【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

４病案舉例：患者朱某某，２４歲。

痛經已歷５年，逐漸加重，經行後期量少，色淡紅，痛時伴有噁心、畏寒、四肢不溫，不能起床，需注射止痛針方能緩解。

舌質淡紅，脈弦細遲。

經汛將至，憑症參脈，良由肝經虛寒，胞宮不溫，寒凝血滯，不通則痛。

治宜溫肝散寒調經：酒炒當歸９克、肉桂末１．５克、仙半夏９克、廣木香９克、酒炒赤白芍各９克、乾薑１．５克、青陳皮各４．５克、炒川芎４．５克、吳茱萸１．５克、孩兒參１５克。

５劑。

二診：藥後本月經汛如期，經量中等，腹痛顯減，泛惡已止。

脈弦細，苔薄白。

續用原方３劑。

按：患者痛經而伴見經行後期畏寒，肢冷，脈弦細遲，舌淡紅，顯係肝經虛冷，寒滯胞宮所致。

故用溫經湯加減暖肝散寒，溫通血脈而奏效迅捷。

以上是肝病治療的常用幾個法則。

此外，尚有緩肝、搜肝、破肝等法，不一一分述。

值得指出，上述各法是密切相關的，如養肝與滋肝，滋肝與鎮肝，舒肝與瀉肝，溫肝與舒肝等，常相互配合應用，不可截然分割。

 

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【學術精華】

三、探究「先天之本」，推崇從腎論治腎在五臟中佔有重要的地位，稱「先天之本」。

它的主要功能是藏精、主水、主骨、生髓通腦，又主納氣，開竅於耳和二陰，與人體的生殖、生長、發育、衰老以及水液代謝的調節等有密切關係。

由於衝任兩脈隸屬於肝腎，而衝為血海，任主胞胎，關係到婦女的經、孕、產、育，所以腎在婦女的生理、病理上有特殊的意義，婦科病的治療也往往從腎論治。

茲就腎的理論在婦科臨床上的應用，舉例說明如下：（一）腎藏精，主發育生殖腎藏精，為衝任之本，主發育生殖。

腎藏精的含義有二：一是藏五臟六腑之精氣，這種精氣來源於飲食之精華部分，即水穀精微。

水穀精微分佈於五臟六腑，其有餘部分，下藏於腎，即《內經》所謂「腎者……受五臟六腑之精而藏之」是也。

它是維持人體生命活動的基本物質。

二是通過腎氣和「天癸」的作用所產生的精，它是人體生育繁殖的基本物質，即男女媾合的精氣，故稱「生殖之精」。

這部分精的生成，儲藏和排泄由腎主管。

《內經》說：「女子七歲，腎氣盛，齒更發長；

二七而天癸至，任脈通，太衝脈盛，月事以時下，故有子；

三七腎氣平均，故真牙生而長極；

……六七三陽脈衰於上，面皆焦，發始白；

七七任脈虛，太衝脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。

指出腎臟精氣的盛衰，對人體的生長、發育、衰老和生殖能力起著決定性的作用。

又古人認為「精生血」，「精血同源」，故腎精對血的生成有著重要的影響。

婦女以血為本，經、孕、產、育皆以血為用。

所以，腎精的充足與否，與婦女的生理、病理關係極為密切。

 

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【學術精華】

臨床根據上述理論，指導下列等婦科病的治療：１不孕症：中醫學對受孕的機理，認為主要是腎氣旺盛，真陰充沛，任脈通，太衝脈盛，月事以時下，兩神相搏，才能成孕，誠如傅青主所論：「夫婦人受妊，本乎腎氣之旺也，腎旺是以攝精，然腎一受精而成孕。

若腎氣虛衰，精血不充，衝任失養，胞宮空虛，則不能攝精受孕。

 

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主證：婚久不孕，經水量少，面色黯黃，眼眶黯黑，腰膝酸軟，精神疲憊，尤房事後為甚，性欲淡漠，小便清長，夜尿頻多。

舌淡苔薄，脈沉細，尺部較弱。

治法與選方：溫腎養血，調補衝任。

腎虛精血虧少者，宜用五子衍宗丸、養精種玉湯或毓麟珠散；

腎陽不足，胞宮虛寒者，則用艾附暖宮丸、桂仙湯。

 

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病案舉例：患者才某某，３５歲。

婚後三年未孕，平時經律尚准，色淡清稀，量尚可，性欲淡漠，神倦乏力，腰酸腿軟。

舌質潤苔薄白，脈沉細。

腎虛衝任不足，不能攝精受孕。

治宜填補下元，以益奇經。

藥用：枸杞子９克、車前子９元、熟地３０克、菟絲子９克、覆盆子９克、補骨脂９克、五味子９克、甜蓯蓉９克、製首烏１５克。

５劑。

二診：適值經行兩天，量中等，未淨，經期前後面浮足腫，腰酸神倦。

脈細，舌潤。

再擬原意出入：前方除補骨脂，加鹿銜草９克。

７劑。

三診：月經已轉，色量正常，經期前後仍有面浮肢腫，腰脊酸楚之感。

脈細，舌潤苔薄。

治宜補腎以調衝任，健脾以行水濕，佐以理氣解鬱之品：菟絲子９克、甜蓯蓉９克、山藥１５克、綠萼梅４．５克、炒白芍９克、覆盆子９克、茯苓皮９克、桑白皮９克、曬白朮９克、桑寄生１５克、青陳皮各４．５克、赤小豆１５克、佛手柑９克。

５劑。

２個月後隨訪，停經５０天，尿妊娠試驗陽性。

 

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【學術精華】

按：衝為血海，任主胞胎，兩脈皆繫於腎，所以腎虛必致衝任失調，導致不孕。

本例一二診，治以五子衍宗丸為主，意在填精益腎；

三診除補腎外，加用健脾以行水濕，是為脾腎兩顧之法，亦寓健脾胃而生氣血之意。

《丹溪心法》五子衍宗丸，主治男子之陰損陽虛，早洩遺精，陽痿精冷之不育症。

裘氏施用於腎陽不足，衝任失養之不孕患者，根據臨床具體病情，隨症加減，效亦顯然。

 

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【學術精華】

２胎萎不長：本證固然以脾胃虛弱，氣血兩虧，不足以營養胎兒生長者居多，但亦有因先天不足，腎精虧損，精不化血，不能蔭胎而致者。

主證：妊後胎兒生長緩慢，腹部增大與妊娠月份不符合，面色不華，腰酸，神疲乏力，畏寒怯冷。

舌淡潤，脈細弱。

治法與選方：培補脾腎，調養氣血。

方用聖愈湯合壽胎丸。

 

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【學術精華】

病案舉例：患者王某某，３２歲。

妊娠７個月，腹部增大緩慢，如懷孕５個月，平素體弱，兩年前曾流產一胎，自覺頭暈目眩，腰酸乏力，納減，面色白。

脈象濡細，舌質淡紅。

脈症互參，係脾腎兩虧，氣血不足，胞胎失養，遂使胎萎不長，慎防墮胎。

治宜培補脾腎，調養氣血。

處方：黨參１２克、炒白朮９克、炙黃耆１２克、當歸身１０克、桑寄生１２克、菟絲子１２克、續斷９克、淮山藥１２克、杜仲１２克。

１０劑。

二診：自覺腰酸減輕，精神好轉，面色略轉紅潤，食欲尚可，腹部較前明顯增大。

脈來有神，舌質紅潤。

乃腎氣漸充，氣血漸復之象。

上方隨證加茯苓、白芍、陳皮囑服１０餘劑。

三診：前方有效，原法繼服２０劑。

嗣後隨訪已足月生產，嬰兒發育良好。

按：《景岳全書》說：「妊娠胎氣，本乎氣血，胎不長者，氣血不足耳。

本例胎萎不長，乃因先天不足，腎精不能化生營血，胞胎失養所致。

故用聖愈湯合張錫純氏壽胎丸化裁，脾腎兩顧，氣血雙補。

此即「腎旺自然蔭胎」之意。

 

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【學術精華】

３先兆流產或習慣性流產：胞繫於腎，孕婦若稟賦怯弱，腎氣素虛，或因房室不慎，耗傷腎陰，無力係胎，均可引起胞胎不固而流產。

主證：妊娠期中，腰酸脹，少腹下墜作痛或陰道流血，胎動不安，甚則流血增多，其胎欲墮。

腎氣虛者舌淡，脈沉弱；

腎陰虧者，舌紅絳，脈細滑而數。

治法與選方：腎氣虛者，宜補氣益腎，方用參耆膠艾湯加減。

腎陰虧者，宜滋腎清熱，方用保陰煎化裁。

 

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【學術精華】

病案舉例：患者潘某某，２５歲。

早孕三月，陰道持續出血２０余天，量多少不一，色鮮紅，偶有小血塊，腰酸腹痛。

曾用西藥保胎治療，血仍未止。

脈細滑，苔薄，舌質微紫。

腎虛有熱，胎元不固。

治宜補腎清熱安胎：生地炭３０克、陳棕炭１５克、桑寄生１２克、煅石決明１５克、狗脊炭１５克、炒白芍１５克、冬桑葉３０克、淮山藥９克、烏梅２枚、蓖麻根炭３０克、炙甘草３克、炒杜仲１５克、陳山萸肉９克。

３劑。

二診：藥後陰道出血量減少，腰酸亦輕，腹痛除。

脈、舌同前。

治守前法：生地炭３０克、杜仲１５克、淮山藥９克、炒竹茹９克、狗脊炭１５克、墨旱蓮１５克、冬桑葉３０克、桑寄生１５克、炙椿皮１２克。

５劑。

三診：陰道出血已淨，腰酸尚存。

脈細滑，左手明顯。

治用補腎安胎以鞏固：淮山藥１２克、菟絲子９克、桑寄生９克、冬桑葉３０克、蓖麻根炭１５克、炙甘草２．４克、炒白芍９克、曬白朮４．５克、制狗脊１２克、青竹茹１２克。

５劑。

按：腎陰虧而胞宮有熱，以致胎漏，臨床屢見不鮮。

本例於重用益腎藥中，兼清熱滋陰安胎。

補陰而無浮動之慮，縮血而無寒涼之苦，使子宮清涼，血海自固，胎漏自除。

 

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４月經過多或崩漏：病發於腎者，多因素體怯弱，或房室過度，腎陰耗損，或久病下元虛衰，衝任不固，陰血不能內守而妄行所致。

主證：腎陽不足者，經來量多色淡，甚則崩漏，久而不止，伴面色白，少腹冷痛，腰酸，四肢不溫，舌淡白，脈沉細遲；

腎陰虛者，月經淋瀝不淨，色紫紅或紫黯，伴潮熱、顴紅，五心煩熱，口乾咽燥，腰酸痛。

舌紅少苔，脈弦細帶數。

治法與選方：腎陽不足者，治以溫陽益腎，方用右歸丸加減；

腎陰虛者，主滋陰清熱，方用固經湯、參麥地黃湯化裁。

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【學術精華】

病案舉例：患者王某某，２１歲。

經淋難淨已四月，頭暈目眩，時有低熱，手足心灼熱，足跟疼痛，耳鳴，口乾咽燥。

脈弦細，舌質微絳。

治用參麥地黃湯加味：大熟地３０克、陳山萸肉１２克、淮山藥１２克、澤瀉９克、牡丹皮９克、制女貞１２克、石榴皮１２克、茯苓９克、炙麥冬９克、孩兒參１５克、炙椿皮１２克、荊芥炭４．５克。

５劑。

二診：藥後經淋間歇有之，量極少，色淡如咖啡，頭暈耳鳴已減，脈舌如前。

治守前意：炙麥冬９克、熟地３０克、淮山藥９克、澤瀉９克、煅牡蠣３０克、炒山楂９克、焦神麯９克、荊芥炭４．５克、茯神１２克、陳山萸肉１２克、白芍藥９克、牡丹皮炭４．５克、黨參炭９克、廣陳皮４．５克、紅棗１５克。

７劑。

三診：經淋已淨，納食已增，頭暈、耳鳴均減，夜寐轉安。

脈細緩，苔薄潤。

改用丸劑以資鞏固：參麥地黃丸１２０克，每日上午服６克；

濟生歸脾丸１２０克，每日下午服６克。

按：本例為肝腎陰虧，衝任不固而致經漏。

前後兩診均用參麥地黃湯加味，乃乙癸同治，養肝腎即是益衝任之源，源盛則衝任得固而經漏自止。

 

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（二）腎主封藏《內經》說：「腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。

蓋腎為貯精之處，腎精貴於封藏而不宜走泄，若腎氣不足，或陰虛相火過旺，均可引起腎失封藏之職，而致真陰不固。

臨床根據上述，指導下列等婦科病的治療：１．白淫：此證多因腎虛不固，或相火偏亢，真陰下泄所致。

若腎氣不足者，以溫腎固攝為主，方用右歸丸；

腎陰虧，相火偏亢者，宜知柏地黃丸。

病案舉例：患者茹某某，３５歲。

夜來時有走陰（白淫），自覺腰酸，足跟隱痛，頭暈，經行先期，量少拖日。

舌質紅絳偏乾，脈象細數。

此乃腎陰下虧，相火內擾，封藏失職。

治宜滋陰清火：生地黃３０克、山藥１２克、炒黃柏９克、牡丹皮９克、澤瀉９克、茯苓９克、知母９克、製首烏１２克、制黃精１２克。

７劑。

二診：服前方後，白淫已止，腰酸減輕。

舌質尚紅，較前潤澤，脈仍細數。

原方續服五劑，以資鞏固。

按：女子白淫，多由腎陰不足，相火偏亢，以致腎失封藏，真陰下泄，此案即其例也。

故用知柏地黃湯加味，旨在滋腎陰，瀉相火，得奏全功。

 

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２．帶下：素體腎氣不足，下元虧損，或由於勞累過度、多產等，以致腎虛封藏失職，帶脈失約而致。

主證：腎陽虛者，帶下色白，清稀無味，量多而淋漓不斷，歷久不止，伴面色無華，四肢不溫，少腹冷痛，腰酸有下墜感，舌淡白，脈沉遲；

腎陰虧者，帶下漸稠色黃，伴陰癢或乾灼，五心煩熱，頭暈目眩，腰酸，足底疼痛。

舌紅少苔，脈細數。

治法與選方：腎陽虛者，宜溫腎培元，固澀止帶，方用內補丸化裁；

腎陰虧者，宜滋陰清熱，固澀止帶，方用大補陰丸、六味地黃丸加減。

病案舉例：患者何某某，３２歲，已婚。

頭暈目眩，腰酸若折，帶下頗多，色白質稠，已歷半月，口乾少津。

脈弦細，苔薄黃，舌質乾燥偏紅。

腎陰虧損，帶脈失約。

治用六味地黃湯化裁：熟地黃３０克、澤瀉９克、炒白芍藥９克、芡實１２克、山萸肉９克、牡丹皮９克、枸杞子４．５克、茯苓９克、山藥１２克、煅牡蠣３０克。

７劑。

二診：藥後帶下顯減，腰酸好轉。

仍頭暈目眩，耳鳴，脈弦細，舌質轉潤。

治守前方，加甘菊、制狗脊、製首烏各９克。

７劑。

三診：帶下基本已止，腰酸大減。

脈細緩，舌淡紅。

繼服六味地黃湯化裁，以資鞏固。

按：本例帶下，腰酸，舌紅，口乾少津是辨證為腎陰虧的著眼點。

六味地黃湯滋腎陰而利水濕，補中寓瀉，滋而不滯，對腎虛濕滯而致帶下，頗為合適。

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（三）腎主水腎主水液，主要是指腎臟有主持和調節水液代謝的作用。

腎臟這種功能必須依靠腎陽的氣化作用來實現。

如果腎中陽氣不足，氣化功能失常，就會導致水液代謝的調節障礙，水液瀦留體內，出現水腫、小便不利等症狀。

《內經》所謂「腎者胃之關，關門不利，故聚水而從其類」，即是斯意。

臨床根據上述理論，指導下列等婦科病的治療：１．子腫：平素腎虛，孕後陰聚於下，腎陽難於敷布，不能化氣行水，以致水留體內流溢肌膚而為腫。

所以《沈氏女科輯要箋正》說：「妊身發腫，良由真陰凝聚以養胎元，腎家陽氣不能敷布，則水道泛溢莫制。

主證：妊娠數月，面目肢體浮腫，四肢不溫，心悸短氣，腰酸無力，或少腹下墜，胎動不安。

舌淡，苔白潤，脈沉遲。

 

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治法與選方：溫腎行水，以真武湯、腎氣丸為主，但方中附子辛溫有毒，有礙胎氣，若非陽虛證，不宜輕用。

病案舉例：患者許某某，２８歲。

妊娠五月，晨起面浮頰腫，四肢腫脹，小溲不多，面色少華，中脘脹悶不舒，腰酸，下肢畏寒。

脈細滑，苔薄白，舌質淡。

腎陽不足，水氣不化。

治宜溫腎扶陽行水：制巴戟天６克、炒胡盧巴９克、茯苓皮９克、杜仲１２克、炒白朮１０克、冬瓜皮１５克、陳皮６克、薄荷梗４．５克、蘇梗６克、豆蔻衣４．５克。

４劑。

二診：藥後腹脹已寬，飲食已增，面頰浮腫不如前甚，肢腫明顯減退，脈舌如前。

治守前法：茯苓皮１２克、山藥１２克、杜仲１２克、生薑皮１．２克、炒白芍藥９克、炒白朮９克、炙陳皮６克、冬瓜皮９克。

５劑。

按：腎為水臟，主氣化而利小便。

今腎中陽虛，氣化無權，水飲內停，故小便少、面浮腫、惡寒肢冷。

方用巴戟天、胡盧巴（代附子以溫腎祛寒又能固胎）、白朮、茯苓、陳皮、冬瓜皮健脾利水消腫；

復加紫蘇梗、豆蔻衣、薄荷梗通調氣機，取氣行則水行之義。

藥後浮腫頓減，續用原法，以圖全功。

 

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【學術精華】

２妊娠小便不通（轉胞）：腎與膀胱相表裏，腎氣不足，不能溫化膀胱之陽，以致膀胱氣化不利，水道不通，小便不得下行而成本痛。

主證：妊娠小便短數，繼而不通，小腹脹滿而痛，不得安臥，面晦，腰足酸軟，畏寒怯冷，四肢不溫。

脈沉遲或沉滑無力，舌淡、苔白潤。

治法與選方：溫腎行水，以腎氣丸為主。

腎氣丸中肉桂、附子、牡丹皮，均為礙胎之藥，用時宜審慎。

病案舉例：患者沈某某，２８歲，工人。

妊娠７個月，因勞力過度，四五天前小便短數，半日內１０餘次，現難下。

少腹脹急疼痛。

西醫檢查有不規則宮縮。

腰背酸楚，下肢腫脹，頭暈。

脈弦滑，舌質淡紅。

腎虛膀胱氣化不利。

治用溫腎益氣行水：熟地黃１５克、山萸肉９克、升麻６克、紫蘇梗４．５克、山藥１２克、炙黃耆１２克、杜仲３０克、天仙藤９克、茯苓１２克、黨參９克、肉桂０．９克（研末吞）、車前子９克。

３劑。

藥後小便暢通，各證消失。

按：妊娠腎氣不足，膀胱氣化不利而致小便難下，症屬轉胞，故用腎氣丸化裁以溫腎利水，配合黨參、黃耆、升麻補氣升陽以助肺脾。

蓋脾主運化水濕，肺為水之上源，肺脾得補，則水氣易化；

更入天仙藤、紫蘇梗理氣行水。

諸藥合用，共奏溫腎益氣利水之效。

對於腎與婦科病的關係，以上僅舉例說明，當然不能以偏概全，需醫者舉一反三，聯繫實際，認真體察。

 

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四、剖析活血化瘀，繼承發揮闡揚活血化瘀是治療瘀血證的基本法則。

瘀血，在中醫學領域中涉及面較廣，為臨床辨證中的一項重要內容。

《內經》中就有關於血瘀及其病證、治療方法的論述，如《素問?調經論》曰：「寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通。

指出寒邪能導致血凝。

《靈樞?水脹篇》也說：「石瘕生於胞中，寒氣客於子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下。

指出寒邪凝血，瘀阻胞宮，引起閉經，這是瘀血與婦科病關係的最早記載。

《素問?陰陽應象大論》曰：「血實宜決之。

血實，即指血瘀；

決之，乃攻逐瘀血之意，為瘀血證提出了治療大法。

東漢張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中論述了蓄血證、血痹證、症病、產後腹痛等瘀血證的辨證施治，並創立活血化瘀方１１首，有很高的應用價值。

此後，歷代醫家各有發揮，逐步豐富了瘀血學說的內容。

特別是到了清代，王清任對瘀血證的辨治有重大發展，突出強調活血與補氣、行氣的關係，所制血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、補陽還五湯等方劑，至今仍廣泛應用於臨床。

近年來，對瘀血證的機理及活血化瘀法的作用原理進行了深入的研究和探討，取得了可喜的成績，使祖國醫學中這一寶貴理論知識和治療經驗，進一步得到發展和提高。

婦科疾患中，如痛經、閉經、產後惡露不下、血暈及血瘕等常與瘀血有關，因此活血化瘀在婦科臨床上應用也是極為廣泛的。

下面結合裘氏的經驗，主要談三個問題，並附治驗數則。

 

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【學術精華】

（一）瘀血的成因瘀血是病理產物，而形成瘀血的原因是錯綜復雜的。

裘氏認為，主要有以下幾個方面：

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１氣機紊亂：氣之與血，一陰一陽，兩者互相維繫，關係極為密切。

血的運行，有賴氣的推動，所謂「氣為血帥，血隨氣行」。

人身若氣機紊亂，均可影響血的正常運行而引起瘀血。

如《直指方》說：「氣為血帥，氣行則血行，氣止則血止，氣滑則血滑，氣寒則血凝，氣有一息不通，則血有一息不行。

《奇效良方》也說：「氣塞不通，血壅不流。

臨床以氣滯、氣虛而形成瘀血者較多見。

氣滯多因肝氣鬱結而起，氣虛常由脾胃虛弱所致。