【名老中醫經驗集】

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【醫論醫話】

八、一藥之用掌握非易古人云：「用藥如用兵」。

裘氏常說，為醫者必須充分熟諳藥性，所謂「知己知彼，百戰不殆」，這個「知」很重要，但應深知而不要淺知。

要達到「深知」，一必須多讀方書、本草，二應該在實踐中反復親嘗。

 

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【醫論醫話】

（一）多讀本草、方書，拓展視野目前一般中藥書籍中介紹的藥物功用，往往是反映了近代人的應用經驗，其中有些藥物的內容尚不夠全面，或者說失之膚淺，以致影響了在臨床中的應用。

因此，裘氏主張臨床醫生要經常研讀本草等有關醫籍。

通過甄別比較，可糾正偏見，拓寬視野。

如對芍藥一味，時醫多拘於後世所謂「白補赤瀉，白收而赤散」之說。

裘氏認為，漢代芍藥無赤白之分，查《傷寒論》太陰篇載：「太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。

仲景以芍藥與大黃並提，說明二藥功用頗為相近。

又如桂枝加芍藥湯治腹滿時痛；

大柴胡湯治少陽陽明並病而腹中實痛者；

麻子仁丸用芍藥與大黃、枳實為伍以治大便硬、腹中實痛的脾約證；

《金匱》中枳實芍藥散治產後鬱滯所致的「腹痛、煩滿不得臥」等等。

《本經》亦載芍藥「主邪氣腹痛，除血痹，破堅積」；

《別錄》明指其能「通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱」等。

所謂赤白之分，實乃後人想像推測之辭，未足為據。

裘氏臨床常以白芍作除痹、散結、通便、止痛之用，屢收佳效。

 

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【醫論醫話】

再如，生地黃近時均作補血、養陰藥，其實它還有活血逐瘀之功。

據《本經》載其「主折跌筋絕，傷中，逐血痹……除寒熱積聚」；

《別錄》也認為「主男子五勞七傷，女子傷中胞漏下血，破惡血，溺血，利大小腸，去胃中宿食，飽力斷絕」。

《藥性論》還說其有「解諸熱，破血，通利月水閉絕，亦利水道，搗薄心腹能消瘀血」。

可見，生地黃具有消積、除痹、通經、散血、和傷，外用消血腫等治療作用。

遺憾的是，這一大功用被後世所疏忽，使之未能「物盡其用」。

裘氏說，眾所周知的血府逐瘀湯中就有生地黃即取其活血逐瘀之功效；

《普濟方》地黃散中用地黃合烏賊骨以消血症。

裘氏臨床也每多以生地黃作活血行瘀藥，用於腫瘤、痹證、月事不調、心痛等，收效滿意。

裘氏說，歷代本草方書中有許多精華值得我們繼承。

諸如先秦的《神農本草經》，梁代的《名醫別錄》，唐代的《外台秘要》、《千金要方》，宋代的《證類本草》，明代的《本草綱目》，清代的《植物名實圖考》等，為裘氏所極力推崇。

這些醫籍中蘊藏著古人豐富的用藥經驗，如不去深入挖掘，使之為現代臨床服務，是十分可惜的。

 

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【醫論醫話】

（二）欲知甘苦要親嘗醫學是一門應用科學，前人的理論和經驗必須經過躬身實踐後才能成為自己的知識，對藥性的認識又何嘗不是這樣。

裘氏在長期的醫學生涯中，飽嘗了昨是今非、今是昨非的甘苦，深深體會到只有臨床治療效果才是檢驗是非的標準。

例如，升麻的功用，自金元醫家張元素提出「升陽於至陰之下」的觀點後，一直作升陽舉陷之用，且劑量較小。

弟子李東垣宗其說：「人參、黃耆非此（升麻）引之，不能上升」；

李時珍乃以藥名定藥性，如說：「其葉如麻，其性上升，故名」，後世皆沿用其說。

但考金元以前的歷代名家均作清熱解毒藥使用，如《本經》載升麻「主解百毒，辟溫疫瘴邪」；

《金匱》用升麻鱉甲湯治陽毒發斑，方中升麻用二兩；

《肘後方》以水濃煮升麻一升，治天行發斑瘡；

《千金要方》用升麻與黃連相配，治口熱生瘡；

宋代名醫朱肱有「無犀角以升麻代之」的記載，說明兩藥功用非常接近。

以上所述，都與元素所謂「升舉陽氣」之說格格不入。

那麼，究竟孰是孰非？

裘氏付諸臨床加以檢驗，常以升麻與元參、連翹為伍治咽喉炎、扁桃腺炎；

與黃連、黃柏、鱉甲、龜板等合用治白塞氏綜合徵；

與石膏、知母同煎治牙齦炎；

與人中白、黃連、人中黃相配治頑固口舌生瘡；

與連翹、生地、葛根、石膏、黃芩、黃連相配治高熱發斑；

與茵陳、黃芩合用治急慢性肝炎等，均收到良好效果，劑量一般用１５～３０克。

通過大量的臨床驗證，認定所謂「升陽」之說只是一種望文生義的臆測之辭，而解毒、清熱、涼血的作用是確實的。

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【醫論醫話】

又如，對熟地黃功用的認識也甘苦備嘗。

要說對熟地黃的嫺熟應用，當首推明代名醫張介賓。

裘氏壯年行醫時，對介賓的「濫用」熟地頗為不解。

後又讀到陳修園《景岳新方砭》就金水六君煎治痰飲咳喘問題的抨擊，更覺困惑。

如說：「若用當歸、熟地之寒濕助其水飲，則陰霾四布，水勢上淩，而氣逆咳嗽之病日甚矣。

燥濕二氣，若冰炭之反，景岳以騎牆之見雜湊成方，方下張大其說以欺人。

粗讀之，似乎很有道理。

後來裘氏親自用該方治療一位患劇烈喘嗽半年，迭經中西藥治療無效的病例，服藥３劑，胸悶漸寬，７劑後咳減喘輕，胃納大香，痰化而痞脹竟消。

以後凡遇肺腎虛衰、水泛為痰之咳喘，屢用中的。

裘氏折服景岳對熟地一藥的理解之深和運用之妙，確有突破前賢的成就。

裘氏對熟地的運用頗具心得，如用熟地與乾薑、吳萸、白朮等相配，治脘痞、脹滿、納呆、舌膩之證，一破「甘令人中滿」而忌用熟地之陳說；

用熟地合芩、連、薑治療慢性泄瀉，發現其厚腸胃的功效不可低估，並對泄瀉忌用甘柔的常法提出了質疑；

用熟地伍麻、桂、荊、防治外感風寒表證，令發汗有化源之資，領悟到「陽根於陰，汗化於液」說的深刻含義；

用熟地合附子、肉桂治元陽不足的虛損證，體會到「陰中求陽，陽中求陰」乃是立方遣藥之繩墨，等等。

以上例子說明，要真正認識掌握一藥之用，並不簡單。

在繼承研究前人經驗時，既不輕易否定，又不盲目接受，特別對某些遭人非議的學術觀點，尤當獨立思考，並經過臨床的反復驗證，然後判定其中的是非曲直。

 

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【醫論醫話】

九、關於藥物劑量問題對中藥使用的劑量目前尚缺少科學的正確標準，古今方書、醫案所載出入很大，而實際臨床運用又多各自為政。

慣用微量者，美其名曰「輕靈取勝」，敢用重量者，被責為「孟浪從事」。

裘氏認為，劑量之輕重，當從病情輕重需要和藥物本身的性能、效用方面研討，有些「成法」不可盲目為之局限，但我們似乎應該注意到以下一些情況。

 

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【醫論醫話】

１目前在我們常用的中藥材中，不少原來采自野生，現在由於供不應求而改為人工栽培，生長期明顯縮短，功效顯然不及野生者為優。

如人參，野生與人工栽培的，無論從功效或價格相比，差異極大。

 

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【醫論醫話】

２對中藥材的加工炮製，有些地方不按炮製規範製作，省略了必要的工序，在一定程度上影響了療效，甚至有「失真」之虞。

 

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【醫論醫話】

３我們目前所治療的病人，不少曾多次或長期服用抗生素或激素等，病體對藥物的耐受性顯然增強了，或者使病情變得復雜化了，有時小劑量的藥物治療等於杯水車薪，無濟於事。

 

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【醫論醫話】

４從歷代方書所載劑量分析，宋以前和明以後的方書有明顯差異，而對照方書之祖的《傷寒雜病論》，則我們目前所用的某些藥物的劑量似乎偏小。

儘管古今量制不同，但我們可以從仲景方中藥物之間的比例關係來把握劑量。

即以細辛為例，《中藥大辭典》及現在通行的中藥學教材均載：內服煎湯量為０．３～１錢（即１～３克）。

而仲景書載方的用量是１～６兩，當然這是漢代的度量衡。

但原書方劑中細辛與其他藥味的比例可以清楚地說明，如麻黃附子細辛湯中細辛、麻黃為２∶２（即均用２兩，下類同）；

當歸四逆湯中細辛、當歸、芍藥、桂枝為３∶３∶３∶３；

射干麻黃湯中細辛、人參、黃柏為６∶６∶６。

根據上述方劑中各藥的比例推算，當歸、芍藥、紫菀、茯苓、黃柏等藥味在目前臨床的常用量一般在９～２０克左右，那末細辛的用量不應相差太遠。

裘氏臨床應用細辛一般在６～１５克，長期以來，不僅療效顯著，而且從未發現有不良副作用。

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【醫論醫話】

５藥物的劑量大小還與應用時的配伍有關。

對某些易產生副作用的藥物，通過配伍的相殺相制，如果病情需要，即使劑量大一些，也不致於產生不良作用。

如裘氏用炙甘草湯，桂枝劑量有時用至３０克，但方中配以較大劑量的生地、麥冬等甘柔之品，復加黃連苦寒，既可制約辛熱，又能通過相逆相激的機制而提高治療心律紊亂的效應。

裘氏認為，藥物單味應用與復方使用的功效是不同的，其中的機理值得我們深入探究。

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【醫論醫話】

６藥物的劑量與劑型及煎煮的方法有關。

仍以細辛為例，據宋?陳承《本草別說》記載：「細辛若單用末，不可過１錢，多則氣閉塞不通者死。

（《本草綱目》）陳氏所說的細辛用量是「單用末」的劑量。

裘氏認為，單方細辛散劑吞服的劑量，應以１錢以內為宜，若單用水煎服或復方水煎服，用量就不相同。

裘氏經驗，湯藥煎煮應提倡將一劑藥煎數次，然後合併濃縮到一定體積，再分次服用的方法，這樣提高藥物有效成分的煎出率，從而保證藥物在胃腸道的濃度。

裘氏認為，藥物劑量大小還應考慮個體差異、地區差異等情況。

總之，與劑量有關的因素很多，我們目前還不能界定每味中藥的治療劑量、極量及中毒劑量等。

目前定量藥理學在研究內容、方法、手段等方面已逐步完善，我們可以借鑒其經驗，使中藥的藥理研究由「定性」走向「定量」，這一艱巨工作我們今後還需要做很大努力。

 

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【經驗方】

一、補泄理腎湯 組成：黃耆３０～５０克，巴戟肉１５克，黃柏１５克，黑大豆１５～３０克，大棗５～１０枚，牡蠣３０～５０克，土茯苓２０～３０克，澤瀉１５～２０克。

用法：每日煎服１劑。

功能：益氣補腎，行水泄濁。

適應證：慢性腎炎，腎病綜合徵，或伴有腎功能不全，腎陰陽兩虛，濁邪留滯者。

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【經驗方】

二、頭風甯方 組成：製半夏３０克、大蜈蚣５條、細辛１２克、川芎６０克、當歸４５克、熟地６０克、杞子３０克、山藥５０克、生白朮４５克、白芷３０克、龍膽草３０克、熟附塊２４克、全蠍１５克、遠志１５克、茯苓６０克。

用法：上藥共研細末，裝入膠囊。

每日２次，每次４．５克，開水送服。

功能：燮理陰陽，祛風清頭目。

適應證：正偏頭痛，眩暈。

 

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【經驗方】

三、慢性胃炎方 組成：黨參１８克、甘草６克、高良薑９克、製香附１２克、黃連９克、製半夏１５克、延胡索１５克、牡蠣３０克。

用法：每日水煎１劑。

功能：疏肝和胃，降逆消痞。

適應證：各種慢性胃炎及胃、十二指腸球部潰瘍。

 

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【經驗方】

四、小青龍湯加減方 組成：麻黃１２～１５克，桂枝１０～２０克，細辛６～１２克，乾薑９～１５克，龍膽草９～１５克，黃芩１２～３０克，甘草９～１５克，五味子９～１２克，桃杏仁各１２克，製半夏１５克，紫菀１５克，前胡１２克，枳殼１５克。

用法：每日水煎１劑。

功能：溫肺化飲，清化痰濁。

適應證：各種急慢性支氣管炎及哮喘。

 

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【經驗方】

五、炙甘草湯加味方 組成：炙甘草３０～４５克，黨參１２～３０克，生地３０克，桂枝９～３０克，阿膠９～１５克，麥冬１２～１５克，麻仁１０～１２克，大棗７～１０枚，生薑３～９克，苦參１５～２０克，丹參１５～３０克，黃連９～１２克。

用法：每日水煎１劑。

功能：寧心定志，調整心律。

適應證：各種心律紊亂，心肌炎後遺症，及各種心臟病。

（王慶其編） 從肝脾腎立論，在動態中辨證——中醫婦科專家裘笑梅 王金生王凱整理

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【編者按】

裘笑梅，浙江杭州人，我國著名的中醫婦科專家。

現任浙江省中醫院婦科主任醫師。

由於在醫療、科研、教學工作中的傑出貢獻，１９９２年獲國務院有突出貢獻專家稱號，享受政府特殊津貼。

裘氏從事中醫婦科臨床６０餘年，醫術精湛，碩果累累。

編著《裘笑梅婦科臨床經驗選》、《裘氏婦科臨證醫案精華》等學術專著多部，發表中醫、中西醫結合論文４０多篇，研製成功「婦樂衝劑」、「婦寧膠囊」、「孕寶」營養液等多種婦科藥品、保健品。

本文著重介紹裘氏重視調理脾胃，宣導治肝六法，推崇從腎論治，精研活血化瘀，善治婦科血證的學術思想。

以及在治療閉經，因證制宜；

痛經證治，明辨虛實；

崩漏證治，分清標本等臨證特色。

在醫論醫話中介紹督脈與婦科疾病、產後病、子癇的證治、婦科止血藥選用等，文末的黃耆桂車湯、二藤湯則是裘氏臨床經驗方。

總之，細讀全文，深覺裘氏精研中醫理論，主張中西醫結合，強調醫療科研並重，不斷提高學術水準的學術風格、治學精神，躍然紙上，對後學者定有很大的裨益。

醫之一道，其理甚微，其責甚重，朮有所異，學無止境。

———《裘氏婦科臨證醫案精華》自序

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【裘笑梅】

女，１９１１年１２月生於浙江杭州世代書香門第。

父親以教書為業，精通文史，略通醫道。

青衫之歲，體虛多病，然幼受庭訓，酷愛書畫詩詞。

１８歲時於杭州弘道女子中學高中畢業，擬考大學，無奈因常患鼻衄而不得不在家休養。

常見遠近鄰居患小病者，紛紛來家索藥，亦時見貧苦患者，因無資求醫買藥而亡，由己及人，深為感歎！

「人命至重，有貴千金」，乃萌學醫之念，輟學就醫，立志為民解疾。

遂擇杭城智果寺名僧醫清華為師。

先以《素問》、《明堂針經》等書，講明切究，乃知人生十二經絡。

又仲景原文及李杲、朱丹溪、劉完素、薛雪、陳修園諸家暨近代名醫著作，精益求精，推究疾病之表裏虛實，脈理之浮沉遲數，藥性之寒熱溫平。

寒窗三載，隨師５年，盡得其傳。

經部、省、市考核，成為杭城第一位領有中醫證書及開業執照的女中醫師，行醫於武林錢塘。

早年坐診於同益堂、惠明堂、崇德堂。

初試鋒芒，即露頭角，應診者接踵而來。

抗戰時期，避居於鄉間，往返於浙江金華、江西上饒、福建建陽等地，為群眾治病，歷起沉屙，深得病家信賴，名聲鵲起。

解放後積極回應政府號召，１９５１年作為杭城名醫與史沛棠、葉熙春等老醫師同時應聘進入杭州市中醫門診部。

１９５６年浙江省中醫院籌建，於是進入該院，歷任浙江省中醫院婦科主任、院委會委員等職。

１９８０年評為主任中醫師。

堅持臨床、教育、科研三結合，迄今為止，岐黃生涯６０余載。

她臨床上專研婦科經、帶、胎、產、雜病，向西醫學習，吸取其所長，衷中參西、證病同治而獨樹一幟。

自創新方４０余首，對疑難雜症有獨到的見解和創新的治療，被人稱為「華夏奇指，人間觀音」。

裘氏定期到浙江中醫學院講學，為中國中西醫結合研究會講學，為浙江中醫學院婦科刊授中心編寫講義，並堅持臨床實習帶教，先後培養學生百餘人。

她一貫重視科研，勇攀高峰，至今已８０餘歲高齡，仍主持高精科研專案。

創制新藥，挖掘熏、蒸、敷等祖國傳統醫療方法，運用現代科技先進儀器跟蹤化驗檢查，完成電腦治病的整理、歸納、輸入工作，不斷將科研成果成功地應用於臨床。

 

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【裘氏的學術思想】

主要淵源於《內經》、《素問》，又深刻吸取歷代名醫著作之精髓。

認為讀經典應從《內經》、《難經》、《傷寒》、《金匱》等入手，然後循序漸進，博覽名家著述。

婦科其基礎與內科同，然婦人之病多於男子，固有其行經、孕產、哺育等特殊生理情況，且因性情多鬱，從而產生一些特殊疾病，使其在病理、診斷、治療上與一般內科有殊。

此即所謂「醫術之難，醫婦人尤難」。

中醫學中婦科學說，其源甚古，繁茂豐厚。

《金匱》婦人病三篇，其中「婦人妊娠病脈症並治篇」闡述了妊娠出血、妊娠腹痛和妊娠水腫等症；

「婦人產後病脈症並治篇」提出了痙、鬱冒、大便難三症和對產後腹痛、發熱、嘔逆、下痢等症訂立了治法；

「婦人雜病脈症並治篇」研究了熱入血室、臟躁、經閉、痛經、漏下、轉胞、陰瘡、陰吹等症。

此三篇中所述的理法與方藥，乃後世治療和研究婦科臨床疾病之根基。

巢氏《諸病源候論》述婦人雜病二百四十三論，研究諸病之源、九候之要，是一部病理專書。

孫思邈《千金要方》婦人方治六卷，以臟腑寒熱虛實概諸般雜症，而為主方遣藥的總則。

陳自明《婦人大全良方》對婦科病作了系統的總結，認為肝脾損傷是月經病的主要病機。

薛立齋《薛氏醫案》重視先天後天，力倡脾腎兼補之說。

傅青主《傅氏女科》病立一案、案列一方，條分縷晰、言簡意賅，有獨到之經驗。

葉天士《葉天士女科全書》自調經種子以及保胎育嬰，靡不一一辨舉，雖變症萬端而遊刃有餘，實為女科之寶筏。

她沉湎於書中鑽研，然後在數以萬次臨診中實踐，再回到書裏尋找養料，使理論與實際結合。

同時強調繼承和發展中醫藥學，要師古而不拘古，不囿於一得之見，不執於一家一言，應博采百家之長，融會剖析，善於化裁，敢於創新。

對婦科疾病機理的探索，除奇經八脈之外，還致力於研究婦女生理病理與肝、腎、脾三臟的關係，以進一步揭示機體內部的病理實質，形成了獨到的系統的見解。

臨床上，她力究在動態中辨證施治、審因求本。

無論四診觀察或理論判斷都要從整體出發，對於各種證候作出系統的綜合以探求疾病的原因。

對病程的各個階段通過動態辨證，作出正確的診斷，掌握治療的規律和方法，從而立案處方，得心應手。

主張凡用藥處方，最宜通變，不可執滯，沒有固執一病一方、一症一藥的道理。

用藥貴在精專簡練、配伍有度，反對雜亂。

藥量應輕則輕、該重則重，醫者臨證時必須加以權衡。