【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

病案舉例例一，患者陸某某，４３歲。

１９９３年３月１１日初診。

患者自去年１月份開始，月經紊亂，淋漓不清，末次月經１２月２７日來潮，至今點滴不淨，經色淡，伴頭暈乏力，食欲減少，大便溏薄，少腹偶有隱痛，腰酸足軟畏寒，面色不華。

脈細，苔薄白，舌質淡紅。

係脾腎兩虧，氣不攝血。

治宜健脾益腎，補氣攝血，兼以收斂止血：黨參１５克、蓖麻根炭３０克、炙黃耆１２克、狗脊炭１２克、煅牡蠣３０克、赤石脂９克、煅龍骨１５克、荊芥炭４．５克、木炭３０克。

３劑。

二診：藥後經淋已止，僅感腰酸腿軟，面色少華，脈舌同前，改用歸脾湯加減：孩兒參１５克、白朮４．５克、炙黃耆１２克、茯苓９克、遠志４．５克、炒棗仁９克、廣木香４．５克、制續斷９克、制狗脊９克。

７劑。

此後，連續觀察三月，經行正常。

 

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【臨證特色】

按：本例經漏不淨，經色淡，伴頭暈乏力，腰酸，脈細，舌淡紅等。

憑症參脈，為脾腎兩虧，氣不攝血，故首方以健脾益腎，補氣攝血為法，兼以止血，標本兼治而獲良效。

續用歸脾湯善後，病乃告愈。

 

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【臨證特色】

例二，患者汪某某，４２歲。

１９８６年５月１０日初診。

自去年初開始月經先期，半月一次，量多如崩，色鮮紅，夾有血塊，伴腰酸，帶多，頭暈。

脈來弦細，舌質紅泛紫。

經外院診斷性刮宮，發現子宮內膜增生，診斷為「功能失調性子宮出血」。

中醫辨證屬腎陰虧損，衝任不固。

擬補腎固衝：炒生地２４克、山萸肉１２克、續斷炭９克、煅牡蠣３０克、煅龍骨１２克、制黃精１２克、墨旱蓮１２克、炙龜板３０克、狗脊炭９克。

７劑。

二診：前投養陰補腎之劑，此次經期推遲四天，經來量減少，５天即淨，惟感潮熱，頭暈，腰酸，脈舌如前，陰虛內熱之象。

治宜秦艽鱉甲湯化裁：地骨皮１２克、炒知母９克、青蒿９克、柴胡９克、天花粉９克、秦艽９克、石仙桃９克、茯神１２克、當歸９克。

７劑。

此後，經期轉正，潮熱漸退。

 

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【臨證特色】

按：本例診斷為陰虧內熱，衝任不固，其辨證的著眼點在於月經先期、量多、色鮮紅，潮熱，舌質紅。

故初診以滋養腎陰為主，「壯水之主，以制陽光」。

服藥後陰液得養，虛陽漸斂，是以月經轉調，惟潮熱未退，繼用秦艽鱉甲湯化裁而取效。

 

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【臨證特色】

例三，患者楊某某，４４歲。

１９８６年９月２０日初診。

自今年３月份開始月經不准，常多超前，量多，淋漓不淨。

自述經多次婦科檢查，診斷為子宮肌瘤。

末次月經８月２８日來潮，至９月１６日淨。

脈沉細，舌質略絳。

先予清養之法：炙龜板３０克、生牡蠣３０克、炒白芍９克、桑葉３０克、墨旱蓮１２克、山萸肉１２克、炙椿皮９克、地骨皮９克、桑寄生９克。

７劑。

二診：脈細、苔薄、舌質微紫。

改用祛瘀生新之法：炒當歸９克、蘇木屑９克、天仙藤９克、炒五靈脂４．５克、炒川芎４．５克、茺蔚子９克、製香附９克、炒蒲黃６克、炒赤芍９克、月季花９克、澤蘭９克。

３劑。

三診：本月經來量仍多，色鮮紅，伴腰酸，腹部隱痛，現值經行第三天。

脈沉細，舌質淡紅帶紫。

方用：煅牡蠣３０克、炒白芍９克、淮山藥１２克、木根３０克、白花蛇舌草９克、續斷炭９克、狗脊炭９克、黃芩炭９克、炒黨參９克。

此後，每逢經期，暫予調經止血之劑；

經期過後，即投活血化瘀。

連續治療觀察５個餘月，月經漸轉正常，婦科檢查子宮已屬正常大小。

 

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【臨證特色】

按：本例月經先期量多淋漓，經婦科檢查發現子宮肌瘤，根據辨病與辨證相結合的方法，治療上逢經期以調經止血為主，經期過後，改投活血化瘀以消症塊，不悖「急則治標，緩則治本」之旨，故獲效機。

 

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【臨證特色】

（四）臨證體會１崩漏一證，是指經血非時暴下不止或淋漓不盡，二者可互相轉化。

《濟生方》曰：「崩漏之病本乎一證，輕者謂之漏下，甚者謂之崩中。

故崩與漏只是在病情上有輕重緩急之不同，在性質上沒有兩樣，都是子宮出血，久漏不止，病勢日進則成崩，所謂「漏為崩之漸，崩為漏之甚」。

久崩不止，氣血耗損，亦可轉變為漏，兩者關係密切，所以自古以來崩漏並稱。

在臨床上，一些醫家常將子宮頸癌、子宮體癌、宮頸息肉、宮頸糜爛及子宮肌瘤等器質病變，以及由於內分泌紊亂所致的功能性子宮出血、產後出血、人工流產後出血、子宮腫瘤出血、子宮炎症出血和血液病引起的子宮出血等，凡是陰道下血，如崩似漏的，統括在崩漏範疇。

 

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【臨證特色】

２詳詢病史，辨證確切：對於崩漏的辨證，要注意審其有無腹脹、腹痛以及脹、痛之性狀，更須觀察血色之深淺，血質之稠稀和有無夾塊等，並參合脈舌和全身症狀，以辨別寒熱虛實。

如病例一，表現為經色淡，少腹隱痛，舌淡紅，脈細，故辨證為氣虛不能攝血；

例三，胞宮內有症塊，舌質泛紫，故斷其瘀血內積。

臨床必須細心診察，詳細詢問病史，才能辨證確切。

至於上述分型，主要是為了便於治療，但不能為類型所限，因為以上幾種類型，臨床上有時很難截然分開，常兼而有之，交錯出現，而且各型又可相互轉化，所以切勿機械地看待分型。

本病的治療，總的來說，虛則補之，熱則清之，鬱則疏之，瘀則行之，不能見血止血，或拘於「血證宜涼」之說，一概投以清熱涼血，收斂固澀之品。

特別對瘀血內積的類型，應用止血藥更須審慎，必須遵循「辨證求因，審因論治」的原則，掌握標本緩急，隨機應變，因證制宜，不能執而不化。

再則本病的治療，應重視調理脾胃，不僅脾虛、腎衰者採用此法，而且善後之治，亦多用之，以鞏固療效，防止復發。

實踐證明，調理脾腎確是治療本病的有效方法，值得重視。

 

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【臨證特色】

３中西結合，提高療效：必須堅持中西醫結合，特別在診斷上，應該採取辨病與辨證相結合的方法。

如上所述，引起崩漏的原因比較復雜，很多疾病均可導致子宮出血，臨床必須作必要的檢查，以明確診斷。

在此基礎上，再進行辨證分型，這樣，治療的針對性比較強，療效可以提高。

例如西醫診斷為子宮腫瘤，而中醫辨證屬氣血虛弱，治療上除了補養氣血以固本外，又當考慮腫瘤的特殊矛盾，採取相應的治療措施。

如病例三，檢查發現子宮肌瘤，故中醫在辨證的基礎上，採用活血化瘀的方法以消症積，從而使月經漸轉正常。

總之，中西醫結合，取長補短，是提高療效的重要途徑。

 

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【名案評析】

一、經前期緊張案例一，宋某某，２８歲。

初診（１９８３年１月１７日）室女，每在經前１周抽搐昏厥，頻發不休，病延十載。

頭痛而脹，神煩易怒，心悸少寐。

末次月經１月５日。

脈弦細，舌質偏淡紅。

治用養血平肝，健脾寧心：太子參２０克、辰茯苓９克、歸身１２克、制遠志６克、炒棗仁１２克、靈磁石３０克（先煎）、青龍齒１２克（先煎）、紫貝齒１５克（先煎）、丹參２０克、琥珀末１．５克（衝）、百益鎮驚丹１粒（睡前服）。

 

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【名案評析】

二診，經轉２月７日，此次抽搐未作，惟感頭痛神煩，夜寐不安。

舌質淡紅，脈弦細。

治用前方合甘麥大棗湯。

囑病人每在經前１０天服藥，解放思想，開朗達觀。

半年後家屬告知病未復發。

例二，傅某某，２２歲初診（１９８５年３月１８日）室女，月經先期，每遇經前，幻音起伏不休，患得患失，失眠多夢，口乾味苦。

舌質豔紅，苔薄白，脈細弦。

治擬瀉心湯化裁：炒川連６克、焦山梔６克、龍膽草９克、黃芩６克、川柏６克、茯神９克、煅石決明２０克（先煎）、青龍齒１５克（先煎）、當歸９克、茺蔚子９克、琥珀末１．５克（衝入）、馬寶粉３克（吞）。

 

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【名案評析】

二診（３月２３日），藥後夜寐轉安，食欲已振，尚有頭暈耳鳴、伴有幻音，經汛將臨。

舌質豔紅，苔薄乾燥，脈細緩。

治用前意增刪：炒川連６克、綠梅３克、白芍９克（與綠梅拌炒入藥）、煅石決明１５克、瓜蔞仁１０克、薤白頭９克、九菖蒲５克、辰茯苓９克、當歸９克、澤蘭９克、茺蔚子９克、淮小麥３０克、炙甘草３克、紅棗１２克、琥珀末１．５克（衝入）。

 

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【名案評析】

三診（４月４日）。

藥後經轉３月２９日，量偏多，夾小血塊，色鮮紅，４天淨，夜寐已安，頭暈幻音皆除。

面色少華，舌質偏紅，苔薄，脈細緩。

治用清熱健脾安神：炒川蓮３克、黃芩６克、炒枳殼６克、辰茯苓９克、淮山藥１２克、紅棗１２克、炒白朮９克、鮮蘆根９克、淮小麥３０克、炙甘草３克、合歡皮９克、炒白芍１２克。

以上三方交替在經前後服用數月，患者耳鳴，幻音未現，夜能安睡，經汛正常。

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【名案評析】

〔評析〕女子善懷憂鬱，經前臟腑功能失調是本病主要病因。

例一為月經前後癲癇發作。

中醫認為「諸風掉眩，皆屬於肝」。

月經前後衝任脈盛，血虛肝旺，肝陽偏亢，引動內風，經後則陰血虛虧，血不養肝，肝急風動。

《內經》中有「心者，君主之官，神明出焉」的記載。

變化不測謂之神，品物流行謂之明，神明具有一切感覺和運動的意義。

人類的思維、意識都是由「心」主宰，故稱心為君主之官，「心藏神」，「心神合一」。

癲癇日久全由於虛，而肝風易去，心虛難以驟復，外界六淫之侵，內傷七情之感，使心氣虛者，偶遭怫逆，便有復發之慮。

治用養血平肝寧心，用歸脾湯甘緩寧心，養血安神；

紫貝齒、青龍齒入心肝兩經合百益鎮驚丹平肝潛陽，鎮驚安神；

琥珀、丹參養血活血安神；

甘麥、大棗甘潤滋補，以益心脾。

例二屬於肝鬱化火，肝陽上亢，肝氣上逆，擾於清竅，則見頭暈耳鳴，幻音起伏；

肝火灼傷津液，則見口乾味苦；

肝熱引起血熱，則月經先期；

肝陰不足，血不養心，則失眠多夢。

方用瀉心湯蕩滌肝經實火，龍齒、石決明平肝潛陽；

馬寶粉、琥珀鎮靜安神；

當歸、茯神養血寧心；

茺蔚子引血下行。

二診時入瓜蔞、薤白寬中理氣開胸，炙甘草、淮小麥、大棗寧心安神；

澤蘭活血調經，使經水暢行，免於瀉心湯等苦寒礙經之弊。

經轉後，再以淮山藥、紅棗、白朮健脾養血，白芍、芩、連清熱柔肝，使肝熱清，肝陽平，肝血充，肝氣順，則經前諸症均消，經期轉正。

 

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【名案評析】

二、產後血暈案例一，梁某某，２５歲，１９６２年５月２４日入院，下午６時突然腹痛拒按，胸悶作滿，頭暈惡逆，面色紫黯，繼而不省人事。

血壓１３０／７８ｋＰａ，惡露未下。

脈遲澀，舌質泛紫，仍屬血逆實證。

治用行血逐瘀法，清魂散加味：當歸１０克、澤蘭１０克、血竭６克、元胡１０克、制沒藥３克、益母草１０克、赤芍９克。

服藥１劑，腹痛除，胸滿解，惡逆無，惡露行，面色轉潤，脈弦細，舌質紅泛紫。

血壓１５６／１０４ｋＰａ。

轉危為安。

繼用生化湯三劑，以善其後。

 

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【名案評析】

例二，單某某，２７歲，１９６２年３月１２日入院患者足月第二胎，於上午１０時順利分娩。

分娩後２小時陰道出血量多如注，突然胸悶惡泛，頭暈目眩，四肢厥冷，漸則自汗淋漓，不省人事，面色蒼白，眼閉口開。

血壓７８／５２ｋＰａ。

雖經補液及宮縮劑後，病情仍未好轉，囑余會診。

脈沉，舌質淡紅無苔。

此屬脫血急症。

治擬參附湯加味：別直參９克（另煎）、附子６克、大棗１２枚、炮薑１克、五味子９克、辰麥冬１０克、當歸１０克。

１劑，即服，藥後汗收，四肢漸溫，眼睜，胸悶瘥，神志清，脈轉細數。

 

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【名案評析】

〔評析〕婦女分娩後一二小時，突然頭暈目眩，胸悶心跳，氣逆，甚則神昏口噤、不省人事，是謂「產後血暈」。

當此之際應加注意，否則，常致暴脫死亡，為產後危症之一。

血暈可分閉與脫兩種：閉為實證，少腹脹痛，惡露不下，脈弦而澀，舌質紫黯，此乃血瘀氣逆，迫血上衝致成，例一即屬之，宜行氣活血祛瘀，使血得下行；

脫為虛證，陰道出血量頗多，無腹脹痛，脈沉細或浮大，舌質淡紅，如例二即屬之。

用參附湯加味，補氣益血養心，使無形之氣速升而使有形之血得以固攝，乃回陽救脫之法。

若產後一周，陰道出血量多，應審其血色紅紫，視其形色之虛實。

若血紫夾塊，乃當祛其敗血，瘀去血自止；

若血色鮮紅，乃驚傷心，不能生血，怒傷肝，不能藏血，勞傷脾，不能統血。

血不歸經，均屬血崩之類，是應與血暈相鑒別也。

 

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【醫論醫話】

一、督脈與婦科疾病「督脈」始於《內經》，厥後《難經》創奇經八脈學說，督為八脈之一，它的機能活動與女性生殖生理的控制和調節有著直接的關係。

督脈起於胞中，與任脈同出會陰，並於脊裏，上至風府，入屬於腦，上巔循額至鼻柱，與任脈會於上唇內齦穴，其支絡腎、貫心。

督乃總督之義，手足三陽皆會於督脈之大椎穴，是陽經二脈的總綱，故有「陽脈之海」之稱，能調節一身陽氣的功能活動。

在齦交穴與任脈相合，二脈循環往復，維持著體內陰陽脈氣的相對平衡，並調節月經的正常來潮，故督脈有調節月經週期的作用。

督脈循脊貫腦絡腎，三者在生理功能上互相聯繫不可分割。

腎為先天之本，元氣之根，督脈循腰絡腎而聯繫命門，故能行其統攝腎中真元之職，所以督脈又能維繫人身之元氣，從而能使天癸發育成熟，正如唐宗海說：「督脈起於腎中，下至胞室，腎中天一所生之癸水入於胞中，全在督脈導之使下也。

又腎主骨生髓，脊髓上通於腦，腦為髓海，而稱「元神之府」，督脈貫脊而上，直係腦戶，故督脈精氣之盛衰直接影響腦與脊髓的生理功能。

督、任、衝三脈同起於胞中，一源而三歧。

以統宗諸陽者為「督」；

統宗諸陰者為「任」，積胸中為宗氣；

司呼吸者為「衝」，是全身氣血運行的要衝。

三者在生理上同源互根，病理上彼此溝通。

 

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【醫論醫話】

《素問》曰：「凡陰陽之要，陽密乃固」。

「陰平陽秘，精神乃治；

陰陽離決，精氣乃絕」。

說明人體之陽主外而為衛，固氣也。

使陰所藏之精氣無所妄耗，陰陽平靜，固密，精神治矣。

反之，兩者偏廢，非病則亡。

督脈司諸陽而統真元之氣，一旦失職，首先使陽經氣血逆亂，阻礙了腎、脊髓、腦的正常生理功能，則出現不孕、帶下、經漏、產後乳汁自出、自汗或產後小便失禁、滑胎、小產等徵。

此等均因陽不固密，督攝無權，營陰失之內守故也。

如腎虛攝納無權，督脈失司，臨床可見崩漏和產後虛脫症，乃腎中陰精虛損則「精中之陽氣」無由先化，此為陰陽兩虛，由血虛氣脫所致的陰虛失守，陽氣外越之徵候。

婦人絕經前後諸症，由於腎氣漸衰，精血不足，陽失潛藏，脊髓失於濡養，督脈少榮，腎中虛火乘隙入督上竄，故見頭昏烘熱，背脊如火之灼，腰腿酸軟等，乃陰虛及陽，督脈受損的另一種徵候表現。

產後痙病、子癇等徵是督脈之實證，以脊柱病變為主，正如《素問?骨空論》曰：「督脈為病，脊強反折。

裘氏認為，此大凡是體虛風邪羈留督脈所致。

由此可見，督脈之為病，其候多端，其病理也十分復雜，寒、熱、虛、實均能構成各種不同的徵候。

雖皆由督脈所生，而實亦為衝任之病。

根據督脈的始末與循行，說明督脈與足少陰、足厥陰、足太陰經脈相通，故肝、脾、腎三臟與督脈間接相通，因此督脈的生理功能可說是肝、脾、腎三臟功能的體現，所表現的徵候也是肝、脾、腎的徵候，而在治療選方上也多以調理肝、脾、腎三臟為主。

如產後血脫，或崩漏下血，屬於腎虛督脈失司，此乃督脈失於宣通和輸布陽氣以固衛，督陽虛餒而致。

擬用驗方「養血補腎助陽飲」，使任脈通，督脈固，並大補元氣，使無形之氣得以速固，氣旺則血有所依，以防陰陽離決。

另如子癇，此乃體虛受風，督脈所統之太陽經受傷所致。

裘氏自擬「牡蠣龍齒湯」使營陰恢復，肝有所養，痙厥可愈。

所以臨床上督脈為病，實際上是肝、脾、腎功能失調的體現，治療上也就是通過調理肝、脾、腎而後達到治「督」的目的。

 

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【醫論醫話】

二、談產後病治療規律由於分娩時造成的產創及出血，使產婦元氣受損，抵抗力減低，因此外易感受六淫之邪，內易傷於七情飲食。

又因產後瘀血內阻，為患種種，諸如產後發熱、產後出血、惡露不下、惡露不止及乳汁缺乏等，最為常見。

《金匱?婦人產後病脈證並治》篇指出：「新產婦人有三病，一者病痙，二者病鬱冒，三者大便難。

並闡發其病機說：「新產血虛，多汗出，喜中風，故令病痙；

亡血復汗，寒多，故令鬱冒；

亡津液，胃燥，故大便難。

鑒於產後體虛多瘀的病理特點，故古人診治產後病有「三審」之法：先審少腹痛與不痛，以辨惡露之有無；

次審大便之通與不通，以驗津液之盛衰；

再審乳汁之行與不行和飲食之多寡，以斷胃氣之強弱，並參合產婦體質、脈舌和其他症狀進行綜合分析，這樣才能對產後病作出正確的辨證和診斷。

對於產後病，古人有三急三衝三病之說：三急———汗、吐、瀉，三者並見為危症；

三衝———敗血衝心（十難救一）、衝肺（十全一、二）、衝胃（五死五活），這是古人對產後嚴重瘀血症預後的看法；

三病，即《金匱要略》所說的病痙、病鬱冒、病大便難。

以上幾點在產後病的辨證和預後判斷上有著重要的指導意義。