【名老中醫經驗集】

tan2818

【臨證特色】

１氣血虛虧型：多因脾虛失運，化源不足所致；

或因久患慢性病，氣血耗損而成；

或因墮胎、多產等失血過多，營陰內虧而起。

主證：面色萎黃，神疲乏力，眩暈心悸，納少便溏，四肢不溫；

以往經行後期，量少色淡，漸至閉止；

脈象細軟，舌質淡紅。

治法與選方：治宜健脾益胃，補養氣血。

方用歸脾湯或八珍湯加減。

 

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【臨證特色】

病案舉例：患者許某某，３５歲。

閉經１３個月，面色蒼白，神倦乏力，身形消瘦，食欲不振，頭暈心悸，腰酸。

病由１９６２年小產後引起。

脈象細弱，舌質淡紅，苔薄白。

診斷為氣血虛虧型閉經。

治宜補氣養血。

藥用炙黃耆、丹參、雞血藤各１２克，炒當歸、炒黨參、炒白芍、炙雞內金各９克，炒川芎２．４克。

上方隨症加減服４０餘劑後，月經來潮，３天淨，色量尚可，後用當歸補血丸合香砂六君丸調理，觀察３個月，經行正常。

按：本例閉經由小產引起，結合臨床見證，顯係氣血兩虧之象。

故用參、耆以健脾益氣；

歸、芍、丹參、川芎、雞血藤以養血調經；

更佐雞內金以醒胃悅脾。

服後月經來潮，續用當歸補血丸合香砂六君丸，意在調理脾胃以資氣血生化之源，是治本之法。

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【臨證特色】

２氣滯血瘀型：多因情志不遂，思慮過度，致肝氣鬱結，氣滯血瘀而成。

主證：情緒急躁，頭暈脅痛，胸悶少食，口苦咽乾，噯氣吞酸，乳房作脹，脈象弦細或弦澀，舌苔薄黃。

治法與選方：治宜疏肝理氣，活血祛瘀。

方用逍遙散合烏藥散加減。

 

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【臨證特色】

病案舉例：患者艾某某，３７歲。

閉經６個月，少腹作脹，似有痞塊攻竄，兩乳脹痛，納穀不馨，頭暈腰酸，帶下頗多。

脈來弦澀，舌苔薄黃，質紫紅。

診斷為氣滯血瘀型閉經。

治宜疏肝理氣，活血祛瘀。

藥用酒當歸、酒赤芍、大麥芽、製香附各９克，雞血藤、丹參、夏枯草各１２克，青皮、川芎各４．５克，山楂、川楝子各９克。

上方加減連服４０劑後，月經轉正常，量中等色黯，少腹脹痛悉減。

再投疏肝理氣、活血調經之藥，觀察３個月，經行正常。

按：本例中醫辨證屬氣滯血瘀。

藥用香附、青皮、川芎、川楝子疏肝理氣，合當歸、赤芍、雞血藤、丹參活血祛瘀，加夏枯草、山楂軟堅消結，藥後經水得轉正常。

 

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【臨證特色】

３衝任不足型：先天腎氣不足，幼年多病，或房勞過度，或多產傷腎，致衝任兩脈虧損，血海空虛，月事不以時下。

主證：面色蒼白或灰黯，形寒怯冷，腰脊酸楚，眩暈耳鳴，舌質淡白，脈象沉細或細弱。

治法與選方：治宜溫補腎陽，調養衝任。

方用右歸丸合桂仙湯化裁。

 

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【臨證特色】

病案舉例：患者於某某，３８歲。

停經一年半，眩暈腰酸，四肢不溫。

兩脈細弱，舌苔薄白而滑。

診斷為衝任不足型閉經。

治宜補腎溫宮。

藥用淫羊藿、仙茅、當歸、蓯蓉、巴戟天、炒赤芍各９克，紫石英３０克，肉桂末１．２克，炒川芎２．４克，河車大造丸１２克（分吞）。

上方隨症加減服１５劑，月經來潮量少。

後仍用桂仙湯加味，以鞏固療效。

按：桂仙湯有溫補腎陽，調攝衝任的作用，對衝任虛寒而致的閉經，常獲良效。

現代醫學所稱的卵巢功能紊亂引起的閉經，應用桂仙湯，療效亦較滿意。

 

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【臨證特色】

４陰虛內熱型：常見於多產婦女，或熱病之後，或久患宿疾，以致營陰內耗，虛陽偏亢。

主證：身形瘦削，午後潮熱，口乾咽燥，眩暈腰酸，心悸少寐，舌紅絳、苔剝、脈象細數或細弦。

治法與選方：治宜滋陰清熱，養血調經。

方用知柏地黃丸、大補陰丸或秦艽鱉甲湯加減。

 

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【臨證特色】

病案舉例：患者樓某某，３８歲。

閉經５個月，頭暈目眩，午後潮熱，形瘦神疲，下肢酸軟。

脈象細數，舌紅苔薄。

證屬陰虛內熱。

治宜滋陰清熱，佐以調經。

藥用秦艽、知母、銀紫胡、青蒿、赤芍、牡丹皮各９克，丹參、地骨皮各１２克、炙鱉甲１５克，炙甘草３克。

上方隨症加減服１０餘劑後，潮熱始退，脈數轉緩，惟月水未下，形瘦神倦如前。

此因久病之軀，氣血大耗，血海空虛，經水無源所致。

繼用歸脾湯加減以資化源。

藥用黃耆、生地、丹參、雞血藤各１２克，當歸、酒赤白芍、黨參、白朮、茯神各９克，廣木香、炙甘草各３克，川芎２．４克，另龜鹿二仙膏１２克（烊衝）。

上方隨證出入連服２０餘劑，經水轉正常，量少，色黯，囑繼服前方調理鞏固。

按：本例經西醫診斷病理報告為「子宮內膜結核」。

中醫辨證屬陰虛內熱型閉經。

故初用秦艽鱉甲湯加減滋陰清熱，服後潮熱雖退而經水未下。

蓋此類病證，患者大都氣血俱耗，欲補養氣血，必當資其化源，故改用歸脾湯化裁，意在溫補心脾，氣血同顧，氣壯則能生血，藥後經水得轉，獲效顯然。

 

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【臨證特色】

５風寒凝結型：經期受寒，或食生冷之物，寒氣客於胞門，結於衝任，阻其經絡，致經水不行。

主證：神色委頓，少腹脹痛，腰背酸脹，白帶綿下，惡風頭痛，苔薄白，脈沉遲或緊。

治法與選方：治宜溫經散寒。

方用溫經湯加減。

 

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【臨證特色】

病案舉例：患者蔡某某，２４歲。

經期涉水受涼，寒氣結於胞門，營血之行艱澀，閉經已四月，少腹時有脹痛。

脈來細澀，舌苔薄白。

診斷為風寒凝結型閉經。

治宜溫經散寒。

藥用桂枝、艾葉、蘇葉各４．５克，炒當歸、炒赤芍、製香附各９克，川芎２．４克，吳茱萸１．８克，炒丹參１２克。

上方服７劑後經轉，繼用八珍湯加減以善其後。

按：本例閉經，因感受風寒，邪氣客於胞門而起，故於養血調經藥中，加桂枝、艾葉、蘇葉之類以祛風散寒，冀其外邪得去，營血通暢，則經水自下。

 

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【臨證特色】

（二）臨證思路１注意調理脾胃：閉經的成因不一，治法各異，臨床以氣血虛虧型最為常見。

辨證推因，大多由於脾胃虛弱，化源不足引起。

蓋脾胃乃後天之本，氣血生化之源，若脾胃有傷，內則臟腑失養，外則肌膚失充。

在女子，則衝任失調，血海空虛，閉經等證，由是作矣。

故對閉經治療，調理脾胃，實為重要的法則。

不僅對氣血虛虧患者治療多從補益脾胃立法，而且對其他各型，亦往往隨症加入健脾和胃之藥。

 

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【臨證特色】

２重視舒肝解鬱：歷代醫籍對閉經病因病機的論述，很重視精神因素的影響。

如《內經》云：「二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月」，為後世提供了重要的理論依據。

《濟陰綱目》亦云：「人有隱情曲意，難以舒其衷者，則氣鬱而不暢，不暢則心氣不開，脾氣不化，水穀日少，不能變化氣血以入二陽之血海矣，血海無余，所以不月也。

這更清楚地闡明了情志不舒，導致臟腑功能紊亂，是引起閉經的重要原因之一。

因此，調整肝臟的功能，使肝氣條達，也是治療閉經的重要一環。

 

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【臨證特色】

３酌情活血祛瘀：活血祛瘀是治療閉經的常用方法之一。

本法一般適用於氣滯血瘀的實證，但對其他各型，亦可根據病情的演變，酌情應用。

如對氣血虛虧和衝任不足型患者，可在補養藥中，適當加入活血祛瘀藥物，所謂「寓攻於補」，療效可能更佳；

或者先行補養，俟正氣回復，一般情況改善後，再用活血破瘀藥，以催促月經下行，常能應手取效，此即「先補後攻」之法。

總之，貴在臨證掌握時機，靈活變通。

 

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【臨證特色】

４欲孕必先調經：閉經與不孕有密切的關係，對月經不調而引起不孕的治療，當以調經為主，經調方能受孕。

 

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【臨證特色】

５施治務求其本：現代醫學所謂「子宮內膜結核」引起的閉經，大多屬於陰虛內熱，氣血耗損之證。

治法初以秦艽鱉甲湯之類，以滋陰清熱；

俟骨蒸潮熱退後，繼用歸脾湯促其生化之源，使血海充盈；

再進補腎壯陽，使腎氣伸發，衝任受養。

如是則陰陽得平，氣血恢復，則經水自下矣。

否則，滋陰之品用之太過，會使脾胃受傷，腎陽被遏，於是化源更形不足，其病益甚。

總之，本病的治療，應用滋陰清熱的方法僅是權宜之計，而溫補脾腎，乃是治本之法，必須明確之。

 

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【臨證特色】

二、痛經證治明辨虛實痛經是婦科的常見病，臨床以行經前後或經期少腹及腰部疼痛為主證，其主要機理為氣血運行不暢所致。

中醫從整體觀念出發，認為月經期間抵抗力減低，易受六淫侵襲和七情所傷。

如寒邪客於衝任，與血相結而致經血凝滯；

鬱怒傷肝，致肝氣鬱滯，營血不暢，以及體質虛弱，氣血不足，肝腎虧虛，胞脈失養，均可引起痛經。

《景岳全書?婦人規》說：「經行腹痛，證有虛實。

實者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；

虛者，有因血虛，有因氣虛。

據此，臨床當分虛、實兩大類型進行辨證施治。

 

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【臨證特色】

（一）實證１氣滯血瘀型：多因憂思鬱怒，肝氣不舒，氣機不利，不能運血以暢行，以致血滯於胞脈而見痛經。

主證：經前或經期少腹脹痛。

氣滯為主者，脹甚於痛，脹甚連及兩脅，胸悶，或乳房作脹；

血瘀為主者，痛甚於脹，按之痛甚。

經水量少，淋漓不暢，脈沉弦或細澀，舌質偏紅或泛紫。

治法：疏肝理氣，活血祛瘀。

主要方劑：柴胡疏肝散、少腹逐瘀湯之類。

裘氏應用師傳秘方調經定痛散效果卓著。

若配合針刺合谷、關元、三陰交，方法簡便，取效更快。

 

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【臨證特色】

病案舉例：患者封某某，２６歲，已婚。

患者經行少腹墜脹，伴疼痛拒按，痛勢較劇，畏寒欲嘔，經量少，似不暢行，色紫夾小血塊，持續三四天，週期規則，病延二三年。

現經汛將至。

脈沉澀而弦，舌質尚潤伴紫，苔薄白。

辨證：氣滯血瘀。

治法：疏肝理氣，活血行瘀。

方用：赤芍９克、桃仁９克、紅花９克、木香９克、枳殼９克、香附９克、蘇木９克。

二診：服藥７劑，此次經轉較前暢行，經量增多夾紫血塊，痛勢顯減。

脈細澀，苔白。

改用疏肝順氣法，方用：香附９克、木香９克、烏藥６克、砂仁３克、白芍９克、熟地２４克。

囑隔日一劑。

時隔五月隨訪，經行已無腹痛四月矣。

按：肝經鬱結，氣機失宣，氣滯血瘀，致經脈運行不暢，血阻胞宮而作痛，故以疏肝理氣、活血行瘀立法。

本例仿血府逐瘀湯，以芍藥、紅花養血活血，香附、木香、枳殼疏肝理氣，桃仁、蘇木行氣逐瘀，為塞者通之之法。

繼用《證治準繩》加味烏藥湯，以收全功。

 

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【臨證特色】

２寒凝型：多因經期涉水淋雨，或飲食生冷，感受寒邪，滯於胞宮，血得寒則凝，致經血運行不暢而作痛。

誠如張景岳所說：「經水臨行，誤食冷物，若寒滯於經，或外寒所逆，或素不慎寒涼，以致凝結不行，則留聚為痛。

主證：經前或經行少腹拘攣冷痛，或絞痛，得溫減輕，痛甚嘔吐清水，四肢不溫，經水量少色黯紅，淋而不暢，或夾有血塊，脈沉遲或沉緊，舌苔薄白。

治法：溫經散寒。

主要方劑：吳茱萸湯加減。

 

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【臨證特色】

病案舉例：患者何某某，已婚，３６歲。

病延數載，曾在行經期涉水，經前三天腹痛感冷，至經行三五天腹痛加劇難忍，得溫略減，不能進食，嘔吐清水，自汗頭暈，臥不起床，經水逾期而來，經色黯淡，經量少，腰酸腹墜，面色蒼白憔悴，形態憂愁，經常不能參加生產勞動。

脈沉澀，苔薄白。

西醫診斷：子宮內膜異位症。

患者不願手術，要求服中藥治療。

由外院轉入我科。

辨證：寒濕凝滯。

治法：助陽逐瘀。

方用：桂枝４．５克、炒白芍９克、當歸１２克、川芎４．５克、炙甘草３克、艾葉４克、丹參１５克、香附９克、鬱金６克、木香９克、炮薑４．５克、肉桂末２．４克（研粉和丸吞）。

二診：前方服後，腹痛減輕，略能進食不嘔，自汗已除，面容轉華，精神喜悅。

脈象遲緩，苔薄白。

前方有效，原法出入。

方用：桂枝４．５克、當歸９克、丹參１２克、川芎３克、炒白芍９克、香附９克、艾葉３克、續斷９克、炮薑３克、肉桂末１．５克（研粉和丸吞）。

三診：由溫通行血法，胞宮寒凝，得暖而散，腹痛已除，嗣後每於行經前，服上方５劑，諸恙未現，腹痛若杳，恢復正常活動。

按：本例西醫診斷為「子宮內膜異位症」。

據其臨床表現，辨證為寒濕凝滯胞宮，血因冷而滯行，以致經來逾期，寒氣鬱於下焦，故現少腹劇痛，得溫略減。

法用桂枝湯復加肉桂，意在助陽逐瘀，調和榮衛，為寒者熱之之法。