【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

對於產後病的治療，根據前賢論述，結合實踐體會，對其規律，探討如下：（一）關於產後宜補之說《千金方》說：「婦人產訖，五臟虛羸，惟得將補，不可轉瀉，若其有病，不須藥，若行藥，轉更增虛。

朱丹溪亦說：「產後無得令虛，大補氣血為先，雖有雜症，以末治之。

傅青主推崇丹溪之論，謂：「凡病起於血氣之衰，脾胃之虛，而產後尤甚。

是以丹溪先生論產後，必大補氣血為先，雖有他症，以末治之，斯言盡治產之大旨。

若能擴充立方，則治產可無過矣。

此外，李東垣、葉天士諸醫家亦主張產後宜補。

但也有不贊同補養者，如張子和說：「產後慎不可作諸虛不足治之。

裘氏認為，產後亡血傷津，血脈空虛，元氣耗損，無疑是產後病的基本矛盾，自然宜於補養，這是論其常；

但觀其變，邪實者也不少，特別是虛中夾實，更屬多見，所以不可一概妄投補養，須細審症情，辨證而治。

誠如《醫宗金鑒》所說：「胎前無不足，產後無有餘，此其常也。

然胎前雖多有餘之證，亦當詳察其亦有不足時；

產後雖多不足當詳審其每挾有餘之證也。

張景岳亦說：「產後氣血俱去，誠多虛證，然有虛者，有不虛者，有全實者，凡此三者，但當隨證隨人，辨其虛實，以常法治療，不得有誠心概行大補，以致助邪。

以上兩家的論點，切合臨床實際，較為全面。

 

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【醫論醫話】

產後應用補法，歷代醫家各有側重。

《金匱要略》立當歸生薑羊肉湯，治「產後腹中疼痛」，取當歸、羊肉補能去弱，生薑辛能散寒，共奏溫血補虛散寒之效。

陸淵雷闡發說：「產後腹痛，有因於裏虛者，本方所主也。

這是應用溫養方法治產後病的一首名方，對後世影響甚深。

《千金方》載：「內補當歸建中湯，治婦人產後虛羸不足，腹中疼痛不止，呼吸少氣，或苦少腹拘急，痛引腰背，不能飲食，產後一月，日得服四、五劑為善。

此亦是用溫養之劑治療產後病的先例。

葉天士認為，產後病，多由於奇經八脈虛損所致，如說：「產後下元陰分先傷，而奇經八脈皆隸於下，肝腎怯弱不固，八脈鹹失其職司。

吳鞠通亦主張：「產後當究八脈。

所以用藥均注意補養肝腎以調奇經八脈。

這裏更值得提出傅青主對產後病的診治，尤有卓識，他認為產後病的病因病機，多由於氣血虛衰使然，如對產後血暈，指出：「產婦有子方下地，即昏暈不語，此氣血兩脫也。

又說：「產婦昏暈，全是血室空虛，無以養心，以致昏暈。

對產後少腹疼，指出：「婦人產後少腹疼痛，按之即止，人亦以為兒枕之疼也，誰知是血虛而然乎。

再則對產後氣短似喘，妄言妄見，類中風、類痙，出汗，乳汁不下諸症，亦認為與氣血虧虛有密切關係。

於是傅氏治療產後病，每從補養氣血立法，尤重於補氣，明確指出：「血為有形之物，難以速生，氣乃無形之物，易於迅發，補氣以生血，尤易於補血以生血耳；

血非氣不生，是補氣即所以生血。

觀其所立處方，諸如治產後惡寒身顫的十全大補湯，治產後血崩的救敗求生湯，治產後乳汁不下的通乳丹，治產後厥症的滋榮益氣復神湯等等，在藥物配伍上，都是補氣藥重於養血藥。

傅氏這些經驗，很值得我們借鑒。

 

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【醫論醫話】

在運用補法時，宜擷采前賢各家之長，裘氏尤服膺於傅青主之說。

如治療產後血暈（氣血虛引起者），常用加味當歸補血湯，甚或用獨參湯，是取「陽生陰長」、「益氣生血」之義；

又如治產後大出血休克，引起垂體缺血、壞死，致卵巢功能減退，子宮萎縮，繼發閉經，伴有毛髮脫落，性欲降低，形體消瘦，全身乏力，西醫稱「席漢氏綜合徵」，中醫辨證屬「氣血虛極，腎氣虧耗」。

裘氏宗葉、吳諸家之說，從補養肝腎以調奇經八脈為主，用養血補腎助陽飲（經驗方），有較好效果。

當然，產後應用補養的方法是多種多樣的，除了益氣養血，補養肝腎，調補奇經等主要法則外，還有調理脾胃、養心、益肺、滋陰潤燥諸法，臨床當對證而施。

如上所述，產後因以虛證居多，但亦有邪實者，或見虛中挾實之證，因此臨證必須權衡邪正進退，標本緩急，或投以補養，或先補後攻（這裏的「攻」，泛指祛邪之法），或先攻後補，或攻補兼施，貴在辨證求因，審因論治，不可偏執一端。

 

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【醫論醫話】

（二）關於產後宜祛瘀之說產後病的另一個病理特點是瘀血內阻。

究其原因，或因外寒侵入；

或因產創，使血道滯澀，惡血留內；

或因產婦用力過度，胎兒娩出後已無力送胞，胎盤組織不能及時排出，滯留於宮內，成為瘀阻。

瘀血為患，證候多端，或產後惡露不下；

或出血不止；

或產後血暈；

或少腹疼；

或產後發熱，瘀積日久，變為癥瘕；

或身熱骨蒸，食少羸瘦，五心煩熱，月水不行，演成乾血癆，為害非淺。

所以歷代醫家診治產後病，十分重視審察瘀血之有無，慎防瘀積為患。

如傅青主說：「大抵新產後，先問惡露如何」；

「先問有塊、無塊。

《金匱要略》立枳實芍藥散治「產婦腹痛」；

立下瘀血湯治產婦「腹中有乾血著臍下」；

立大承氣湯治「產後七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡；

不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日哺時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈。

雖遣藥有輕重緩急之不同，但均為祛除積瘀而設，為後世樹立了典範。

正因為新產每多挾瘀，所以治療上應注意活血祛瘀，如《澹療方》強調指出產後應「化其惡血」。

傅青主治療產後病，對祛瘀生新的重要性闡發尤精，在處方用藥上亦有不少發揮，特別是他所推崇的生化湯，行中有補，化舊生新，凡產後瘀血未消而變生諸疾者，多以此方隨證化裁。

如治血暈之加味生化湯，治厥證之加參生化湯，治泄瀉之加減生化湯，排除產後胎盤殘留之生化湯化裁等等，皆由本方加減而成，本方對產後促進乳汁分泌，調節子宮收縮，減少宮縮腹痛及防止產褥感染等也有作用。

此外，如失笑散、獨聖散、佛手散、古沒竭散、消魂散等，均是產後活血祛瘀的常用方劑，可隨證選用。

鑒於產後多瘀，因此在應用補養方藥時，須注意補勿留瘀。

《和劑指南》說：「新產血氣俱虛，不可太補，恐增寒熱，常令惡露去盡為佳。

傅青主於此更具經驗，他曾再三告誡產後「塊痛未除，不可遽加參朮」，恐壅補之品，不利於瘀血排除，必待瘀塊消除，方可用之。

若虛中夾瘀，主張「逐瘀於補血之中，消塊（瘀）於生血之內」，虛實兩顧，標本兼施。

這種治療方法，充分體現於生化湯及其加減諸方中，足可師法。

 

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【醫論醫話】

（三）關於產後兼夾他病的治療問題如前所述，新產由於氣血受損，抗病力弱，外易感受六淫之邪，內易傷於七情飲食，是以多兼他病。

《金匱要略?婦人產後病脈證並治》篇就有治產後「中風」的陽旦湯和竹葉湯，以及治「產後下利虛極」的白頭翁加甘草阿膠湯。

《千金方》亦載：「婦人在褥得風，蓋四肢若煩熱，皆自髮露所為，若頭痛，與小柴胡湯，頭不痛但煩熱，與三物黃芩湯。

凡此，都是為產後感邪而設。

傅青主對產後夾感的治療闡發最詳。

他主張「重產輕邪」，即以扶正為主，祛邪次之，亦即「顧本攘標」之意。

如說：「凡新產後，營衛俱虛，易發寒熱，身痛腹痛，決不可妄投發散之劑，當用生化湯為主，稍佐發散之藥；

產後脾虛，易於停食，以致身熱，世人見有身熱，便以為外感，遽然發汗，速亡甚矣，當於生化湯中加扶脾消食之藥。

又說：「大抵產後忿怒氣逆及停食二證，善治者必以補氣血為先，而少佐以調肝順氣，則鬱怒自散；

而少佐以健脾消導，則停食自行。

若專理氣消食，非但無益，反而有害。

《女科經論》亦告誡說：「新產後傷寒，不可輕易發汗……太抵產後大血空虛，汗之則變筋惕肉，或鬱冒昏迷，或搐搦，或便秘，其害非輕。

綜觀上述兩家之說，產後感邪、受氣、停食，總以扶正固本為主，而祛邪治標輔之，切不可專行汗、吐、下諸法，使虛者重虛，禍不旋踵。

裘氏有鑒於此，在治療產後夾感諸疾時，如治療產後發熱，在辨證求因，審因論治的前提下，隨時注意照顧和扶持正氣，祛邪務使不傷正氣。

特別當邪退後，更要著重養血益氣等培補方法，尤當注意調補脾胃，以資氣血生化之源。

當然，對於產後夾感諸疾，並不是一概都以扶正為主，如果「邪盛」為矛盾主要方面，應根據標本緩急的原則，採取「急則治標」，亦即祛邪為主的方法，否則，邪氣不去，養虛為患，正氣焉能恢復，疾病難以向愈。

所以不能機械地理解以上所說的問題。

 

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【醫論醫話】

（四）關於產後用藥的問題前賢對產後用藥十分謹慎，一般主張平和之劑，反對峻劑克伐。

這也是針對產後的體質特點而治。

如傅青主指出：「夫產後憂、驚、勞、倦，氣血暴虛，諸症乘虛易入，如有氣毋專耗傷，有食毋專消導；

熱不可用芩連，寒不可用桂附。

又說：「一應耗氣破血之劑，汗吐宣下之法，只可施諸實體，豈用於胎產。

並專列產後用藥十誤，以糾時弊，用心良苦。

再則，前人又有「產後宜溫」之說。

蓋產後惡露以通暢為宜，血得寒則凝，得溫則行，如用藥過於寒涼，血寒而凝，使惡血阻滯，引起病害，因此產後用藥一般宜溫，以利於惡露及時排出。

對於上述論點，裘氏認為亦應靈活對待，不能刻板。

如產後果見實證，攻下克伐之藥未嘗不可應用。

仲景治產後病，就有用下瘀血湯、大承氣湯者。

傅青主治「婦人死血食積痰等三症」之三消丸，方中既有黃連、山梔寒涼之品，又有三棱、莪朮攻破之劑。

裘氏治療產後惡露不下之重症，間有採用桃核承氣湯峻劑攻逐之；

治療產後感受邪毒發熱，常用紅藤、敗醬草、黃芩、忍冬藤等寒涼之品，以清熱解毒。

於此可見，對產後用藥，應本「勿拘於產後，亦勿忘於產後」的原則，虛者補之，實者瀉之，寒者溫之，熱者清之，但具體用藥又須考慮產後的體質特點，注意開鬱勿專耗散，消食必兼扶脾，熱多不宜過用寒涼，寒多不宜過用香燥。

既要知其常，又要明其變。

只有這樣，才能取得滿意的療效。

 

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【醫論醫話】

三、子癇防治經驗談先兆子癇和子癇均屬於晚期妊娠中毒症，對母嬰的健康威脅很大，是造成產婦死亡的重要原因之一。

中醫學雖沒有妊娠中毒症這個病名，但從本病的臨床表現來看，類似女科所稱的「子腫」、「子滿」、「子暈」、「子癇」諸症。

有關本病的症狀和病因病理，歷代中醫文獻頗多論述，如《諸病源候論》中指出：「胎間水氣，子滿體腫者，此由脾胃虛弱，臟腑之間有停水而挾以妊娠故也。

《沈氏女科輯要箋正》說：「妊身發腫，良由真陰凝聚，以養胎元，腎家陽氣不能敷布，則水道泛溢莫制。

治當展布腎氣，庶幾水行故道，小便利而腫脹可消。

《醫宗金鑒》亦說：「孕婦忽然顛撲抽搐，不省人事，須臾自醒，少頃復如好人，謂之子癇。

可見古人對本病早有一定的認識。

裘氏認為「子腫」、「子暈」、「子癇」等症，只是整個疾病發展過程中的不同階段，即使較輕的「子腫」，有時亦可發展為危重的「子癇」，因此必須重視它們之間的內在聯繫，注意及早防治，這點十分重要。

 

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【醫論醫話】

先兆子癇和子癇的病因病理，裘氏認為主要有兩個方面：其一是陰血虧虛，肝風內動。

因為肝為風臟，內寄相火，必賴腎水之滋養，營血之濡潤，風火始寧謐不動。

若平素血虛，懷孕之後，血養胎元，陰血更形不足，肝木失濡，內風暴動，故出現眩暈、抽搐等症。

其二是脾運失職，水濕積滯。

孕婦若脾胃素虛，妊娠之後，中陽不展，脾運益弱，以致濕滯水泛，而成腹滿，浮腫等症。

上述兩種致病原因，往往是密切相關的，而陰血虧虛，內風升動，更是形成本病的主要因素。

從先兆子癇患者分析，雖然病情尚未發展到抽搐、昏迷的嚴重程度，但此類患者除浮腫外，大多並見頭痛眩暈等症，且舌質多呈紅絳，是屬陰血暗耗，內風萌動之象。

此時在治療上必須顧及滋養陰血以熄內風，不能單純治腫，否則可能發展為子癇。

因此，無論子癇或先兆子癇，治療上均應著重滋陰養血，平肝熄風為原則。

 

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【醫論醫話】

我院產科病房根據裘氏所制訂防治子癇的處方，進行臨床觀察，通過幾年的實踐，證實效果良好。

茲將所收治的２４例先兆子癇和子癇患者的臨床療效小結介紹如下：（一）臨床資料１病例選擇：妊娠２４周以上，血壓高於１６９／１１７ｋＰａ或較基礎壓升高３９／１９５ｋＰａ以上，蛋白尿和浮腫，此三項症狀中有兩項並伴有頭痛、頭暈、視覺障礙、胸悶及噁心等症狀者，作為治療觀察對象。

已治患者２４例中，２１例臨床診斷為先兆子癇，３例為子癇。

２年齡：２４例中，２０～２５歲１４例，２６～３０歲５例，３１～３５歲３例，３６～４０歲２例。

３胎次：２４例中，初產婦１６例，經產婦８例，可見初產婦發病率較經產婦為高。

４症狀及體徵：２４例中均有高血壓，以舒張壓在１１７～１３０ｋＰａ者５例，１３０～１４３ｋＰａ者４例，１４３～１５６ｋＰａ者９例，１５６ｋＰａ以上者６例；

蛋白尿１５例，其中「＋＋＋」１例，「＋＋」３例，「＋」１１例；

有不同程度浮腫１８例；

自覺頭痛、頭暈及噁心１９例；

抽搐３例（產前１例，產時２例），其中抽搐伴昏迷１例。

脈象以弦滑或細滑居多，舌質多現紅絳。

 

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【醫論醫話】

（二）治療方法１主方組成（簡稱牡蠣龍齒湯）：牡蠣１５～３０克、龍齒１２～１８克、杜仲１５～３０克、石決明１５～３０克、制女貞９～１２克、白芍９～１２克、夏枯草９～１５克、桑寄生９～１５克、茯苓９～１２克、澤瀉９～１２克。

２加減法：水腫甚者，加車前草、赤小豆、豬苓。

夾痰者，加竹瀝半夏、制膽星、石菖蒲、旋覆花（布包）。

水煎服。

３方解：方中牡蠣、龍齒鎮肝潛陽，更有安神之效；

杜仲、桑寄生補腎養肝，且能安胎；

女貞子、白芍滋補養血；

夏枯草、石決明平肝熄風，配合茯苓、澤瀉健脾利水，使營陰恢復而肝有所養，脾運得展而水濕自去，則浮腫、眩暈、痙厥諸症可獲痊癒。

當然，由於病人體質不一，兼症又有不同，病情變化也不一致，故使用本方時尚需隨症加減，靈活化裁，才能收到更好的效果。

 

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【醫論醫話】

（三）療效觀察１療效標準：自覺症狀及抽搐在短期內減輕或消失，血壓以舒張壓降低２６ｋＰａ以上或舒張壓降至１１７ｋＰａ以內，蛋白尿、浮腫全部消退或減少了「＋＋」者為「顯效」；

舒張壓降低１３～２６ｋＰａ，蛋白尿、浮腫減少「＋」者為「有效」；

舒張壓降低１３ｋＰａ以下，蛋白尿、浮腫無改善者稱「無效」。

２治療效果：絕大多數病人症狀及體徵均見減輕或消失。

高血壓２４例，顯效１８例，有效和無效各３例；

蛋白尿１５例，除１例因治療後未複查沒有列入統計外，顯效１２例，有效和無效各１例；

浮腫１８例，顯效１７例，無效１例。

 

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【醫論醫話】

（四）典型病例例一，先兆子癇患者周某某，２０歲，第一胎。

主訴頭痛、頭暈二天。

檢查子宮增大如足月妊娠，左枕前位，無宮縮，血壓２３４／１７９４ｋＰａ，浮腫（＋），蛋白尿（－）。

兩脈弦滑而大，舌紅絳。

辨證為陰血虧虛，肝風內動。

日服牡蠣龍齒湯一劑，血壓逐漸下降，頭痛、頭暈減輕。

３天後順產，血壓降至１６９／１１７ｋＰａ，住院１１天。

 

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【醫論醫話】

例二，產前子癇患者陶某某，２０歲，第一胎。

孕３８周，因劇烈頭痛、頭暈而來院急診。

入院時胎位、胎心檢查正常，血壓２２１／１６１ｋＰａ，浮腫（＋＋＋），尿蛋白痕跡。

入院後抽搐一次。

脈弦而滑，舌紅絳。

辨證係陰虛風動，脾虛水泛之象。

方用牡蠣龍齒湯加減，服６劑後浮腫消退，血壓降至１６９／１１７ｋＰａ。

９天後順利分娩。

住院１１天。

 

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【醫論醫話】

例三，產時子癇患者董某某，２６歲。

清晨因突發抽搐而入院。

患者足月妊娠，神志昏迷，面色發紺，鼾聲，口腔有血性液，全身浮腫，血壓２３４／１５６ｋＰａ，前後抽搐四次。

經用嗎啡、２５％硫酸鎂、高滲葡萄糖等治療，仍抽搐不止，乃加用中藥。

脈弦滑，舌苔未察。

辨證屬陰虛陽亢，熱極生風，夾痰上擾。

方用牡蠣龍齒湯加黃芩、馬料豆、竹瀝半夏、膽南星、菖蒲等煎汁灌服。

抽搐停止，當晚１０時順產，次晨神志清醒，血壓降至１８２／１３０ｋＰａ。

住院５天，病情好轉帶藥出院。

 

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【醫論醫話】

例四，產後子癇患者邱某某，２０歲，第一胎。

臨產入院。

產科檢查正常，血壓２２１／１６９ｋＰａ，兩下肢輕度浮腫，尿蛋白痕跡，於入院當日順產，頃刻四肢痙攣，抽搐，眼睛直視，唇紫，牙關緊閉，持續約１分鐘，前後抽搐四次。

曾用２５％硫酸鎂、魯米那、度冷丁、針灸等治療，效果不顯。

停上藥而改用中藥。

脈弦細，重按無力，舌淡白。

辨證係產後血虛，內風夾痰。

方用牡蠣龍齒湯加琥珀、鉤藤、當歸、川芎、菖蒲、竹瀝、半夏、制膽星等，徐徐灌服。

約５～６小時，抽搐停止，次日血壓降至１６９／１１７ｋＰａ，以後病情穩定。

住院８天而出院。

上述２４例臨床治療，無論消腫、降壓、控制蛋白尿等方面，效果均較顯著。

２１例先兆子癇患者經治療後無一例發展為子癇，起到預防子癇發生的作用。

３例子癇患者入院前未經中藥治療，住院期間經用牡蠣龍齒湯為主治療後，病情亦得控制，說明中藥防止子癇，確有良好的效果，值得發掘和提高。

 

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【醫論醫話】

四、婦科止血藥選擇出血是指血液不居脈中迴圈周身而外溢於體表或內臟器官的一種病症，但由於出血表現症狀體徵以及臟器位置不同，故給予不同的血症病名。

對於婦科，陰道出血是常見症狀，表現於月經週期以外的子宮出血，輕者終年累月不愈，重者可發生急性失血以致休克而危及生命。

究其病因歷代婦科文獻記載很多，但衝任受損為其主要原因，衝為血海，任係胞胎，為肝腎所主。

五臟之中，心主血，肝藏血，脾統血，氣為血帥，肺主一身之氣，因此婦科出血之成因與五臟、衝任、氣血均有密切關係。

所以在治療出血一症時決不能見血止血，必須追本窮源，詳析病機，辨證論治，才能正確掌握止血藥在臨床上的選擇應用。

茲將裘氏臨床常用止血藥按其功用不同分述如下：

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【醫論醫話】

１涼血藥：鮮生地、粉丹皮、冬桑葉、白茅根。

 

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【醫論醫話】

２涼血止血藥：側柏炭、地榆炭、大小薊、茜草根、藕節炭、蒲黃炭、貫仲炭、銀花炭、陳棕炭、牛角腮。

 

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【醫論醫話】

３補氣攝血藥：黃耆、黨參、白朮、淮山藥、炙甘草。

 

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【醫論醫話】

４補血止血藥：熟地黃、龍眼肉、陳阿膠。