【名老中醫經驗集】

tan2818

【學術精華】

一、研《內經》「治痿獨取陽明」有新意「治痿獨取陽明」，語出《素問?痿論》，是為「痿證」而提出的治療大法，古今治「痿」，莫不宗之。

然其法真正含義，則是不止治「痿」之一端。

何謂「獨取陽明」，亦有含混之處。

為探求經旨，窺其全貌，得其真諦，俾臨床正確使用，趙氏對此多有闡發。

痿證乃四肢軟弱無力、肌肉萎縮之證，臨床頗為常見。

《痿論》專篇作了細緻、深入的闡述。

其以五臟立論，因肺主皮毛，心主血脈，肝主筋膜，脾主肌肉，腎主骨髓，遂有痿、脈痿、筋痿、肉痿、骨痿之分，名目雖多，其實則一。

然篇中所述由於「思想無窮，所願無得，意淫於外，入房太甚，宗筋弛縱」而致之筋痿，則非手足痿軟、筋脈弛緩之痿證所屬。

宗筋者，陰器也。

男子房室不節，縱欲太過，真元大傷，腎精虧損，陰器衰弱，則陽事不舉，顯屬陽痿之證。

是以兩種病證皆囊括其中，豈可固執一端！

痿之為病，有外感之因，有內傷之由。

外感邪氣溫毒為最，溫邪上受，首先犯肺。

肺合百脈，其承受脾上輸之精以遍佈全身，濡養四肢百骸。

溫熱襲肺，熱約肺津，高源化絕，水涸津乏，筋脈失儒，「肺熱葉焦，發為痿」。

內傷五臟，肺不布津，脾失健運，心不營運，肝不藏血，腎不作強，皆可致痿，然尤以肺、肝、腎、胃關係至密。

肝合筋，司藏血，乃羆極之本；

腎合骨，主藏精，為作強之官。

乙癸同源，精血互生，充骨髓，養筋膜，則筋骨勁強，活動自如。

倘久病體虛，元氣敗傷，或房勞竭乏，肝腎兩損，精血虧耗，發為痿病。

胃與脾互為表裏，運化水穀，長養萬物，外合肌肉。

苟中運不和，升降失調，胃不能受納，脾不能健運，化源不足，精氣匱乏，無以潤養肌肉；

或飲食不節，膏梁之變，脾胃運化失司，必致濕熱內蘊，壅塞脈絡，凝滯氣血，均可致痿。

是以痿病，見證相似，緣由各別，病機有異。

在肺多由外邪而致肺熱葉焦，氣陰兩傷；

在肝腎則為精血內耗，陰陽俱損；

在脾胃總屬運化失司，更虛更實。

肺臟之津氣，由健運之脾胃以化生；

肝腎之精血，賴敦阜之土氣以培之。

故治痿之法，惟「獨取陽明」，調暢脾胃以安五臟，斡旋中焦以和四維，則何痿之有？

然並非純以補益後天為事，必須通過清肺熱、益肺陰、潤肺燥、養胃汁、補脾氣、化濕熱、滋肝腎等法，「各補其榮，而通其俞，調其虛實，和其逆順」，則脾胃健運、升降如常，脾氣散精、上歸於肺，肺通百脈、布散全身。

心得之以營血脈，肝得之而濡筋膜，脾得之以養肌肉，腎得之以充骨髓，而痿可向愈。

一般而論，前陰屬腎。

但《素問?闕論》云：「前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合也。

明確指出前陰也與脾胃具有密切關係，同時也提出了調理脾胃治療前陰疾患的立論依據與重要意義。

因脾為後天，腎為先天，先天促後天，後天養先天，後天不健，則先天何立？

諸如飲食勞倦內傷、脾胃大傷、化源不足，或濕熱不攘、中焦鬱遏、陽氣不達而致前陰之陽痿疾患者，臨床不乏其見。

採用補脾胃以益損，或化濕熱以通陽之法以治，常可獲得療效。

是以《臨證指南》云：「更有濕熱為患者，宗筋必弛縱而不堅舉，治用苦味堅陰，淡滲去濕，濕去熱清而病退矣。

又有陽明虛則宗筋縱，脾胃為水穀之海，納食不旺，精氣必虛。

況男子外腎，其名為勢，若穀氣不充，欲求其勢之雄壯堅舉，不亦難乎！

治惟有通補陽明而已。

這正是「獨取陽明」之原意，有「通」有「補」，實為臨證經驗之談。

故趙氏認為，《素問?痿論》之「痿證」包括了前陰疾患的「陽痿」病。

然「痿證」的病理變化並非皆虛，既有實證，也有虛實相雜，故治療痿證切不可專事補益。

「治痿獨取陽明」，既是全篇治痿的大法，無疑也包括通過補脾胃、調後天以治「陽痿」病的方法在內。

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二、究《傷寒論》之「死證」與「藥對」（一）《傷寒論》中之「死證」傷寒是外感熱病的總稱，具有由太陽→陽明→少明→太陰→少陰→厥陰的傳變規律，也是疾病由此及彼、由表及裡、由淺入深、由輕至重的發展過程。

在這一發展過程中，人體正氣的強弱，外來邪氣的盛衰，均可決定著疾病的或向愈、或惡化，甚至沉屙不起而形成「死證」。

《傷寒論》３９７條（條文總數及序號均按成都中醫學院主編的《傷寒論講義》上海科技出版社，１９６４年版）中，死證占２２條。

細玩《傷寒論》「死證」條文，其死因是有一定規律可循的。

綜觀傷寒的整個傳變過程，始終存在著正邪鬥爭這一主要矛盾，正勝則邪卻，其病可愈，如３４１條云：「傷寒發熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多者，其病當愈。

反之，若邪氣倡狂，正氣不支，正不勝邪，則病情加重。

３４２條又云：「傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。

接著，張仲景進一步解釋其病理為「寒多熱少，陽氣退，故為進也。

從２２條死證條文的分佈情況來看，太陽篇有３條，陽明篇有４條，少陰篇有６條，厥陰篇有９條，數字是遞增的。

太陽初起，正氣尚足，一旦有邪氣犯之，太陽之氣奮起抵抗，驅之外出，即便有死證，亦多為誤治後轉化的變證。

病至陽明，病情又深入一步，邪正鬥爭劇烈，邪熱熾盛，易於耗液奪津，死證略多於太陽。

少陰為心腎虛衰，厥陰為正邪鬥爭的最後階段，歷經一戰再戰，陽氣虧損過重，病情兇險，死證最多。

惟獨少陽與太陰沒有死證，何故？

少陽位於陰陽表裡之間，病至少陽，正邪分爭，結於脅下，往來寒熱，休作有時，在正勝於邪的情況下，機體轉樞，可「上焦得通，津液得下，胃氣因和，身然汗出而解」。

太陰為三陰之表，病變單純，治療得當，易於痊癒。

在臨床上所見到的少陽證，死證極少，有的通過表裡分消，和解樞機，正勝於邪，戰汗而解；

有的病期較長，病程纏綿，說明邪正鬥爭僵持不休，用和解之法是因勢利導，扶正祛邪。

即使是危重症，在某一階段只要出現少陽證，往往有一線生機。

如尿毒癥患者，常見噁心嘔吐的中毒症狀，趙氏喜用小柴胡湯進治，不少患者，症狀改善，帶病延年。

太陰脾胃虛寒證，臨床中死證確屬罕見。

由此可見，死證與人體的正邪鬥爭是十分密切的，正能勝邪則生，為常；

正餒邪盛則亡，為變。

太陽病變證中的結胸證，是因「病發於陽而反下之」（１３４條），痰熱水邪互結於胸中，臨床特徵為寸脈浮，關脈沉，心下痛，按之石硬；

或便閉，舌上燥而渴，日晡小有潮熱；

從心下至少腹硬滿而痛不可近，或項強如柔痙狀。

其死證，太陽篇中有載，１３６條云：「結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

１３７條云：「結胸證悉具，煩躁者亦死。

結胸證屬陽屬實，清下之可愈，為何還出現死證？

這是病情已經發生了質的改變，條文中的脈浮大是整個寸關尺浮大而無力，並非「寸脈浮，關脈沉」的正脈，是正氣已經虛極，下之則虛其虛，故氣脫而死。

煩躁是病邪擾及神明，真氣散亂，下之則傷正，補之則助邪，攻下兩難，病情危篤。

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正不勝邪是《傷寒論》死證總的根結，細析之，有陽氣衰脫、陰津耗竭、胃氣敗絕之異，它們構成死證的病理特徵。

陽氣、陰津、胃氣，都屬於《傷寒論》中所言及的正氣範疇。

陽氣在人體內有著溫煦臟腑、推動血循、抵禦外邪等重要功能。

《素問?生氣通天論》說：「陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰」，「陰陽之要，陽秘乃固」。

陽氣猶如天之紅日，為人身之一大寶，宜周流下息如環無端，率領人體臟腑進行新陳代謝，不斷地除舊佈新。

倘一旦失調，輕則為疾病，重則夭人性命。

傷寒從始至終貫徹一個「寒」邪為患；

寒屬陰，陰盛則陽虛。

且易損傷陽氣，而陽氣的存亡決定著病情的預後。

五臟皆有陽氣，陽氣一損，五臟俱傷。

心為君主之官，主一身之血脈，而血脈運行全賴陽氣以推動。

２１６條：「發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語，脈短者死。

汗為心液，一汗再汗，心陽受損，神明失養則譫語。

脈上不至寸，下不達尺謂之短，乃心陽無力運行之故，２９８條之「脈不至」，是少陰病心陽不達所致。

２９９條：「少陰病六七日，息高者，死。

人之陽氣，肺主出之，腎主納之。

腎氣下絕，肺氣上脫，故如斯。

１７２條：「病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋者，此名臟結，死。

足厥陰肝脈環陰器，抵小腹，布脅肋，寒邪凝滯，肝脈結聚於陰，陽氣衰竭，致出現上述諸症。

２９６條是陰寒獨盛，陽不勝陰，虛陽欲脫。

２９７條是陰竭於下，陽脫於上。

３００條為陰盛陽脫，陰陽俱竭。

３４４條、３４５條、３４６條乃內真寒而外假熱，陰盛於內，陽脫於外，正如張仲景在３４６條中所說的「有陰無陽故也」。

總之，腎主一身之陽，心陽、肺陽、脾陽、肝陽總督於腎。

病損陽氣，窮必歸腎；

陽存則生，陽亡則死。

由於耳為腎所主，故常見老年人久病不愈而現耳廓塌陷，貼於耳後乳突不起者，多是腎氣已絕，其病多危，此亦可說明陽氣衰脫是「死證」的病理之一。

 

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人之陰陽貴在協調，陽氣與陰津在人體務必保持動態平衡。

陽勝則熱，陰盛則寒；

陽勝則陰病，可致陰津耗竭；

陰盛則陽病，亦可致陽氣衰脫。

《素問?生氣通天論》就指出，陰陽「兩者不和，若春無秋，若冬無夏」，必須「陰平陽秘，精神乃治」，否則「陰陽離決，精氣乃絕」。

因而，不特陽氣衰脫能導致死證，陰津耗竭也可產生同樣的後果。

這在《傷寒論》中也有很好的例子，如陽明篇２１５條：「夫實則譫語，虛則鄭聲。

鄭聲者，重語也，直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。

２１７條：「傷寒，若吐若下後，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。

若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。

何以然？

陽明為多氣多血之府，主納化水穀，凡水飲穀肉果菜，莫不先入於胃，胃進一步遊溢精氣，上輸於脾；

脾氣散精，上歸於肺，肺才能通調水道，下輸膀胱，俾水精四布，五經並行。

陽明包括大腸，大腸行傳導之職而主津液所生病。

邪入陽明，正邪鬥爭十分劇烈，表現為邪熱熾盛之證。

若無形之熱尚未與腸中糟粕互結，浮盛於經，則為經證；

若已與燥屎相裹結，深入於裡，則為腑證。

無論經證、腑證，邪氣盛則實，故「陽明之為病，胃家實是也」（１８５條）。

邪熱熾盛，如燎原之火，津液焉能不傷。

津液一竭，初則出現一派神明不主之象如譫語，獨語，如見鬼狀，循衣摸床，惕而不安；

進則五臟六腑之精不能上注於目，心靈之窗戶大失靈敏之性，目不識人，睛不活而直視；

更進一步，燎原之勢不減，邪熱鴟張，久羈陽明中土，克伐少陰癸水，下吸腎中之元陰，致腎不能主納，真元上奔，喘而胸滿，腎不能司二便，則下利不止；

此時再見如輕刀刮竹之澀脈，說明機體生機告竭，陰陽已無力自和，其死必然。

此種病者，急腹症多見，趙氏早年懸壺故里，每遇此症，常遵《內經》「發於機先」之訓，見病者神志錯亂的苗頭稍露，即用大承氣湯釜底抽薪，急不以存陰，確能逆流挽舟，使患者轉危為安。

至於３４７條：「傷寒五六日，不結胸，腹濡，脈虛，復厥者，不可下，此亡血，下之，死。

是仲景啟津液耗竭而見脈虛禁下之另一端，不可不慎。

 

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胃氣者，平人之常氣也。

在疾病的發展過程中，有胃氣則生，無胃氣則死，《傷寒論》亦充分體現了這一點。

請看仲景對除中證的判斷。

３３３條云：「傷寒脈遲，六七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯除其熱。

腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中，必死。

除中證是患者先有脾胃虛寒的基礎，經醫生誤用苦寒之品而大損中焦之陽，本不能食，而反能食，外表的現象與病變的本質不相一致；

然而再結合脈象及病史，以外揣內，就知道它是一種歪曲病變本質的假像，其實是一種胃氣敗絕之候，猶如殘燈復明，死期很快就會來臨。

但是，不能食而反復食者，不完全都是除中證，這就需要觀察脈象和細問病史外，還得留心觀察其食後的反應，才能作判斷。

若食後不發熱，為有胃氣的象徵；

倘食後暴熱而又很快去除，則是胃氣將絕之徵，必死。

胃氣敗絕與大便密切相關，觀察大便也可測知胃氣的存亡。

如２１０條云：「陽明病，心下硬滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

大便下利不止而有脈證不符者，即虛證表現為實脈，也是胃氣將絕之徵，必死。

如３６８條云：「傷寒下利四十餘行，脈反實者，死。

臨床中常觀察到久病不愈的患者，鼻唇溝深陷，多是胃氣敗絕的徵兆，其病多危。

基於上述，足見《傷寒論》自始至終貫穿著扶陽抑陰、存津液、保胃氣的治療大法是非常科學的。

可以說，傷寒病包括了今天的很多急症，《傷寒論》不僅是一部辨治外感、內傷疾病的專書，而且也是一部治療急症的書。

我們今天要很好的開展中醫急診工作，必須認真研讀《傷寒論》，研究其中的死證，從失敗中找出教訓，把前人認為的死證變為可治之症。

 

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（二）《傷寒論》方中的藥對《傷寒論》一百一十三方，法度嚴謹，組方縝密，選藥精當，煎服細緻，為「眾法之宗，眾方之祖」，號稱「經方」，這是千百年來醫界所公認的。

對「藥對」研究，早已被歷代醫家所重視，然而，專篇論述經方中的藥對者尚不多見。

趙氏通過重溫《傷寒論》，細析傷寒方，認為經方中的藥對極為豐富和全面，頗具有進一步研究之價值。

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１．研究《傷寒論》方藥對的意義（１）便於掌握《傷寒論》方的治療大法：學方必學法，才能以法統方，臨證之際，庶可方因法變，藥隨證轉，應變無窮。

《傷寒論》方中的藥對，不少是屬方中的主要藥物，並能直接反映該方劑的治療大法。

如桂枝湯，是調和營衛，治療營弱衛強而出現發熱、汗出、惡風、脈緩之太陽中風證的主方。

桂枝、芍藥則是方中的主藥。

桂枝辛甘而溫，能解肌祛風；

芍藥酸寒，能斂汗化陰。

二藥配伍，共起調和營衛之功。

《醫宗金鑒》說：「桂枝君芍藥，是於發散中寓斂汗之意；

芍藥臣桂枝，是於固表中有微汗之道焉。

指出了桂枝與芍藥在方中一開一合、相得益彰的有機配伍關係，從而也就代表了桂枝湯解肌祛風、調和營衛的治療大法。

又如附子與乾薑，附子大辛大熱，直入少陰，溫陽逐寒；

乾薑亦為辛熱之品，輔佐附子，使之功專力宏，回陽救逆，振復陽氣，力挽狂濤。

這一藥對，見於乾薑附子湯、四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、通脈四逆湯、四逆加人參湯、通脈四逆加豬膽汁湯、茯苓四逆湯一類方劑中。

由此可知這類方劑的主治證均以陰寒內盛、陽氣衰微為主要病機，患者主要表現為四肢厥逆、惡寒蜷臥、吐利腹痛、下利清穀、神疲欲寐、口中和、脈微細欲絕；

治療大法均以回陽救逆為主。

了爭乾薑附子藥對的回陽救逆功能在其中所起的主導作用，便不難掌握這一類方劑的治療大法。

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（２）便於理解《傷寒論》方的配伍規律：方劑的配伍規律，正如《素問?至真要大論》所言：「主病之謂君，佐君子謂臣，應臣之謂使」，不外分清主輔佐使。

藥味少，組成簡單的方劑，其配伍規律不難理解；

然而對於一些藥味多，組成復雜的方劑，則往往不易領會。

但是，只要熟悉藥對，即可舉一反三，觸類旁通，理解其配伍規律。

所謂「知其要者，一言而終；

不知其要，則流散無窮」。

如黃連與乾薑，黃連性寒，功能清熱燥濕，具苦降之力；

乾薑性溫，功擅溫中祛寒，有辛開之能。

二藥合用，辛開苦降，相反相成，用於胸熱胃寒或胃熱腸寒或胃中寒熱錯雜的證候，能調和寒熱，使之趨於平衡。

《傷寒論》中將乾薑、黃連並用的方劑，有半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、乾薑黃芩黃連人參湯。

上述三種瀉心湯，均治傷寒誤治後脾胃損傷，邪熱乘虛內陷，致脾胃升降失職、中焦寒熱錯雜而證見心下痞為主者。

黃連湯治證見上熱下寒而致腹中痛且欲嘔吐者。

烏梅丸治證見上焦有熱、脾胃虛寒、寒熱錯雜、正虛邪實、蛔蟲內擾而致的蛔厥者。

乾薑黃芩黃連人參湯，治患者素有虛泄瀉、誤以吐下使寒熱格拒而形成食入即吐的上熱下寒之證。

這些方劑均以黃連、乾薑這個藥對為中心，都是溫熱與寒涼兩大派藥物相互配伍，辛開苦降，寒溫並調，以治寒熱錯雜之證。

這就是上述方劑的配伍規律。

 

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（３）便於臨床運用《傷寒論》方：《作寒論》方的組成十分精練，藥味最少者一味，最多者十四味，其中用藥對組合成方劑者有九首。

如辛甘復陽的甘草乾薑湯，酸甘化陰的芍藥甘草湯，固脫澀腸止利的赤石脂禹餘糧湯，清咽止痛的桔梗湯，清上溫中的梔子乾薑湯，清解胸膈鬱熱的梔子豉湯，溫通心陽的桂枝甘草湯，清熱泄痞的大黃黃連瀉心湯（有人認為有黃芩），回陽救逆的乾薑附子湯，這些方劑藥味雖少，但針對性強，功效專捷。

《傷寒論》中論列的因失治、誤治而造成的兼證、變證，所占比例不小，六經皆有。

對此，仲景不僅科學地提出了「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」的診治原則，而且利用藥對在方劑上靈活地進行加減。

《傷寒論》中用藥對在方劑中進行加減並以之命名者有六首，如治療太陽中風兼喘的桂枝加厚朴杏子湯；

兼治療脾虛水飲內停的桂枝去桂加茯苓白朮湯；

治療太陽傷寒兼項背強的葛根湯（桂枝湯加葛根、麻黃）；

治療太少合病自下利而兼嘔的黃芩加半夏生薑湯；

治療傷寒誤下致邪入少陽而兼煩驚譫語的柴胡加龍骨牡蠣湯；

治療血虛寒厥的當歸四逆加吳茱萸生薑湯。

仲景在方劑後附有加減法的共有六方，其中四逆散、小柴胡湯、真武湯是用藥對進行加減，如四逆散、小柴胡湯方後云：「咳加五味子、乾薑。

真武湯加減法亦云：「若咳者，加五味子半升，細辛、乾薑各一兩。

四逆湯則是藥對的劑量上進行加減，如方後云：「強人可大附子一枚、乾薑三兩」，乾薑量加大一倍，附子亦由小者換成大者。

 

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在藥物的煎煮法上，仲景亦重視藥對，有目的地將一些藥對先煎，更加發揮其療效。

如葛根湯方後云：「先煮麻黃、葛根取六升，去白沫。

梔子甘草豉湯方後云：「先煮梔子、生薑，取二升半。

大承氣湯方後云：「先煮二物（指厚朴、枳實），取五升。

枳實梔子豉湯方後云：「內枳實、梔子煮取二升。

仲景還指出，患者服用某些方劑的反應與其方中的藥對有密切關係，藥對在其中發揮著主要的作用。

如在桂枝附子去桂加白朮湯的服法中說：「初一服，其人身如痹，半日許復服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪。

此以附子、朮並走皮內，逐水氣未得除，故使之耳。

由斯以觀，《傷寒論》在方劑的組成、加減、煎服等方面都極為重視藥對，早已將藥對在臨床上廣泛運用。

再進一步剖析經方中的藥對，有較大數量是其方中發揮主要療效。

桂枝與芍藥之調和營衛，麻黃與桂枝之發汗散寒，大黃與芒硝之攻裡通下，瓜蒂與赤小豆之湧吐痰實，柴胡與黃芩之和解表裡，乾薑與附子之回陽救逆，石膏與知母之清熱生津，人參與白朮之甘溫益脾，豬苓與澤瀉之利水通淋，虻蟲與水蛭之破血逐瘀……諸如此類，不勝枚舉。

經方只要辨證精確，方證合拍，其臨床療效是不言而喻的。

倘能更深一步熟悉、掌握方中的藥對，執簡馭繁、靈活加減、隨證化裁，有助於臨床運用。

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２．《傷寒論》方中的藥對經方中的藥對，經趙氏統計凡６０對，為記憶、查閱、運用方便起見，茲分門別類列表如下。

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三、論《金匱要略》之痙、濕、痙，《傷寒論》作「」，乃痙的傳寫之誤。

漢?許慎《說文解字》曰：「痙，強急也。

強是強硬，急乃拘急。

故痙顯然是指面背強直、角弓反張、四肢抽搐、兩目天吊、唇閉口噤等臨床表現為主的病證而言。

濕，是指發熱身重，關節、肌肉疼痛而煩之證。

，《說文解字》謂：「傷暑也」，「暑，熱也。

故發熱、惡寒、身重、疼痛等為其主要症狀。

三者在《內經》中早有記載，如《素問?至真要大論》說：「諸痙項強，皆屬於濕」，「諸濕腫滿，皆屬於脾」。

《素問?生氣通天論》：「因於濕，首如裹」，「因於暑，汗，煩則喘喝」。

《素問?五運行大論》：「其在天為熱，在地為火……其性為暑」。

但均從病因病機角度提出，未見有系統的論述。

《金匱要略》發展了《內經》的理論，在《痙濕病脈證治》篇中將其列為三個不同的獨立的疾病，且有論有法有方，辨證論治較為系統完備，雖歷時近兩千年，對現代臨床診治該類病證，仍有著相當重要的指導意義。

為此，本文擬從痙濕的概況，痙濕與太陽病的關係，痙濕的內在聯繫，及張仲景所作《痙濕病脈證治》篇對後世的影響，結合臨床實踐對《痙濕病脈證治》篇作一較全面、深入的探討，謬誤之處，敬請賜正。

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（一）痙、濕、的概況根據《金匱要略?痙濕病脈證治》篇的原文精神，茲先將痙、濕、三種疾病概述如下：１．痙病痙病主要在筋脈，如尤在涇說：「痙為風強病，而筋脈受之。

其致病因素不外有三：一為外感風寒，束於肌表，腠理閉塞，玄府不開，營陰鬱滯，衛氣開闔失職，脈絡壅阻，氣血不暢，筋脈拘急以致痙。

其次，在表之邪不解，耗傷正氣，正不勝邪，深入於裡，內傳胃府，從陽化熱，熱熾成實，劫灼津液，筋脈失於濡養而成痙。

再次，疾病誤治或不如法，亦可轉變為痙。

如「脈浮頭項，強痛而惡寒」的太陽病，乃感受外來之邪氣，病位在表，「其在皮者，汗而發之」為其正治法，但發汗必須適宜，「以遍身汗出」為度，其邪可解；

倘若汗之太過，必重傷津液，筋脈失養而致痙。

又風為百病之長，其性輕揚，善行而數變，若風淫於內，則宜「治以辛涼，佐以苦甘」，用輕清疏散之品達邪外出，反之，「不應下而下之傷液，不應汗而汗之傷津，以致津液枯燥、筋失所養而病痙」（《醫宗金鑒?訂正仲景全書?金匱要略注》）。

素患瘡癰之人，久治不愈，氣血受損，雖有身痛表證，切不可發汗；

汗血同源，汗出必陰血愈竭，筋失所養而成痙。

故仲景云：「太陽病，發汗太多，因致痙」；

「夫風病，下之則痙，復發汗，必拘急」；

「瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙」。

 

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【學術精華】

痙病以「身熱足寒、頸項強急、惡寒、時頭熱、面赤目赤、獨頭動搖、卒口噤、背反張」，「脈按之緊如弦，直上下行」為其主要臨床表現。

因其風寒外束，正邪分爭，營衛失調，故身發熱惡寒；

頭為諸陽之會，邪熱上壅於頭，鬱遏陽氣不能通達於下，故頭熱而足寒；

風寒鬱滯，氣不布津，血不濡潤，筋脈失養，拘急動風，故頸項強急、頭動搖、卒口噤、背反張；

風為陽邪，性善上行，與熱為伍，兩陽相合，上犯頭面；

又風氣通於肝，目為肝之竅，故面目皆赤。

痙病因寒束肌表，筋脈拘急，故脈亦現緊張狀態，有牽繩轉索之感，緊而且弦，寸、關、尺三部均同，即「直上下行」之謂。

根據痙病的病因病機及臨床表現，有剛痙、柔痙、熱痙、變痙之分。

剛、柔二痙為外感風寒所致，一般起病急，病程短，屬風寒表證，除具有痙病的特點外，還有一派風寒在表的證候群。

鑒別二者的要點在於發熱汗出與否，惡寒或不惡寒，發熱惡寒無汗則為剛痙，發熱不惡寒有汗則為柔痙。

仲景在《金匱要略?痙濕病脈證治》開卷首條便言：「太陽病，發熱無汗的惡寒者，名曰剛痙」，「太陽病，發熱汗出而不惡寒，名曰柔痙」。

剛痙屬表實證，宜開泄腠理，透發毛竅。

 

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【學術精華】

發汗達邪，佐以升騰津液、舒緩筋脈，用葛根湯。

柔痙屬表虛證，宜調營衛，解肌表以祛邪，並佐甘寒滋養，用瓜蔞桂枝湯。

熱痙為裡熱壅盛，熱灼津傷，故現「胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齒」等證，病勢較急，與《靈樞?熱病》所描述的「熱而痙者死，腰折、，齒噤也」之熱痙一致，揚湯止沸莫若釜底抽薪，宜峻下陽明，瀉熱存陰，用大承氣湯。

至於變痙，為過汗誤下、奪液傷津所致，一般均有誤治過程，故病期較長，應「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」，篇內未出方，我認為可用《溫病條辨》中大、小定風珠。

疾病的預後主要取決於人體的正氣，正氣足者，正能勝邪，再借藥物因勢利導，病可向愈；

倘人體正氣怯弱，不能勝邪，其病難愈。

一般難愈之症多見於久患瘡瘍、氣血破敗或素體氣血不足者，如《痙濕病脈證治》原文說：「太陽病，發熱，脈沉而細者，名曰痙，為難治」，「痙病，有灸瘡，為難治」。

 

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【學術精華】

２濕病濕有內外之分，但《痙濕病脈證治》所論述的濕病主要是指外濕，病變在肌肉、關節者。

尤在涇說：「濕為六淫之一，故其感人亦如風寒之先在太陽，但風寒傷於肌腠，而濕則流入關節。

濕為陰邪，或感受霧露，或「汗出當風、久傷取冷」，或久臥低窪潮濕之地，或長途涉水，或感受山嵐瘴氣，均可使之痹著人體，「霧傷皮腠、濕流關節……極寒傷經、極熱傷絡」（《臟腑經絡先後病脈證第一》）。

《痙濕病脈證治》所論濕病有濕痹、濕熱、頭中寒濕、風濕之分，而風濕又有表實、表虛、陽虛之異。

若濕邪侵犯人體、流注關節，其性凝滯，使氣血閉塞、失於流暢，不通則痛，致關節疼痛腫脹而煩，謂之濕痹。

若濕留機體日久，陰從陽化，鬱而化熱，濕熱相兼，可致發黃。

濕與寒合，傷於頭部，上竅不利，出現「身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大」謂之頭中寒濕。

若汗出當風，風氣乘虛而入，風濕相搏，謂之風濕。

風濕之屬表實者，可使「病者一身盡疼、發熱，日晡所劇」；

屬表虛者，表現為「脈浮身重，汗出惡風」；

屬陽虛者，表現為「身體疼煩，不能自轉側」，或「骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇」，「汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣或身微腫」，「不嘔不渴，脈浮虛而澀」。

 

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【學術精華】

治療濕病總的原則是發汗與利小便。

因濕犯機體，多與風寒之邪相合而致，故宜汗解；

又因濕性黏膩，須從水道而出，又當利小便，實與《素問?湯液醪醴論》之「開鬼門，潔淨府」同義。

濕痹之候，身體煩疼，邪在表皮，「發其汗為宜，可與麻黃加朮湯」。

頭中寒濕者，病情較輕，病位亦高，可因勢利導，納藥鼻中，擤鼻以出黃水可愈。

至於濕熱發黃，當清熱化濕，於黃疸病中求之。

「若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也」，切不可令「汗大出者，但風氣去濕氣在」，病必不除。

風濕之表實者，宜發汗祛風除濕，用麻黃杏仁薏苡甘草湯；

表虛者宜固表泄濕調中，用防己黃耆湯；

若表陽虛而濕邪偏勝者，用白朮附子湯；

表陽虛而風邪偏勝者，用桂枝附子湯；

若表裡陽氣皆虛者，用甘草附子湯。

 

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【學術精華】

濕為陰邪，與寒相合侵襲人體，束於肌表，營陰鬱滯，衛陽不達，患者表現為「但頭汗出，背強，欲得被覆向火」，宜散寒祛濕通陽，切不可採用攻下法；

反之，則陽氣抑鬱、氣化失司而出現「噦，或胸滿、小便不利」等，甚則陰津不虧、真氣上脫而致」額上汗出，微喘」，小便利或不利。

濕雖為陰邪，治亦當濕乃化，切不可用大劑辛溫燥熱或火灸之法，否則變證百出。

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【學術精華】

３病病即暑病。

名中，實則傷暑，與後世所謂大暑大熱之下遠行而致突然昏倒之中暑有別。

故《痙濕病脈證治》所論病，仍屬外感病的範疇。

暑為六淫之一，侵犯人體，亦是先傷肌表，故有寒熱、身重而疼痛等表證；

因暑為陽邪，易耗傷人體津液，故口開前板齒燥，脈弦細而芤。

陰損及陽，陽氣內虛，故有「小便已，灑灑然毛聳」；

陽氣不能溫養四末，故手足逆冷；

「陽氣者，煩勞則張」，故「小有勞，身即熱」，脈遲。

暑為夏月主令，夏季天暑下逼，地濕上蒸，人在氣交之中。

故暑必挾濕，而雖身熱疼，且有沉重之感。

如《痙濕病脈證治》所說：「此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。

中而氣陰兩傷，證見「汗出惡寒，身熱而渴」者，宜清熱解暑、益氣生津，用白虎加人參湯。

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【學術精華】

中而挾濕，證見「身熱疼重而脈微弱」者，宜湧吐、泄熱、除濕，用一物瓜蒂散。