【名老中醫經驗集】

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【學術精華】

五、歸納婦科血症，把握治療關鍵血症的範圍較廣，凡是血液不循常道而溢於脈外的出血性疾患都屬之。

就婦科病而言，血症一般包括月經過多、崩漏、經行吐衄、經前便血以及惡露不絕等。

此外，由瘀血引起的某些病症，如痛經、閉經、產後血暈等，從廣義來說，亦當包括在內，但習慣上並不列入血症的範圍。

茲將婦科血症的主要治法與方藥及其治療上的幾個關鍵問題，根據裘氏的臨床體驗，分述如下：（一）婦科血症的主要治法１補氣攝血法：五臟之中，脾統血。

唐容川說：「其氣（指脾氣）上輸心肺，下達肝腎，外灌溉四旁，充溢肌肉，所謂居中央暢四方者如是；

血即隨之運行不息，所謂脾統血亦即如是。

設若脾胃虛弱，氣不攝血，流溢脈外，就會變生各種出血病症。

 

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【學術精華】

辨證要點：出血量多，或歷久不止，色淡紅，質稀，面色萎黃，少氣懶言，精神委頓，食欲不振，頭暈目眩，大便偏溏。

舌質淡紅苔薄白，脈細弱或大而無力。

若失血過多，氣隨血脫者，證見面色白，冷汗自出，神識昏沉，四肢不溫或厥冷；

脈浮大無根，或細弱如絲。

常用方劑：心脾兩虧，統血無權，血不歸經者，宜歸脾湯；

中氣下陷，氣不攝血者，宜補中益氣湯；

對氣虛崩漏者，裘氏經驗方參耆膠艾湯效果良好；

若氣隨血脫，出現虛脫險象者，急宜益氣固脫，方用獨參湯，或參附湯。

 

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【學術精華】

病案舉例：患者羅某某，１６歲，學生。

１９７３年６月１４日初診。

患者初潮月經今年一月。

開始數月尚屬正常，於５月１３日月經期間勞累過度，以致量多暴崩不止。

門診時面色白，頭暈、心悸、腹痛，繼則昏厥。

檢驗血紅蛋白僅４克％，收入住院，並輸血２００毫升。

診脈濡大帶芤，苔薄質淡。

屬氣不攝血，慎防陰陽離決之變。

擬補氣攝血，急塞其流：炒黨參１５克、仙鶴草３０克、陳棕炭１２克、地榆炭１２克、煅龍牡各３０克、黃芩炭４．５克、山楂炭１２克、三七末１．５克（吞）、香附炭６克。

３劑。

二診：服藥後陰道出血明顯減少，經色轉淡，腹痛已除，仍感頭暈心悸。

脈象轉緩，重按無力。

出血過多，氣陰俱傷。

再從原法去山楂、香附，加紅棗４枚、茯神１２克、石榴皮１２克。

６劑。

三診：陰道出血已淨，尚有少量淡黃色分泌物，夜寐不酣，心悸怔忡，面色稍轉紅潤。

脈象細濡，苔薄白。

再從補氣養血固澀：炒黨參１２克、山萸肉１２克、煅龍牡各３０克、石榴皮１２克、炒棗仁９克、荊芥炭４．５克、紅棗１５克、白芨末１．５克（吞）、制遠志４．５克。

５劑。

四診：陰道未再出血，惟感乏力肢倦，胃納不佳。

脈細弱，苔薄白微膩。

前方去荊芥炭，加六神麯９克、穀芽１２克。

五診：選投補氣健脾，諸症好轉，患者要求出院。

複查血紅蛋白為７．５克％。

繼以調補脾腎，丸劑緩圖，以資鞏固；

並囑服藥外，當宜珍攝。

按：患者係勞累過度，元氣受損，致經量如崩，乃至氣陰俱傷，陰不抱陽，陽不攝陰，勢將陰陽離決。

急擬峻補氣血，固攝止崩，以防厥脫。

藥後症勢顯獲轉機，繼以原方增刪，病情逐漸好轉。

以後按服丸劑，以善其後。

 

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２清熱涼血法：嚴用和說：「夫血之妄行也，未有不因熱之所發。

蓋血得熱則淖溢……」張景岳說：「血本陰精不宜動也，而動則為病……蓋動者多由於火，火盛則迫血妄行。

至於產生「血熱」的機理，有因心火亢盛，血無所主；

有因肝經火熾，藏血失職；

更有臟陰不足，虛火內動，損傷衝任，而致經血妄行。

所以，同是「血熱」，臨床當分實熱、虛熱兩種類型，而施以不同的治療方法。

辨證要點：實熱者，出血量多勢急，色鮮紅或紫紅夾塊，面赤氣粗，口渴心煩，怕熱喜冷，尿黃赤，大便秘結，舌紅苔黃，脈象洪大有力或滑數；

虛熱者，出血量較少，或反多，或點滴不止，色鮮紅或淡紅，顴赤，午後潮熱，眩暈心悸，五心煩熱，口乾咽燥，或夜有盜汗，腰酸痛，大便偏乾，舌紅裂少苔，脈細微無力或弦細帶數。

常用方劑：實熱者，宜清熱瀉火，清心火用三黃忍冬藤湯（經驗方），清肝火用龍膽瀉肝湯；

虛熱者，宜滋陰涼血，方用固經湯、參麥地黃湯之類。

病案舉例：患者胡某某，１８歲，學生。

經淋四月餘，量較多，色鮮紅，伴口乾。

脈弦數，舌尖紅起刺。

心火亢盛，血熱妄行，擬清熱瀉火：忍冬藤３０克、焦梔子９克、炒黃蓮２．４克、木根３０克、貫眾炭１５克、蒲黃炭９克、炙椿皮９克、馬齒莧１５克、白芨末３克（吞）。

５劑。

二診：藥後經淨已１０天。

脈細弦，舌偏紅。

擬清熱養陰，佐以固澀：黃芩９克、冬桑葉３０克、炙龜板３０克、生地黃３０克、黃柏４．５克、墨旱蓮１２克、煅龍骨１５克。

７劑。

按：患者經淋雖久，但經量多而色鮮，是血熱之象；

且舌紅起刺，脈弦數，口乾，更是陽熱旺盛之據，故以清熱涼血為要務。

藥後經淋頓止，效如桴鼓。

複診考慮血去陰傷，余炎猶恐未盡，故繼用清熱養陰之法標本兼顧，以杜覆轍。

 

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３養血止血法：血症患者，由於血去過多，常導致營血不足。

因此，應用養血方藥，不僅有助於改善全身狀況，而且不少養血藥物具有止血作用。

當然，對於血去營傷的病人，養血固屬必要，但更重要的，在於消除出血的原因。

辨證要點：出血久而不止，色淡紅，伴面色白，頭暈乏力，心悸寐差，肢體麻木，皮膚乾燥，舌淡紅，脈虛細。

常用方劑：歸脾湯、膠艾四物湯、人參養榮湯之類。

 

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病案舉例：患者王某某，３８歲，職員。

每月經臨量多，色淡紅，拖延八九天方淨，面色不華，頭暈，心悸，寐欠佳，一年前曾有流產。

脈來濡細，舌質淡紅。

檢驗血紅蛋白為８克％、血小板６萬／立方毫米。

脈證互參，係營虛血少，衝任不固。

治宜補養氣血，調攝衝任。

方用人參養榮湯加減：黨參１２克、當歸１０克、炒白芍９克、炒白朮９克、熟地黃１２克、炙遠志５克、阿膠１０克（烊衝）、茯神９克、龍眼肉１２克、炙甘草５克、紅棗４枚。

上方連服１０餘劑後，次月經行量減，其餘症狀亦有好轉。

按：流產後衝任受傷，經來量多，病延已久，營血難免耗損，因而出現頭暈、心悸、寐差、肢麻、脈細、舌淡紅等血虛證候。

故方用人參養榮湯增損，補養氣血，調補衝任而獲效機。

 

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４調氣止血法：氣與血同源而異流。

各具陰陽之性，互為其根。

血之升降運行，皆從乎氣，故血證每由氣機失調引起。

如唐容川說：「氣結則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走。

所以在治療上，往往採取降其逆氣，平其肝氣，補其脾氣等法，使氣血調和，血自歸經。

辨證要點：氣逆者，出血多見於上，如經行吐衄，伴面赤氣急，頭暈頭痛，舌質多紅，苔薄黃，脈弦；

肝氣鬱結者，氣有餘便是火，而致藏血失職，衝任不固，出現經血妄行，伴精神鬱悶，煩躁易怒，胸脅脹痛，時欲歎氣，舌紅苔黃，脈弦澀。

常用方劑：氣逆而致經行吐衄者，宜用順經湯、歸經湯等；

肝鬱者，用逍遙散或丹梔逍遙散、開鬱止崩湯之類。

 

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病案舉例：患者唐某某，２７歲。

情懷抑鬱，右脅脹痛，善太息；

每月經行量較多，色紫，伴鼻衄；

脈弦數，舌偏紅。

此乃倒經，由肝氣橫逆，氣有餘便是火，火性炎上，迫血上溢而致。

現經期將屆，先予疏肝解鬱，清火涼血。

方用丹梔逍遙散加減：醋炙柴胡４．５克、當歸９克、生白芍９克、牡丹皮９克、焦梔子９克、龍膽草６克、香附炭９克、降香６克、川牛膝９克、煅瓦楞子１２克、炙卷柏９克、白茅根１５克。

５劑。

二診：經行兩天，量較多，無鼻衄。

脈弦，舌質紅。

原方續服３劑，並囑下次月經前再服５劑。

隨訪半年，倒經未作。

按：《內經》云：「諸逆衝上，皆屬於火。

經行鼻衄，是一種病勢向上的病變，多由血熱氣逆所致。

本例得之情懷抑鬱，肝氣拂逆，氣結化火，血隨氣逆火升而上溢，故令經行鼻衄。

方用丹梔逍遙散，疏肝解鬱以清肝火；

復入香附、降香降其逆氣，牛膝、瓦楞子引血下行。

如是，則鬱解火清，氣降血下，倒經遂安。

 

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５祛瘀止血法：《內經》說：「血實者宜決之。

唐容川說：「瘀血不行，則新血無生理。

血症可由瘀血阻滯經脈而致，尤其是出血之後，每多留瘀。

瘀血不去，新血難安，血必復出。

因此，消瘀一法，亦是血證治療的重要措施之一。

辨證要點：出血量或多或少，色紫黑有塊；

少腹脹痛，按之更甚，或少腹有瘕塊；

舌質紫黯有瘀斑，脈沉結或細澀。

常用方劑：桃紅四物湯、失笑散、震靈丹、少腹逐瘀湯之類。

 

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病案舉例：患者丁某某，１７歲，學生。

經淋３月餘，間歇有之，量多少不一，色黯，少腹脹痛拒按，腰酸，頭暈，肢軟。

脈細澀，舌質紫絳。

氣滯血瘀，經水不得歸經。

擬蒲黃散加減：黑蒲黃９克、川芎４．５克、牡丹皮９克、製香附９克、生山楂１５克、當歸炭９克、延胡索９克、荊芥炭４．５克、澤蘭９克、地榆９克、青皮４．５克。

５劑。

二診：服蒲黃散加減一劑後，次日經量增多，色黯夾瘀塊，腹痛頓除，６天後經淨。

續用八珍湯善後。

按：本例經漏，乃氣滯血瘀引起，即先賢所謂「瘀血佔據血室，女子血不歸經」。

其經水色黯夾血塊，少腹脹痛拒按，脈細澀，舌質帶紫，是辨證為瘀血的重要依據。

故用蒲黃散加減行氣逐瘀，瘀去新生，血能歸經，經淋自淨。

 

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６溫經止血法：出血之證固然以血熱者居多，然亦有因血寒而起者。

蓋氣屬陽，血屬陰，陰陽相互維繫。

若外寒傷陽，或陽氣素虛，致陽不固陰，血不循經而成血症。

此類患者，宜用溫經止血法。

辨證要點：血色清稀或紫黯，夾有血塊；

少腹冷痛，得溫稍減；

口淡不渴，畏寒怯冷，四肢不暖；

舌質淡苔白滑，脈遲。

常用方劑：溫經湯、理中湯之類。

 

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病案舉例：患者李某某。

３８歲，工人。

每月經臨量多，色淡紅，夾有血塊；

少腹綿綿作痛，喜按喜溫；

畏寒怯冷，常感腰酸；

平時帶多，質清稀；

現經期將至，脈沉細遲，舌質淡苔薄白。

憑證參脈，顯係陽虛宮寒，衝任失固。

治宜溫經攝血，方用溫經湯加減：炒當歸９克、肉桂末１．２克（吞）、吳茱萸３克、乾薑炭４．５克、艾葉炭９克、炒小茴香３克、炒白芍１０克、炒黨參１０克、牡丹皮４．５克、炒麥冬１０克、炙甘草４．５克。

５劑。

二診：經行已３天，量較既往減少，腹痛亦顯著減輕。

脈舌如前。

治守原法，前方續服３劑。

三診：經淨，擬金匱腎氣丸加味：熟地黃１２克、茯苓９克、山萸肉９克、淮山藥１２克、牡丹皮６克、澤瀉６克、肉桂末１．２克（吞）、淡附子４５克、淫羊藿６克、菟絲子１２克。

５劑。

按：溫經湯有溫經散寒、補陽和陰的作用，是調經的主方。

本例證見經來量多色淡，伴腹痛喜按，畏寒怯冷，脈沉細遲，舌淡，為陽虛宮寒之候，故用溫經湯加減，溫經散寒以調經。

經淨後用腎氣丸法，取溫腎以益衝任，亦為治本之法。

由於婦科血症的病因病機錯綜復雜，所以上述幾種治法，往往相互配合應用，如補氣與養血、滋陰與清熱、止血與祛瘀等，不可截然分割。

 

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（二）婦科血症治療上的幾個關鍵問題１辨證求因，審因論治：中醫治病的特點是「辨證求因，審因論治」。

所以，對於婦科血症的治療，不可見血專事止血，當詳究出血之因，對症施治。

若非血熱而誤投寒涼，使血寒而凝，每致留瘀而使病情反復或起變化，必須注意。

 

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２掌握階段，因證施治：掌握病變的不同階段，分別施以不同的治療方法，對於血症的治療，是十分重要的。

唐容川提出止血、消瘀、寧血、補血等四個步驟。

裘氏體會：當其出血之時，往往因來勢較急，若不速止其血，勢必導致亡血、虛脫等惡果。

根據「急則治其標」的原則，應著重止血，此即「止血」為第一步；

血止之後，容易留瘀，瘀血不去新血難安，所以續用消除瘀血，俾瘀血得去，則血易歸經，此即「消瘀」為第二步；

血既止，瘀既消，但數日後復出血者，是病因未除，脈絡不寧，血不安其經故也，當審因論治，熱者寒之，寒者溫之，實者瀉之之類，使血得安則愈，此即「寧血」為第三步；

失血之後，營血必虛，雖病因得除，若不復其本原，恐療效不能鞏固，故需調補以善後，此即「補血」為第四步。

裘氏在治療崩漏時，根據病變的不同階段，掌握塞流、澄源、復舊三個步驟，即效法於唐容川之意。

 

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３注意消瘀，防止瘀滯：消瘀法在婦科血症治療上亦佔有重要的地位。

一則血症可直接由瘀血而起，二則出血容易留瘀，若不及時地祛除瘀血，血常間歇而復出，病情纏綿難愈。

所以臨床對因瘀血而引起出血者，應以消瘀為主，或止血消瘀並用，相輔相成，求其「經脈以通、血氣以從」，達到血行而止血的目的，此亦「通因通用」之意。

血止之後，為了防止留瘀，常在其他治法中配合消瘀之品，以杜覆轍。

前賢所謂「善止血者且無凝瘀之弊」。

裘氏在治療崩漏時，很注意診察患者腹部有無脹痛、血色之紫淡，有無夾塊等情況，再參以舌脈，審其有無積瘀，作為應用消瘀藥物的重要依據，慎防瘀滯為患。

 

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４氣血兼顧，調氣止血：氣為血帥，血隨氣行，氣調則血循常道，氣亂則妄行無度。

因此，治療婦科血症，調氣亦是不可忽視的環節。

如氣逆而致經行吐衄者，當以降氣為主，氣降則血亦下行而無上溢之害；

若氣陷而致月經過多、崩漏、經前便血者，宜補氣為主，氣充則攝血有權，血液自無下溢之變；

若氣滯而致血瘀者，當疏通氣機，氣暢則血液流通，瘀血自消。

 

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【學術精華】

５補養肝腎、調理衝任：補養肝腎也是治療婦科血症的重要措施之一。

蓋衝任隸屬於肝腎，諸如月經過多、崩漏等病證，多因肝腎虧損，衝任失調所致。

所以，補養肝腎即是調理衝任，衝任得固，經血自不妄行。

 

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【學術精華】

６調理脾胃，鞏固療效：治療婦科血症，調理脾胃是重要一環。

這是因為脾胃居中，為氣機升降之樞紐。

脾氣主升，胃氣主降，若脾胃功能失健，升降失其常度，則血液就會上溢或下溢，而出現經行吐衄、月經過多、崩漏等疾。

所以治療血症，應用調理脾胃之法，使氣機升降復其常度，氣順則血安，自無錯行之變。

又脾胃為氣血生化之源，血止之後，或恢復期，更需調理脾胃以資化源。

如是營血易復，有助於鞏固療效和防止復發。

 

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【臨證特色】

一、閉經治療因證制宜閉經是婦科臨床常見的疾病，茲將裘氏對本病辨證論治，因證制宜的認識和體會作簡要介紹。

 

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【臨證特色】

（一）辨證分型論治裘氏根據實踐，將本病分為氣血虛虧、氣滯血瘀、衝任不足、陰虛內熱和風寒凝結等五個主要類型。