上不下，頭痛巔疾。

後世之《類證治裁》一書亦說：「頭為天象，諸陽經會焉，若六氣外侵，精華內痹，鬱於空竅，清陽不運，其痛乃作」，亦即此理。

 

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【臨證特色】

臨證所見，這類頭痛的病因的確復雜，或因七情六鬱，氣血瘀滯；

或因勞倦內傷，上實下虛；

或因外感失治，餘邪稽留；

或因久病不復，陰陽偏傾等等，皆可導致氣血逆亂，升降失常，瘀血阻絡，化熱生風，痰濁上干，腦絡壅塞為痛。

惟其病因復雜，故臨床證候亦變化多端：或偏頭痛，或全頭痛，或搏動性鑽痛，或憋脹性純痛，或頭部淺表絡脈怒張、太陽穴脹痛，或隱隱作痛，或劇痛難忍，或痛無休止，或陣發加劇，或時作時止，或發作有時……。

且於發作時常出現多變的伴隨症狀：或噁心嘔吐，或兩目紅赤，或鼻塞鼻衄，或雙目難睜，或顏面翕熱如醉，或手足麻木逆冷，或躁擾不寧，或昏昏欲睡，甚至出現昏瞀抽搐等症。

應如何辨證治療，歷代醫學文獻記載非常豐富。

《內經》論頭痛，以「六經」作為分類依據。

明?張景岳提出：「凡診頭痛者，當先審久暫，次辨表裡，蓋暫痛者，必因邪氣，久病者，必兼元氣……」可謂要言不繁。

近年來，在臨床中堅持辨證施治的原則，凡遇這類頭痛，首先分清外感與內傷；

明辨臟腑、氣血、陰陽、寒熱、虛實之變，「謹守病機，各司其屬」。

曾先後採用以下五法，治療多例原經西醫診斷的血管神經性頭痛，療效尚屬滿意。

現將粗淺的體會介紹於下：（一）活血化瘀法本法適用於瘀血阻絡而致的頭痛。

中醫對痛症的發生，有一個總的概念，即「不通則痛」，後世醫家又在此基礎上提出了「久病入絡」，「久痛入絡」的病理機轉。

故本法所適應的頭痛，也大多具有病程纏綿，遷延日久的特點，有的病程竟長達十數年之久。

 

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【臨證特色】

關於瘀血證的特點，《金匱要略?驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》論述頗詳：「病人胸滿，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。

又云：「病者如熱狀，煩滿，口乾燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之。

以上論述，至今對辨治瘀血性頭痛同樣具有重要的意義。

據臨床所見，本類患者多為壯年婦女。

其症狀特點為，頭痛時作時止，或痛如針刺，或劇痛如裂，或走路震痛。

自感胸滿不舒，煩躁易怒，甚則奄忽發狂。

經行滯澀量少，且夾瘀塊不鮮，或經前腹痛如絞，或經行頭痛加重，口苦咽乾，失眠多夢，面色晦滯，舌質紫暗，或有瘀斑瘀點，脈細弦或細澀。

治此病證，常採用活血化瘀，平肝熄風之法。

方用《醫林改錯》中的「血府逐瘀湯」加菊花、夏枯草等，多獲良效。

若日久病重者可酌加全蠍粉３克沖服，以增強入絡搜邪之力。

王清任云：「查患頭痛者，無表症、無裡症、無氣虛、痰飲等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈。

實踐證明，王氏之言誠為經驗之談。

 

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【臨證特色】

（二）涼血清肝法本法應用於肝陽化風，血熱上衝所致的頭痛。

此類頭痛多見於壯年陽旺之體，平素喜食酒醴厚味，或稟性剛暴，復因五志過極，而致肝失柔和，血失靜謐，陽動莫制，血熱上壅，阻滯清空之絡。

症見全頭脹痛欲裂，太陽穴經脈隆起跳痛，面目紅赤，煩躁易怒，夜寐不安，多夢易驚，甚則目眩妄見，口臭飲冷，大便秘結，小便黃赤，舌質鮮紅，脈見弦數。

因肝為風木之臟，相火寄之，陰血藏之，肝體之柔，賴陰血以濡之，陰血之行，賴肝氣以疏泄之。

今肝火暴張，風陽目旋，血氣皆菀於上，故治必清肝涼血，治用自擬涼血清肝湯（見經驗方）。

還須告誡病人，和情悅性，飲食清淡，庶可正本清源，病獲痊癒。

 

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【臨證特色】

（三）滋水涵木法本法用於肝腎陰虛，肝陽上亢而致的頭痛，病多見於５０歲以上者。

經云：「年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。

（《素問?陰陽應象大論》）復因調攝失宜，憂思鬱怒，勞心過度，再伐肝腎之陰。

蓋肝臟體陰而用陽，體柔而性剛，肝之陰所以潛藏，肝之體所以柔和，「全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質，得為柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有？

（華岫云語）且肝腎同居下焦，乙癸又屬同源，腎陰虧損，水不涵木，木失條達之性，因致全頭悶痛，頸項不柔，腦轉耳鳴，肢體振顫，盜汗遺精，心煩易怒，舌紅少苔，脈寸關微弦，兩尺浮大無力。

臨證治療，多遵葉天士心法：「身中陽化內風，非發散可解，非沉寒可清」，「非柔潤不能調和也」。

治必隨肝臟條達暢茂之性以滋之、濡之、清之、疏之。

方用加減杞菊地黃丸，滋腎平肝。

然陰虛之體，水火不濟，氣化失常，生痰蘊濕者不少，故滋養切忌膩滯。

如舌根部稍有白苔而膩，可去生熟地不用，改為白蒺藜、桑寄生等性味中平，益肝腎而不助濕之品。

且久病入絡，非辛味無以通閉解結，故於大隊滋潤藥物之中，少佐細辛、薄荷等輕清靈動之品，順肝性以疏泄之。

此乃《素問?藏氣法時論》所謂「肝欲散，急食辛以散之」之意也。

如肝陽之僭，也可酌加珍珠母、生龍牡等潛鎮之品。

 

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【臨證特色】

（四）解鬱化痰法本法為肝氣鬱結、痰濕阻滯者而設。

此類證候多見於嗜甘饜肥，恣欲無度，形體豐腴之人。

痰濕素重，復被憂思恚怒所加。

肝氣鬱結，中土失運，痰濕困脾，不禦所勝，肝氣橫逆，乘而侮之，濕痰夾肝風上干清陽之位，經絡瘀塞，壅遏為痛。

正如葉天士所謂「陽明脈虛，加以愁煩，則厥陰風動，木橫土衰」者也。

故胸脅脘腹脹悶滯塞，惟以引長息為快；

肝鬱脾困，故食不甘味，大便時乾時溏，滯下不爽；

痰濕痹阻經絡，故肢體麻木憋脹。

患者多顯面色晦暗，眼圈發烏，舌體微腫而有齒痕，舌苔白膩，脈見弦滑。

 

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【臨證特色】

臨證運用本法，多從以下三個方面著手：１．痰濕化熱，上干清陽之道者，用加味溫膽湯（雲苓、陳皮、半夏、竹茹、枳實、厚朴花、菖蒲、地龍、菊花、懷牛膝）。

 

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【臨證特色】

２．風痰阻絡，清陽不升者，用變化半夏天麻白朮湯（半夏、天麻、白朮、陳皮、雲苓、桑寄生、鉤藤、當歸、白芍、甘草）。

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【臨證特色】

３．肝鬱不舒，痰血瘀滯者，用變通逍遙散（歸尾、赤白芍、柴胡、雲苓、白朮、薄荷、丹皮、夏枯草、決明子、製香附、白芥子、甘草）。

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【臨證特色】

（五）調和營衛法本法適用於狹義的「頭風」，即《素問?風論》所謂「新沐中風，則為首風」者。

此類病證多由外感失治，或因醉飽、新沐當風取涼，風邪由風府入腦所致。

《素問?風論》云：「首風之狀，頭面多汗惡風，當先風一日則病甚，頭痛不可以出內，至其風日則病少愈。

說明首風有汗出惡風，與氣候變化密切相關的證候特點，這與今天的臨床實踐也是相吻合的。

頭風之狀，發無定時。

發則汗出而惡風，或頭皮浮頑，口不知味，或耳鳴目痛，或眉棱骨痛，甚則頸項強、身拘急，脈見浮弦或浮緩；

不發則一如常人。

臨床遇此證，若汗出惡風，脈浮緩者，則以調和營衛，辛甘化風之法施治，方用加味桂枝湯（桂枝、白芍、甘草、生薑、大棗、黑芥穗、浮小麥、黃耆）。

若遇舌脈如常，無證可辨者，則採用「蠍梅散」（全蠍３克微炒研細，梅片少許研細，二味調勻），用少許吸鼻內，左痛吸右，右痛吸左，兩側痛吸雙鼻，每日２～３次。

 

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【臨證特色】

三、治咳嗽七法咳嗽一症，病因多端，外感內傷均可導致。

按八綱而論，有表裡寒熱虛實之分。

以臟腑而言，「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也」。

（《素問?咳論》）《醫學三字經?咳嗽》亦云：「肺為氣之主，諸氣上逆於肺則嗆而咳，是咳嗽不止於肺，而亦不離乎肺也。

是以咳嗽並非小恙，施治不妥，可纏綿不愈，甚則釀成大病。

臨證辨治，務求思路要寬，方法宜廣，用藥須活，但又要切中要害。